Ревматологический комплекс
Общий белок – 60-80 г/л (у н/р 45-55 г/л)
Белковые фракции (см.биохимию крови)
Сиаловая проба – 0,100 – 0,200
Коагуляционная проба Вельтмана 0,4-0,5 мл 0,5% раствора хлорида кальция (6-7 пробирок). При большем количестве раствора (более 7 пробирок) – признак активного воспаления.
Титр АСЛ-О – до 250 Ед.
Функциональные пробы в детской кардиологии
Характеризуют деятельность ССС в зависимости от возраста.
Являются критерием эффективности лечения.
Позволяют выявить скрытые изменения.
Дают возможность судить о тяжести заболевания, о прогнозе.
Возможность оценки в динамике болезни.
Подбор двигательных режимов для пациента.
Порядок проведения проб (проводятся у детей старше 5 лет)
Проба Штанге.
Проба Генча.
Клиноортопроба (КОП).
Проба по Шалкову.
Проба Гориневского – только у здоровых (60 подскоков на 3-4 см – пульс изменяется не более чем на 30%).
Проба Штанге
Задержка дыхания на вдохе:
6 – 7 лет - 16 – 20 сек.
Старше 7 лет - 32-42 сек.
При патологии сердца время задержки дыхания уменьшается.
Проба Генча
Задержка дыхания на выдохе после глубокого вдоха (вдох, выдох, задержка).
Затем дозированная ходьба (44 м за 30 сек) и снова проводится проба.
У здоровых школьников I часть пробы – 12-13 сек, II < I не более чем на 50%.
Патология сердца – снижение II пробы более чем на 50% по сравнению с I.
Клино-ортостатическая проба Мартине
В положении пациента лежа определить ЧСС и АД, затем определяем ЧСС и АД в вертикальном положении.
В норме при подъеме пациента ЧСС увеличивается не более чем на 10 в минуту, САД увеличивается не более 5 мм рт. ст.
Патология ССС – более значительное учащение ЧСС, снижение АД или повышение более чем на 5 мм рт. ст.
Клиноортостатическая проба в модификации Шеллонга
Определить исходные параметры АД и ЧСС после отдыха лежа в течение 10 минут.
Ребенок встает и находится в вертикальном положении 10 минут, ежеминутно измеряются параметры АД и ЧСС, затем еще 4 минуты в положении лежа.
Строят график: ось абсцисс – время проведения пробы, ось ординат – ЧСС, САД, ДАД.
Нормальной реакцией считается отсутствие у ребенка жалоб при перемене положения тела, а динамика показателей укладывается в табличные значения. Возвращение параметров к норме - не позднее 4 минуты в положении лежа.
Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе
-
Показатели
|
Исходные значения
|
Динамика показателей
|
Частота пульса в 1 мин
|
меньше 76
|
не больше 40%
|
76-90
|
не больше 30%
|
более 90
|
не меньше 20%
|
Систолическое артериальное давление (мм рт ст.)
|
меньше 90
|
от +5 до +20
|
90-100
|
от 0 до +15
|
более 100
|
от 0 до +10
|
Диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
|
меньше 60
|
от +5 до +20
|
60-70
|
от 0 до +15
|
более 70
|
от 0 до +10
|
Варианты КОП при вегетативных дисфункциях
С избыточным вегетативным обеспечением:
Гиперсимпатикотонический вариант – повышение САД и ДАД, повышение пульсового давления. Могут быть жалобы на ощущение жара в голове, гиперемия лица.
Гипердиастолический вариант – повышение ДАД, САД почти не меняется, снижение пульсового давления, повышение ЧСС – наиболее неблагоприятный вариант КОП, может свидетельствовать о дисфункции гипоталамуса, скрытой патологии почек. Эти 2 варианта КОП встречаются у больных с наследственной отягощенностью по гипертоничекой болезни и ИБС.
С недостаточным вегетативным обеспечением:
Асимпатикотонический вариант – снижение САД и ДАД, урежение или учащение ЧСС, возможен обморок при резком падении АД.
Симпатикоастенический вариант КОП – повышение АД в первые минуты, на 3-6 минуте снижение АД, учащение ЧСС на 100%. Бледность, холодный пот, слабость, коллапс.
Астеносимпатический вариант – снижение АД в первые минуты ортостаза, затем повышение САД, вскоре все возвращается к норме.
Проба по Шалкову
В покое определяем ЧСС и АД, считаем МОК = пульсовое давление х ЧСС.
Пример: АД= 110/60, ЧСС 70/мин МОК=(110-60)х70=3500мл
Затем дается нагрузка, соответствующая режиму ребенка (6 нагрузок):
Постельный режим – смена горизонтального положение в положение сидя 3 раза, затем 5 и 10 раз; полупостельный, общий – 5 приседаний в течение 10 сек., затем 10 раз за 20 сек., 20 раз за 30 сек.
После нагрузки ЧСС и АД определяются через 3,5 и 10 минут.
Проба положительна = адекватна, если нет утомления, ЧСС и МОК увеличились не более чем на 25%, САД повысилось не более чем на 10 мм рт. ст., ДАД не изменилось или снизилось на 3-5 мм рт. ст., все показатели вернулись к исходным через 3-5 минут.
Патология ССС сопровождается значительным изменением пробы: ЧСС и МОК повышаются на 40-50% и выше, САД на 15-20 и более, восстановление позднее 5 минуты.
Расширение двигательного режима у больных с ревматической лихорадкой проводится под контролем пробы по Шалкову. Начинают с первой нагрузки. Если проба выполнена отрицательно (неадекватная нагрузка) – повторяем через несколько дней, если проба выполнена удовлетворительно (положительна), то при следующем обследовании назначаем следующую нагрузку и возможен перевод на следующий режим.
Инструментальные методы исследования в детской кардиологии
Электрокардиография
ЭКГ – кривая записи биотоков сердца. Размеры электродов, используемых для записи ЭКГ, зависят от возраста ребенка, с 8 лет можно применять те же электроды, что и у взрослых. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый на левую руку, черный на правую ногу, зеленый на левую ногу.
Cкорость записи 50 мм/сек, 12 отведений:
Стандартные
I – правая рука/левая рука
II - правая рука/левая нога
III – левая рука/левая нога
Однополюсные: a – увеличенный, V - потенциал
aVR - R – правая рука
aVL - L – левая рука
aVF - F - левая нога
Прекардиальные
V1 – IV межреберье у правого края грудины
V2 – IV межреберье у левого края грудины
V3 – на середине линии между V2 и V4 отведениями
V4 – место пересечения V межреберья и левой СКЛ
V5 – место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4
V6 – место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4
К правым отведениям относятся II, III, avF, V1, V2 отведения,
к левым – I, II< avL, V5, V6.
Все элементы ЭКГ связаны с процессами распространения и прекращения возбуждения в миокардепредсердий и желудочков, т.к. возбужденные участки миокарда заряжены электроотрицательно, а покоящиеся – электроположительно. Между ними образуется разность потенциалов, улавливаемая гальванометром.
ОЦЕНКА ЭКГ
Элементы ЭКГ: 6 зубцов, 2 комплекса (предсердный и желудочковый, их сумма равна сердечному циклу), сегмент PQ.
Устанавливается наличие, продолжительность, амплитуда зубцов, форма, направленность зубцов относительно изолинии (вверх положительные, вниз отрицательные)
Продолжительность элементов измеряют во II стандартном отведении, рассчитывают по сетке на ЭКГ-бумаге:
расстояние между тонкими линиями 1 мм = 0,02 сек,
расстояние между двумя толстыми вертикальными линиями
Продолжительность 1 сердечного сокращения
0,1с х 8 больших делений = 0,8 сек.
ЧСС = 60 сек : 0,80 = 75
Проводящая система сердца
Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле = синусовый узел (СУ). Он находится в ПП в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом (на ЭКГ этот момент возбужения не отражается и совпадает с изолинией – перед зубцом Р).
Возбуждение (деполяризация) распространяется на предсердия – зубец Р на ЭКГ – предсердный комплекс. Его первая половина соответствует возбуждению правого, вторая – левого предсердия. Чаще всего он положительный (выше изолинии).
Высота Р не > 3 мм, продолжительность не > 0,09-0,1 сек. (см.таблицы).
Снижение амплитуды зубца Р менее 1/10 R – изменения в миокарде предсердий.
Повышение амплитуды более 1/6 в правых отведениях – гипертрофия ПП.
Уширение более 0,1 сек. В левых отведениях – гипертрофия ЛП.
Отрицательный Р в I при положительном в avR – декстрокардия.
Чередование отрицательных и положительных зубцов Р в одном отведении – миграция водителя ритма.
Отрицательный Р во II, III, avF при положительном в I отведении – ритм коронарного синуса.
Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ у детей в стандартных отведениях (сек.)
Элементы
|
Возраст
|
Грудной
|
Преддошкольный
|
Дошкольный
|
Школьный
|
Зубец Р
|
0,04-0,06
|
0,05-0,075
|
0,07-0,085
|
0,07-0,095
|
Интервал PQ
|
0,09-0,16
|
0,1-0,16
|
0,11-0,17
|
0,12-0,19
|
Интервал QRS
|
0,03-0,07
|
0,045-0,075
|
0,045-0,08
|
0,045-0,085
|
Интервал QT
|
0,23-0,29
|
0,23-0,32
|
0,25-0,35
|
0,26-0,38
|
Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях
Зубцы
|
Новорожденный
|
Дети до двух лет
|
Дошкольники
|
Школьники
|
Зубец Р
|
1/3 зубца R
|
1/6 зубца R
|
1/8-1/10 зубца R
|
1/8-1/10 зубца R
|
Зубец Q
|
1/3-1/2 зубца R
|
1/3-1/2 зубца R
|
непостоянный
|
Не больше 1/4 зубца R
|
Зубец Т
|
Менее 1/4 зубца R
|
Менее 1/4 зубца R
|
1/4 зубца R
|
1/3-1/4 зубца R
|
Интервал PQ - время прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, включая физиологическую задержку импульса в АВУ. От начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если нет Q). См. таблицу.
Удлинение интервала PQ – при ваготонии, АВБ.
Укорочение – при симпатикотонии, узловом ритме, синдромах предвозбуждения:
WPW-синдром – укорочение PQ, дельта-волна на восходящем колене зубца R, уширение QRS более 0,1 сек, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т.
Сегмент PQ – часть интервала PQ от конца зубца Р до начала Q (то есть интервал PQ минус зубец Р).
Деполяризация желудочков - желудочковый комплекс QRST, отражающий:
процесс возбуждения по желудочкам – QRS - процесс деполяризации (продолжительность интервала QRS см. в таблице),
процесс угасания возбуждения желудочков (реполяризация) – S-T и Т.
Уширение QRS и зазубренность R – признак внутрижелудочковых блокад
Блокада левой ножки пучка Гиса – расщепленный и уширенный QRS в левых отведениях и глубокий и уширенный зубец S в правых отведениях.
Блокада правой ножки пучка Гиса – изменения зубца R в правых отведениях и зубца S в левых отведениях.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)– в V1 и V2 расщепленный R нормальной ширины.
Зубец Q – всегда «-» (ниже изолинии), непостоянный, отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки ПЖ. Формируется на 0,01-0,02 сек комплекса QRS. В грудных отведениях до 1/2 R, в III - до 1/3-1/4 R.
Зубец R - всегда «+», отражает ЭДС миокарда стенок ПЖ и ЛЖ, возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS. Зазубренность низкоамплитудного зубца R в одном или двух отведениях патологией не считается.
Сумма амплитуд зубцов R в трех стандартных отведениях должна быть более 15 мм, если менее – низковольтная ЭКГ (при миокардите, перикардите, ожирении).
Наиболее часто RII > RIII > RI.
По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится ЭКГ:
RIII>RI – правограмма.
RI>RIII – левограмма.
Для более правильного определения вида ЭКГ считают сумму амплитуд R(+) и S(-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R(+) и S(-) в III отведении.
Если сумма амплитуд будет «+» в I и III отведениях, то о виде ЭКГ судят по сравнению полученных цифр:
> в III отведении – правограмма.
> в I отведении – левограмма.
Если сумма «+» в III и «-» в I отведении – правограмма.
Если сумма «+» в I и «-» в III отведении – левограмма.
Зубец S всегда отрицательный, непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек комплекса QRS.
Интервал ST – период ранней реполяризации (полный охват возбуждением желудочков) – от конца зубца S до начала зубца Т.
|
Скачать 5.16 Mb.