Главная страница
Навигация по странице:

  • Порядок проведения проб (проводятся у детей старше 5 лет)

  • Клино-ортостатическая проба Мартине

  • Клиноортостатическая проба в модификации Шеллонга

  • Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе

  • 12 отведений : Стандартные

  • ОЦЕНКА ЭКГ Элементы ЭКГ

  • Продолжительность элементов

  • Продолжительность 1 сердечного сокращения

  • Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ у детей в стандартных отведениях (сек.)

  • Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях

  • Деполяризация желудочков

  • Сумма амплитуд зубцов R

  • RIII>RI – правограмма. RI>RIII – левограмма.

  • Интервал ST

  • практикум-нормы(42стр). Оценка физического развития центильные таблицы


    Скачать 5.16 Mb.
    НазваниеОценка физического развития центильные таблицы
    Анкорпрактикум-нормы(42стр).doc
    Дата04.05.2017
    Размер5.16 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлапрактикум-нормы(42стр).doc
    ТипДокументы
    #6871
    страница11 из 14
    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

    Ревматологический комплекс

    Общий белок – 60-80 г/л (у н/р 45-55 г/л)

    Белковые фракции (см.биохимию крови)

    Сиаловая проба – 0,100 – 0,200

    Коагуляционная проба Вельтмана 0,4-0,5 мл 0,5% раствора хлорида кальция (6-7 пробирок). При большем количестве раствора (более 7 пробирок) – признак активного воспаления.

    Титр АСЛ-О – до 250 Ед.
    Функциональные пробы в детской кардиологии

    • Характеризуют деятельность ССС в зависимости от возраста.

    • Являются критерием эффективности лечения.

    • Позволяют выявить скрытые изменения.

    • Дают возможность судить о тяжести заболевания, о прогнозе.

    • Возможность оценки в динамике болезни.

    • Подбор двигательных режимов для пациента.

    Порядок проведения проб (проводятся у детей старше 5 лет)

    • Проба Штанге.

    • Проба Генча.

    • Клиноортопроба (КОП).

    • Проба по Шалкову.

    • Проба Гориневского – только у здоровых (60 подскоков на 3-4 см – пульс изменяется не более чем на 30%).

    Проба Штанге

    • Задержка дыхания на вдохе:

    • 6 – 7 лет - 16 – 20 сек.

    • Старше 7 лет - 32-42 сек.

    • При патологии сердца время задержки дыхания уменьшается.

    Проба Генча

    • Задержка дыхания на выдохе после глубокого вдоха (вдох, выдох, задержка).

    • Затем дозированная ходьба (44 м за 30 сек) и снова проводится проба.

    • У здоровых школьников I часть пробы – 12-13 сек, II < I не более чем на 50%.

    • Патология сердца – снижение II пробы более чем на 50% по сравнению с I.

    Клино-ортостатическая проба Мартине

    • В положении пациента лежа определить ЧСС и АД, затем определяем ЧСС и АД в вертикальном положении.

    • В норме при подъеме пациента ЧСС увеличивается не более чем на 10 в минуту, САД увеличивается не более 5 мм рт. ст.

    • Патология ССС – более значительное учащение ЧСС, снижение АД или повышение более чем на 5 мм рт. ст.

    Клиноортостатическая проба в модификации Шеллонга

    • Определить исходные параметры АД и ЧСС после отдыха лежа в течение 10 минут.

    • Ребенок встает и находится в вертикальном положении 10 минут, ежеминутно измеряются параметры АД и ЧСС, затем еще 4 минуты в положении лежа.

    • Строят график: ось абсцисс – время проведения пробы, ось ординат – ЧСС, САД, ДАД.

    • Нормальной реакцией считается отсутствие у ребенка жалоб при перемене положения тела, а динамика показателей укладывается в табличные значения. Возвращение параметров к норме - не позднее 4 минуты в положении лежа.

    Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе


    Показатели

    Исходные значения

    Динамика показателей


    Частота пульса в 1 мин

    меньше 76

    не больше 40%

    76-90

    не больше 30%

    более 90

    не меньше 20%


    Систолическое артериальное давление (мм рт ст.)

    меньше 90

    от +5 до +20

    90-100

    от 0 до +15

    более 100

    от 0 до +10


    Диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

    меньше 60

    от +5 до +20

    60-70

    от 0 до +15

    более 70

    от 0 до +10

    Варианты КОП при вегетативных дисфункциях

    • С избыточным вегетативным обеспечением:

    Гиперсимпатикотонический вариант – повышение САД и ДАД, повышение пульсового давления. Могут быть жалобы на ощущение жара в голове, гиперемия лица.

    Гипердиастолический вариант – повышение ДАД, САД почти не меняется, снижение пульсового давления, повышение ЧСС – наиболее неблагоприятный вариант КОП, может свидетельствовать о дисфункции гипоталамуса, скрытой патологии почек. Эти 2 варианта КОП встречаются у больных с наследственной отягощенностью по гипертоничекой болезни и ИБС.

    • С недостаточным вегетативным обеспечением:

    Асимпатикотонический вариант – снижение САД и ДАД, урежение или учащение ЧСС, возможен обморок при резком падении АД.

    • Смешанная реакция:

    Симпатикоастенический вариант КОП – повышение АД в первые минуты, на 3-6 минуте снижение АД, учащение ЧСС на 100%. Бледность, холодный пот, слабость, коллапс.

    Астеносимпатический вариант – снижение АД в первые минуты ортостаза, затем повышение САД, вскоре все возвращается к норме.

    Проба по Шалкову

    • В покое определяем ЧСС и АД, считаем МОК = пульсовое давление х ЧСС.

        • Пример: АД= 110/60, ЧСС 70/мин МОК=(110-60)х70=3500мл

    • Затем дается нагрузка, соответствующая режиму ребенка (6 нагрузок):

    Постельный режим – смена горизонтального положение в положение сидя 3 раза, затем 5 и 10 раз; полупостельный, общий – 5 приседаний в течение 10 сек., затем 10 раз за 20 сек., 20 раз за 30 сек.

    • После нагрузки ЧСС и АД определяются через 3,5 и 10 минут.

    • Проба положительна = адекватна, если нет утомления, ЧСС и МОК увеличились не более чем на 25%, САД повысилось не более чем на 10 мм рт. ст., ДАД не изменилось или снизилось на 3-5 мм рт. ст., все показатели вернулись к исходным через 3-5 минут.

    • Патология ССС сопровождается значительным изменением пробы: ЧСС и МОК повышаются на 40-50% и выше, САД на 15-20 и более, восстановление позднее 5 минуты.

    • Расширение двигательного режима у больных с ревматической лихорадкой проводится под контролем пробы по Шалкову. Начинают с первой нагрузки. Если проба выполнена отрицательно (неадекватная нагрузка) – повторяем через несколько дней, если проба выполнена удовлетворительно (положительна), то при следующем обследовании назначаем следующую нагрузку и возможен перевод на следующий режим.


    Инструментальные методы исследования в детской кардиологии

    Электрокардиография

    ЭКГ – кривая записи биотоков сердца. Размеры электродов, используемых для записи ЭКГ, зависят от возраста ребенка, с 8 лет можно применять те же электроды, что и у взрослых. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый на левую руку, черный на правую ногу, зеленый на левую ногу.

    • Cкорость записи 50 мм/сек, 12 отведений:

      • Стандартные

        • I – правая рука/левая рука

        • II - правая рука/левая нога

        • III – левая рука/левая нога

      • Однополюсные: a – увеличенный, V - потенциал

        • aVR - R – правая рука

        • aVL - L – левая рука

        • aVF - F - левая нога

      • Прекардиальные

        • V1 – IV межреберье у правого края грудины

        • V2 – IV межреберье у левого края грудины

        • V3 – на середине линии между V2 и V4 отведениями

        • V4 – место пересечения V межреберья и левой СКЛ

        • V5 – место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4

        • V6 – место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4

    К правым отведениям относятся II, III, avF, V1, V2 отведения,

    к левым – I, II< avL, V5, V6.

    • Все элементы ЭКГ связаны с процессами распространения и прекращения возбуждения в миокардепредсердий и желудочков, т.к. возбужденные участки миокарда заряжены электроотрицательно, а покоящиеся – электроположительно. Между ними образуется разность потенциалов, улавливаемая гальванометром.


    ОЦЕНКА ЭКГ

    • Элементы ЭКГ: 6 зубцов, 2 комплекса (предсердный и желудочковый, их сумма равна сердечному циклу), сегмент PQ.

    • Устанавливается наличие, продолжительность, амплитуда зубцов, форма, направленность зубцов относительно изолинии (вверх положительные, вниз отрицательные)

    • Продолжительность элементов измеряют во II стандартном отведении, рассчитывают по сетке на ЭКГ-бумаге:

      • расстояние между тонкими линиями 1 мм = 0,02 сек,

      • расстояние между двумя толстыми вертикальными линиями

        • 0,02 сек х 5 = 0,1 сек.

    • Продолжительность 1 сердечного сокращения

        • 0,1с х 8 больших делений = 0,8 сек. 

        • ЧСС = 60 сек : 0,80 = 75


    Проводящая система сердца

    • Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле = синусовый узел (СУ). Он находится в ПП в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом (на ЭКГ этот момент возбужения не отражается и совпадает с изолинией – перед зубцом Р).

    • Возбуждение (деполяризация) распространяется на предсердия – зубец Р на ЭКГ – предсердный комплекс. Его первая половина соответствует возбуждению правого, вторая – левого предсердия. Чаще всего он положительный (выше изолинии).

      • Высота Р не > 3 мм, продолжительность не > 0,09-0,1 сек. (см.таблицы).

      • Снижение амплитуды зубца Р менее 1/10 R – изменения в миокарде предсердий.

      • Повышение амплитуды более 1/6 в правых отведениях – гипертрофия ПП.

      • Уширение более 0,1 сек. В левых отведениях – гипертрофия ЛП.

      • Отрицательный Р в I при положительном в avR – декстрокардия.

      • Чередование отрицательных и положительных зубцов Р в одном отведении – миграция водителя ритма.

      • Отрицательный Р во II, III, avF при положительном в I отведении – ритм коронарного синуса.

    Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ у детей в стандартных отведениях (сек.)


    Элементы

    Возраст

    Грудной

    Преддошкольный

    Дошкольный

    Школьный

    Зубец Р

    0,04-0,06

    0,05-0,075

    0,07-0,085

    0,07-0,095

    Интервал PQ

    0,09-0,16

    0,1-0,16

    0,11-0,17

    0,12-0,19

    Интервал QRS

    0,03-0,07

    0,045-0,075

    0,045-0,08

    0,045-0,085

    Интервал QT

    0,23-0,29

    0,23-0,32

    0,25-0,35

    0,26-0,38



    Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях

    Зубцы

    Новорожденный

    Дети до двух лет

    Дошкольники

    Школьники

    Зубец Р

    1/3 зубца R

    1/6 зубца R

    1/8-1/10 зубца R

    1/8-1/10 зубца R

    Зубец Q

    1/3-1/2 зубца R

    1/3-1/2 зубца R

    непостоянный

    Не больше 1/4 зубца R

    Зубец Т

    Менее 1/4 зубца R

    Менее 1/4 зубца R

    1/4 зубца R

    1/3-1/4 зубца R

    • Интервал PQ - время прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, включая физиологическую задержку импульса в АВУ. От начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если нет Q). См. таблицу.

      • Удлинение интервала PQ – при ваготонии, АВБ.

      • Укорочение – при симпатикотонии, узловом ритме, синдромах предвозбуждения:

        • WPW-синдром – укорочение PQ, дельта-волна на восходящем колене зубца R, уширение QRS более 0,1 сек, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т.

    • Сегмент PQ – часть интервала PQ от конца зубца Р до начала Q (то есть интервал PQ минус зубец Р).

    • Деполяризация желудочков - желудочковый комплекс QRST, отражающий:

      • процесс возбуждения по желудочкам – QRS - процесс деполяризации (продолжительность интервала QRS см. в таблице),

      • процесс угасания возбуждения желудочков (реполяризация) – S-T и Т.

        • Уширение QRS и зазубренность R – признак внутрижелудочковых блокад

        • Блокада левой ножки пучка Гиса – расщепленный и уширенный QRS в левых отведениях и глубокий и уширенный зубец S в правых отведениях.

        • Блокада правой ножки пучка Гиса – изменения зубца R в правых отведениях и зубца S в левых отведениях.

        • Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)– в V1 и V2 расщепленный R нормальной ширины.

    • Зубец Q – всегда «-» (ниже изолинии), непостоянный, отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки ПЖ. Формируется на 0,01-0,02 сек комплекса QRS. В грудных отведениях до 1/2 R, в III - до 1/3-1/4 R.

    • Зубец R - всегда «+», отражает ЭДС миокарда стенок ПЖ и ЛЖ, возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS. Зазубренность низкоамплитудного зубца R в одном или двух отведениях патологией не считается.

      • Сумма амплитуд зубцов R в трех стандартных отведениях должна быть более 15 мм, если менее – низковольтная ЭКГ (при миокардите, перикардите, ожирении).

    • Наиболее часто RII > RIII > RI.

    • По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится ЭКГ:

      • RIII>RI – правограмма.

      • RI>RIII – левограмма.

    • Для более правильного определения вида ЭКГ считают сумму амплитуд R(+) и S(-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R(+) и S(-) в III отведении.

      • Если сумма амплитуд будет «+» в I и III отведениях, то о виде ЭКГ судят по сравнению полученных цифр:

        • > в III отведении – правограмма.

        • > в I отведении – левограмма.

      • Если сумма «+» в III и «-» в I отведении – правограмма.

      • Если сумма «+» в I и «-» в III отведении – левограмма.

    • Зубец S всегда отрицательный, непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек комплекса QRS.

    • Интервал ST – период ранней реполяризации (полный охват возбуждением желудочков) – от конца зубца S до начала зубца Т.


    написать администратору сайта