Главная страница

практикум-нормы(42стр). Оценка физического развития центильные таблицы


Скачать 5.16 Mb.
НазваниеОценка физического развития центильные таблицы
Анкорпрактикум-нормы(42стр).doc
Дата04.05.2017
Размер5.16 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлапрактикум-нормы(42стр).doc
ТипДокументы
#6871
страница5 из 14
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

Первичный (=микроциркуляторный) гемостаз. Его качество зависит от состояния сосудистой стенки и тромбоцитов.

  • Проба жгута — отсутствие петехий (допускается 2-3).

  • Манжеточная проба — не больше 10 петехий.

  • Проба щипка — кожа не изменяется.

  • Баночная проба — первые петехии при давлении (-200) мм рт. ст.

  • Количество тромбоцитов — 180-300 Г/л.

  • Продолжительность капиллярного кровотечения по Дюке — 2-4 мин.

  • Ретракция кровяного сгустка — 20-24 часа.

  • Индекс ретракции кровяного сгустка — 0,3-0,5.

Вторичный (=коагуляционный) гемостаз осуществляется ферментными системами плазмы (факторами свертывания).

Коагулограмма:

  • Тромбиновое время — 17-30 сек. - показатель количества и функции фибриногена. Повышение показателя – дефицит фибриногена или неполноценность его функции.

  • Протромбиновый индекс — 12-13 сек. или 80-100% (допустимы 70-110%). Удлинение времени или уменьшение индекса регистрируется при уменьшении или отсутствии VII фактора свертывания.

  • Время рекальцификации плазмы — 60-120 сек.

    • При дефиците VII фактора будет нарушен протромбиновый индекс, а тромбиновое время и время рекальцификации плазмы останутся не измененными.

    • При дефиците XII, XI, IX, VIII факторов будет удлинено время рекальцификации плазмы, а протромбиновый индекс и тромбиновое время – без патологии.

    • При дефиците X, V, IV, II факторов свертывания крови будут удлинены протромбиновый индекс и время рекальцификации плазмы, а тромбиновое время останется в пределах нормы.

    • При удлинении всех трех анализов – дефицит фибриногена.

  • Количество фибриногена — 2-4 г/л.

  • Время свертывания крови по Бюркеру — начало — 2,5 мин., конец — 5 мин.

  • Время свертывания крови по Ли-Уайту — 6 -10 мин.

Дифференциальные признаки геморрагических заболеваний

Признак

Коагулопатии

Тромбоцитопатии

Вазопатии

Тип кровоточивости

Количество тромбоцитов

Эндотелиальные пробы

Длительность кровотечения
Время свертывания
Время рекальцификации
Снижение факторов свертывания в коагулограмме

Ретракция кровяного сгустка

Гематомный
Норма
Отрицательны

Не изменена

Увеличено
Удлинено

Снижен VIII, IX или XI фактор
Норма – 20-24 ч

Синячковый
Снижено
Положительны

Увеличена

Норма
Норма

Норма

Удлинено время или нет ретракции

Васкулитно-пурпурный

Норма
Могут быть положительны
Не изменена

Норма
Норма

Норма

Норма

Геморрагический синдром5 типов кровоточивости:

  • Гематомный

  • Петехиально-пятнистый = микроциркуляторный = синячковый

  • Смешанный = микроциркуляторно-гематомный

  • Васкулитно-пурпурный

  • Ангиоматозный




Тип кровоточивости

Характеристика

Заболевания

Гематомный

Обширные кровоизлияния в под-кожную клетчатку, мышцы, серозные оболочки.

Кровоизлияния в суставы (с развитием деформирующих артрозов) – гемартрозы.

Отсроченные посттравматические кровотечения.

Коагулопатии (гемофилии)

Петехиально-пятнистый = микроциркуляторный = синячковый

Петехии и экхимозы на коже и слизистых, сыпь асимметричная, полиморфная, полихромная («цветет», возникает в разное время) – кожа в виде «шкуры леопарда».

Спонтанные или при минимальной травме кровотечения из сли-зистых (носовые, десневые, маточные, почечные),

Возможны кровоизлияния в головной мозг.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии

Смешанный = микроциркуляторно-гематомный

С преобладанием микроциркуляторных нарушений (гематомы подкожной жировой клетчатки, а гемартрозы редко).

Болезнь Виллебранда (дефицит VIII фактора свертывания + дисфункция тромбоцитов)

Васкулитно-пурпурный

На фоне воспалительных элементов сыпи (папулезная, уртикарная сыпь на эритематозном фоне) петехиаль-ная геморрагическая сыпь (пальпируется в виде «шагреневой кожи»), может сопровождаться некрозом и образованием корочек.

Симметричность и однотипность сыпи.

Чаще на конечностях, вокруг крупных суставов.

Волнообразность подсыпаний, цветение элементов с последующим шелушением.

Могут быть абдоминальные кризы с кровотечениями (мелена), рвотой.

Может быть суставной синдром (доброкачественный, без последствий).

Возможно поражение почек (гематурия) – определяет прогноз болезни.

Повышение температуры тела.

Воспалительные изменения в общем анализе крови.

Экссудативное воспаление в микрососудах на фоне иммунопатологических или токсико-инфекционных нарушений. Типичен для вазопатий. Болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит).

Ангиоматозный

Кровотечения из крупных телеангиэктазий, расположенных на коже и во внутренних органах.

Болезнь Рандю-Ослера

Общий анализ мочи

Удельный вес (относительная плотность мочи).

  • Новорожденные – 1018.

  • Дети до 2 лет:

    • у младенцев на естественном вскармливании 1002-1005,

    • на искусственном – 1009-1014.

  • 2-5 лет – 1005-1015 (1020).

  • Старше 5 лет – 1010 -1025 (концентрационная функция достигает уровня взрослого человека).

  • Способ расчета удельного веса мочи у детей 2-9 лет: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (например, ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017).

Белок.

  • В общем анализе мочи допустимы следы белка – 0,033 г/л.

  • В суточной моче в норме - до 50 мг/сутки.

Лейкоцитурия.

  • Увеличение количества лейкоцитов более 5-6 в поле зрения у мальчиков (у девочек более 10 в поле зрения) - симптом воспаления почек или мочевыделительных путей.

Гематурия - 3 и более эритроцитов в поле зрения (при выявлении у мальчиков даже единичных эритроцитов в ОАМ необходимо исключить микрогематурию анализом мочи по Нечипоренко).

Гиалиновые цилиндры - единичные могут быть у здоровых детей (не более 1 на 2-3 поля зрения).
Анализ мочи по Нечипоренко – количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи.

  • Лейкоциты у мальчиков не более 2000 (у девочек до 4000).

  • Эритроциты у мальчиков не более 1000 (у девочек до 1500).

  • Гиалиновые цилиндры не более 200 в 1 мл.


Микробное число более 100000 микробных тел в 1 мл – достоверный признак воспаления почек и мочевыделительных путей (истинная бактериурия).
Экскреция оксалатов с мочой, мг/сутки.

  • Дети раннего возраста - 0,5 мг/кг/сут.

  • 3-5 лет – 11,2 мг/сут.

  • 6-7 лет – 14,5 мг/сут.

  • 8-14 лет – 17 мг/сут.

  • Взрослые – 20-45 мг/сут.


Проба Реберга.

  • Клиренс клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину:

    • 0-14 дней – 30 (25-35) мл/мин;

    • 14 дней – 2 месяца – 37 (25-55) мл/мин;

    • 2 месяца – 1 год – 60 (35-80) мл/мин;

    • старше 1 года – 80 (60-100) мл/мин;

    • взрослые – 100 (80-150) мл/мин.

  • Канальцевая реабсорбция - 97-99%.


Оценка пробы Зимницкого.

  • Количество суточной мочи зависит от возраста (V = 600+100(n-1), где n – возраст в годах) и составляет 2/3 -3/4 от объема выпитой жидкости (65-75%).

  • Положительным признаком адекватной реакции почек являются значительные колебания количества мочи в разных порциях.

  • Соотношение дневного (первые 4 порции) и ночного (последние 4) диуреза в норме 2:1.

  • Показатели удельного веса мочи в разных порциях, их колебания в течение суток:

    • максимальный показатель – способность концентрировать мочу;

    • минимальный – способность разводить ее;

    • показатели удельного веса мочи зависят от возраста;

    • в норме разница между max и min не менее 7.

Варианты нарушений в пробе Зимницкого.

  • Анализ отражает в большей степени нарушение канальцевых функций.

  • По суточному количеству мочи:

    • олигурия, анурия, полиурия.

  • По соотношению дневного/ночного диуреза:

    • никтурия (нарушение функции почек или ССС).

  • По показателям удельного веса мочи:

    • гипостенурия – низкий удельный вес (ниже N) – нарушение концентрационной функции почек;

    • изостенурия – незначительные колебания удельного веса (2-5 ед.) на уровне 1010-1012, что соответствует плотности плазмы крови – снижение разводящей и концентрационной функций;

    • гиперстенурия – высокий удельный вес (1025-1030).

      • При нарушении осмотического разведения мочи.

      • При уменьшении выделения мочи внепочечного генеза.

      • При повышенном содержании белка, солей, сахара.

  • Соответствие наибольших порций мочи минимальному удельному весу и наоборот. Если нет этого соответствия – нарушение разводящей функции.


Копрограмма

Креаторея – увеличение мышечных волокон и соединительной ткани – функциональная недостаточность желудка и pancreas или быстрое продвижение химуса (энтерит).

Стеаторея – увеличение нейтрального жира – снижение активности панкреатической липазы.

Увеличение жирных кислот, мыла (остатки жирной пищи) – недостаток желчи или быстрый транзит химуса.

Амилорея повышено содержание крахмала, клетчатки – недостаточность pancreas, энтерит.

Лиенторея – крупные комки непереваренной пищи - недостаточность желудка и pancreas.
Биохимическое исследование крови
Общий белок – 60-80 г/л (у новорожденных 45-55 г/л).

Белковые фракции:

альбумины 55% ± 5%, глобулины 45%, А/Г = 1,2.

      • Глобулины (%):

      • α1 – 4 5

      • α 2 – 8 10

      • β – 12 15

      • γ – 16 20

Сиаловая проба – 0,100 – 0,200.

Титр АСЛ-О – до 250 Ед.

Мочевина крови – 3,33 – 8,3 ммоль/л.

    • 1 месяц- 1 год - 3,33 -5,6 ммоль/л.

    • 2-14 лет – 4,3-7,3 ммоль/л.

Креатинин крови – 40-110 мкмоль/л.

Холестерин у новорожденных 1,3-3,0, у детей до 1 года - 1,8-4,9, старше года 3,6- 5,2 ммоль/л. Гиперхолестеринемия – более 6,5 ммоль/л.

В-липопротеиды – 20-55 ед.

Триглицериды – 0,59-1,77 ммоль/л.

Показатели функционирования печени:

Ферменты

Вещества, синтезируемые печенью

АЛТ, АСТ - ниже 1мкмоль/л.

АСТ - 0,1-0,5 мкмоль/л (0-40 Ед).

АЛТ – 0,1-0,75 мкмоль/л (0-30 Ед).

Коэффициент де Ритиса АСТ/АЛТ=1,3.

ЛДГ до 550 МЕ/мл.

Альдолаза 1-8 Ед.

Щелочная фосфатаза

220 – 820 Ед/л.

Мочевина – 3,33-8,33 ммоль/л.

Альбумины (см. белковые фракции).

Билирубин и фракции:

Общий билирубин – 1,7-19 мкмоль/л.

Непрямой – 1,7 – 14,5.

Прямой – 0,8-4,3.

β-липопротеиды - 20-55 оптических ед.

Холестерин – 3,6-5,2ммоль/л.

Биохимические синдромы поражения печени.

  1. Синдром цитолиза.

  2. Синдром холестаза.

  3. Синдром недостаточности гепатоцитов = гепатопривный синдром.

  4. Синдром воспаления.

1. Синдром цитолиза - повышение АСТ, АЛТ, альдолазы, ЛДГ5.

2. Синдром холестаза.

    • Гиперхолестеринемия.

    • Повышение В-липопротеидов.

    • Повышение щелочной фосфатазы.

    • Повышение билирубина и желчных кислот.

3. Синдром недостаточности гепатоцитов (гепатопривный синдром).

  • Гипоальбуминемия, реже снижение общего белка.

  • Снижение эстерифицированного холестерина.

  • Снижение протромбина.

  • Снижение мочевины.

4. Синдром воспаления. При воспалительном поражении печени возникает диспротеинемия с повышением гамма-глобулинов, что вызывает изменение белковых осадочных проб:

    • Сулемовая проба – в 0,5 мл сыворотки добавляется до помутнения 0,1% раствор сулемы. В норме для помутнения необходимо не менее 1,6 мл.

      • Проба «+» при добавлении меньшего количества сулемы – гепатиты, цирроз печени.

    • Тимоловая проба. В норме 1- 6,5 Ед.

      • «+» в преджелтушный период вирусного гепатита, при безжелтушных формах гепатита, резко «+» до 80 Ед в острый период вирусного гепатита.

      • «-» при циррозе печени.

Показатели функционирования поджелудочной железы.

    • Амилаза крови – 12-32 мг/мл/ч (8-16 Ед).

    • Сахар венозной крови – 4,4-6,6 ммоль/л.

Минеральный обмен (количество электролитов в сыворотке крови — ммоль/л).

  • Кальций 2,25-2,65 ммоль/л; кальций ионизированный - 0,8-1,1 ммоль/л.

    • Гипокальциемия менее 2 ммоль/л у детей раннего возраста имеет место при спазмофилии, проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, судорогами. На ЭКГ – удлинение интервала ST.

    • Гиперкальциемия выше 3 ммоль/л и гипермагниемия имеет место при передозировке витамина Д – укорочение интервала ST на ЭКГ.

  • Калий 4,0-5,5 ммоль/л.

    • Гиперкалиемиявыше 5,5 ммоль/лсостояние, угрожающее жизни.

      • На ЭКГ низкий вольтаж зубца Р и его исчезновение, удлинение интервала РQ и QRS, высокий и узкий зубец Т.

    • Гипокалиемия – менее 3,44 ммоль/л. На ЭКГ удлинение интервала QТ, широкий и низкий зубец Т, ST ниже изолинии, зубец Т сливается с зубцом U.

  • Натрий 135-145 ммоль/л.

  • Хлор 96-107 ммоль/л.

  • Железо - 10,4-14,2 мкмоль/л, железосвязывающая способность сыворотки - 63,0-80,0 мкмоль/л.

  • Фосфор неорганический грудной период — 1,3-2,3 ммоль/л.

со 2 года жизни — 0,65-1,6 ммоль/л.

Пульмонология

Типы дыхания

  • Диафрагмальный - до 6 месяцев.

  • Грудобрюшной=смешанный - у детей раннего возраста (сначала больше экскурсия нижних отделов, затем – при переходе в вертикальное положение - и верхних).

  • Грудной – в 3-7 лет.

  • С 8 до 14 лет у девочек сохраняется грудной, а у мальчиков формируется брюшной тип дыхания.

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ (ЧД) У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

Возраст

ЧД/мин

Новорожденные

40—60

1—2 года

30—35

3-4 года

25—30

5—6 лет

20—25

10—12 лет

18—20

Взрослые

15—16


написать администратору сайта