Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Возможно распространение гнойного эксудата в височную область. Флегмона щечной области Границами щечной области являются: сверху - нижняя граница скуловой области; снизу - нижний край нижней челюсти, спереди -условно носогубная складка; сзади -передний край жевательной мышцы. Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного эксудата из прилежащих областей. Флегмона щечной области - поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдается поражение клетчатки обеих слоев с одновременным нагноением комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и поднижнечелюстной области. Кожа щеки лоснистая, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводя его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный. Флегмоны крыло-небной и подвисочной ямок Подвисочная ямка располагается у основания черепа. Сверху она ограничена большим крылом крыловидной кости и чешуей височной кости; медиально -латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенкой глотки; латерально-скуловой дугой и ветвью нижней челюсти; спереди- задней поверхностью бугра верхней челюсти, сообщаясь здесь с височной областью. Кроме того, подвисочная ямка сообщается с полостью глазницы и крылонебной ямкой. Подвисочная ямка. Подвисочная ямка выполнена крыловидным венозным сплетением, латеральной и медиальной крыловидными мышцами, а также нижним отделом височной. В толще подвисочной ямки, направляясь отсюда в крыловидно-небную ямку, проходит челюстная артерия. Здесь проходит ствол нижнечелюстного нерва. Крыловидно-небная ямка ограничена: спереди -задней поверхностью кости верхней челюсти; сзади -большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости; сверху- в наиболее широкой части - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости; снизу- суживаясь, переходит в крыло - небный канал; медиально -наружной поверхностью перпендикулярной пластинки небной кости; латерально- широко сообщается с подвисочной ямкой. Кроме того, крыловидно-небная ямка сообщается с полостью черепа, с полостью глазницы, с полостью носа и через крыловидно-небный канал открывается под слизистую оболочку неба. В толще крыловидно- небной ямки проходит верхнечелюстная артерия, разделясь здесь на свои конечные ветви; вторая ветвь тройничного нерва- верхнечелюстной нерв. Ямка выполнена рыхлой клетчаткой и развитым венозным сплетением. Местная симптоматика флегмон крыловидно-небной и подвисочной ямок, по существу едина, ведь эти два анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой. Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных воспалительных очагов чаще 18,28 зуба, реже 17, 16, 26,27 зубов. Воспалительный процесс может распространяться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного. Но наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом - осложнений туберальной анестезии. Образуется флегмона "инъекционного" происхождения. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов и бугра верхней челюсти обнаруживается инфильтрация и боль. Инфильтрат может распространяться, спускаясь по переднему краю ветви, оказываются безуспешной. В какой- то мере может быть распространение гноя нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс всего латерально-крыловидной мышцы: попытка боковых движений ограничено и открывание рта. Затрудненное глотание отсутствуют. Оперативный доступ -внутриротовой чаще в сочетании с внеротовым. Прогноз при своевременном вмешательстве обычно благоприятный, но возможно быстрое распространение гнойного эксудата в височную область, в глазницу и в крыловидно-челюстное пространство, что резко усугубляет тяжесть заболевания и делает его прогноз весьма серьезным. Флегмона височной области На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально - скуловой дугой; сверху и сзади-височной линией; спереди-скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с подвисочной и крыловидно-небной ямками, крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами, позадичелюстной и щечной областями. Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная, передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловые нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височной фасциями. Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительного процесса из подвисочной и крыловидно-небной ямок, позадичелюстной, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств, щечной области. Флегмона височной области - всегда вторичная. Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой - слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышце. Затрудненное глотание отсутствует. Оперативный доступ - наружный. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен. Флегмоны поднижнечелюстного пространства Поднижнечелюстное пространство ограничено: латерально-внутренней поверхностью тела нижней челюсти, медиально-передним и задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху - глубоким листком собственной фасции шеи, которая покрывает челюстно-подьязычную мышцу и подьязычно-язычную мышцу; снизу - поверхностный листок собственной фасции шеи, прикрепляющийся к телу нижней челюсти. Поднижнечелюстное пространство выполнено поднижнечелюстной слюнной железой и рыхлой клетчаткой, среди которой расположены лимфатические узлы. Здесь проходят лицевая артерия и нервы. Поднижнечелюстное пространство имеет сообщение с другими клеточными пространствами: с подъязычной - по ходу поднижнечелюстного пространства, с крыловидно-челюстным и передним отделом окологлоточного пространства. Флегмона поднижнечелюстного пространства наиболее часто встречается среди всех других околочелюстных флегмон. Причиной ее возникновения является обычное воспаление периапикальных тканей в области 6!6 зубов, реже - области 75!57 зубов. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крылочелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям. Флегмона поднижнечелюстного пространства поверхностная, Инфильтрат отграничен мягкотканными образованиями: шейной фасцией, тонкой подкожной мышцей, слоем подкожной жировой клетчатки и кожи. Поэтому признак воспалительного инфильтрата резко выражен: конфигурация лица больного всегда изменена, определяется значительная асимметрия лица. Рот больной открывает свободно, или несколько ограниченно. Глотание - свободное. Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно-воспалительные процессы данной локализации могут осложняться передним медиастинитом. Оперативный доступ - наружный в поднижнечелюстной области, отступя на 2 см от нижнечелюстного края. Длина разреза - 6-7 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностную фасцию шеи. В ходе оперативного вмешательства обнаруживают, перевязывают и пересекают лицевую артерию и вену. Проводят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. Дренирование гнойного очага проводят активным сдвоенным трубчатым перфорированным дренажом. Флегмоны и абсцессы подподбородочной области Границами подподбородочной области являются: спереди - край подбородочного отдела нижней челюсти; сверху - челюстно-подъязычные мышцы, покрытые собственной фасцией шеи, с боков - передними брюшками двубрюшной мышцы, снизу - поверхностной фасцией шеи. Подподбородочное пространство имеет форму треугольника, основание которого обращено к подъязычной кости. Это пространство выполнено рыхлой клетчаткой, в толще которой находится 2 группа лимфатических узлов : 1-я -позади края нижней челюсти и 2-я - в области подьязычной кости. Подбородочное пространство соединяется с подчелюстной областью. Инфекция в подбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфогенным путем, вызывая развитие лимфаденитов, периодонтита, а затем и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти. Клиническое течение абсцесов и флегмон подподбородочной области обычно средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюсти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей подбородочной области, лицо удлинено. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В центре инфильтрата часто определяется флюктуация. Открывания рта свободное. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его безболезненное. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной. Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага со стороны кожных покровов, разрезом по средней линии от подбородка к подъязычной кости. Постепенно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, расслаивают ткани, рану дренируют. Флегмона подмассетриального пространства. Пространство ограничено: медиально-наружной поверхностью ветви нижней челюсти, латерально-внутренней поверхностью жевательной мышцы: сверху-нижним краем скуловой дуги; снизу - нижним краем тела нижней челюсти ; спереди - передним краем жевательной мышцы; сзади -задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жевательная фасция плотно сращена с надкостницей. В зоне прикрепления сухожилий жевательной мышцы имеется пространство, выполненные рыхлой клетчаткой. Через клетчаточные образования по ходу венозных сосудов это пространство сообщается со щечной областью, позадичелюстной ямкой, с подвисочным. Височным и верхним отделом крыловидно-челюстного пространства. Флегмона подмассетериального пространства является обычно следствием несвоевременно или неправильно леченного затрудненного прорезывания 38 ,48 зуба, когда развивается перикоронарит, затем периостит, течение которого может осложниться флегмоной подмассетериального или крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, причиной флегмоны этой локализации может явиться воспаление периапикальных тканей в области 38, 37 ,47, 48 зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при пародонтозе. Чаще всего, "причинными" зубами являются38 ,48, реже 37,47 зубы. Флегмона подмассетериального пространства характеризуется развитием значительно менее выраженного инфильтрата, чем это бывает при флегмоне подчелюстного пространства. Мало выраженная ассимметрия лица объясняется тем, что воспалительный инфильтрат отграничен толщей мощной жевательной мышцы, поэтому признак воспалительного инфильтрата выражен слабо. Открыть больной рот не может, так как в процесс воспаления вовлечена жевательная мышца, глотание остается свободным. Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне подмассетериального пространства отмечаются положительные признаки " причинного" зуба, воспалительной контрактура нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствием затрудненного глотания. Оперативный доступ -наружной, подчелюстной, отсекают сухожилие жевательной мышцы и отслаивают ее от кости. Рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный. Флегмона крыловидно-челюстного пространства. Это пространство имеет следующие границы: латерально - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; медиально - наружная поверхность внутренней крючковидной мышцы; сверху - нижняя поверхность наружной крыловидной мышцы; спереди - щечную мышцу; сзади - околоушную слюнную железу. Пространство выполнено рыхлой клетчаткой и сообщается с позадичелюстной, крыловидно-небной и подвисочной ямки, с передним отделом окологлоточного, височным и поднижнечелюстным пространствами. Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств. Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрессирующее ограничение открывание рта, усиливающая боль при глотании, парастезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется, Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крылочелюстного пространства. Боковые движения в "здоровую" сторону ограничены, открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного. Подход - внеротовой в подчелюстной области и угла с отсечением медиальной крыловидной мышцы. Дренирование раны активными трубчатыми дренажами. Флегмона окологлоточного пространства Границами окологлоточного пространства служат: снаружи -медиальная крыловидная мышца; глоточный отросток околоушной слюнной железы; медиально ( внутри) - боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо; спереди - медиальная и латеральная стенки сходятся, кпереди у крыловидного отростка основной кости- у крылочелюстного шва; сзади -боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки; в верху- основание черепа; внизу -свободно сообщается с клетчаткой дна рта. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риолонов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и, окружающие их фасциальные футляры, образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задние отделы. Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части примыкает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с подвисочной крыловидной ямкой, крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычных областей, а также с корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением. Источником поражения чаще служат инфицированные небные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникать в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств. Больные жалуются на боль при глотании, иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая из-за припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта ограничено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек небных дужек и языка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затруднением дыхания. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом. Вскрывают наружным доступом из поднижнечелюстного треугольника. После рассечения мягких тканей тупо проникают в окологлоточное пространство, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы. Абсцессы челюстно-язычного желобка. Границами челюстно-язычного желобка являются:сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - задний отдел челюстно - подязычной мышцы; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри - мышцы корня языка; сзади -мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область и является ее частью. Источником инфицирования могут быть пораженные малые или большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицирование раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезный и некалькулезный сиалоадениты. |