Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
В том случае, если канал корня зуба неполностью запломбирован, то приходится производить ретроградное пломбирование. Для этого сошлифовывают фрезой или фисурным бором несколько наискось культю корня, малым шаровидным бором распирают просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость и заполняют ее галодентом или фосфатцементом. Применение для этих целей амальгамы приводит к нарушению заживления костной раны. А.Н.Левкович предложил не проводить резекции верхушки корня и при неудовлетворительном заполнении каналов ретроградное их пломбирование производя покрытие выстоящего корня циакриновым клеем и БФ. При наличии свища его иссекают и рану зашивают. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и рану зашивают. При оперативном вмешательстве в области фронтальных зубов, премоляров и моляров следует соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать дно носовой и верхнечелюстной полости. Реплантация зуба. Под реплантацией подразумевают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу. Различают непосредственную и отсроченную реплантацию. Показания и противопоказания для непосредственной реплантации то же что и для резекции верхушки корня зуба. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. Методика операции: Производится осторожное удаление зуба, стараясь не травмировать стенок альвеолы и прилегающие мягкие ткани. Удаленный зуб погружают в теплый (+ 37 град) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотика. Убирают грануляционные разрастания или гранулему, стараясь сохранить ткани периодонта , боковых стенок альвеолы и круговую связку и промывают лунку раствором антибиотика. В асептических условиях производят механическую очистку каналов и кариозной полости зуба, пломбируют фосфат-цементом или быстротвердеющей пластмассой, и резецируют верхушки корней. После туалета лунки зуб помещают в лунку и фиксируют его при помощи проволочной шины из быстротвердеющей пластмассы на 2-3 недели и выключают из окклюзии. Многокорневые зубы в фиксации могут не нуждаться. Выделяют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: периодонтальный - наступает при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба; периодонтально-фиброзный - при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба; остеоидный - при полном разрушении или гибели надкостницы альвеолы и периодонта корня зуба. Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления. При острых воспалительных процессах (острый и обострившийся хронический периодонтит, периостит, остеомиелит) производится отсроченная реплантиация. Удаленный зуб помещается в изотонический раствор 5.Материалы активации студентов во время изложения лекции 1.У больного 31 года хронический гранулематозный периодонтит 11 зуба. На рентгенограмме у верхушки 11 зуба имеется гранулема до 4,5 мм в диаметре. Пломбировочная масса не доведена до верхушки корня на 2-3 см. Какой вид лечения следует провести у данного больного? 2.Больной 42 лет обратился к стоматологу по поводу дефекта коронки 46 зуба. На дистальной апроксимальной поверхности 46 зуба имеется большая кариозная полость. На рентгенограмме медиальный корень запломбирован до верхушки, периапикальных изменений нет.Дефект коронки достигает бифуркации. У дистального корня имеется резорбция костной ткани округлой формы с четкими границами диаметром до 4 мм со склерозированым ободком по периферии. Выберите наиболее приемлемый вид лечения. 6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции: - учебное помещение - лекционный зал ОКСП (ул.Торгова 15) - телевизор, видеомагнитофон - кодоскоп, диапроектор - видеофильм. 7.Материалы для самоподготовки студентов: 1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). - М.: Медицина, 1996. - 679 с. 2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, "Червона рута - Турс), - 1999, 429 с. . 3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, "Белмедкнига", 1998, 447 с. 1.Составьте перечень показаний к проведению операции резекции верхушки корня, ампутации, гемисекции, коронарно-корневой сепарации, пересадки зуба. 8.Литература: 1.Григорчук Ю.В. Заживление гнойных ран челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста \\ Стоматология, 1985, т.64, №2, с.27-29. 2.Иммуностимуляторы в комплексном лечении больных одонтогенными абсцессами и флегмонами \\ Биберман Я.М. и др. \\ Стоматология, 1985, т.64, №2, с.43-45. 3.Козлов Н.Н. Лечение и прогнозирование одонтогенных флегмон: Автореф.дис. ...канд.мед.наук. - К., 1989. - 23 с. 4.Кульбашная Я.А. Совершенствование методов диагностики и прогнозирование исходов одонтогенных флегмон: Автореф.дис... канд.мед.наук. - К.-1990.-17 с. 5.Семенченко Г.И., Дяченко Ю.В., Голуб Г.Б. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. - Одесса, 1978, - 16 с. 6.Тимофеев А.А. Гнойная хирургия челюстно-лицевой области и шеи. Учебное пособие. - К.: "Червона рута-Турс". - 195. - с.155. 7. Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, "Червона рута - Турс), - 1999, 429 с. . 8.Шейх Али Хусейн. Клинико-лабораторные и гемодинамические особенности острых одонтогенных воспалительных заболеваний (периодонтит, периостит, остеомиелит): Автореф.дис. ...канд.мед.наук. - Львов, 1989. - 12 с. 9.Широков И.К. Реплантация зубов при сотром одонтогенном остеомиелите челюстей: Автореф.дис. ...канд.мед.наук. - Одесса, 1968, - 16 с. Лекцию составил доц.А.Г.Гулюк 1 1 ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ : ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры. Протокол № от "____"_________________2002 г. Зав.кафедрой Доцент А.Г.Гулюк ЛЕКЦИЯ : ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.- 2 часа 1.Актуальность темы. Обоснование темы. Хронический остеомиелит - следствие острого остеомиелита и сопровождается некрозом костной ткани и образованием секвестров. Это хроническое заболевание, которое может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, лечение которого требует комплексного подхода (хирургического вмешательства и консервативного лечения). Все вышесказанное Уважаемые господа,ввс3обусловливает актуальность изучения этой темы. 2.Цель лекции: - учебная - научить студентов современным принципам диагностики, лечения и профилактики хронического остеомиелита - воспитательные - определить достижения сотрудников кафедры в изучении заболевания хроническим остеомиелитом челюстно-лицевой области, его классификации и клиники. - 3.План и организационная структура лекции Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции, оснащение лекции Распределе-ние времени (в мин.) Подготовительный этап 1.Определение учебных целей 1 2 2.Обеспечение позитивной мотивации 1 2 Основной этап 3.Изложение лекционного материала. План: Схемы, таблицы, кинофильм 1)Хронический остеомиелит как результат перехода острого остеомиелита 1 5 2)Патогенез хронического одонтогенного остеомиелита П 5 3)Частота поражения верхней и нижней челюсти хроническим остеомиелитом. Связь анатомических особенностей строения челюстей с частотой остеомиелита и тяжесть протекания П 5 4)Классификация остеомиелита нижней челюсти по Г.И.Семенченко П 10 5)Клинические проявления хронического одонтогенного остеомиелита Ш 5 6)Рентгенологические изменения при хроническом одонтогенном остеомиелите. Сроки изменений. Ш 10 7)Виды секвестрации Ш 10 8)Осложнения хронического одонтогенного остеомиелита Ш 5 9)Обострение хронического одонтогенного остеомиелита Ш 10 10)Методы лечения хронического остеомиелита Ш 10 Заключительный этап 2 4.Резюме лекции, общие выводы 2 5.Ответы лектора на возможные вопросы 1 6.Задания для самоподготовки студента Список литературы, вопросы, задания 4.Содержание лекционного материала - структурно-логическая схема содержания темы - текст лекции. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей является результатом осложнений острого остеомиелита. Основной причиной перехода острого одонтогенного остеомиелита в хронический является снижение резистентности организма, т.е. его имунных защитных способностей. Предрасполагающими факторами являются: переохлаждение, переутомление, перенесенные общесоматические заболевания, нерациональное лечение острого одонтогенного остеомиелита: позднее удаление или вообще не удаление "причинного" зуба. Так, по данным Г.И.Семенченко (1961) из 153 больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом у 86 больных до поступления в клинику "причинный" зуб вообще не был удален, у 40 был удален в промежуток от 5 до 25 дней от начала заболевания и только у 27 больных "причинный" зуб был удален в первые трое суток заболевания. Таким образом "причинный" зуб, не удаленный на ранних стадиях острого одонтогенного остеомиелита, поддерживает течение воспалительного процесса и является одной из причин перехода его в хроническую фазу. Другой причиной является нерациональное применение антибиотиков в острой стадии остеомиелита, не согласуя антибиотик с чувствительностью к нему микрофлоры, недостаточные дозы и большие интервалы , не создающие условий, необходимой концентрации антибиотиков в крови. Хронический остеомиелит представляет собой заболевание, при котором процессы некроза костной ткани идут параллельно с процессами его регенерации. Течение воспалительного процесса в кости и дальнейшее течение заболевания зависит от того, какой из этих двух процессов превалирует. Если регенерация костной ткани идет интенсивнее ее некроза, то происходят излечение больного, при превалировании некроза кости над ее регенерацией происходит распространение процесса в хронический, т.е. наблюдается ползучая форма хронического одонтогенного остеомиелита (В.И.Лукьяненко,1986), которая характеризуется постепенным вовлечением процесс новых участков роста и отличается длительным затяжным течением. Хронический остеомиелит нижней челюсти встречается намного чаще, чем верхней. Так, по даннм Г.И.Семенченко (1961) из 175 наблюдаемых им больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом у 153 было поражение нижней челюсти и только у 22 - верхней. На большую частоту поражений нижней челюсти хроническим остеомиелитом нижней челюсти по сравнению с верхней указывают и другие авторы (З.И.Пономарев, Г.Б.Курбанов, Г.А.Васильев). Верхняя челюсть не только реже поражается хроническим остеомиелитом, но и деструктивные процессы в ней протекают значительно менее выражено на верхней челюсти наблюдается чаще всегоь ограниченные форма хронического остеомиелита с преимущественным поражением альвеолярного отростка и реже - тела. Это связано с анатомическим строением верхней челюсти и особенностями ее васкуляризации - экстраоссальные периостальные сосуды широко анастомозируют друг с другом, а также имеют значительное анастомозы с внутрикостными сосудами в области альвеолярныъх остростков. Сосуды с системы a.maxilaris inf.гнорьт67 анастомозируют с ветвями лицевой артериию. Очаги вторичного остеомиелита наблюдаются чаще на передней и передне-боковой поверхностях верхней челюсти. При этом отделяются секвестры в виде очень тонких пластинок. Иногда секвестрируются участки нижнего края глазницы. Нередко в результате предшествующей флегмоны скуловой области возникает вторичный остеомиелит и последующая секвестрация скуловой кости. На нижней челюсти преобладает магистральный тип кровоснабжения. Хронический одонтогенный остеомиелит на нижней челюсти имеет разнообразную клиническую патолого-анатомическую и рентгенологическую картину. Г.И.Семенченко выделяет 5 форм остеомиелита нижней челюсти: 1)ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка нижней челюсти. 2)ограниченный или распространенный остеомиелит тела или ветви нижней челюсти. 3)множественные гнездные поражения нижней челюсти с секвестрами или без них. 4)ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка и тела нижней челюсти, альвеолярного отростка тела и ветви нижней челюсти. 5)гипертрофическая форма хронического остеомиелита нижней челюсти. Существуют и другие классификации. Так, по степени распространенности процесса различают ограниченный, очаговый и разлитой (диффузный) хронический остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в пределах пародонта двух-трех зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь - как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется поражением половины или всей челюсти. Хронический остеомиелит нижней челюсти может быть одностоонним и двусторонним. В каждом отдельном случае могут встречаться две или больше форм. Не следует во всех случаях рассматривать перечисленные формы остеомиелита как самостоятельные единицы. Такие формы как ограниченные очаги без секвестров и распространенный разлитой остеомиелит нижней челюсти нередко представляет собой только различные стадии хронического остеомиелитического процесса у одного и того же больного. Чаще всего наблюдается первая форма -поражение альвеолярного отростка. В этом случае могут наблюдаться мелкие или большие секвестры. Эта форма хронического остеомиелита нижней челюсти имеет наиболее благоприятное течение. Поражение тела нижней челюсти, которая не затрагивает альвеолярный отросток, встречается сравнительно не часто. Такой остеомиеклетический процесс обычно возникает возле кортикальной пластинки тела, челюсти, главным образом, при наличии гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях, окружающих челюсть. При этом характер поражения челюсти разнообразный: то остеопорез нижнего края и наружной стенки, то мелькие, и средние илди большие секвестры в различной стадии формирование аж до оттооржения и перемещения полным или частичным в мягкие ткани. Заболевание в этих случаях поротека, как праваило, тяжелее, чем при поражении альвеолярного отрос тка. Чаще наблюдаются обострения, которые сопровождаются появлением внеротовых свищей. Более тяжелое и длительное течение остеомиеклеточного процесса наблюдается при локализации процесса в области ветви нижней челюсти,особенно в верхнем отделе. Первичная гнездная форма хронического распространенного остеомиелита нижней челюсти имеет более спокойное течение, чем разлитое, и реже дает обострение, однако отмечается стойким и продолжительным течением. Характеризуется наличием множества очагов деструкции с секвестрами в них, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани. В дальнейшем большинство секвестров рассасывается, но иногда они инкапсулируются и на протяжении нескольких лет в толще кости можно обнаружить округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, выполненные грануляциями. Хронические остеомиелиты нижней челюсти, которые захватывают альвеолярный отросток, тело, а иногда переходят и на ветвь, проотекают еще тяжелее, часто дают обострения, нередко сопровождаются патологическими переломами. При этом наблюдаются внутри-и внеротовые свищи, иногда множественные, которые могут локализоваться в поднижнечелюстной, подбородочной, околоушной, а иногда в более отдаленных областя. Наряду с четырьмя формами хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, которые встречаются довольно часто, наблюдается со своеобразной клинико-рентгенологической картиной заболевания, которое резко отличается от других и выделено как "гипертрофичное" форма хронического остеомиелита. Гипертрофическая форма хронического остеомиелита нижней челюсти встречается сравнительно редко. По наблюдениям Г.И.Семенченко из 133 больных эта фолрма заболевания была выявлена только у четырех больных, при этом все случаи относятся к детскому и юношескому возрасту. Патологические исследования. В хронической стадии остеомиелита происходит отделение (демаркация) омертвевших участков кости и отторжение секвестров. Этот процесс в зависимости от особенностей омертвевших участков челюсти, а также от общего состояния и их возраста протекает в различные сроки. У лиц молодого возраста наружные стенки альвеол верхних зубов зачастую полностью отделяются уже через 3-4 недели, секвестрация же плотных кортикальных участков нижней челюсти происходит не менее чем за 6-7 недель. У лиц преклонного возраста, истощенных больных со значительно сниженной реактивностью организма, процесс секвестрации протекает еще дольше. Отделившиеся секвестры становятся подвижными и могут в отдельных случаях самопроизвольно выделяться через свищи или дефект мягких тканей. У отдельных больных, чаще в детском и юношеском возрасте, даже плотные кортикальные секвестры разрушаются и распадаются на мелкие кусочки и выходят с гноем через свищевые ходы или даже подвергаются мелькому рассасыванию. |