Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
При нарастании воспалительных явлений заболевание переходит в свою вторую стадию - клинически выраженного воспаления, когда кроме ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиалоаденита. Обострение сиалоаденита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда создает препятствие для оттока слюны и симптома "слюнной колики" не бывает. При конкременте поднижнечелюстной железы появляются тянущие боли в поднижнечелюстной области, отдающие в корень языка или ухо, и болезненное глотание. При камне околоушной железы - чувство распирания в околоушно-жевательной и позадичелюстной областях. При локализации камня в протоке первичные признаки воспаления возникают по ходу его, а затем в процесс вовлекается железа. Больные жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной областях, затрудненный прием пищи, повышение температуры тела и общее недомогание. При внешнем осмотре обнаруживается припухание в области соответствующей железы. При пальпации определяется резкая болезненность области железы. Иногда наблюдаются явления периодонтита, при этом в окружности железы возникают разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной областей в соответствующей стороне, при пальпации можно определить плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно пальпаторно установить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья часто в значительном количестве выделяется слизисто-гнойная жидкость или густой гной. В некоторых случаях отделяемого из протока получить не удается. Исследования секреторной функции поднижнечелюстных желез после стихания острых воспалительных явлений указывает на значительное ее снижение. Цитологическая картина мазка секрета характеризуется обильным количество нейтрофилов в различных стадиях дегенерации, ретикулоэндотелиальными клетками, макрофагами, моноцитами, а также небольшим количеством эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток. Иногда находят клетки цилиндрического эпителия, нити мицелия лучистого грибка. После противовоспалительной терапии наблюдавшиеся явления на протяжении нескольких дней стихают. Слюноотделение восстанавливается, припухлость исчезает, явления воспаления стихают. Нередко гнойное воспаление в протоках приводит к абсцедировании в области расположения камня, самопроизвольному вскрытию абсцесса или выделению с гноем камня или смещению последнего в прилежащие мягкие ткани. С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание переходит в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока. Редко имеют место признаки "слюнной колики", иногда в анамнезе отмечаются неоднократные воспаления. В некоторых случаях уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. Обычно эти больные, заметив припухлость в области железы, или ощутив неприятный привкус во рту (слюна с гноем) обращаются к врачу. При осмотре можно установить ограниченную пределами железы плотную припухлость, безболезненную при пальпации. При массировании из выводного протока выделяется слизистый секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При исследовании секреторной функции определяется ее снижение. Диагностика. Слюннокаменную болезнь можно распознать на основании характерных данных, анамнеза, результатов осмотра и пальпации. Однако наличие камня и его локализация необходимо подтвердить при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отдела поднижнечелюстного протока. В некоторых случаях трудно определить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти. Камень дистального отдела поднижнечелюстного протока и железы хорошо определяются на рентгеновском снимке, выполненном при укладке больного Коваленко. Камень в железе может быть обнаружен на снимке нижней челюсти в боковой проекции. Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии в передней прямой проекции черепа. Камень околоушного протока в боковой проекции черепа или на внутриротовом снимке через мягкие ткани щеки. Рентгеновские снимки при диагностике слюнных камней должен быть мягким, так как камень может быть малоконтрастным или не выявляться. При некоторых заболеваниях (кавернозная гемангиома, туберкулезнвй лимфаденит) локализующихся в пределах тканей слюнных желез, могут наблюдаться нетрифицированные образования, которые на основании рентгенограммы иногда определяют как слюнные камни. В таких случаях избежать ошибки помогает сиалография, при которой видно, что все нетрифицированные образования расположены вне протока железы. Слюннокаменную болезнь следует дифференцировать от хронического сиалоаденита некалькулезного происхождения, сиалоаденита, вызванного внедрением в протокол железы инородного тела, лимфаденита, одонтогенного абсцесса челюстно-язычного желобка, новообразования . Лечение больных слюннокаменной болезнью зависит от стадии воспалительного процесса, наличия обострения сиалоаденита. При обострении калькулезного сиалоаденита показано такое же лечение, как и при остром сиалоадените, однако у некоторых больных успех консервативной терапии определяется степенью обтурации протока конкрементом. Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого, и консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует вскрыть проток над камнем, при этом камень может выделяться самопроизвольно. Если имеются клинические признаки абсцедирования в области расположения камня, то необходимо вскрыть абсцесс и удалить камень. При тяжелом прогрессирующем воспалении лечение производят в стационаре. В хронической фазе калькулезного сиалоаденита показано удаление камня из протока или железы, а при невозможности этого или при рубцовом изменении в железе экскохлеация нижнечелюстной железы. При удалении камня из протока его следует прошить и перевязать на время операции удаления камня, дистально от места его локализации во избежания его смещения. Реабилитаци я больных слюннокаменной болезнью после хирургического лечения. Лечение может считаться успешным и законченным при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные слюннокаменной болезнью через 6 месяцев и 1 год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы. Об этом можно судить на основании оценки секреторной функции и результатов цитологического исследования. Путем сиалографии определяют изменения, происходящие в железы после удаления слюнного камня. После удаления камня больному следует усилить саливацию путем назначения пилокарпина или галантамина во избежание рубцевания протока. Свищи слюнных желез Наиболее частой причиной образования слюнных свищей в основном околоушной железы, является повреждение (неогнестрельные и огнестрельные) а также операционные травмы при удалении опухолей слюнных желез. Кроме того, они могут возникнуть после воспалительных заболеваний слюнных желез. Различают наружные свищи, при которых слюна выделяется через отверстия, расположенные в области кожных покровов, и внутренние, когда устье его открывается на поверхности слизистой оболочки рта. Наличие внутреннего открывающегося в рот слюнного свища не вызывает никаких расстройств и не требует лечения. Различают полные и неполные слюнные свищи. Полные слюнные свищи образуются в результате пересечения или разрыва внежелезистого или внутрижелезистого выводного протока. При полном свище слюна выделяется из поврежденной части железы только через наружный свищ, а связь поврежденного участка железы с другими ее отделами отсутствует. Неполный слюнной свищ возникает при повреждении (дефекте) стенки внежелезистого или внутрижелезистого протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части протока, а под свищами паренхимы - свищи внутрижелезистых протоков, т.е. внутри долек железы. Наружный слюнной свищ доставляет больным большие срадания, так как кожа боковых отделов лица и шеи постоянно смачивается вытекающей из него слюной, происходит мацерация кожи, возникает дерматит. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или других участков в пределах анатомическмих границ железы определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость. Свищ этот имеет короткий ход и идет в направлении тканей железы. Для полного свища железы (железистой части протока) характерно выделение небольшого количества секрета. В промежутках между приемами пищи выделений из свища не наблюдается или они бывают ничтожны, во время же приема пищи жидкость из свища может вытекать каплями. При неполных свищах выделения из свища могут быть и обильными. Расположение отверстий на коже щеки в области жевательной мышцы или кпереди от нее выделение значительного количества слюны характерны для полного свища внежелезистой части протока. Если при этом не выделяется слюна из устьев протока, то это характерно для полного свища внежелезистой части (главного протока) протока. Для определения характера свища, связи его с выводным протоком железы, кроме зондирования, применяется введение в свищ, а также в проток железы через его устье окрашенной жидкости (водный раствор метиленовой синьки). Однако наиболее полное представление о характере расположения свища дает сиалография. Путем сиалографии можно установить характер свища (полный или неполный), связь его с определенными участками (дольками) железы или главным протоком, состоянием участков железы, связанных со слюнными свищами, а также с выводным протоком. 5. Материалы активизации студентов во время изложения лекции. Задача: у больной 45 лет во время еды появились боли у корня языка слева и припухлость в подчелюстной области слева, которая через 1,5-2 часа после приема пищи значительно уменьшилась. О каком заболевании может идти речь? 6.Общие материалы и методическое обеспечение лекции: - учебное помещение - лекционный зал ОКСП (ул.Торговая 15) - телевизор, видеомагнитофон - кодоскоп, диапроектор - слайды 7.Материалы для самоподготовки студентов: а)составить схему основных клинических симптомов калькулезного субмаксмиллита при локализации камня в выводном протоке и железистой части. 1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). - М.: Медицина, 1996. - 679 с. 2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, "Червона рута - Турс), - 1999, 429 с. . 3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, "Белмедкнига", 1998, 447 с. 8.Литература, использованная лектором для подготовки к лекции: 1.Клементов А.В. Слюнокаменная болезнь. - Л., 1960.- 3-90. 2.Ромачева И.Ф. и др. Заболевания и повреждения слюнных желез. - М.: Медицина, 1987. - 235 с. 3.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, "Червона рута - Турс), - 1999, 429 с. . Методическую разработку лекции составил доц.А.Г.Гулюк ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ : СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ: АКТИНОМИКОЗ, СИФИЛИС, ТУБЕРКУЛЕЗ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. РОЖА, НОМА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры. Протокол № от "____"_________________2002 г. Зав.кафедрой Доцент А.Г.Гулюк Одесса - 2002 ЛЕКЦИЯ : СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ: АКТИНОМИКОЗ, СИФИЛИС, ТУБЕРКУЛЕЗ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. РОЖА, НОМА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. - 2 часа 1.Актуальность темы. Обоснование темы. Среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области имеется группа больных с первично хроническим течением, причиной которых является специфическая инфекция. Эти заболевания имеют разнообразную клиническую картину, их диагностика часто затруднительна, требует специфического лечения. 2.Цель лекции: - учебная - изложить основные клинические проявления, методы диагностики, дифференциальной диагностики и комплексного лечения актиномикоза, туберкулеза и сифилиса челюстно-лицевой области, а также рожистого воспаления и номы. - воспитательные - общение с больными хроническими специфическими заболеваниями, особенно больных сифилисом, требует от студентов и врачей особого деонтологического подхода при обследовании и лечении их. При обследовании этих больных требуется соблюдение правил личной безопасности с целью недопущения возможного заражения. 3.План и организационная структура лекции Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции, оснащение лекции Распределе-ние времени (в мин.) Подготовительный этап 1.Определение учебных целей 1 2 2.Обеспечение позитивной мотивации 1 2 Основной этап 3.Изложение лекционного материала. План: Схемы, таблицы, кинофильм 1. Актиномикоз 1)Характеристика возбудителя атиномикоза Ш 5 2)Пути проникновения и распространения в организме Ш 5 3)Патологические изменения в тканях Ш 5 4)Клиника актиномикоза Ш 5 5)Классификация актиномикоза Ш 5 6)Лечение Ш 5 2.Сифилис П 15 1)Возбудитель 2)Клинические периоды 3)Лечение 3.Туберкулез П 15 4.Рожистое воспаление П 15 5.Нома П 15 Заключительный этап 2 4.Резюме лекции, общие выводы 2 5.Ответы лектора на возможные вопросы 1 6.Задания для самоподготовки студента Список литературы, вопросы, задания 4.Содержание лекционного материала - структурно-логическая схема содержания темы - текст лекции. Среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области могут встречаться специфические: актиномикоз, туберкулёз и сифилис. Актиномикоз - это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое лучистым грибком. Актиномикоз может поражать любые органы и ткани человеческого организма, однако наиболее часто локализуется в челюстно-лицевой области (по данным литературы от 65% до 80% случаев). - В практике работы хирургов-стоматологов среди больных с воспалительными процессами от 6% до 8% составляют больные с актиномикозом челюстно-лицевой области. Патогенез. Лучистые грибы очень широко распространены в приро/де. Они относятся к группе низших растительных организмов и находятся в воздухе, воде, почве, на растениях в организмах животных и человека. В организме человека грибы обитают в полости рта (зубной налёт, полости кариозных зубов, зубодесневые карманы, миндалины, протоки слюнных желёз), в пищеварительном тракте, на коже и т.д. Большая роль в изучении лучистого гриба принадлежит отечественным учёным М.И.Афанасьеву (1881), Н.М.Беритеневу (1897) и С.Ф.Дмитриеву (1934-1947). Большая часть лучистых грибов - сапрофиты. Актиномицеты, обитающие в полости рта, могут существовать в двух морфологических вариантах: аэробной и анаэробной форме. Аэробная форма грибка состоит из ветвящегося мицелия, образующего споры. Культура аэробного актиномицета хорошо развивается в присутствии кислорода. Культура анаэробного актиномицета хорошо развивается при отсутствии кислорода. Под микроскопом эта форма представляет собой неподвижные палочки, часто изогнутые, иногда имеющие на концах утолщения. Чаще всего при актиномикозе у человека в качестве возбудителя определяется анаэробная форма лучистых грибков, реже аэробная. С.Ф.Дмитриев установил способность превращения гриба из анаэроба в аэроб. До недавнего времени считалось, что заражение актиномикозом происходит в результате попадания лучистых грибков вместе с растительными злаками. По современным данным лучистый грибок с полости рта проникает в глубь тканей, где для него возникают условия анаэробного существования. Для проявления патогенных свойств актиномицета недостаточно проникновения возбудителя в ткани: необходимо сочетание местных и общих условий в организме, способствующих развитию заболевания. Актиномикоз, как правило, развивается в патологическом очаге (абсцесс, флегмона, травма, хронические одонтогенные очаги в периодонте или кости), в котором нарушается нормальный симбиоз микрофлоры полости рта и актиномицета за счёт гибели сапрофитов и снижения местного тканевого иммунитета, снижения реактивности организма. Экспериментально доказано, что актиномикоз возникает в результате сенсибилизации организма после повторных проникновений возбудителя. В организме актиномицеты от места проникновения распространяются контактным, лимфогенным и гематогенным путём. Патологическая анатомия. Микроскопическое исследование тканей, поражённых лучистым грибком, показывает, что в ответ на его внедрение происходит развитие специфической гранулёмы. Актиномикозная гранулёма чаще образуется в хорошо васкуляризованных тканях. Непосредственно вокруг колонии лучистого грибка скапливаются полинуклеары и лимфоциты, которые в отдельных местах проникают как в периферические, так и в центральные отделы сети мицелия лучистого грибка. По периферии этой зоны образуется богатая тонкостенными сосудами малого калибра грануляционная ткань, состоящая из круглых плазматических, эпителиальных клеток и фибробластов. |