03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации. Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации
 Скачать 1.48 Mb.
|
|
Одонтогенные абсцессы, флегмоны крылочелюстного и окологлоточного пространства необходимо дифференцировать от перитонзиллярных абсцессов, при которых входными воротами для инфекции служит патологически измененная небная миндалина. Для одонтогенных флегмон, абсцессов этой локализации, возникающихся на фоне перикоронита, острого или обострившегося периодонтита нижних третьих моляров или остеомиелита нижней челюсти, характерно выраженное сведение челюстей, тогда как при перитонзиллярном абсцессе этого обычно не наблюдается. Планирование лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи, большую часть которых составляют пациенты с острой одонтогенной инфекцией, заключается в обосновании ответа на следующие вопросы. 1. Каков должен быть уровень интенсивности проводимого лечения и где оно должно проводиться: а) в порядке оказания амбулаторной помощи в поликлинике, б) в специализированном челюстно-лицевом стационаре или в отделении интенсивной терапии? 2. Какой оперативный доступ следует использовать для вскрытия (дренирования) гнойно-воспалительного очага? 3. Какому методу обезболивания следует отдать предпочтение при проведении операции? При таком подходе к планированию лечения необходимо учитывать следующие факторы: состояние больного и прогноз заболевания, возраст больного, его социальное положение и сопутствующую патологию; характер планируемой операции; уровень оказания амбулаторной помощи в регионе проживания больного и возможность больного воспользоваться этой помощью. Лечение. Конечной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лщевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии (психотерапия; операции; назначение антибиотиков широкого спектра действия, антисептиков, десенсибилизирующих средств, витаминов, иммуномодуляторов; дезинтоксикационная терапия, обильное питье). При этом выбор конкретных лечебных мероприятий осуществляется с учетом стадии заболевания, общего состояния больного, локализации и характера воспалительного процесса, типа ответной реакции организма, сопутствующих заболеваний и возраста больного. В острой стадии заболевания, когда нарастают воспалительные явления, прогрессируют признаки поражения тканей челюстно-лицевой области, основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного процесса. Достигается это двумя путями. Во-первых, проведением мероприятий, обеспечивающих снижение вирулентности инфекционного начала, во-вторых, иммунокоррекцией. Оценка состояния больного, прогноз заболевания. Необходимость углубленного обследования больных с рассматриваемой патологией не вызывает сомнений, однако проведение такого обследования на догоспитальном этапе, как правило, неосуществимо. Стоматологу, работающему в условиях амбулаторного приема, важно правильно и быстро оценить состояние больного и, с учетом этого, характер операции и необходимый уровень интенсивности лечения. Такая оценка проводится с учетом локализации, распространенности и выраженности местных проявлений воспалительного процесса, темпа его развития, выраженности общих реакций организма. При этом исходят из допущения, что у больных со средним уровнем реактивности организма существует прямая зависимость между вирулентностью инфекционного начала и величиной таких ответных реакций как лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение протеолитической активности крови, изменение протеинограммы. Снижение иммунологической реактивности организма, наблюдающееся при эндокринных расстройствах (сахарный диабет), гемобластозах, у лиц, длительно получающих цитостатики, некоторые гормональные препараты (глюкокортикоиды) и в старческом возрасте, часто является причиной нарушения соответствия выраженности общих реакций и местных проявлений воспаления вирулентности инфекционного начала. Другой причиной такого несоответствия может быть прием пациентом лекарственных препаратов, тормозящих эти реакции. Например, многие больные с абсцессами, флегмонами перед обращением к врачу принимают обезболивающие препараты, в состав которых входят жаропонижающие средства. Чтобы избежать грубой ошибки при оценке тяжести состояния таких больных, необходимо учитывать, что повышение температуры на 1°С обычно сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту. Выраженная тахикардия при субфебрильной температуре тела должна насторожить врача (!). Следует также иметь в виду, что в последнее время у многих больных флегмоны и абсцессы протекают атипично в связи с нерациональным использованием антибиотиков в догоспитальном периоде. При этом на фоне удовлетворительного состояния больного и умеренно выраженных общих реакций организма появляются плотные инфильтраты, медленно увеличивающиеся и поздно нагнаивающиеся. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характеризуются преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления и быстротой распространения на соседние области. Наиболее частая локализация таких поражений - дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются на слабость, головную боль, повышение температуры тела. Местно у них обнаруживается плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признака флюктуации. Кожа над ним бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации определяется крепитация. Температура тела повышается до 39 °С и более, наблюдается выраженная тахикардия. При лабораторном исследовании часто выявляются признаки иммуннодепрессии и метаболических сдвигов: отсутствие лейкоцитоза, лимфопения, снижение функциональной активности лейкоцитов, низкий титр гуморальных факторов иммунитета, метаболический ацидоз, нарушение антитоксической функции печени. Оценка характера реакции организма на воздействие инфекционного начала необходима для осуществления целенаправленной патогенетической терапии: при гиперэргическом типе реагирования - гипосенсибилизирующая терапия, при гипо-эргическом — терапия, направленная в первую очередь на повышение иммунологической реактивности организма больного, на активацию иммунологических процессов в зоне инфекционного очага. Заключение о характере ответной реакции организма делается в первую очередь на основании оценки выраженности местных проявлений воспалительного процесса, а также общих реакций организма. Медленное нарастание воспалительных явления с вовлечением в патологический процесс новых тканевых структур на фоне умеренно выраженных общих реакций организма характерно для гипоэргического типа реагирования. При реакции гиперэргического типа быстро нарастают признаки воспаления, рано формируются флегмоны и абсцессы. Общее состояние больных нарушается, наблюдается выраженная лихорадка, лейкоцитоз, эозинопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гиперергический тип реагирования может иметь место и у больных с низким уровнем общей иммунологической реактивности. В таких случаях он свидетельствует о выраженной сенсибилизации организма больного к возбудителю заболевания, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Для ускоренной ориентировочной оценки состояния больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, включая флегмоны, абсцессы, можно использовать простую методику, основанную на учете локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и выраженности таких общих реакций организма как частота пульса, температура тела (кожных покровов в подмышечной ямке), количественного и качественного состава лейкоцитов периферической крови, скорости оседания лейкоцитов (Соловьев М.М., Алехова Т.М.). Шкала оценки этих показателей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс в баллах приведена в виде таблицы 10.2. Таблица 10.2 Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (Соловьев М.М., Алехова Т.М.)
Из этой таблицы видно, что критериями тяжелого состояния больного могут быть как высокие, так и низкие значения показателей температуры тела, содержания лейкоцитов. Последнее обстоятельство связано с тем, что низкое содержание лейкоцитов, отсутствие или недостаточно выраженная температурная реакция свидетельствуют о развитии острого инфекционно-воспалительного процесса на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного (на фоне иммунодефицита). Методика оценки тяжести состояния больного. В процессе обследования больного врач считает пульс, проводит термометрию. На основании жалоб больного, данных осмотра, пальпации и дополнительных методов исследования (пункция, ультразвуковое исследование, рентгенография) уточняет локализацию и характер инфекционно-воспалительного процесса. Одновременно делается клинический анализ крови. Затем с помощью таблицы 10.2 А определяют значимость каждого изучаемого показателя общей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс в баллах. К  оэффициент, выражающий соотношение между нейтрофилами и мононуклеарами, рассчитывают как частное от деления процентного содержания всех форм нейтрофилов на сумму показателей процентного содержания лимфоцитов и моноцитов (табл.10.2, Б). Полученное значение показателей реакции организма больного в баллах складывают и к полученной сумме прибавляют цифровое значение показателя в баллах, соответствующего серозному либо гнойному воспалению той или иной локализации.Рис. 10.7. Оценка в баллах гнойно-воспалительного процесса при флегмоне дна полости рта в зависимости от его распростра-ненности У больных с флегмоной дна полости рта, являющейся понятием собирательным, уточняют, какие анатомические области поражены (подъязычная, поднижнечелюстная; с одной или с обеих сторон) и в зависимости от того или иного варианта локализации гнойно-воспалительного процесса (рис. 10.7) определяют значение показателя тяжести в баллах. Также поступают у больных с обширными флегмонами иной локализации, сопровождающимися распространением гнойно-воспалительного процесса на несколько анатомических областей, пространств. С учетом данных табл.10.2 Б определяют значение показателя тяжести в баллах для каждой пораженной анатомической области (пространства), а затем суммируют значение этих показателей. Если суммарная оценка значимости отдельных показателей тяжести состояния больного, характеризующих локализацию, распространенность инфекционно-воспалительного процесса, выраженность общих реакций организма не превышает 90 баллов, состояние больного оценивается как удовлетворительное (табл. 10.2, В ) Если же сумма баллов соответствует интервалу от 91 до 160, состояние больного оценивается как средней тяжести. При этом не исключена возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса на соседние анатомические области. При сумме балов свыше 160 состояние больного оценивается как тяжелое, т.е. существует реальная опасность прогрессирующего развития заболевания с поражением не только смежных, но и относительно отдаленных анатомических областей, с возникновением обширной деструкции костной ткани и мягкотканных структур, развитием таких осложнений как медиастинит, менингоэнцефалит, тромбоз пещеристого синуса, сепсис, представляющих опасность для жизни больного. При удовлетворительном состоянии больного (сумма прогностических баллов не превышает 90) основным лечебным мероприятием является операция — вскрытие абсцесса, флегмоны околочелюстных мягких тканей, а при одонтогенных воспалительных заболеваниях — еще и дренирование инфекционно-воспалительного очага в челюсти путем удаления так называемого причинного зуба. Щадящая тактика по отношению к «причинному» зубу возможна лишь у больных с ограниченными по распространенности формами острого одонтогенного воспалительного процесса (периостите) при условии, что будет обеспечено хорошее дренирование инфекционного очага в челюсти через канал корня зуба. Так как обеспечить такое дренирование инфекционного очага челюсти в области многокорневых зубов обычно не удается, то может ставиться вопрос лишь о сохранении однокорневых зубов. При удовлетворительном состоянии больного и отсутствии сопутствующей патологии в большинстве случаев не требуется обязательного проведения антибактериальной терапии. Достаточно назначить ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие и десенсибилизиру-ющие препараты. С целью скорейшей ликвидации остаточных явлений воспаления и ускорения очищения, заживления операционной раны показана физиотерапия. У больных, состояние которых оценивается как средней тяжести (сумма баллов от 91 до 160), адекватную операцию по дренированию инфекционно-воспалительных очагов в челюсти и околочелюстных мягких тканях необходимо дополнить антибактериальной терапией — назначением антибиотиков в средних терапевтических дозах. Выбор антибиотика на первом этапе лечения осуществляется с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи к антибиотикам, а на следующем этапе лечения — с учетом результата бактериологического исследования: вида микрофлоры, выделенной у больного из гнойно-воспалительного очага, ее чувствительности к антимикробным препаратам. У больных, состояние которых оценивается как средней тяжести, большее внимание следует уделить мероприятиям патогенетической терапии, направленным на нормализацию иммунологической реактивности организма, коррекцию иммунного ответа. При решении этой задачи возможны три подхода. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||