03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации. Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации

• Название: Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации
• Дата: 15.09.2020
• Размер: 1.48 Mb.
• Имя файла: 03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации.doc
• Тип: Документы; #138015
• страница: 5 из 6

Рис. 10.27. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушной области
5) рассекают скальпелем околоушную фасцию на протяже­нии 0,5—0,6 см, отслаивают ее от подлежащих тканей с помо­щью кровоостанавливающего зажима, а затем рассекают над разведенными браншами зажима;

6) расслаивая кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани под околоушной фасцией, продвигаются к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной, осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладыва­ют асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного прост­ранства жевательной области. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в об­ласти нижних моляров (в первую очередь — третьего нижнего моляра). Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.

Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, исключающие возможность жевания. Имеет место умеренная асимметрия ли­ца за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открыва­ние рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.

Пути дальнейшего распространения инфекции: щечная, околоушная, подвисочная, области, подкожная клетчатка окол­оушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (рис. 10.28);

1) обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишнев­скому;

2) проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окай­мляющий угол нижней челюсти, о тступя на 2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва;

3) над браншами кровоостанавливающего зажима пересе­кают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи;

4) отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до по­явления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter);
Рис. 10.28. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области
5) рассекают скальпелем жевательную фасцию и сухожи­лие m. masseter в месте прикрепления их к углу челюсти;

6) отслаивая распатором сухожилие жевательной мышцы (m. masseter) и саму мышцу от нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

7) осуществляют гемостаз; в рану вводят дренаж, наклады­вают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки. Основные ис­точники и пути проникновения инфекции: инфицированные раны позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем с по­ражением региональных лимфоузлов.

Жалобы на боль, трактуемую часто больным как боль в горле, которая усиливается при открывании рта, жевании, гло­тании. Отмечается асимметрия лица за счет припухлости тка­ней в позадичелюстной области. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку, давление на который вызывает боль. В виду глубокой локализации воспал­ительного процесса кожа над ним может иметь обычную окра­ску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна, скорость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции: поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки (рис.10.29):

1) обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с про­водниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневско­му на фоне премедикации;

2) проводят горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки кпереди от т. s ternocleidomastoideusдлиной 3—4 см, отступя на 2 см книзу от края нижней челюсти с целью преду­преждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalismandibulaenervifacialis);
Рис. 10.29. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
3) над браншами кровоостанавливающего зажима пересе­кают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи;

4) отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до по­явления в ране нижнего полюса околоушной слюнной железы;

5) рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхно­стный листок собственной фасции шеи;

6) расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль наружной и внутренней поверхности околоушной слюн­ной железы, проникают в позадичелюстную ямку, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

7) осуществляют гемостаз; в рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

А бсцесс, флегмона крылочелюстного пространства. Основ­ные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частн­ости, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложнен­ном развитием перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезии.
Рис. 10.30. Крылочелюстное пространство (а - схема фронтального, б - го­ризонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса: 1 - крылочелюстное пространство; 2 -ветвь нижней челюсти; 3 - медиальная крыловидная мышца; 4 - латераль­ная крыловидная мышца; 5 - жевательная мышца; 6 - околоклеточное про­странство; 7 - подвисочная ямка; 8 - поднижнечелюстная область; 9 - щеч­ная область; 10 - позадинижнечелюстная ямка
Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; выраженное ограничение открывания рта. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной кон­трактуры внутренней крыловидной мышцы. Может наблюдать­ся уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челю­сти в здоровую сторону. С лизистая оболочка в области крылочелюстной складки отечна, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции: окологло­точное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная область, подвисочная и височная ямка (рис.10.30).
Рис. 10.31. Основные этапы вскрытия абсцесса крылочелюстного простран­ства наружным поднижнечелюстным доступом
М етодика вскрытия абсцесса крылочелюстного пространства внутриротовым доступом (рис.10.31). При абсцессе крылочелюстного пространства, нередко возникающего после про­водниковой анестезии нижнего луночкового нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага можно осуществить внутриротовым доступом:

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крылочелюстной складки в сочетании с проводнико­вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову;

2) проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крылочелюстной складки длиной около 2,5—3 см (рис. 10.31, а);

3) кровоостанавливающим зажимом "москит" расслаивают межкрыловидную фасцию и, продвигаясь вдоль внутренней по­верхности ветви нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалитель­ный очаг, эвакуируют гной, вводят дренаж (рис.10.31, б, в, г).
Рис.10.32, Основные этапы вскрытия флегмоны крылочелюстного прост­ранства наружным поднижнечелюстным доступом
Методика вскрытия флегмоны крылочелюстного прост­ранства наружным поднижнечелюстным доступом (рис. 10.32):

1) обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишнев­скому;

2) проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окай­мляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5—2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (рис.10.32, а, б);

3) расслаивая подкожную клетчатку, смещают верхний край раны вдоль т. platismaс покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего от­дела т. masseter,

4) пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи в месте прикрепления ее к углу челюсти и часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти;

5) распатором отслаивают сухожилие медиальной крыло­видной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти;

6) расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вверх вдоль внутренней поверхности ветви ни­жней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эваку­ируют гной;

7) осуществляют гемостаз; в рану вводят дренаж, накла­дывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства. Основ­ные источники и пути проникновения инфекции: очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вто­ричное поражение при распространении инфекции из крылоче­люстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Имеет место умеренно выраженная припухлость тканей задне­го отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление не который вызы­вает боль. Может наблюдаться умеренное ограничение откры­вания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к сред­ней линии (выпячивается), покрывающая ее слизистая оболоч­ка гиперемирована.




Рис. 10.33. Окологлоточное пространство (I - схема фронтального сечения, II - схема горизонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распро­странения гнойно-воспалительного процесса: 1 - окологлоточное простран­ство; 2 - позадиглоточное пространство; 3 - глотка; 4 - медиальная крыло­видная мышца; 5 - ветвь нижней челюсти; 6 - небная миндалина; 7 - гло­точная миндалина; 8 - a. carotis interna; 9 - v. iugularis interna; 10 - подъя­зычная область; 11 - поднижнечелюстная область; 12 - крылочелюстное пространство
Пути дальнейшего распространения инфекции: во влагали­ще основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по переваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную об­ласть и позадинижнечелюстную области (рис.10.33).

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выпол­няется доступом со стороны глотки с привлечением отоларин­голога.

При одонтогенных воспалительных процессах обычно име­ет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомиче­ских областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс но­сит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижне­челюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осу­ществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.



Рис. 10.34. Основные этапы вскрытия флегмоны окологлоточного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

Методика вскрытия флегмоны окологлоточного простран­ства (рис.10.34):

1) обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривен­ный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишнев­скому на фоне премедикации;

2) проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4— 5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см;

3) над браншами кровоостанавливающего зажима пересе­кают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи;

4) отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва до по­явления в ране подчелюстной слюнной железы;

5) надсекают, а затем пересекают над разведенными бран­шами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в замкнутое межфасциальное пространство, в котором находится поднижнечелюстная слюнная железа;

6) расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и на­ружной поверхностью слюнной железы, достигают ее верхнего полюса;

7) подчелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего становится видна внутрикапсулярная часть лицевой артерии и вены, которые можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному пространству про­филактики аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде;

8) кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчат­ку между нижним краем челюсти и верхним полюсом подчелю­стной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней по­верхности медиальной крыловидной мышцы, проникают в око­логлоточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

9) осуществляют гемостаз; в рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона тела языка. Основные источники и пу­ти проникновения инфекции: инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины.

В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалительные процессы - абсцессы (рис.10.35, а). Жалобы на боль в области языка, усиливающаюся при разгово­ре, попытке приема пищи, глотании.

При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смещение его в здоровую сторону. Слизистая оболочка языка в области ни­жнебоковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнило­стный запах. В толще тела языка пальпируется плотный ин­фильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль.
Рис. 10.35. Основные этапы вскрытия абсцесса тела языка
При флегмоне тела языка отмечается равномерное увели­чение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблю­дается слюнотечение. Пальпируется инфильтрация тканей язы­ка без четких границ.

Пути дальнейшего распространения инфекции: клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

Методика вскрытия абсцесса тела языка:

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вайсбрему) анестезией;

2) проводят разрез слизистой оболочки языка в продоль­ном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нер­вов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 10.35, а, б);

3) расслаивая кровоостанавливающим зажимом мышечную ткань языка вдоль хода основных сосудов и нервов, продвигают­ся к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, вводят ленточный дренаж (рис, 10.35 в, г).

Абсцесс, флегмона корня языка. Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения ин­фекции с язычной миндалины, подъязычной области.

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при попытке го­ворить, глотать; на затруднение дыхания. Положение больного вынужденное — сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнят­ная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт.

Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнило­стный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в глот­ке. При обследовании снаружи — припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине паль­пируется инфильтрат, давление на который вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции: подъязыч­ная, подподбородочная, поднижнечелюстная области.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка (рис.10.36):

1) обезболивание - эндотрахеальный наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анесте­зия на фоне премедикации;

2) проводят вертикальный разрез кожи и подкожной клет­чатки в подподбородочной области по средней линии между че­люстью и подъязычной костью длиной 4—5 см;

3 ) отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи;

4) крестообразно рассекают подкожную мышцу шеи с це­лью создания условий для лучшего дренирования гнойно-вос­палительного очага;

5) рассекают по средней линии собственную фасцию шеи и фасцию челюстно-подъязычной мышцы по средней линии;

6) расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и разводя в стороны от средней линии подъязычно-язычные, подбородочно-язычные мышцы, проникают в толщу корня язы­ка, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

7) осуществляют гемостаз. В рану вводят дренаж, накла­дывают асептическую повязку.
Рис. 10.36. Основные этапы вскрытия абсцесса корня языка
Абсцесс, флегмона подподбородочной области. Основные ис­точники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной ин­фекции в области нижних резцов, клыков. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной, подъязычной области и лимфогенным путем.

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливаю­щуюся при жевании, глотании. Определяется припухлость тка­ней подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распро­странении инфекционно-воспалительного процесса на подкож­ную клетчатку кожа над инфильтратом гиперемирована, напря­жена, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции: поднижне­челюстная область, область сонного треугольника шеи (по про­тяжению и лимфогенным путем).



Рис. 10.37. Основные этапы вскрытия абсцесса (1), флегмоны (2) подподбородочной области

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области (рис.10.37):

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный);

2) при абсцессе подподбородочной области разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1—1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3—4 см. При флегмоне разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъязычной костью;

3) отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи;

4) при абсцессе рассекают по средней линии поверхност­ный листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны, а при флегмоне — производят дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага;

5) расслаивая клетчатки подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной;

6) осуществляют гемостаз. В рану вводят дренаж, накла­дывают асептическую повязку.

А бсцесс подъязычной области. Основные источники и пу­ти проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные заболевания и инфици­рованные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторич­ное поражение в результате распространения инфекционного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.
Рис. 10.38. Основные этапы вскрытия абсцесса подъязыч­ной области
Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разго­воре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение. Подъя­зычная складка резко увеличена в объеме, приподнята; слизи­стая оболочка над ней гиперемирована, часто покрыта фибри­нозным налетом. При пальпации со стороны полости рта опре­деляется инфильтрат, занимающий пространство между язы­ком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции; поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные простран­ства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса подъязычной области (рис.10.38):

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации;

2) производят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти, параллельно и ближе к последнему;

3) расслаивая кровоостанавливающим зажимом "москит" мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъя-зычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной, в рану вводят дренаж.

Абсцесс челюстно-язычного желобка. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфек­ции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфек­ционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.

Ч елюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней че­люстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта из-за боли умеренно ограничено.

Пути дальнейшего распространения инфекции: клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крылочелюстное клетчаточное пространство.
Рис.10.39. Основные этапы вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка
Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка (рис.10.39).

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации;

2) проводят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке основанием языка и альвеоляр­ным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему;

3) расслаивая кровоостанавливающим зажимом "москит" мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной, в рану вводят дренаж.