03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации. Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации

• Название: Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации
• Дата: 15.09.2020
• Размер: 1.48 Mb.
• Имя файла: 03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации.doc
• Тип: Документы; #138015
• страница: 3 из 6

Первый подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их ослабления, что необходимо делать при гиперэргическом варианте реакции орга­низма на инфекционно-воспалительный очаг путем проведения гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают: анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (аспирин), производные фенилпропионовой, фенилуксусной кислоты (ибупрофен, индометацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Клиническими критериями, на основании которых можно делать заключение о гиперэргическом варианте реакции орга­низма больного на инфекционный очаг, служат:

1) острое начало и бурное развитие заболевания (в течение 1—3 суток);

2) ярко выраженные местные проявления воспалительного процесса;

3) гипертермическая реакция с повышением температуры тела свыше 38,0 °С;

4) увеличение частоты пульса, опережающее повышение температуры тела (при нормэргической реакции повышение температуры тела на 1,0 °С сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);

5) гиперлейкоцитоз с увеличением содержания лейкоцитов в 1 мкл периферической крови свыше 12,0 тыс.;

6) относительный и абсолютный нейтрофилез при нор­мальном или даже увеличенном содержании лимфоцитов;

7) увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) свы­ше 40 мм/час.

Второй подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их повышения при гипоэргическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг, что имеет место у больных с иммунодефицитным состоянием. Осуществляется он путем проведения иммуностимулирующей терапии. С этой целью назначают: средства, стимулирующие центральную нервную систему (кофе­ин, фенамин) и комбинированные лекарственные формы, со­держащие эти средства; иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нуклеинат); витамины (в первую очередь аскорбиновая кислота, рибофлавин, токоферола аце­тат) и физиотерапию в виде местного воздействия электромаг­нитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического ге­лий-неонового лазера, общего ультрафиолетового облучения.

Основанием для заключения о гипоэргическом варианте реак­ции организма больного на инфекционный очаг служат следу­ющие критерии:

1) замедленное (подострое) начало заболевания, являюще­еся причиной того, что значительная часть этой категории больных обращается за медицинской помощью лишь на 3—5 сутки после возникновения первых проявлений заболевания;

2) умеренно или недостаточно выраженные местные прояв­ления воспалительной реакции в виде гиперемии и повышения температуры кожных покровов, слизистой оболочки над вос­палительным инфильтратом, умеренно выраженный болевой синдром;

3) несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного процесса и температурной реакцией (при наличии распространенной инфильтрации тканей температура тела субфебрильная или нормальная);

4) наличие «ножниц» между температурой тела и часто­той пульса — увеличение частоты пульса, опережающее повы­шение температуры тела (при нормэргической реакции повыше­ние температуры тела на 1,0 °С сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);

5) несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного процесса и лейкоцитарной реакцией (крайняя форма проявления такого несоответствия — наличие лейкопении у больного с острым гнойно-воспалительным про­цессом);

6) низкое содержание лимфоцитов (при наличии распрост­раненного инфекционно-воспалительного процесса в области головы и шеи содержание лимфоцитов соответствует показате­лю содержания этих клеточных элементов периферической крови в норме или даже оказывается ниже этого показателя — 500—600 в 1 мкл),

7) значительно увеличенная скорость оседания эритроци­тов.

Дополнительные данные, свидетельствующие о развитии инфекционно-воспалительного процесса на фоне иммунодефи­цита могут быть получены при иммунологическом и биохими­ческом обследовании больного.

Третий подход заключается в использовании препара­тов из группы адаптогенов, которые обладают иммуномодулирующим (нормализующим) действием независимо от типа реа­гирования организма больного на инфекционный процесс. При гиперэргическом варианте реакции организма больного на ин­фекционный очаг они снижают активность реагирования в сто­рону нормэргической реакции, а при гипоэргическом варианте реакции — усиливают реагирование. К средствам, обладающим подобным эффектом, относятся препараты женьшеня, элеуте­рококка, китайского лимонника, радиолы розовой (золотой ко­рень), а также дибазол в дозе 0,005 (2—3 раза в сутки).

Помимо антибактериальной и иммунокоррегирующей те­рапии у больных с выраженными признаками интоксикации (гипертермической реакцией, гиперлейкоцитозом) следует про­водить дезинтоксикационную терапию — инфузию физиологи­ческого раствора, раствора Рингера-Локка, 5% раствора глюко­зы с инсулином, «Аминокровина», «Гемодеза» на фоне фор­сированного диуреза, достигаемого назначением диуретиков (гипотиазид, фуросемид, новурит, маннит, калия ацетат).

У больных, состояние которых оценивается как тяжелое (сумма баллов свыше 160), значимость антибактериальной, дез-интоксикационной и иммунокоррегирующей терапии в ком­плексном лечении больного возрастает. Для предупреждения бактериального шока введение антибиотиков и мероприятия по дезинтоксикации следует начинать сразу же при поступлении больного в стационар и операцию вскрытия флегмоны, дренирования инфекционно-воспалительного очага в челюсти проводить уже на фоне интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. Антибиотики применяют в «ударных» дозах и только парэнтерально. Выбор антибиотика на первом этапе ле­чения осуществляют с учетом обобщенных данных по изучению чувствительности к ним возбудителей гнойной инфекции голо­вы, шеи, и в частности, возбудителей анаэробной инфекции.

У больных с гнилостно-некротическими флегмонами, кото­рые обычно вызываются анаэробами — клостридиями (гнилос­тно-некротическая флегмона дна полости рта или ангина Лю­двига), обосновано проведение специфической пассивной им­мунизации внутримышечным или подкожным введением анти­гангренозной сыворотки против четырех основных микробов этой группы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histoliticus, C1. septicus. Хороший эффект у больных с анаэробной инфекцией достигается применением гипербарической оксигенации (Карапетян И.С., Баженов Н.Н. и др.).

При тяжелом течении гнойной стафилококковой инфекции проводят пассивную, а затем и активную иммунизацию больно­го по отношению к этому виду возбудителей введением антист­афилококковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, стафилоко­кковой вакцины.

Тяжелое состояние больного острой гнойной инфекцией обычно обусловлено выраженной интоксикацией, которая мо­жет привести к декомпенсации функции жизненноважных ор­ганов и систем организма. Поэтому такие больные нуждаются в интенсивной дезинтоксикационной терапии, адекватный уро­вень которой может быть обеспечен в палатах, отделениях ин­тенсивной терапии с привлечением специалиста соответствую­щего профиля.

Возраст, социальное положение и сопутствующая патоло­гия во многом определяют характер решения вопроса о месте проведения лечения больных с острыми гнойно-воспалительны­ми заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. Естествен­но, что у пожилых, стариков, лиц без определенного места жи­тельства, больных с серьезной сопутствующей патологией, ог­раничивающей возможность их передвижения, показания к гос­питализации с целью проведения лечения в условиях стациона­ра должны быть расширены.

Влияет на решение вопроса о выборе места лечения и ха­рактер планируемой операции. Оперативные вмешательства с использованием наружного доступа, требующие ревизии глубо­ких клетчаточных пространств, вскрытие абсцессов, флегмон подвисочной ямки, крыловидно-челюстного пространства, осо­бенно при наличии выраженной контрактуры, следует произво­дить в условиях стационара.

Принципы хирургического лечения. Принцип от­тока, эвакуации гноя при лечении больных с абсцессами, флег­монами головы и шеи реализуется, как правило, следующим об­разом:

вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойно­го рассечения и расслоения тканей над ним;

дренированием операционной раны с целью создания усло­вий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудите­лей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тка­ней, которые могут выступать в роли факторов повреждения;

при одонтогенных абсцессах, флегмонах - дренированием инфекционно-воспалительного очага в челюсти путем удаления причинного зуба, остеоперфорации или через канал корня зуба.

Вскрытие гнойного очага внутриротовым доступом, либо наружным — со стороны кожных покровов. При выборе опе­ративного доступа предпочтение следует отдавать тому, при использовании которого:

путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким;

при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасно­сть повреждения органов и важных в функциональном отноше­нии структур (сосудов, нервов) наименее вероятна;

послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен;

обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экс­судата.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизи­стую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепле­ния к кости (т. temporalis, т. pterygoideus medialis, т. mussetеr) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаива­ют и раздвигают мышечные волокна (т. temporalis, т. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (т. platysma) и челюстно-подъязычная мышца (т. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направле­нии, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного протока слюн­ных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.




Рис.10.8. Диализ раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства: А - с помощью разовой системы для переливания крови, пассивным оттоком инсталлируемой жидкости; Б - с применением активной аспирации
Дренирование гнойного очага после вскрытия абсцесса, (флегмоны). После вскрытия абсцесса (флегмоны) струей фи­зиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымыва­ют) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клиниче­ской практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:

1) с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх кото­рых накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, пропи­танная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмоти­ческое дренирование раны;

2) с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;

3) путем промывного дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластм­ассы с оттоком инстиллируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания (рис.10.8);

4 ) прерывистой или постоянной аспирацией экссудата из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспе­чивающих создание постоянного вакуума в системе рана-дре­наж (Ольшевский В.А., 1981) (рис. 10.9).
Рис.10.9. Дренирование раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства по Ольшевскому
Вакуумное дренирование, требующее создания надежного герметизма в системе «рана-дренаж», послужило основанием для проведения клинических исследований по изучению эффек­тивности применения разреза-прокола при лечении больных с абсцессами головы и шеи. Не исключая возможность использо­вания такого подхода к лечению больных с абсцессами головы и шеи, мы все же считаем, что для широкого применения в практическом здравоохранении следует рекомендовать класси­ческие методы дренирования гнойно-воспалительного очага с рассечением над ним тканей на всем протяжении воспалитель­ного инфильтрата.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некро­тических тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрей­шего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса проводят некротомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей.

С той же целью (для ускорения очищения раны от некро­тических тканей) показано местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллаге­не, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептик­ами), а также воздействие на рану ультразвуком, электромаг­нитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического ге­лий-неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применения повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процес­са—в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспосо­бных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свиде­тельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесо­образно использовать повязки (тампоны) с различными мазя­ми, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса.

Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближе­ны путем наложения так называемого вторичного шва.

Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-вос­палительного процесса и возникновения такого осложнения как актиномикоз.

Абсцесс, флегмона подвисочной области. Основные источ­ники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной ин­фекции в области 18, 17, 27, 28 зубов, инфицирование во вре­мя проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челю­сти (так называемая "туберальная" анестезия). Вторичное пора­жение в результате распространения инфекции по протяжению из крылочелюстного пространства, височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы («за верхней челюстью») с широкой зоной иррадиации — височная область, глаз, зубы верхней челюсти, ухо.

Местные признаки воспаления выявляются при осмотре и обследовании со стороны полости рта в виде сглаженности зад­него отдела свода преддверия рта, гиперемии слизистой обо­лочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.
Р ис. 10.10. Возможные пути распространения инфекционно-воспалитель­ного процесса из подвисочного клетчаточного пространства: 1 - подмышеч­ное клетчаточное пространство височной области; 2 - околоушно-жевательная область; 3 - крылочелюстное пространство; 4 - клиновидная кость; 5 -оболочки головного мозга; 6 - головной мозг
Пути дальнейшего распространения инфекции: височная, околоушно-жевательная области, крылочелюстное и окологло­точное пространства, глазница, кости основания черепа (воз­можно распространение инфекционно-воспалительного процес­са на оболочки головного мозга, головной мозг!) (рис. 10.10).


Рис. 10.11. Основные этапы вскрытия абсцесса подвисочной ямки

Методика вскрытия абсцесса подвисочной области (рис.10.11):

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (может быть дополнена проводниковой анестезией по Вишневскому);

2) разрез слизистой оболочки (десны) альвеолярного отро­стка верхней челюсти на 2—3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над молярами длиной 1,5—2 см (рис.10.11, а, б);

3) отслаивают распатором верхний край раны от бугра верхней челюсти на 1—1,5 см;

4) ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрытие абсцесса, эвакуация гноя, введение дренажа (рис.10.11, в, г).

Методика вскрытия флегмоны подвисочной ямки. Флегмо­на подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей: височ­ной, околоушно-жевательной области, крылочелюстного и окологлоточного пространства. В таких случаях дренирование под­височного пространства осуществляют оперативным доступом, используемым для вскрытия флегмоны этих областей и прост­ранств.

Абсцессы, флегмоны височной области. Основные источни­ки и пути проникновения инфекции: гнойно-воспалительные за­болевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфици­рованные раны, гематомы височной области, флегмоны смеж­ных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-же­вательной.

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной об­ласти, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса — чем глубже распо­лагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

И меется асимметрия лица за счет припухлости тканей ви­сочной области. Чем более поверхностно располагается гной­но-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и яр­че гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Паль­пация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатоми­ческие области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, веки).

При глубокой локализации инфекционного процесса вос­палительный инфильтрат ограничен пределами височной обла­сти — линией прикрепления височного апоневроза. При абсцес­се межапоневротического пространства воспалительный ин­фильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет чет­ко очерченную границу по скуловой дуге.

Ограничения открывания рта наблюдается при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.

Пути дальнейшего распространения инфекции: подвисоч­ная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазни­цы, височная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.