Оглавление часть I. Общие вопросы лучевой диагностики Глава Методы лучевой диагностки
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Глава 4. Радиология пищеварительной системы 1. Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника. 2. Лучевые методы исследования печени, жёлчных путей и поджелудочной железы. 3. Рентгеноанатомия пищевода, желудка и кишечника. 4. Порядок описания снимка полого органа пищеварительной системы. 5. Рентгенологические синдромы при заболеваниях органов пищеварительного тракта. 6. УЗИ-синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы. 7. Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов пищеварительной системы. 8. Ситуационные задачи. 9. Тест-вопросы. 1. Лучевые методы исследования пищевода, желудка и кишечника. 1.1. Рентгенологические методы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости небходима, прежде всего, при синдроме острого живота, так как именно на ней можно в ряде случаев получить исчерпывающую информацию о причине страдания больного. Так, при жёлчекаменной и мочекаменной болезни, панкреатолитиазе выявляются тени камней, если они содержат минеральный компонент. При наличии в брюшной полости обызвествлений другого генеза, они, естественно, также будут видны только на обзорном снимке. Это могут быть петрифицированные лимфоузлы после перенесенного туберкулеза органов брюшной полости, петрифицированные паразитарные кисты (эхинококк, цистицеркоз), очаги обызвествления после травматических повреждений, петрифицированные каловые камни. Хорошо выявляются на обзорном снимке брюшной полости металлические инородные тела, даже очень мелкие, и крупные инородные тела другого состава. В случае перфорации полого органа (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, распадающаяся злокачественная опухоль и др.) выявляется характерный признак – симптом серповидного просветления под правым куполом диафрагмы, обусловленный скоплением воздуха между печенью и диафрагмой. При острой механической непроходимости выявляется другой характерный симптом – чаши Клойбера, обусловленные скоплением воздуха в виде полусферы с горизонтальным уровнем жидкости в растянутых петлях кишечника выше места обструкции. Необходимо помнить, что при клиническом подозрении на эти два состояния обзорные снимки брюшной полости необходимо выполнять в ортопозиции. При невозможности установки больного в ортопозицию (в силу тяжести состояния), обзорные снимки выполняются в латеропозиции на левом боку! Рентгеноскопия пищевода.Рентгенологическое исследование пищевода применяется обычно при подозрении на аномалии развития, дивертикулы, опухоли, варикозное расширение вен пищевода и при некоторых других заболеваниях. Готовится два варианта бариевой взвеси: обычная жидкая взвесь бария (в соотношении 1:1) и густая (1 часть воды:2 части бария). Вначале больной выпивает один-два глотка жидкой бариевой взвеси. При этом обращается внимание на скорость прохождения бария по пищеводу, эластичность стенок, функциональное состояние кардии. Затем пациент проглатывает 1 – 2 чайные ложки густой взвеси, при этом обращается внимание на поперечник пищевода, как при тугом, так и при малом наполнении, на характер контуров и на рельеф слизистой. Исследование проводится в обоих косых и в прямой проекциях, тугое наполнение желательно проводить в трохопозиции. Параллельно с рентгеноскопией рентгенолог выполняет обзорные и прицельные снимки, причем прямые снимки должны выполняться в прямой задней проекции. При спастических состояниях пищевода или кардиального отдела, особенно при длительной задержке бариевой взвеси над местом сужения, больному назначаются холинолитики (гастроцепин, атропин и т.д.) с целью дифференциации спазма от органического сужения. Рентгеноскопия желудка.Рентгенологическое исследование желудка выполняется при тех же заболеваниях, что и рентгеноскопия пищевода, а также при язвенной болезни и при новообразованиях в левом мезо- и эпигастрии. Для исследования берется обычная жидкая бариевая взвесь. Пациент выпивает один-два глотка бариевой взвеси, обращается внимание на состояние пищевода. По мере поступления бария в желудок обращается внимание на тонус желудка. Далее тщательно изучается рельеф слизистой с помощью рентгенопальпации, при этом обязательно выполняется серия прицельных рентгенограмм. Затем пациент выпивает весь стакан бариевой взвеси, после чего изучается форма желудка, положение, перистальтика и эвакуаторная способность. Параллельно выполняются обзорные снимки. Если начальная эвакуация из желудка задерживается более чем на 5 – 7 минут, больного укладывают на кушетку на правый бок на 10 минут, после чего исследование продолжается. Необходимо добиться уверенного поступления бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку, так как рентгеноскопия желудка обязательно включает в себя и рентгеноскопию двенадцатиперстной кишки вместе с начальными отделами тощей кишки. При поступлении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку изучается время пассажа бария по ней и начальным отделам тощей кишки, форма и характер контуров луковицы двенадцатиперстной кишки, форма и размер подковы двендацатиперстной кишки, состояние рельефа слизистой во всех отделах двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки. Кроме того, обращается внимание на положение и степень изгиба дуодено-еюнального соустья. При необходимости выполняются обзорные и прицельные снимки. Если при рентгеноскопии желудка выявляются участки стенозирования, или длительная задержка бария пилорическим сфинктером, необходимо провести фармакотест с холинолитиком. ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка. Метод применяется для диагностики малых раков. После релаксации (с помощью холинолитиков) в желудок вводится небольшое количество бария, а затем газообразующая смесь: 30 мл 10% пищевой кислоты (аскорбиновой или лимонной) и 30 мл 10% раствора соды. С этой же целью можно использовать и чайную ложку уродана. Больной переводится в трохопозицию и выполняют, как минимум, четыре снимка: два прямых - передний и задний, и два передних косых - правый и левый. Далее больной переводится в ортопозицию и проводится исследование двенадцатиперстной кишки по обычной методике. Релаксационная дуоденография. Обычно исследование двенадцатиперстной кишки проводится как заключительный этап рентгеноскопии желудка, что правомочно при воспалительных процессах ее, язвах и стенозах. Если же речь идет о новообразованиях двенадцатиперстной кишки или объемных процессах головки поджелудочной железы, необходима вышеназванная методика. Сначала проводится введения дуоденального зонда в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, затем, с целью релаксации, проводится премедикация (внутривенно атропин с хлористым кальцием и через зонд 50 мл 0,25% новокаина), после чего через зонд же вливается жидкая бариевая взвесь. Выполняется серия снимков в прямой и косых проекциях, затем в кишку инсуфлируется воздух для получения двойного контрастирования, и снова выполняется серия рентгенограмм. Релаксационную дуоденографию можно проводить и по беззондовой методике, однако гарантии получения качественной информации при этом недостаточно. В этом случае, после раздувании желудка (как при ДОКографии), больной переводится в латеропозицию на левый бок, чтобы воздух из желудка перешёл в двенадцатиперстную кишку, и в этом положении выполняются и прямые, и косые снимки. Энтерография. В основном применяется две методики энтерографии. Одна заключается в исследовании тонкой кишки по мере продвижения бария, для чего больной вызывается в рентгенкабинет через час, два и три часа после окончания рентгеноскопии желудка. Эта методика показана при поиске органических поражений тонкой кишки. Другая заключается в приеме стакана бариевой взвеси и стакана прохладной воды. При этом происходит быстрый пассаж бария по кишечнику, и уже через полчаса можно исследователь все отделы тонкой кишки. Метод более информативен при воспалительных процессах в тонкой кишке, при мальабсорбциях. Илеоцекография. Исследование илео-цекального отдела кишечника используется при поиске патологии этой зоны: болезнь Крона, поиск Меккелева дивертикула, опухоли слепой кишки). За шесть часов до исследования пациент принимает 0,5 стакана обычной бариевой взвеси, непосредственно перед исследованием вводятся холинолитики. Затем проводится рентгеноскопия и серия прицельных и обзорных рентгенограмм. Все исследования пищевода, желудка и тонкой кишки проводятся натощак! ПОКТ (пероральное контрастирование толстой кишки) применяется для изучения топографии толстой кишки при подозрении на грубые аномалии (незавершенный поворот кишечника, долихо – или макроколон) и для изучения функциональных заболевании толстой кишки (спастические и атонические запоры). Накануне больной выпивает стакан бариевой взвеси в 12 – 13 часов дня, то есть за 18 – 20 часов до исследования, и утором приходит в рентгенкабинет, где ему выполняется рентгеноскопия и рентгенография. Ирригоскопия. Классическая методика для изучения морфологических характеристик толстой кишки, в настоящее время применяется в диагностике язвенных колитов. Предварительно больного готовят к исследованию, так как важно, чтобы толстая кишка была полностью освобождена от содержимого. За 2 – 3 дня назначается 5-й стол и обильное питье, лучше соки. Накануне исследования больной не ужинает, на ночь очистительная клизма. Если больной страдает запорами, накануне, после обеда ему назначается слабительное. Утром легкий завтрак, через час очистительная клизма, и через 1 – 1,5 часа больной является в рентгеновский кабинет. Само исследование состоит из трёх этапов. 1-й этап – фаза тугого наполнения. Под контролем рентгеноскопии рентгенологог, с помощью аппарата Боброва, вводит в толстую кишку 1,0 – 1,5 литра жидкой бариевой взвеси (в соотношении 1:4), доводя головной конец бария до слепой кишки. Выполняются прицельные снимки изгибов толстой кишки, и обзорный снимок в задней трохопозиции. На 2-м этапе проводится изучение рельефа слизистой толстой кишки, для чего выполняется обзорный снимок после ее освобождения от введенной бариевой взвеси На 3-м этапе больному, с помощью того же аппарата Боброва, расправляют толстую кишку воздухом, что позволяют более детально, нежели в фазе малого наполнения, изучить рельеф слизистой в условиях двойного контрастирования. ДОКографая толстой кишки. Метод, предназначенный для обнаружения опухолевых поражений толстой кишки, обладающий на 25 – 30% большей информативностью при выявлении небольших по размеру новообразований, чем ирригоскопия. Подготовка такая же, как и при ирригоскопии, но за 20 – 30 минут до исследования вводится холинолитик (гастроцепин, атропин). Рентгенолог под контролем рентгеноскопии вводит 400 – 500 мл бариевой взвеси до нисходящего отдела толстой кишки, а далее в толстую кишку начинают медленно вводить воздух таким образом, чтобы он проталкивал введенный барий в проксимальные отделы толстой кишки. Для лучшего обмазывания биконтрастом слизистой толстой кишки, больного несколько раз переворачивают с боку на бок. Далее выполняются серия прицельных рентгенограммам – изгибы, зоны интереса, а затем обзорные снимки в прямой передней и прямой задней проекциях, а также в латеропозиции на правом и левом боку. Еще один обзорный снимок выполняется после освобождения толстой кишки. 1.2. Компьютерная томография.Для диагностики инфильтративных раков желудка и толстой кишки в настоящее время весьма эффективно используется мультиспиральная компьютерная томография с раздуванием, с последующей трехмерной реконструкцией или виртуальной эндосокпией. КТ исследование дает возможность достаточно точно оценить толщину стенок полого органа, которая как раз и изменяется при этой форме рака. Информативность МСКТ в выявлении эндофитных раков выше, чем рентгеноскопия и эндоскопия. Для расправления желудка при КТ-исследовании вместо воздуха можно использовать 1,5-2 л какой-либо жидкости. 1.3. Эндосонографические методы. При этом датчик сканера вводится в просвет полого органа через биопсийный канал эндоскопа, либо он конструктивно объеденен с эндоскопом. Это позволяет сканировать патологические образования малого и среднего размера, расположенные непосредственно на слизистой или в толще стенки желудка, например, выявлять внутристеночные кистозные образования, опухоли, оценивать характер инфильтративных изменений стенки, глубину инвазии. Частоты сканирования от 5,0 до 10,0 МГц и выше. 1.4. Радионуклидные методы. Гаммасцинтиграфия желудка. Метод предназначен для изучения эвакуаторной функции желудка. Суть метода заключается в даче больному различных пробных завтраков, меченных радиоактивными коллоидами, с последующей регистрацией перемещения этого завтрака по пищеводу, желудку и кишечнику. В качестве пробного завтрака чаще используют манную кашу (200,0 г) и сладкий чай (200,0 мл) с куском черствого белого хлеба. В этот завтрак предварительно добавляют коллоидные растворы In113м или Те99м общей активностью 30-40 МБк. Гамма-сцинтиграфию начинают сразу после окончания еды с периодичностью 2 мин в течение 1 часа. В норме среднее значение времени полуопорожнения желудка (T 1/2 эвак.) колеблется от 45 до 60 мин. По виду динамических кривых радиоактивности над желудком у больных с патологией ЖКТ можно выделить 3 типа эвакуации по отношению к контрольной группе (здоровые лица). В тех случаях, когда эвакуация совершается в ускоренном темпе, но равномерно, можно говорить об «удовлетворительно ускоренном» опорожнении (например, при гипертиреозе, при сахарном диабете). Когда эвакуация пищи осуществляется по типу «провала», эвакуаторная функция желудка моет быть охарактеризована как «молниеносная», что характерно, например, для демпинг-синдрома. При «застойном» типе эвакуации время половинного опорожнения желудка существенно превышает нормальные показатели (стенозы привратника различного генеза Гамма-сцинтиграфия двенадцатиперстной кишкипроводится с целью выявления дуоденогастрального рефлюкса, и этот метод является наиболее физиологичным, а значит самым точным из всех лучевых методов. Утром, натощак, больному внутривенно вводится гепатотропный радио-фармпрепарат 99мТс-ХИДА активностью 100—200 МБк, который селективно захватывается из крови гепатоцитами и по гепатобилиарной системе выделяется с желчью в кишечник, откуда, в случае наличия рефлюкса, попадает в желудок, где и детектируется регистрационной системой. Регистрация идёт каждые две минуты в течение 120 минут. Можно построить графическое изображение дуоденогастрального рефлюкса от его начала до конца, что позволяет не только установить наличие и выраженность рефлюкса, но и изучить его периодичность. указывает на нарушение всасывания в тонкой кишке. 2. Лучевые методы исследования печени, жёлчных путей и поджелудочной железы. 2.1. Рентгенологические методы. Обзорный снимок печени и поджелудочной железы. Применяется при поиске минеральных камней желчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ выявляются не всегда. Чрескожно-чреспеченочная холангиография. Проводится с целью визулизации внепеченочных жёлчных протоков у больных с механической желтухой, если при УЗИ не удалось установить причину обструкции жёлчных путей. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки в прямой и косых проекциях. РПХГ (ретроградная панкреатикохоланзиография). Показана при механических желтухах, обусловленных стенозами в терминальном отделе холедоха, а также для визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время применяется, обычно, как первый этап интервенционных вмешательств на общем жёлчном и вирсунгиевом протоках. Интраоперадионная холангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости внепеченочных жёлчных протоков. После введения в начальный отрезок желчного протока какого-либо водного контрастного вешества с помощью передвижного рентгеновского аппарата выполняется снимок в прямой проекции. При сох хранении проходимости общего желчного протока контраст должен попасть в двенадцатиперстную кишку. Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях. 2.2. Методы компьютерной томографии. 2.3. Методы УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ печени и жёлчных путей. Основной метод – сканирование в В-режиме (серошкальное двумерное УЗС). Достаточно часто дополняется в режиме дуплексного сканирования допплеровским сканированием (спектральная допплерография, ЦДК, энергетический допплер). Наиболее часто выполняется ЦДК или энергетический допплер для качественной оценки архитектоники сосудистых образований или дифференциации сосудистых и протоковых структур. практическими врачами. В последнее время определенное диагностическое значение приобретает трехмерное ультразвуковое сканирование (или 3D-реконструкция) – как правило в виде ультразвуковой ангиографии или получения виртуальных «срезов» органов в произвольных плоскостях. Трансабдоминальное сканирование может дополняться ультразвуковым контрастированием (ультравист, перфтораны), либо созданием дополнительных акустических окон (заполнение полых орагнов жидкостью). 2.4. Радионуклидные метиоды. Гепатобилисцинтиrpафия. Проводится на гамма-камере после внутривенного введения ХИДА, активностью 185-370 МБк. Программа регистрации транспорта ХИДА Тс99м на ЭВМ состоит из 30 непрерывно следующих друг за другом кадров с экспозицией каждого 1 мин. В норме накопление РФП в паренхиме печени происходит быстрыми темпами, так что максимум кривой (Тмакс.) достигается не позднее 12-й мин. К 14—15 мин ХИДА достигает вместе с желчью желчного протока и желчного пузыря, о чем свидетельствует подъем кривой из соответствующих зон интереса. На 15-й мин на сцинтиграммах визуализируется изображение желчного протока и желчного пузыря, о чем свидетельствует подъем кривой из соответствующих зон интереса. Через 30 мин после инъекции непрерывная регистрация прекращается, и пациент от обследования свободен в течение 30—60 мин. Затем производят исследование сократительной функции желчного пузыря. Под детектором гамма-камеры пациент принимает стандартный завтрак, состоящий из одного сырого яйца или 100—200 г сливок (сметаны). Сразу же после завтрака осуществляется непрерывная регистрация на ЭВМ состояния желчного пузыря и кишечника с экспозицией кадра в 1 мин в течение 20 мин. В норме после завтрака через 2—4 мин отмечается двигательная реакция желчного пузыря, сопровождающаяся изменением его формы и положения, а начиная с 4-й мин происходит его быстрое опорожнение. К 20-й мин сокращается активность ХИДА в желчном пузыре на 40—60%, а препарат попадает в кишечник. Одновременно с опорожнением желчного пузыря происходит выделение РФП н из общего желчного протока, изображение которого на сцинтиграммах полностью исчезает. К концу первого часа после завтрака изображение печени практически не визуализируется в связи с ее очищением от ХИДА и на сцинтиграммах получается только изображение желчного пузыря и петель тонкой кишки. Гепатосцинтиграфия. Гамма-топография печени с радиоактивными коллоидами в оценке барьерной функции и ее структуры специальной подготовки больного к исследованию не требует. Применяются фитатныe комплексы, меченые технецием-99м, коллоид гидроокиси железа, меченого индием-113м. Величина активности зависит от применяемого коллоида и задач исследования (100—140 МБк для 99мТс и 80—150 МБк для 113мIn). Гамма-топографию производят с помощью гамма-камеры или методомсканирования, в положении больного на спине (прямая боковая проекция) и на животе (прямая задняя проекция). На гамма-топограмме делают маркировку реберной дуги и пальпируемой границы печени. По гамматопограмме определяют положение, форму характер контуров и величину печени, функциональную структуру органа (т. е. распределение РФП в печени), степень накопления коллоида в селезенке и костном мозге позвоночника; наличие в печени патологических очагов.При острых гепатитах наблюдается увеличение размеров печени на сцинтиграмме, сглаженность ее контуров и диффузное нарушение накопления радионуклида.При хронических гепатитах и циррозах накопление препарата в печени резко снижается, распределение его в печени становится неравномерным, что создает своеобразный «пестрый» вид изображения. В случае постнекротического цирроза одновременно с понижением радиоактивности печени определяется резкое повышение концентрации радиопрепарата в селезенке (т. н. гепатолиенальный синдром). При тяжелых формах портального цирроза практически вся активность может локализоваться в ткани селезенки и костного мозга. Накопление радионуклида легкими подчеркивает тяжесть процесса и является плохим прогностическим признаком. |