Оглавление часть I. Общие вопросы лучевой диагностики Глава Методы лучевой диагностки
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
4. Рентгенологические симптомы при заболеваниях лёгких и средостения. Рентгенологические симптомы заболеваний дыхательной системы подразделяются на морфологические и функциональные. К морфологическим симптомам относятся: симптом затенения, симптом патологического просветления, симптом изменёного лёгочного рисунка. Симптом затенения является наиболее частым рентгенологическим признаком поражения лёгких и наблюдается при воспалительных процессах в лёгких (пневмонии, туберкулёз), при новообразованиях (тератодермоиды, доброкачественные опухоли, рак легкого), при бронхогенных и паразитарных кистах, при ателектазах и инфарктах легкого, при разрастаниях соединительной ткани (пневмосклерозы, циррзы, плевральные спайки), при скоплении жидкости в плевральной полости. Затенение описывается исходя из следующих характеристик:: положение, число, форма, размер (ПОЧИФОРА), интенсивность, рисунок (структура), контуры, смещаемость (ИНРИКОН). Положениеопределяется по легочным полям, если имеется снимок только в прямой проекции, и по долям или сегментам, если представлены снимки в обеих проекциях. Число теней – единичная, несколько, множественные, диссеминация. Форма или соответствует какой-то геометрической фигуре (круглая, овальная, треугольная), или неопределённая. Размер указывается в сантиметрах (два взаимно перпендикулярных измерения), а если тень занимает весь сегмент или всю долю, то говорят о сегментарном или долевом поражении. Интенсивность может быть малой, средней, интенсивной и металлической интенсивности. Критерием средней интенсивности является интенсивности тени заднего ребра на фоне легочной ткани, соответственно тени, слабее интенсивности тени задних рёбер, будут малой интенсивности, больше – интенсивными. Рисунок тени (структура, гомогенность). Тень может быть или однородной (гомогенной, бесструктурной), или неоднородной (негомогенной, структурной). Гомогенная тень имеет одинаковую степень интенсивности во всех ее отделах, негомогенная тень или имеет участки просветления, или участки разной степени затенения.. Контур имеет две характеристики: чёткость и ровность. Чёткость – это степень отграничения тени от легочного просветления: резкое отграничение – контур чёткий, постепенное исчезновение тени - нечёткий, расплывчатый контур. Ровность – это характер направления линии тени – ровный, неровный (волнистый, зазубренный). Естественно, возможны сочетания этих двух характеристик: чёткий и ровный, чёткий и неровный, нечёткий и ровный, нёчеткий и неровный. Симптом патологического просветления наблюдается при увеличении пневматизации легкого (хронический бронхит, эмфизема, клапанная закупорка просвета бронха), при ослаблении кровотока в сосудах легкого (тромбоэмболия, гипоплазия сосуда), при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), при скоплении воздуха в мягких тканях грудной стенки (подкожная и межмышечная эмфизема). При описании патологического просветления оценивается ПОЧИФОРА и контур участка патологического просветления. Симптом изменённого лёгочного рисунка. Выделяют следующие разновидности изменённого лёгочного рисунка: усиление, обеднение, ослабление, деформация, отсутствие, необычные элементы. Усиление легочного рисунка это увеличение числа и калибра сосудов, что обусловлено переполнением сосудов лёгких кровью. Наблюдается при острых воспалительных процессах (пневмонии, туберкулёз, плевриты), при застойных явлениях в малом круге кровообращения (заболевания мышцы сердца, митральные пороки), при артериальной гиперволемии (врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в лёгких - незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки и др.). Признаками усиления лёгочного рисунка является выравнивание числа и калибра сосудов в верхних и нижних полях, увеличение числа сосудистых элементов, увеличение калибра сосудов, прослеживание элементов лёгочного рисунка до периферии. Обеднение легочного рисунка наблюдается при уменьшении кровотока в лёгких, что наблюдается при врожденных пороках сердца с обеднённым кровотоком (стеноз легочной артерии, синдром Лютембаше, тетрада Фалло), при гипоплазии легочных артерий, при вздутиях легочной ткани (врожденная лобарная эмфизема, эмфизема легких, вентильная закупорка бронха), при срабатывании рефлекса Китаева. Критериями ослабленного легочного рисунка является уменьшение числа элементов, легочного рисунка, сужение калибра сосудов, исчезновение сосудов уже в средних зонах легочных полей. Ослабление лёгочного рисунка. Термин, не несущий морфологической нагрузки и являющийся чисто рентгенологическим. Об ослаблении лёгочного рисунка мы говорим тогда, когда он четко не визуализируется вследствие большого количества патологических очагов в легких (диссеминированные процессы, кистозное легкое и др.). Деформация лёгочного рисунка наблюдается при аномалиях развития сосудов легких (артерио-венозные шунты, варикоз вен и др.), при разрастаниях соединительной ткани в легких (пневмосклерозы, бронхоэктазы, альвеолиты, коллагенозы легких), при лимфогенном метастазировании. Критериями деформации лёгочного рисунка является неправильное расположение элементов лёгочного рисунка (исчезновение радиальности), появление мелко- и крупнопетлистыхструктур, иногда симптом «сотового лёгкого». Необычные элементы лёгочного рисунка - линии Kerly, дисковидные ателектазы, линейные спайки внутри или на поверхности лёгкого. Линии Kerly наблюдаются при интерстициальном отёке и гипостазе лёгких и выглядят как линейные, горизонтально идущие и слабоинтенсивные полоски затенения от края лёгкого, толщиной 1-1,5 мм и длиной 1-1,5 см, располагающиеся над боковым синусом. Дисковидные ателектазы характерны для сниженной вентиляционной активности лёгких и выглядят в виде двояковыпуклых линзообразных теневых образований толщиной 2-5 мм и длиной 3-4 см, располагающиеся в наддиафрагмальных отделах лёгких, причём длинник тени может располагаться в различных плоскостях. Отсутствие лёгочного рисунка на фоне прозрачного лёгочного поля характерно для пневмоторакса, для гигантских буллёзных и воздушных кист легкого. К рентгенофункциональным симтомам поражения легких (определяют на снимках по Соколову или Вальсальвы) относят: степень изменений прозрачности легочного поля при вдохе и выдохе - она должна резко меняться в средних и базальных отделах легких, что может отсутствовать при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), при вентильной закупорке главного или долевого бронха; симптом воздушной ловушки - появление ограниченного участка просветления на снимке в фазу выдоха, что свидетельствует о вентильном стенозе мелкого бронха – свойственно хронической обструктивной болезни лёгкого(ХОБЛ). степень экскурсии диафрагмы в фаху вдоха и выдоха (она должна быть в пределах двух межреберий), смещаемость средостения в ту или иную сторону его при дыхании – в норме средостение при дыхании остается на месте, при уменьшении же дыхательной активности одного лёгкого или при наличии плеврофиброза сердце смещается в сторону пораженного лёгкого, что особенно чётко проявляется в фазу выдоха. По функциональным снимкам можно судить о трёх степенях бронхостеноза: при первой степени бронхостеноза (частичная непроходимость) лёгкое на стороне бронхостеноза имеет равномерное снижение прозрачности, а на вдохе тень средостения смещается в сторону пораженного бронха (лёгкого); при второй степени бронхостеноза (клапанная или вентильная непроходимость, лобарная эмфизема) пораженное лёгкое имеет повышенную прозрачность, а тень средостения смещается на выдохе в сторону здорового ёегкого; при третьей степени бронхостеноза (полная непроходимость, то есть обтурация просвета бронха) лёгкое полностью затенено (синдром тотального затенения), а органы средостения стойко смещены в сторону затенения. 5. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких и средостения. Синдром тотального (субтотального) затенения. Под этим синдромом подразумевают затенение всего лёгочного поля или не менее двух трети его. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: агенезия и аплазия легкого, субтотальные и тотальные пневмонии (крупозная, стафилококковая, казеозная) ателектаз лёгкого (обтурация бронха инородным телом или опухолевым процессом), массивный гидроторакс (выпотной плеврит, гемоторакс), диффузный пневмосклероз, массивные плевральные сращения - фиброторакс, (состояние после пульмонэктомии, панцирное легкое – плащевидный плеврофиброз как без, так и с обызвествлением плевры, диафрагмальные грыжи или врожденные дефекты диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную полость. Описав все признаки патологической тени, необходимо выделить решающие для проведения дифференциальной диагностики или постановки диагноза. К ним относятся: а) положение органов средостения, б) структура тени. Процессы, ведущие к уменьшению объема одной половины грудной клекти (ателектаз, пневмосклероз, плевральные сращения), вызывают смещение органов средостения в сторону затенения. Массивное скопление жидкости в плевральной полости, диафрагмальные грыжи напротив, приводят к смещению средостения в здоровую сторону. Гомогенные затенения характерны для массивных пневмоний (без распада), ателектазов, гидротораксов, структурные затенения характерны для деструктиных пневмоний, пневмосклерозов, диафрагмальных грыж, фибротораксов (не всегда). Синдром ограниченного затенения. Под этим синдром подразумевают затенение не более двух третей лёгочного поля любой формы, кроме круглой или овальной. Основные заболевания, дающие картину данного синдрома: простая гипоплазия доли или сегмента легкого, пневмонии различного генеза (долевые, сегментарные.), первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации или рассасывания (биполярности), инфильтративно-пневмонический туберкулёз, ограниченные пневмосклерозы (ОПС) и циррозы, сегментарные и долевые ателектазы, инфаркты легочной ткани, гидротораксы различного генеза, ограниченные плеврофиброзы, диафрагмальные грыжи с выпадением органов брюшной полости в наддиафрагмальное пространство. Решающие признаки для постановки диагноза: а) соответствие затенения структурной единице лёгкого – доле, сегменту (в этом случае тень имеет более или менее выраженную треугольную форму), б) структура тени, в) характер контуров затенения, г) состояние лёгочного рисунка и корня на стороне затенения. Треугольная форма затенения с верхушкой, направленной в сторону корня, характерна для для сегметарных и долевых поражений: сегментарных и долевых пневмоний, ателектазов, инфарктов легкого, и в этом случае диагностичесая задача облегчается. Однако при этих процессах тень может иметь и любую другую формы. Треугольная тень с верхушкой, направленной в сторону от корня, характерна для выпота, плевральных спаек и шварт (но и в данном случае этот признак не абсолютный). Структура тени имеет ту же значимость, что и при синдроме тотального затенения. Контуры оцениваются по характеру направления (выпуклые, вогнутые), и по чёткости. Вогнутые контуры наблюдаются при уменьшении пораженного участка легкого (ателектаз, инфаркт, ОПС), при небольших выпотах, плевральных спайках. Выпуклые контуры характерны для воспалительных процессов – крупозные пневмонии, накопление выпота в плевральной полости. Нечёткость контуров обычно является признаком активного воспалительного процесса, однако если воспаление отграничено плеврой, в этом случае контур будет чёкий. Чёткость контуров характерна и для ателектазов, инфарктов, спаек, при организации выпота. При воспалительных процессах, дающих синдром ограниченного затенения, на стороне поражения всегда наблюдается усиление лёгочного рисунка, и нужно тщательно анализировать снимок в поисках этого симптома. У детей воспаление в одном легком очень часто ведёт к усилению рисунка и другом лёгком. То же самое касется и корня легкого. При пневмониях, первичном туберкулёзном комплексе, туберкулёзных инфильтратах, эксудативных плевритах корень на стороне поражения всегда расширен (воспалительная гиперемия и воспалительная лимфоаденопатия). Синдром круглой тени. Под этим синдромом подразумевают тень (тени) круглой или овальной формы, или имеющие форму части круга или части овала, размерами от 1,5 см и больше. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: артерио-венозные аневризмы (шунты) – АВА, туберкулезный инфильтрат, туберкулома, шаровидные и эозинофильные пневмонии, абсцесс легкого в фазе созревания, доброкачественные опухоли легких, периферический рак легкого, кисты заполненные жидкостью (эхинококковые, бронхогенные), метастазы, осумкованные и междолевые плевриты, опухоли плевры, опухоли и кисты средостения, выступающие в лёгочное поле, рахитические чётки рёбер. Решающие признаки для постановки диагноза: а) форма (круглая, овальная, часть круга, часть овала), б) характер контуров, в) структура тени в плане наличия более плотных включений, г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образование, ограниченная диссеминация, симптом дорожки), д) состояние лёгочного рисунка и корня легкого. Круглая форма тени характерна для образований, находящихся в толще паренхимы легкого –доброкачественная опухоль, периферический рак, воспалительные инфильтраты, кисты с жидким содержимым.. Кисты, содержащие жидкость, чаще имеют овальную форму. Тени в виде части круга или части овала характерны для паракостальных и парамедиастинальных осумкованных плевритов, для новообразований средостения, выступающих в лёгочное поле (тимомы, зоб, тератодермоиды, лимфомы, невриномы, аневризмы аорты). Междолевые плевриты обысно имеют форму двояковыпуклой или двояковогнутой линзы. Характер контуров имеет очень большое значение для этого синдрома. Ровные и четкие контуры характерны для доброкачественных опухолей и кист, крупных метастатических очагов, осумкованных плевритов. Четкий но неровный контур характерен для периферического рака. При воспалительных процессах чаще наблюдается нечеткий контур, который может иметь как ровный. так и неровный характер. Гомогенность тени при этом синдроме характерна для доброкачественных опухолей и кист, метастазов, созревающих абсцессов, осумкованных плевритов. Неоднородность тени (многоузловатость) характерна для периферического рака, а наличие включений извести - для туберкулом, тератодермоидов. Наличие вокруг или возле одиночной круглой тени более мелких затенений (1-10 мм, их называют очаговыми тенями) характерно для туберкуломы, а симптом дорожки (локальное усиление легочного рисунка между круглой тенью и корнем легкого), обычно наблюдается при туберкулёзных инфильтратах, туберкуломе, периферическом раке. Общее усиление легочного рисунка с расширением корня на стороне круглой тени наблюдается, как и при вышеназванных синдромах, при воспалительных процессах. Однако корень может быть расширен и при периферическом раке и туберкуломе вследствие регионарной лимфоаденопатии (метастазы в бронхопульмональные лимфоузлы, казеоз лимфоузлов). Но если увеличение корня при воспалениях идет с сохранением его формы, увеличение корня при лимфаденопатии приводит к его деформации – он приобретает полицикличные, выпуклые контуры. Синдром кольцевидной тени (синдром полостного образования). К этому синдрому относят теневые образования, имеющие вид круглого или овального кольца. Наиболее частые заболевания, дающие картину данного синдрома: кистозная гипоплазия легкого, инфильтративный туберкулез с распадом, деструктивеые пневмонии (стафило- и стрептококковые, пневмония Фридлендера), фиброзно-кавернозный туберкулёз, абсцесс легкого в фазе разрешения, распадающийся периферический рак, воздушная киста легкого (пневмоцеле), аспергиллома, буллезная эмфизема, эмпиема плевры, осумкованный пневмоторакс, диафрагмальная грыжа с выпадением полых органов брюшной полости. Решающие признаки для постановки диагноза: а) толщина стенок полости, б) характер наружных и внутренних контуров, в) наличие и характер содержимого, г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образования, симптома дорожки), д) характер лёгочного рисунка и корня лёгкого. По толщинеы стенок выделяют тонкостенные – 1-2 мм и толстостенные > 2 мм полости. Первые характерны для воздушных кист, штампованных и санированных каверн, буллезной эмфиземы, опорожнившихся паразитарных кист, при выпадении полых органов органов брюшной полости. Толстостенные полости наблюдаются при распавшемся периферическом раке, при абсцессе, при туберкулёзных .кавернах. Ровные и четкие внутренние и наружные контуры контуры характерны для воздушных кист, буллезной эмфиземы. Неровные и нечеткие наружные контуры говорят или о перифокальном воспалении (абсцесс, каверна, нагноившаяся киста), или о фиброзных изменениях придлежащей легочной ткани (фиброзно-кавернозный туберкулёз). Неровные внутренние контуры свидетельствуют о распаде патологического процесса (опухоль, паразитарная киста, аспергиллома, иногда каверна), ровные и четкие внутренние контуры типичны для абсцесса, каверны, бронхоэктазов. Говоря о характере содержимого нужно иметь в виду то обстоятельство, что полостное образование уже по своей патологоанатомической сущности содержит воздух, и речь идет о другом содержимом, находящемся в полости. Так, жидкое содержимое – в этом случае хорошо виден его горизонтальный уровень, характерно для абсцессов в фазе разрешения, стафило- и стрептококковых пневмоний, эмпием плевры, диафрагмальных грыж с выпадением желудка или петель кишечника. Плотнотканевые включение (секвестры) характерны для распадающегося рака, в некоторых случаях для туберкулезного процесса, для грибковых поражений (аспергиллёз). Состояние окружающей ткани обычно изменено при полостях туберкулезного генеза – очаговые тени различной плотности, фиброзная дорожка к корню, при стафило- и стрептококковых пневмониях – очаговые тени малой или средней интенисвности разного размера, периферическом раке – сосудистая дорожка к корню легкого и к плевре, обусловленная раковым лимфангитом. Оценка лёгочного рисунка и корня легкого идет по тому же принципу, что и при синдроме круглой тени. Синдром диссеминации. Синдром диссеминации это наличие множества очаговых теней различной формы размером не более 1,5 см. По площади поражения выделяют одностороннюю и двухстороннюю диссеминацию, ограниченную (занимаюащую область не более двух межреберий) и распространённую. По размерам очагов выделяют милиарную (0 – 2 мм), мелкоочаговую (3 – 5 мм), среднеочаговую (5 – 8 мм) и крупноочаговую (8 – 15 мм) диссеминацию. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: острые очаговые пневмонии различной этиологии (пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, гриппозные, коревые), милиарный туберкулёз, хронический гематогенно-диссемииировачный туберкулёз, пневмокониозы (силикозы, антракозы и т.д.), саркоидоз легких II-III ст., метастазы злокачественных опухолей, альвеолиты различного генеза, грибковые поражения лёгких, венозный застой в легких, гипостаз лёгких (скопление жидкости в интерстиции и альвеолах базальных отделов легких), посттуберкулёзные очаговые обызвествления плевры, врожденный и приобретённый гемосидероз лёгких. Решающие признаки для постановки диагноза:. а) преимущественная локализация, б) число очагов, в) интенсивность и структура, г) характер контуров, д) состояние окружающих структур лёгкого (корней, плевры, средостения). Локализация очагов может быть разной при разных заболеваниях, но все же имеется чаще соблюдается определнная тенденция. Односторонняя диссеминация чаще наблюдается при острых бронхопневмониях и туберкулезе в фазе лимфогенной и бронхогенной диссеминации. Двухсторонняя диссеминация свойственна острому гематогенно-диссеминированному туберкулёзу, стафило- и стрептококковым пневмониям, гемосидерозу, коллагенозам. саркоидозу, пневмокониозу, карциноматозу. Верхние отделы легких поражаются чаще при туберкулёзе, верхние и средние при саркоидозе, пневмокониозах, средние и нижние при стафило- и стрептококковых пневмониях, нижние при метастатическом поражении, острых пневмониях, кардиогенных отеках. Большое количество очагов обычно наблюдается при остром милиарном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе. Острые пневмонии, грибковые поражения, коллагенозы чаще дают сравнительно небольшое количество очагов. Говоря о форме очагов необходимо отметить, что чаще они имеют округлую форму, размеры же имеют небольшую дифференциальную значимость, но неоходимо отметить, что милиарные очаги все же свойственны туберкулёзу и венозному застою с гипостазом. Определять интенсивность очагов при синдроме диссеминации сложно, так как очаги с одинаковой плотностью могут иметь разную плотность, что объясняется разным расстоянием их до плёнки (законы скиалогии). Но иногда в очагах имеются очаги извести, а это уже имеет большое диагностическое значение, так как известь характерна прежде всего для туберкулёзных и посттуберкулёзных процессов, гемосидероза и некоторых форм пневмокониоза. Характер контуров также может быть искажен скиалогическими феноменами, но все стертость очагов обычно свойственна острым воспалительным процессам и нарушениеям крово- и лимфообращения, при других процессах очаги имеют более чёткие контуры. Если очаги располаются на фоне сетчатого характера рисунка, они тоже имеют нечеткие контуры, и это уже характерно для альвеолитов, лимфагенного метастазирования, пневмокониозов на ранней стадии развития, интерстициального отека легких. Оценивая состояние окружающих структур, прежде всего обращается внимание на корни легких. Увеличение корней характерно для острых воспалительных процессов, для застойных явлениях в малом круге кровообращения. Увеличение и деформация характерна для хронических форм туберкулеза, пневмокониозов, саркоидоза, злокачественных поражениях лимфоузлов (метастазы, лимфолейкозы и т.д.). Оценивая состояние плевры, выясняется наличие выпота (стафило- стрептококковые пневмонии пневмонии, острые формы туберкулеза, кардиогенные отеки). Наличие спаек и шварт типично для пневмокониозов, посттуберкулезных состояниях, коллагенозов, грибковых поражениях. У детей возможны спонтанные, в том числе осумкованные, пневмотораксы при острых интерстициальных пневмониях, стафилококковых и коревых пневмониях. Синдром обширного просветления. Под этим синдромом подразумевают наличие повышенной прозрачности легочного поля от одной доли и больше. Патологическое просветление характерно для врождённой лобарной эмфиземы, гипоплазии ветви лёгочной артерии, гигантской воздушной кисты, вентильного бронхостеноза, хронического бронхита, эмфиземы лёгких, бронхиальной астмы, компенасторного гиперпневматоза, пневмоторакса, подкожной и межмышечной эмфиземы. Решающие признаки для постановки диагноза: а) одно- или двухстороннее просветление, б) состояние лёгочного рисунка, в) состояние диафрагмы. Одностороннее просветление наблюдается при врождённой лобарной эмфиземе, гигантской воздушной кисте, гипоплазии лёгочной артерии, вентильной закупорке бронха, пневмотораксе, при компенсаторном гиперпневматозе. Двухстороннее – при хроническом бронхите, эмфиземе лёгких, бронхиальной астме. Лёгочный рисунок в зоне патологического просветления обеднён при эфзизме лёгких и при гипоплазии лёгочной артерии, при вентильном бронхостенозе. Усиление рисунка в сочетании с повышеннгой прозрачностью характерно для компенсаторного гиперпневматоза. При хроничесом бронхите рисунок деформирован, а при пневмотораксе и гигантской воздушной кисте отсутствует. Смещение диафрагмы вверх на стороне просветление характерно для гипоплазии лёгочной артерии и её ветвей, смещение диафрагмы вниз характерно для компенсаторного гиперпневматоза, эмфиземы лёгких. Синдром измененного корня. Под этим синдромом подразумевают одно- или двухстороннее изменения рентгеноанатомических характеристик корня (положения, размеров, формы, структуры, интенсивности, контуров). Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: долевая аплазия и агенезия, туберкулезный бронхоаденит, хронические формы туберкулеза легких, центральный рак легкого (при перибронхиальном и экзофитном характере роста), пневмокониозы, легочный саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастатическое поражение бронхопульмональных лимфоузлов, венозный застой в лёгких, легочная артериальная гипертензия, отёки легких. Решающие признаки для постановки диагноза: а) одно- или двухсторонность поражения, б) сохранённость анатомической формы корня, в) характер наружного контура корня. г) состояние лёгочного рисунка на стороне изменённого корня. Одностороннее поражение при уменьшении корня характерно для аплазии и агенезии отдельных долей, при увеличении – для центрального рака лёгкого, туберкулёзного бронхоаденита (хотя при данной патологии может быть и двустороннее поражение), лимосаркомы. Двустронное поражение характерно для всех остальных, приведённых выше, заболеваний. 6. УЗИ-синдромы при заболевании лёгких. 6.1. Синдром наличия свободной жидкости в плевральной полости. В плевральной полости визуализируется практически анэхогенная жидкость, в большинстве случаев с флотирующей тканью легкого. Благодаря высокой звукопроводимости жидкости практически из любого межреберья, соответствующего уровню жидкости или располагающегося ближе к костодиафрагмальным синусам, удается визуализировать средостение, купола диафрагмы. При образовании внутриплевральных сращений, выпадении фибрина, они лоцируются в виде тонких линейных гиперэхоструктур, протягивающихся от контура париетальной плевры к контуру легкого. Минимальный объем жидкости, выявляемый в костодиафрагмальном синусе составляет 50 мл, поэтому УЗИ-исследование особо ценно при выявлении локальных ограниченных жидкостных скоплений, что проявляется симптомом тонких анэхогенных линз. 6.2. Синдром опеченения лёгочной ткани. В этом случае выявляется ткань лёгкого, по структуре и эхогенности близкая к ткани печени, но с отдельными точечными скоплениями газа. Типично для пневмонии и других воспалительныъх процессов, для склероитческим и цирротических процессов, для диффузно растущих опухолей, протекающих с явлениями депнематизации лёгочной ткани. 6.3. Синдром объемного образования легких. Визуализация объемного образования легкого возможна в случае снижения пневматизации легочной ткани по периферии образования (ателектаз, пневмония и тю д.). На фоне депневматизированной ткани лёгкого объемное образование (солидное или жидкостное) визуализируется отчетливо, аналогично таковым образованиям, выявляемым в любом паренхиматозном органе. В большинстве случаев удается визуализировать абсцессы легких в виде четко очерченных гетерогенных гипоэхогенных образований с прослойкой газа, имеющих выраженную капсулу. Узловой опухолевый очаг в легком, как правило, визуализировать не удается, т.к. опухоль не приводит к достаточному для адекватного звукопроведения снижению пневматизации ткани лёгкого. 6.4. Синдром объемного образования средостения. При сканировании с использованием яремного или надключичного доступа в ряде случаев удается визуалзировать объемное образование верхнего средостения (зоб, тимома, лимфомы, аневрнизма дуги аорты). Интерпретация полученных данных не отличается от таковой при выявлении любого объемного образования. 7. Алгоритмы лучевого обследования при патологии органов дыхания и средостения. Острая боль в грудной клетке внесердечной локализации. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок через 3-4 дня (при подозрении на ТЭЛА) Контралатерограмма на выдохе (при подозрении на малый пневмоторакс) Прицеленный снимок кости (при подозрении на патологию кости) или отсроченный(перелом?) Контрастное исследование пищевода (медиастинит?) СКТ Сцинтиграфия скелета Аномалии развития. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Линейная томография (приподозрении на тератодермоиды средостения) Бронхография (подозрение на аномалии бронхов) Ангиопульмонография (подозрение на сосудистые мальформации) СКТ МРТ (дифференциация опухолевых образований от сосудистых) Воспалительные заболевания. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Линейная томография (подозрение на распад) Латерография или УЗД (поиск плеврального экссудата, СКТ (при недостаточности информации) Рак лёгкого. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Линейная томография (уточнение структуры опухоли, состояние главных бронхов,выявление поражения лимфоузлов) СКТ (уточнение объёма опухоли, состояния лимфаузлов, исключение инвазии на окружающие структуры) Острая одышка. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы (подозрение на альвеолит) Отсроченный снимок через 3-4 дня (подозрение на ТЭЛА) СКТ Хронический кашель. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Функциональная рентгенография по Соколову (уточнение стадии процесса) СКТ (оценгка состояния главных бронхов, поиск эмфизематозных участков) ХОБЛ Функциональная рентгенография по Соколову (определение вентиляционной способности лёгких) Бронхография или СКТ (при подозрении на бронхоэктазы) Альвеолиты. Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы Контралатерография с пробой Вальсальвы (уточнение состояния интерстиция, поиск очагов диссеминации) СКТс с функциональными пробами Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) центральная. АПГ Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) периферическая. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок через 3-4 дня (при отсутствии информации на обзорном снимке) АПГ Кровохарканье и лёгочное кровотечение. Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок (при подозрении на ТЭЛА) СКТ 8. Ситуационные задачи. 1. Рентгенограмма грудной клетки в правой боковой проекции. Определить проекцию исследования. 2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции. Определить проекцию исследования. 3. Функциональные рентгенограммы легких. Определить методику исследования. 4. СКТ-сканы грудной клетки. Обозначить отсканированный отдел лёгких, выявить нарушение пневматизации. 5. Рентгенограмма с синдромом ограниченного затенения. Составить алгоритм диф. диагноза. 6. Рентгенограмма с синдромом круглой тени. Составить алгоритм диф. диагноза. 7. Рентгенограмма с синдромом кольцевидной тени. Составить алгоритм диф. диагноза. 8. Рентгенограмма с синдромом круглой тени. Составить алгоритм диф. диагноза 9. Рентгенограмма с синдромом кольцевидной тени. Составить алгоритм диф. диагноза 10. Рентгенограмма с синдромом диссеминации Составить алгоритм диф. диагноза. 11. Рентгенограмма с синдромом патологического просветления. Составить алгоритм диф. диагноза. 12. Рентгенограмма с синдромом измененного корня. Составить алгоритм диф. диагноза. 13. Рентгенограмма с тотальным затенением легкого. Составить алгоритм диф. диагноза. 9. Тест-вопросы. 1. Ведущим методом лучевой диагностики заболеваний лёгких является а) рентгенография, б) КТ, в) УЗИ. 2. Профилактическая флюорография лёгких проводится а) с 12 лет, б) с 14 лет, в) с 16 лет. 3. Линейная томография показана для уточнения а) структуры тени, б) размеров тени, в) интенсивности тени. 4. Рентгено-респираторная проба (снимки по Соколову) позволяет выяснить а) форму патологического образования, б) вентиляционную способность лёгких, в) характер лёгочного рисунка. 5. Проба Вальсальвы это а) попытка вдоха с закрытыми ртом и носом, б) попытка выдоха с закрытыми ртом и носом. 6. Минимальное количество жидкости в плевральной полости, которое можно выявить при УЗИ, это а) 25 мл, б) 50 мл, в) 100 мл. 7. Ангиопульмонография показана при а) венозном застое, б) новообразованиях, в) ТЭЛА. 8. Тени корней легких на рентгенограмме образованны а) сосудами, б) лимфоузлами, в) стромой. 9. Лёгочной рисунок в норме на снимке образован а) бронхами, б) сосудами, в) интерстицием. 10. Полостное образование в лёгком дает на рентгенограмме симптом а) затенения, б) просветления, в) сочетание затенения с просветлением. 11. При вентильной закупорке бронха прозрачность легкого на рентгенограмме а) уменьшена, б) увеличена, в) отсутствует. 12. Лёгочнй рисунок при остром воспалительном процессе а) усилен, б) ослаблен, в) деформирован, 13. На снимке имеется обширная однородная тень со смещением средостения в противоположную сторону, что характерно для а) ателектаза лёгкого, б) крупозной пневмонии в стадии разрешения, в) гидроторакса. 14. На снимке выявлена однородная треугольная тень с чёткими вогнутыми контурами, с вершиной, направленной в сторону корня, что характерно для а) плевральной шварты, в) ателектаза сегмента, в) сегментарного пневмосклероза. 15. Круглая однородная тень с неровными но чёткими контурами, и наличием симптома дорожки к корню лёгкого характерна для а) периферического рака, б) туберкуломы, в) абсцесса лёгкого в фазе созревания. 16. На снимке имеетя толстостенная кольцевидная тень с чётким внутренним и нечётким наружным контурами. Имеется симптом дорожки к корню, мелкоочаговые тени вокруг кольцевидного образования. Данная картина характерна для а) периферического рака в фазе распада, б) туберкулёзной каверны, в) воздушной кисты лёгкого. 17. На снимке грудной клетки больного с жалобой на общую слабость выявлена диффузная милиарная диссеминация в нижне-базальных отделах лёгких, что характерно для а) метастатического поражения лёгких, б) стафилококковой пневмонии, в) гематогенно-диссеминированного туберкулёза. 18. На флюорограмме больного с хроническим бронхитом обнаружено одностороннее увеличение головки корня с лучистым контуром. Такая картина патогмонична для а) центрального рака лёгкого, б) туберкулёзного бронхоаденита, в) лимфосаркомы. 19. На снимке имеется одностороннее патологическое просветление с обеднённым лёгочным рисунком и смещением органов средостения в противоположную сторону. Данная картина патогмонична для а) пневмоторакса, б) эмфиземы лёгких, в) вентильной закупорки бронха. 20. У больного после инфаркта миокарда на снимке имеется двухстороннее увеличение корней легких и выраженное усиление лёгочного рисунка. Имеет место а) гипостаз лёгких, б) пневмосклероз, в) венозный застой. 21. Осумкованный паракостальный плеврит дает на рентгенограмме синдром а) ограниченного затенения, б) круглого затенения, в) кольцевидного затенения. 22. Симптом матового стекла на КТ-сканах лёгких характерен для а) альвеолитов, б) ХОБЛ, в) инфильтративного туберкулёза. 23. Выявление новообразования средостения у ребёнка наиболее эффективно методом а) линейной томографии, б) КТ, в) УЗД. 24. При гипоплазии лёгочной артерии лёгочный рисунок а) не изменён, б) усилен, в) обеднён. 25. Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы показана при а) ХОБЛ, б) раке лёгкого, в) альвеолитах. 26. Ангиопульмонография по лучевой нагрузке относится к а) малым РДИ, б) большим РДИ. 27. Поперечник корня правого лёгкого на снимке ребёнка 5-7 летравен а) 5-10 мм, б) 10-15 мм, в) 15-17мм. 28. При эмфиземе лёгочной рисунок а) не изменён, б) усилен, в) обеднён. 29. При левосторонней диафрагмальной грыже с выпадением полого органа выявляется синдром а) ограниченного затенения, б) кольцевидной тени, в) патологического просветления. 30. Выявления малого выпота в плевральной полости наиболее эффективно методом а) латерографии, б) КТ, в) УЗИ. 31. Для верификации интерстициального-очагового поражения лёгких на втором этапе лучевого обследования выполняется а) снимок лёгких с пробой Вальсальвы, б) КТ, в) МРТ. 32. Кровохарканье обычно происходит при повреждении а) лёгочной артерии, б) лёгочной вены, в) бронхиальной артерии. 33. На первом этапе лучевого обследования больного с кровохарканьем выполнят а) бронхоскопию, б) обзорный снимок грудной клетки, в) ангиопульмонографию. Литература. 1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика. Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 680 с. 2. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. М., ВИДАР, 2006. – 312 с. 3. Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология. Учебник для студентов мед.вузов. М., 2000. – 672 с. 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с. 5. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ. Под ред.А.Ю.Васильева. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 368 с. 6. Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгеноанатомический атлас, т. 2. Болезни внутренних органов. Минск, 1987. – 320 с. 7. Терновой С.К., Синицын В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Учебник. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 304 с. 8. Яковец В.В. Рентгендиагностика заболеванийорганов головы, шеи и груди. СПб. 2002. – 576 с |