Оглавление часть I. Общие вопросы лучевой диагностики Глава Методы лучевой диагностки
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Глава 5. Радиология мочевыделительной системы. 1. Лучевые методы исследования мочевыделительной системы (МВС). 2. Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря. 3. Рентгенодиагностика мочекаменной болезни и опухолей почек. 4. УЗИ-синдромы при патологии мочевой системы. 5. Алгоритмы лучевого исследования при патологии МВС. 6. Ситуационные задачи. 7. Тест-вопросы. 1. Лучевые методы исследования МВС. 1.1. Рентгенологические методы. Обзорная урографая. Обзорный снимок почек и мочевых путей применяется, в основном, для обнаружения камней. Если больной плановый, для улучшения визуализации почек необходимо провести подготовку как перед ирригоскопией. Если больной поступил в экстренном порядке с подозрением на приступ мочекаменной болезни, то в этом случае обзорная урограмма выполняется без подготовки. Экскреторная урография. Наиболее распространенный метод рентгенологического обследования. Показан при подозрении на аномалии и уродства развития мочевой системы, при хронических пиелонефритах, мочекаменной болезни (если на обзорных снимках камни не выявлены), для исключения нефроптоза или подвижной почки. Подготовка больных заключается в ограничении приема жидкости за день до исследования, проведения очистительной клизмы на ночь (при наличии у больного запоров). Утром, в день исследования, больной принимает "сухой" завтрак, через час после него снова очистительная клизма. Очистительные клизмы можно заменить приемом препаратов, предназщначенных для очистки кишечника - эспумизан, фортранс, форлакс. В рентгенодиагностический кабинет больной должен явится с опорожнённым мочевым пузырем. Больному, находящемуся в трохопозиции, сначала проводится проба на контрастный препарат (внутривенно вводится 1-2 мл), а затем, с максимальной скоростью, вводится 40 мл водорастворимого контрастного препарата (омнипак, урографин), и выполняется, серия снимков: на 5 – 7', 10 – 12', 12 – 15' (в ортопозиции) и 25 – 30'. Маленьким детям контраст вводят из расчёта 1 мл на 1 кг веса. При анализе снимков обращается внимание на состояние костного скелета и поясничных мышц, положение, форму и размеры почек, своевременность поступления контраста в почки (снимок на 5 – 7'), строение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (снимки на 10 – 15'), степень смещения почек (снимки на 12-15/ ), своевременность выведения контрастного препарата из почек и морфологические характеристики мочевого пузыря (снимок на 25 – 30'). Инфузионная урография. Является, по существу, разновидностью экскреторной урографии и выполняется тогда, когда удельный вес мочи по данным пробы Зимницкого не превышает 1015. В этом случае 60 мл водорастворимого контраста смешивают с 80 – 100 мл 5% глюкозы и с помощью системы для переливания всё это вводится струйно-капельно в течение 5 – 7 минут. Снимки осуществляются по той же схеме, что и при экскреторной урографии. Ретроградная урография (ретроградная пиелография). Визуализация мочеточников и лоханок путем введения контрастных препаратов (кислород, водорастворимые) с помощью мочеточниковых катетеров, введённых через мочеиспускательный канал. Показана для детального морфологического изучения лоханок и мочеточников, например, при стриктурах и перегибах мочеточников, при новообразованиях лоханки. Антеградная урография. Метод контрастирования верхних мочевых путей после операции через дренажную трубку. Используется в случаях выяснения причин обструкции верхних мочевых путей, если таковые развились в послеоперационный период. Цистография. Методика визуализация мочевого пузыря с мощью водорастворимых препаратов. Цистография применяется при подозрении на разрыв мочевого пузыря у больных с переломами костей таза. Методика заключается во введенииводного контрастного препарата (разведённому наполовину физраствором) после катетеризации мочевого пузыря. Почечная ангиография. Метод показан при стенозах, тромбозах и эмболиях почечных артерий, для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований. Выполняется по методике Сельдингера (см. раздел "Радиология сердечно-сосудистой системы") с использованием дигитальной технологии. 1.2. Методы компьютерной томографии. Наиболее информативный метод визуализации почечной паренхимы, поэтому он показан при подозрении на наличие новообразования почки (киста, опухоль), абсцессов, опухолей надпочечников и других забрюшинных новообразованиях. Выполняется после УЗИ почек, если возникают какие-то сомнения в наличии или сущности новообразования, особенно если речь идет о верхних полюсах почек, для уточнения наличия регионарной лимфаденопатии. 1.3. Методы УЗИ. В настоящее время УЗИ является одним из основных и наиболее часто выполняемых методов лучевой диагностики (прямой визуализации), используемых при диагностике заболеваний этих органов. Трансабдоминальное исследование МВС и предстательной железы существенно ничем не отличается от такового при исследовании органов брюшной полости (см. Раздел «Радиология пищеварительной системы) как в режиме В-сканирования, так и при использовании допплероэхографии. Особенность трансабдоминального исследования мочевого пузыря и предстательной железы состоит в том, что в качестве акустического окна используется наполненный мочевой пузырь. ТРУЗИ (трансректальное исследование предстательной железы), при котором высокочастотный датчик вводится в прямую кишку на уровень расположения предстательной железы. Цветная допплерография сосудов почек на различных уровнях (начиная с уровня почечных артерий, что будет рассмотрено в главе 3). 1.4. Радионуклидные методы исследования МВС. Изотопная ренография. Процедура исследования заключается во внутривенном введении гиппурана I-131 и синхронной графической регистрации радиоактивного излучения с области почек. Почечная кривая (собственно ренограмма) разделяется на три сегмента. Первый сегмент, сосудистый (крутой подъём кривой), отражает состояние кровоснабжения почки и продолжается в среднем 20-30 сек. Второй сегмент (более медленный подъём кривой) называется секреторным, продолжительность его в норме 3-4 мин., и заканчивается он пиком - точкой наивысшего подъема кривой. Эта точка является периодом временного равновесия между процессом накопления и экскрецией гиппурана в почке. Скорость и высота подъема второго сегмента кривой ренограммы прямо пропорциональны способности канальцевого эпителия почки транспортировать гиппуран. Третий сегмент ренограммы отражает преимущественно выведение РФП из почки. Вначале происходит быстрое (в течение первых 10 мин.) выведение РФП, после чего темпы снижения кривой в норме снижаются, отражая факт выведения большей части гиппурана в мочевой пузырь. В норме разница в высоте амплитуды кривых правой и левой почек не должна превышать 10%. При нарушении урокинетики могут встречаться следующие изменения ренограммы. Снижение амплитуды кривой может быть за счет первых двух сегментов. Изменение первого сегмента (сосудистого) наиболее характерно при стенозе почечной артерии. Одностороннее снижение амплитуды кри-вой и удлинение времени достижения максимума в типичном варианте наблюдается при пиелонефрите, а с двух сторон – при гломерунефрите. Удлинение времени достижения максимума, сочетающегося с повышением амплитуды кривой, обусловлено задержкой оттока мочи из чашечно-лоханоч-ной системы при нормальной секреторной активности почек. Удлинение третьей фазы встречается при обструктивной уропатии, при резком сокращении диуреза, гипотонии чашечно-лоханочной системы или всего мочевого тракта.Наличие механического препятствия для оттока мочи по верхним мочевыводящим путям в сочетании с нарушением секреторной функции почки проявляется в увеличении продолжительности экскреторного сегмента и снижением темпа выведения гиппурана (удлинение времени полу выведения). При полном отсутствии секреторной функции почки на ренограмме высота начального подъема (сосудистый сегмент) незначительная и вслед за ней наступает снижение кривой до нулевой линии. Для проведения радиоизотопной ренографии с гиппураном практически нет противопоказаний. Ввиду быстрого выведения препарата из организма, доза облучения критического органа (почек) чрезвычайно мала, что позволяет осуществлять динамическое наблюдение при заболеваниях почек. Динамическая реносцинтиграфия проводится на гамма-камере с РФП ДТПА-99м Тс, который вводится внутривенно активностью до 400 МБк. Метод позволяет оценить как транспортную, так и обменные фазы прохождения РФП через почки. Анализ серий кадров гамма-сцинтиграмм, снятых с различных зон (частей почек), позволяет получить представление о перфузии, клубочковой фильтрации и об уродинамике каждой почки в отдельности. При динамической гамма-топографии можно установить, одновременно ли достигает РФП обеих почек, одинаково ли они кровоснабжаются, имеются ли в них участки повышенной или пониженной васкуляризации. 2. Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря. Почки располагаются на уровне Th12-L4 у детей и Th12-L3 у взрослых, причём в 60-70% левая почка выше правой. Смещаемость почек (вдох-выдох или орто – трохопозиция) не превышает 1,5 позвонков. Форма почек овоидная, размеры – 11-13 см в длину и 5-6 см в ширину, то есть поперечник почки составляет 50% длины. Угол наклона осей почек у детей до 3-х лет составляет 9-11о , у взрослых – 20-24о . Медиальные края почек совпадают с наружными краями поясничных мышц, отделяясь от последних тонкой полоской просветления. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) по отношению к паренхиме почек может быть представлена в трёх вариантах: а) внутрипочечный тип, б) смешанный и в)переходный типы. Верхние чашечки должны смотреть вверх, боковые – в сторону, нижние – вниз. Шейка всегда уже чашечки и обычна её поперечник равен 3-4 мм, а самой чашечки – 5 мм. Толщина коркового слоя на полюсах почек равна 3-4 мм, на уровне средних чашечек – 2-2,5 см. Соединение крайних точек чашечек образует плавную выпуклую линию, параллельную наружному контуру почки. Если эта линия имеет локальное сужение, это свидетельствует об истончении паренхимы (положительный симптом Ходсона), что характерно для рубцовых изменений. Локальное выбухание наружного контура почки характерно для кист и опухолей. Мочеточники состоят из тёх цистоидов, имею слегка извитой ход, с разным поперечником: в начальном отделе 2-4 мм, в брюшном – 8-15 мм, в тазовом 5-6 мм, в интрамуральном – 1-3 мм. Они идут почти параллельно позвоночнику , отступя 1-2 см, а в тазовом отделе дугообразно искривляются кнаружи. Мочевой пузырь располагается над лонным сочленением, имеет округлую форму у мужчин и овоидную, нередко с вдавлением по верхнему контуру, у женщин. Контуры его ровные и чёткие, вокруг нередко мелкие, оводной формы, известковые тени – флеболиты. 3. Рентгенодиагностика мочекаменной болезни и опухолей почек. Конкременты мочевых путей чаще являются рентгенопозитивными, поэтому они выявляютяс на обзорной урограмме в виде округлых или овоидных плотных начиная от1-2 мм. Локализуясь в верхних мочевых путях и имея большие размеры, камни могут принимать форму чашечек и лоханки, и в этом случае, их называют коралловидными. Камни верхних мочевых путей не нужно путать с нефролитиазом – обызвнествлениями паренхимы, что, при ограниченном характере локализации, характерно для посттуберкулёзных изменений паренхимы, а, в случае диссеминированного пораженииядиффузного поражения, требует исключении гиперпаратиреоза или одного из вариантов кистозной дисплазии - губчатой почки. Опухоли и кисты почек (монолокальные, поликистоз) на обзорной урограмме могут вызывать деформацию контура почки и увеличение её в размерах. При экскреторной урографии нередко выявляется смещение, сдавление и деформация чашечек или лоханки. Однако современная диагностика этих патологических процессов должна осществляться методами УЗИ и КТ. 4. УЗИ-синдромы при патологии мочевой системы. 1. Синдром аномалии почек и верхних мочевых путей (ВМП). 1.1.Синдром невизуализируемой почки. Поражение всегда одностороннее и проявляется в невозможности визуализации почк на фоне клетчатки и сосудистых структур как в типичном месте, так и в других отделах забрюшинной клетчатки. Может указывать как на врожденное отсутствие почки (аплазия, агенезия), глубокую дисплазию почки, когда ее ткань, представленная патологическими соединительнотканными и эпителиальными элементами, неразличима на фоне паранефральной клетчатки (рудиментарная почка, мультикистоз), так и на результат ранее выполненной нефрэктомии. В большинстве случаев почка контрдатеральной стороны с признаками компенсаторной гипертрофии. 1.2. Синдром атипичной синтопии може проявляться как аномалия положения почки, так и в аномалиия взаимоотношения почек. В первом случае почка отсутствует в типичном месте и визуализируется в других анатомических областях. Может быть как врожденной патологией, т.е. собственно врожденной аномалией положения, (поясничная, подвздошная, тазовая дистопия), так и быть связано с появлением избыточной подвижности почки (нефроптоз). Во втором случае могут быть - подковообразная, L-, S- и I-образные почки Почки визуализируются в необычном месте, при этом визуализируются общие для обеих почек элементы паренхимы (зона сращения) при наличии разделенных элементов синуса и ЧЛС. 2. Синдром аномалии структуры паренхимы почки. Проявляются в появлении атипичных тканевых элементов в паренхиме почки с последующим развитием дистрофичеки-дегенеративных изменений в синусе и паренхиме почки. Чаще всего выявляются жидкостные, кистозные образования, реже- нарушается архитектоника коркового и мозгового вещества при отсутствии патологических тканевых образований. 2.1. Диффузное кистозное поражение почки. Проявляется в четырех вариантах. Поликистоз «взрослых». Почки деформированы, как правило, увеличены в размерах. Хорошо разщличимые отдельные кистозные образования крупные, разнокалиберные, разделены прослойками функционирующей паренхимы, Могут быть и округлые мелкие кисты разнообразного размера, поражающие диффузно всю паренхиму почки. Ювенильный поликистоз. Почки равномерно и значительно увеличены, сохраняется их эмбриональная дольчатость. Кисты небольшого или «милиарного» размера, диффузно поражают всю паренхиму почки.. Паренхима выглядит высокоэхогенной . Мультикистоз почек. Одностороннее поражение (двухстороннее несовместимо с жизнью). Почка тотально замещена разнокалиберными мелкими кистами, поражена как паренхима, так и элементы синуса. Почка, как правило, небольшого размера, неправильной формы, с неровным контуром, в виде конгломерата гиперэхогенной гетерогенной ткани. Губчатая почка. Имеет место формированием мелких тубулярных кист, из-за чего пирамиды приобретают губчатое строение, корковое же вещество интактно. В дальнейшем кистозная тубулопатия приводит к развитию кальцинации вещества пирамид, то есть к формированию нефролитиаза. При УЗИ почки обычного или несколько увеличенного размера. Паренхима почки кажется истонченной из-за того, что пирамиды имеют повышенную эхогенность и практически сливаются с гиперэхогенным синусом. 2.2. Синдром отека почечной паренхимы. Почки увеличены в размерах, контур их ровный, паренхима утолщена, что проявляется относительным уменьшением площади синуса. В результате нарушений микроциркуляции и отека повышается эхогенность коркового вещества и уменьшается эхогенность пирамид (симптом «выделяющихся» пирамид). При углублении воспалительного процесса, прогрессировании экссудации, развитию гнойно-деструктивных процессов (апостематозный пиелонефрит, острый обструктивный пиелонефрит, начальные фазы развития карбункула почки) кортико-медуллярная дифференциация утрачивается, эхогенность паренхимы возрастает, синус из-за инфильтрации клетчатки становится практически неразличим на фоне утолщенной неоднородной высокоэхогенной паренхимы. Подвижность почки ограничивается из-за развития воспалительной инфильтрации в паранефральной клетчатке. линическое значение. Синдром свойственен большинству острых заболеваний почек, как с поражением коркового вещества (гломерулонефриты, ГЛПС и т.п.), так и тубуло-интерстициальных структур (острый пиелонефрит). 2.3. Синдром дегенеративно-склеротических изменений паренхимы. Является проявлением исхода разнообразных острых и хронических заболеваний почек. При УЗИ почки уменьшенного размера, контур неровный, паренхима неравномерно истончена, синус также деформирован. Эхогеннность коркового и мозгового вещества повышена, кортико-медулярная дифференциация нередко стерта. В паренхиме лоцируются отдельные гиперэхогенные очаги, соотвествующие зонам развития соединительной ткани, нередко с очагами кальцинации. 3. Синдром изолированного жидкостного образования почки. Характерен для простой (монолокулярной) кисты, паразитарной кисты, абсцесса и туберкулёзной каверны. При УЗИ лоцируются округлые, с четким контуром анэхогенные образования ,с эффектом дорсального псевдоусиления разного диаметра. В зависимости от локализации могут быть интрапаренхиматозными, синусными, парапельвикальными. При абсцессе почки ультразвуковая картина характеризуется наличием четко очерченного, практически анэхогенного образования с неоднородными аморфными массами в просвете образования (гной, детрит), с эффектом дорсального усиления. При этом отмечаются признаки отека паренхимы почки. Туберкулезные абсцессы (каверны). отличаются от банальных абсцессов неправильной формой, с неравномерно толстой капсулой, большим количеством высокоэхогенных масс в просвете образования (детрит). Нередко по периферии образования – зоны и участки кальцинации. 4. Синдром объемного образования почки. Характеризуется наличием объемных солидных образований различной эхогенности. Объемное образование с признаками доброкачественности. Относительно небольшое, четко очерченное округлое практически гомогенное средней или высокой эхогенности объемное образование, нередко с эффектом дорсального усиления. Наиболее частая локализация – граница синуса и паренхимы. В редких случаях – крупное образование, исходящее из синуса с тенденцией к экстраренальному расположению. Чаще всего является проявлением ангиомиолипомы. Объемное образование с признаками злокачественности. Достаточно крупное, как правило, четко очерченное объемное гетерогенное объемное образование средней или пониженной эхогенности, как правило с тенденцией к экстраренальному распростарнению, деформирующее контур почки. Нередко в образовании имеются кистоподобные элементы, зоны кальциноза. Эффект дорсального усиления нехарактерен. Картина, как правило, соответствует гипернефроме. Очаговое поражение почки. Эхографически проявляет себя формированием гетерогенной, «пестрой» нечетко очерченной зоны паренхимы с пониженной эхогенностью. При этом отмечается достаточно быстрая динамика изменения формы, структуры и эхогенности паренхимы при наличии других признаков воспалительно-деструктивных изменений почки в целом. В большинстве случаев соответствует карбункулу почки, исходом которого является формирование абсцесса почки. 5. Синдром мочекаменной болезни (МКБ). Конкремент эхографически характеризуется наличием в просвете ВМП или мочевого пузыря четко очерченного гиперэхогенного образования с «ярким» передним контуром и зоной акустической тени позади конкремента. Как правило, конкременты имеют овоидную или близкую к ним форму, размер более 0.4 см. Могут быть одиночными или множественными, образовывать специфическую форму – коралловидные камни, выполняющие целые сегменты ЧЛС. При развитии обструкции мочевых путей синдром МКБ сочетается с признаками дилатации ВМП. 6.Синдром дилатации ВМП. Эхографически проявляется в визуализации расширенных чашечек (каликоэктазия), лоханки (пиелоэктазия), мочеточника (уретероэктазия), в обычных условиях невизуализируемых. При этом обычно ЧЛС визуализируется в виде анэхогенной четко оконтуренной древовидной структуры, соответствующей изображению ЧЛС на экскреторной урограмме. В большинстве случаев указывает на развитие обструкции ВМП (обтурация конкрементом, сдавление опухолью и т.п.). В ряде случаев является функционально обусловленным процессом (наличие инфравезикальной обструкции, например, острая задержка мочи, дилатация ВМП при беременности и т.п.). 7. Гидронефротический синдром. Эхографически характеризуется наличием увеличением почек с неровным бугристым контуром, наличием дилатированной ЧЛС, занимающей большую часть объема почки, в ряде случаев представляющей собой конгломерат жидкостных образований с истонченными стенками, окруженных истонченной паренхимой. В большинстве случаев указывает на наличие длительной обструкции ВМП или является исходом хронических воспалительных заболеваний почек. 8. Синдром объемного образования простаты. Может быть в двух вариантах: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) и рак предстательной железы. В первом случае лоцируется четко очерченный конгломерат или узел умеренно гетерогенной структуры, средней эхогенности с ряде случаев располагающийся преимущественно инфравезикально. При этом выявляются признаки хронической ретенции мочи (инфравезикальной обструкции): наличие остаточной мочи и трабекулярности стенки мочевого пузыря, указывающей на гипертрофию мышечного слоя. При опухоли, как правило в периферической части простаты, лоцируется умеренно гиперэхогенное с нечетким контуром объемное образование. 9. Синдром патологического содержимого мочевого пузыря. При этом в мочевом пузыре визуализируются аморфные эхогенные структуры, либо отдельные аморфные гиперэхогенные структуры, указывающие на наличие в просвете пузыря крови, солевой взвеси или детрита. Визуализация в мочевом пузыре четко очерченных, как правило, перемещающихся гиперэхоструктур с эффектом акустической тени указывает на наличие конкрементов. Наличие фиксированной гиперэхоструктуры в проекции устья мочеточника указывает на вклиниване его в устье.. В редких случаях за конкременты принимаются введенные в просвет мочевого пузыря инструменты или инородные тела. 10. Синдром поражения стенки мочевого пузыря. Проявляется появлением неровности внутреннего контура стенки мочевого пузыря, сочетающегося с ограниченным участком утолщения стенки, в котором слои стенки либо прерываются, либо не дифференцируются. Нередко сопровождается наличием в просвете мочевого пузыря посторонних эхогенных включений ( кровь, детрит). Синдром указывает на наличие опухолевого поражения стенки мочевого пузыря. Следует дифференцировать с явлением трабекулярности стенки пузыря, являющейся проявлением гипертрофии его мышечного слоя. 5. Алгоритмы лучевого исследования. Приступ почечной колики Ультразвуковое сканирование Обзорная урография Экскреторная урография Гематурия Ультразвуковое сканирование живота, таза Обзорная урография КТ ТРУЗИ Забрюшинныее объёмные образования Ультразвуковое сканирование Цветной допплер Экскреторная урография КТ МРТ Нефрогенная артериальная гипертонм Дуплексная сонография Почечная ангиография Нефросцинтиграфия 6. Ситуационные задачи. 1. Обзорная урограмма Оценить анатомические параметры почек 2. Обзорная урограмма Выявить признаки мочекаменной болезни 3. Экскреторная урограмма на 20 мин. Определить характер экскреции контрастного вещества из почек. 4. Экскреторная урограмма на 7 мин. Определить признаки почечной колики. 5. Цистограмма Определить признаки разрыва мочевого пузыря 6. КТ-сканы почек Выявить объёмное образование почки и регионарную лимфаденопатию 7. Обзорная урограмма. Отдифференцировать нефрокальциноз от множественных камней почек. 7. Тест-вопросы. 1. Выберите метод исследования для верификации почечной гипертензии а) КТ б) дуплексная сонография в) МРТ ангиографии 2. Для диагностики стриктур мочеточников наиболее информативен метод а) экскреторной урографии б) антеградной урографии в) ретроградной урографии 3. При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс показан метод а) микционной цистографии б) пневмоцистографии в) цистографии 4. При подозрении на аномалию мочевых путей лучевое обследование начинают с а) экскреторной урографии б) УЗИ в) КТ 5. Дифференциация опухолей и кист почек наиболее эффективна методом а) КТ б) ультрасонографии в) допплерографии 6. Лучевое обследование больного с почечной коликой начинается с а) УЗИ б) обзорного снимка брюшной полости в) экскреторной урографии Литература. 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. М., 2000 г. 2. Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 1971 г. 3. Михайлов А.Н.Рентгеносемиотика и диагностика заболеваний человека. Минск,1989 г. 4. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М., 1987г. 5. Сапранов Б.Н., Чигвинцев Г.И., Зыков С.Ю. Лучевая диагностика дистопий почек. Метод пособие. Ижевск, 2007 г. Глава 6. Радиология зубочелюстной системы. 1. Лучевые методы исследования зубочелюстной системы (ЗЧС). 2. Рентгеноанатомия зубов и челюстей. 3. Порядок описания снимков зубочелюстной системы. 4. Рентгенодиагностика аномалий и пороков развития. 5. Рентгенодиагностика травматических повреждений лицевого черепа. 6. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей. 7. Алгоритмы лучевого исследования при патологии ЗЧС. 8. Ситуационные задачи. 9. Тесты 1. Лучевые методы исследования ЗЧС можно разделить на три большие группы: интраоральные (внутриротовые), экстраоральные (внеротовые) и специальные. 1.1.Интраоральные методы лучевого исследования. Периапикальная (контактная) рентгенография является основным методом визуализации зуба и периапикальных тканей, поэтому она применяется при периодонтитах, радикулярных кистах, пришеечных и поддесневых кариозных полостях, для контроля правильности эндодонтических мероприятий. Выполняется она с помощью дентального рентгеновского аппарата и дентальной рентгеновской плёнки размером 3,1 х 4,1 см, которую размещают за исследуемым зубом таким образом, чтобы край ее выступал на 0,5 см из-за режущего края зуба. Плёнка прижимается к слизистой пальцем больного за её противоположный край (прижатие плёнки поеё центру приводит к сикажению формы снятого зуба). Рентгенография проводится в положении больного сидя, голова располагается таким образом, чтобы среднесагитальная плоскость располагалась строго вертикально, а в горизонтальной плоскости располагалась линия, соединяющая козелок уха с углом носа (для верхних зубов), или линия, соединяющая козелок уха с углом рта (для нижних зубов). Периапикальная рентгенография выполняется с соблюдением правил изометрии и орторадиальности. Правило изометрии (или биссектрисы), предложенное Цъешинским, позволяет получить изображение зуба почти идентично его истинному размеру. Для этого рентгеновский луч направляется на вершины корней зубов перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью зуба и плоскостью пленки. С этой целью разработана шкала углов наклона трубки для каждой группы зубов: на верхней челюсти для резцов +55 для клыков +45, для премоляров +35, для моляров +25; на нижней челюсти для резцов -20°, для клыков -15, для премоляров -10, для моляров -5. Правило орторадиальности позволяет получить раздельное изображение зубов без наложения их боковых отделов друг на друга. Для этого рентгеновский луч направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге в области исследуемого зуба. Иитерпроксимальная рентгенография (рентгенография по Раперу) дает возможность получать изображение нескольких межзубных перегородок одномоментно верхней и нижней челюсти, поэтому она показана при парадонтитах и парадонтозах. С помощью пленкодержателя рентгеновскую пленку располагают параллельно коронкам со стороны полости рта на некотором расстоянии от зубов, а концы пленкодержателя прикусываются зубами. Таким образом, на пленку проецируются коронки симметричных зубов верхней и нижней челюсти и краевые участки альвеолярных отростков. Для изучения всего прикуса необходимо выполнить по Раперу всего 4 снимка. Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус) является самым распространенным способом внутриротовой рентгенографии. С помощью этого метода можно получить изображение кАк самих зубов, так и альвеолярного отростка на участке 3 – 4 зубов, твёрдого нёба, дна полости рта. Зубы снимают методом окклюзии в том случае, если есть противопоказания к периапикальной рентгенографии: обследование детей и подростков, нарушения открывания рта, высокая чувствительность слизистой, стоматиты, травмы челюстей. Кроме этого, окклюзионная рентгенография является основным методом исследования для визуализации твёрдого нёба, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, внутренней поверхности нижней челюсти, дна гайморовой пазухи. Рентгенография вприкус выполняется в разных модификациях в зависимости от целей съемки. Если снимают зубы верхней челюсти и твердое нёбо, голова располагается также как и при контактной рентгенографии. Пленка формата 4х5 см для детей и 6х7 см для взрослых вводится максимально вглубь полости рта. При рентгенографии твердого нёба рентгеновский луч центрируют на спинку носа под углом 70-80° к плёнке. Для визуализации переднего отдела верхней челюсти, луч центрируют на кончик носа под углом +70°. Для визуализации боковых отделов верхней челюсти луч направляют на центр нижнеглазничного края под углом +65. При рентгенографии дна полости рта голову пациента запрокидывают назад, а луч направляют на мягкие ткани подбородочной области по срединной линии под углом 80 – 900 к пленке. Длиннофокусная рентгенография параллельными лучами (интраоральная телерентгенография) позволяет получить и полное изображение зуба, и хорошо передать структуру и край альвеолярного отростка, объединяя, таким образом, контактную и интерпроксимальную рентгенографию. Пленка располагается вертикально за верхними или нижними зубами (в зависимости от цели исследования) с помощью специальных держателей (позиционеров) или кровоостанавливающих зажимов,.расстояние объект-плёнка равно обычно 60-80 см. Для этого вида рентгенографии также нужен специальный рентгеновский аппарат с длинным тубусом, в комплектацию которого входит и набор позиционеров для разных зубов. в настоящее врем выпускаются специальные рентгеновские аппараты. Показана интраоральная телерентгенография при всех заболеваниях зубов и парадонта. Радиовизиография. По существу эта та же периапикальная рентгенография, только на цифровой технологии. Вместо плёнки здесь применяют плоский детектор такого же формата, что и дентальная плёнка, который размещают в полости рта по тем же правилам, что и при периапикальной рентгенографии. Достоинством метода является низкая лучевая нагрузка в сравнении с другими методами интраоральной рентгенографии (в 5-10 раз в зависимости от марки радиовизиографа), удобство архивирования и размножения полученных изображений, приближение аппарата к рабочему месту стоматолога. 1.2. Экстраоральные методы лучевого исследования. Прицеленная рентгенография нижней челюсти подразделяется на рентгенографию подбородка, тела и ветви. Подбородок снимается в следующих вариантах: прямая проекция, передняя полуаксиальная проекция и тангенциальная проекция. Прямая проекция подбородка выполняется следующим образом: плёнка 5 х 7 см прикладывается спереди к подбородку, а рентгеновский луч направляется сзади на точку пересечения срединной линии шеи и линии роста волос. В этой проекции удобно изучать альвеолярный и нижний край подбородка при травматических повреждениях подбородка и передних зубов. Передняя полуаксиальная проекция применяется при воспалительных и опухолевых процессов в костной ткани подбородка , то есть для изучения костной структуры подбородка (на прямом снимке это невозможно из-за наложения подбородка на верхние шейные позвонки). Для этого пленку располагают под подбородком, а рентгеновский луч направляют на центр нижней губы под углом 60 к пленке. И хотя изображение подбородка получается несколько вытянутым, на таком снимке четко отображается внутренне строение этой части нижней челюсти. При тангенциальной рентгенографии подбородка плёнка тоже располагается под подбородком, но луч направляется уже под углом 90 к плёнке, что позволяет оценивать на полученном снимке передний корковый слой подбородка и мягкие ткани этой области. При рентгенографии тела нижней челюсти кассета с пленкой прикладывается к щеке рукой пациента, то есть она располагается косо по отношению к сагиттальной плоскости. Голова наклоняется в сторону исследуемой половины челюсти на 25 – 30, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно к плёнке со стороны противоположного угла нижней челюсти. На таком снимке получается отчетливое изображение костной структуры тела нижней челюсти, угла челюсти, моляров и даже премоляров. При рентгенографии ветви нижней челюсти кассета с пленкой прикладывается к ней строго в сагиттальной проекции, голов поворачивается в строну исследуемой ветви на 10 – 20, рентгеновский луч направляется с противоположной стороны за бугор нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти снимают и в тангенциальной проекции сцелью визуализации околоушной железы (поиск рентгенопозитивных камней). В этом случае больной укладывается на живот, голову поворачивают в сторону снимаемого отдела на 10-20о, луч направляют касательно к бугру нижней челюсти. Обзорная рентгенография лицевого черепа выполняется в различных проекциях. Снимки в прямой проекции применяют при травматических повреждениях костей лицевого черепа - верхней и нижней челюстей, пазух носа, скуловых костей. Снимок выполняется в положении больного на животе, в носоподбородочной укладке, с направлением рентгеновского луча со стороны затылка при расстоянии от трубки 100-130 см. Боковые рентгенограммы черепа тоже применяются при травматических повреждениях, и являются основными для изучения характера прикуса. Больной лежит строго на боку, голова располагается на подставке, высота которой равна высоте плеча, рентгеновский луч направляется с расстояния I30 – I50 см на скуловой бугор. Аксиальные снимки выполняются при положении больного в дорсальной трохопозиции, причем под плечевой пояс подкладывается валик. Голова больного запрокидывается так, чтобы подбородок "смотрел" вверх, в сторону рентгеновской трубки, рентгеновский луч направляется на подбородок. В этой проекции получается отчетливое изображение скуловых костей и ее отростков, подковы нижней челюсти, клиновидных пазух, большого затылочноого отверствия, поэтому она удобна для выявления аномалий развития нижней челюсти и челюстно-лицевых дизостозовв. лицевые Тангенциальные проекции применяются для скуловых и носовых костей, для прицеленной рентгенографии теменных костей. Рентгенологическое исследование НВЧС проводится в боковой проекции, по Парма, и с помощью линейной томографии (последняя относится к специальным методам исследования). Боковой снимок НВЧС проводится в положении больного сидя, кассета прижимается к уху строго в сагиттальной плоскости, рентгеновский луч направляется с противоположной стороны и центрируется на 1 см вперед и вниз от козелка уха. Однако детальное изучение НВЧС в этой проекции затруднено вследствие наложения на НВЧС других костей основания черепа. Рентгенография по Парма - это косое направление рентгеновского луча от противоположного угла открытого рта за бугор верхней челюсти. Кассета прижимается в сагиттальной проекции к исследуемому суставу. Но и в этой проекции не удается избежать наложения на НВЧС других костей. Поэтому, идеальной методикой для получения изображения НВЧС является линейная томография. Укладка больного такая же, как и при боковой рентгенографии, угол качания трубки 30, глубина среза 2 см от поверхности кожи. Снимки НВЧС должны выполняются при открытом и закрытом рте, что позволяет определить и функциональные характеристики сустава. 1.3. Специальные методы лучевого исследования. Линейная томография заключается в разнонаправленном движении рентгеновской трубки и кассеты с пленкой в момент рентгенографии, причем центром их движения является исследуемый слой. Трубка смещается обычно на угол, равный 30-45о. Она применяется для выделения различных отделов верхней челюсти, для изолированной визуализации НВЧС, при остеомиелитах и опухолях челюстей для уточнения морфологических характристик этих процессов. Телерентгенографиячерепа используется в ортодонтии. Дело в том, что обычные снимки черепа с расстояния 130 – 150 см дают несколько увеличенное изображение костей черепа (коэффициент увеличения составляет 4 – 6%), а для того, чтобы получить на рентгенограмме истинные размеры костей, что важно при проведении ортодонтических мероприятий, обзорные снимки черепа должны быть выполнены при расстоянии 2,5 – 3 м от рентгеновской трубки («теле» – расстояние). Рентгенография с такого расстояния и носит название телерентгенографии. Ортопантомография заключается в получении одномоментного изображения на снимке обоих зубных рядов. Снимки выполняется на специальном аппарате - ортопантомографе. В отличие от линейной томографии, угол вращения трубки вокруг пациента, равен не 30, а 180 – 240 (в зависимости от типа аппарата), а, во-вторых, исследование ведется коллимированным пучком шириной 1 – 2 мм, (при линейной томографии ширина рентгеновского луча зависит от размеров кассеты). Несмотря на большую выдержку – до 15 сек., лучевая нагрузка невелика и даже ниже, чем при контактной рентгенографии (при линейной томографии она в 10-15 раза выше). Ортопантомография показана при распространенных патологических процессах в полости рта: множественный кариес, пародонтоз, хронический пародонтит, множественные переломы челюстей, аномалии развития, системные заболевания скелета и др. Панаграфия является сравнительно новым методом исследования, заключающийся в одномоментном получении изображения обоих зубных рядов при расположении рентгеновской трубки внутри полости рта. Для этой цели применяется специальный рентгеновский стоматологический аппарат – панограф. В комплекте аппарата имеются специальные мягкие кассеты с отверствием в центре, через которое и вводится анод трубки в полость рта, на который предварительно надевается разовый пластмассовый наконечник Сиалография– контрастное исследование слюнных протоков и слюнных желез, применяется при хронических сиалодохитах с целью выявления стенозов протоков и для поиска органических камней. Для контрастирования используются высокоатомные контрастные препараты типа урографина или омнипака. Контраст вводится в теплом виде, после премедикации атропином и тщательной промывки слюнного протока, в количестве 1-2 мл для подчелюстной и 3-4 мл для околоушной желез. Альвеолография– контрастное исследование лунки зуба, применяется для поиска внутренних свищей при воспалительных и посттравматических повреждениях стенок лунки. Методика заключается в заполнении лунки зуба 1 – 2 мл водным контрастным препаратом и выполнении снимка (периапикально или окклюзионно). Кистография– контрастирование полости кисты с целью уточнения ее локализации, размеров, определения взаимоотношений с рядом лежащими структурами. Водный контраст вводится путем пункции кисты, количество его зависит от объема полости, выбор методики рентгенографии определяется локализацией кисты. Фистулография– контрастирование свищевого хода с целью определения топографии его, выявления слепых ходов, уточнения локализации и размеров гнойного очага. Применяется обычно при остеомиелитах челюстей. Гайморография. Контрастирование гайморовой пазухиприменяют в стоматологической практике при подозрении на отсутствие (вариант развития гайморовой пазухи) или разрушенеи костной стенки дна гайморовой пазухи при остеомиелитическом или опухолевом процессах. Водорастовримый или масляный контрастный препарат вводится в гайморову пазуху путём прокола медиальной стенки пазухи через средний носовой проход. Компьютерная томография– высокоэффективный метод лучевой диагностики злокачественных опухолей, позволяющий детально изучить структуру патологического очага, характер контуров, наличие и степень инвазии на окружающие структуры, а также выявить возможные метастатические поражения лимфоузлов. Магнито-резонансная томография, учитывая её возможности, является оптимальным методом для изучения НВЧС. Визулизация суставной сумки, эпифизарных хрящей, внутрисуставного диска и окружающих сустав мягкотканевых структур выводит этот метод на первые позиции при выявлении ранних признаков поражения НВЧС. Ультразвуковое сканирование применяется при воспалительных процессах мягких тканей лицевой области и сиалодохитах, так как позволяет лёгко выявлять скопление экссудата, нарушения диффернцировки и отёчные утолщения мягких тканей, воспалительную лимфаденопатию 2. Рентгеноанатомия зубов и челюстей. Каждый зуб состоит из коронки, где выделяют эмаль и дентин, корня (или корней), состоящего из цемента, и шейки. На рентгенограмме дентин и цемент не дифференцируются, поэтому шейкой зуба является место исчезновения эмали, которая хорошо дифференцируется на снимке. Внутри коронки зуб имеется пульпозная полость, внутри корней - внутрикорневые каналы, которые хорошо видны на качественных снимках. Эмаль дает наиболее интенсивную тень из всех тканей зуба, особенно по краям. Так как зубы снимаются в прямой проекции несколько скошенным лучом, щечные бугры проекционно вытягиваются и имеют меньшую интенсивность, а полости 6 – 8 зубов, хотя и имеют четыре рога, суммируются и имеют на снимке два рога. Тени корней верхних моляров и первого премоляра наслаиваются, и нёбный корень из-за проекционных условий представляется более длинным, чем щёчные корни. Клыки имеют конусовидную форму коронки и самые длинные корни в обеих челюстях, поэтому на контактных (да и других ) снимках являются хорошим ориентиром для счёта зубов. Выделяют следующие этапы роста зубов: 1) зубной фолликул, 2)фаза точек. З) фаза штриха (или кольца), 4) фаза поплавка, 5) фаза колпачка, б) фаза бифуркации корней, 7) фаза несформированной верхушки. 8) фаза незакрытой верхушки, 9) сформированный зуб. Первичный фолликул выглядит на рентгенограмме в виде просветления округлой формы с тонким склерозированным ободком; далее в нем появляются элементы зуба на различной стадии формирования. Молочные зубы состоят как бы из одной коронки, корни их короткие с большим углом бифуркации у моляров, полость зуба большая, корневые каналы широкие, нередко имеется пришеечный валик. Корень зуба находится в лунке, стенки которой имеют выраженную тонкую компактную пластинку. Между этой пластинкой и корнем зуба имеется полоса просветления шириной 0,2 – 0 3 мм, которая отражает перодонтальную щель, У постоянных зубов щель имеет равномерный просвет, у молочных может быть неравномерной, особенно в области физиологической резорбции корня, в стадии незакрытой верхушки, в пришеечной области в период прорезывания. |