Ожоги. Ожоги.Ожоговый шок. Ожоги. Ожоговый шок. Тепловой и Солнечный Удар. Удушение. Утопление
 Скачать 33.86 Kb.
|
|
Тема: Ожоги. Ожоговый шок. Тепловой и Солнечный Удар. Удушение. Утопление. 1.Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей радиацией. Различают 4 степени ожогов. I степень — покраснение и отек кожи. II степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное. III а степень — повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп, образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности. III б степень — гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует. IV степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции. Струп плотный и толстый черного цвета с признаками обугливания. Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладони”. Поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9 %: голова, шея — 9 %; одна верхняя конечность — 9 %; одна нижняя конечность — 18 % (бедро – 9 %, голень и стопа – 9%); задняя поверхность туловища — 18 % (9 % х 2); передняя поверхность туловища — 18 % (9 % х 2). Площадь ладони составляет 1 % поверхности тела. Площадь промежности и половых органов составляет 1% поверхности тела. Госпитализации подлежат пострадавшие: с ожогами II степени на площади более 10 % поверхности тела; с ожогами IIIа степени на площади более 3-5 % поверхности тела; с ожогами IIIб-IV степени; с ожогами лица, кистей, стоп, промежности; с электротравмой и электроожогами. Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи. В отличие от шока травматического ожоговый шок не может быть рано диагностирован только на основании определения АД и частоты пульса. Примерно у половины пострадавших с ожоговым шоком АД остается нормальным. Лишь у небольшой части обожженных отмечается снижение систолического АД до 95 мм рт. ст. и ниже. Для ранней диагностики ожогового шока показатели артериального давления не используются. Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, олиго- или анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для ранней (превентивной) диагностики ожогового шока на догоспитальном этапе необходимо и достаточно определение глубины и площади поражения. Легкий ожоговый шок возникает при площади глубоких ожогов 10- 20% поверхности тела. Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов 21-40% поверхности тела. Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах, превышающих 40% поверхности тела. У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений. Неотложная помощь при ожоговом шоке Лежачее положение пациента Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Респираторная поддержка ингаляция 100% О2 Струйная инфузия кристаллоидов до 1500 мл (дети: 20 мг/кг) анальгетик + транквилизатор фентанил 0,1-0,2 мг (дети: 2-4 мкг/кг) + диазепам 10-20 мг (дети: 0,25-0,5 мг/кг) Асептические повязки Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР Транспортировка в стационар в противошоковом положении Неотложная помощь при термических и химических ожогах: - осмотр пострадавшего, выяснение характера ожога и его степени; - определение площади ожога и уточнение наличия химического реагента при химическом ожоге; - при термических ожогах – охладить обожженную поверхность холодной водой (t 20- 25 °C) в течение 10 мин.; - при химических ожогах – следует удалить агрессивную среду промыванием обильной струей проточной воды в течение 30 мин.(при ожогах негашеной известью категорически противопоказано!). При термических и химических ожогах: - трамадол 100-200 мг внутривенно (внутримышечно) или кетопрофен 5% раствор 2-4 мл внутримышечно. Наркотические аналгетики не рекомендуются; - обработка ожоговых поверхностей противоожоговым аэрозолем; - асептические (стерильные) повязки или укутывания в стерильные простыни; При термоингаляционных поражениях следует проконтролировать внешнее дыхание, При отеке гортани и удушье - трахеостомия, коникотомия. При ожоговом шоке дополнительно: глюкоза 5% раствор, либо реополиглюкин внутривенно капельно со скоростью инфузии 2 л в час у взрослых. Дифенгидрамин 1% раствор 1 мл, преднизолон 60-90 мг, трамал 100-200 мг внутривенно. Объем инфузионной терапии определяется сроком доставки в стационар 2.Тепловым ударом называется тяжелое нарушение жизнедеятельности организма, связанное с его перегревом, сопровождающееся сонливостью, головной болью, общей слабостью, головокружением. Если не предотвратить дальнейший перегрев, лицо краснеет, температура тела повышается плоть до 40°С, присоединяются рвота и понос. Если причины перегрева не устраняются, то у пострадавшего начинаются бред, галлюцинации, затем больной теряет сознание, лицо белеет, кожа становится холодной, пульс учащается. Пребывая в таком состоянии больной может просто погибнуть, ему срочно необходима медицинская помощь. Поэтому бригаду скорой помощи лучше вызвать сразу же. Солнечный удар – болезненное состояние, расстройство работы головного мозга вследствие продолжительного воздействия солнечного света на непокрытую поверхность головы. Это особая форма теплового удара. Солнечный удар характеризуется получением телом тепла большего, чем то, которое организм в состоянии охлаждать должным образом. Нарушается не только потоотделение, но и кровообращение (сосуды расширяются, происходит «застаивание» крови в мозгу). Солнечный удар сопровождается головной болью, вялостью, рвотой. Последствия такого удара могут быть очень серьезными, вплоть до остановки сердца. В тяжелых случаях – кома. При солнечном ударе тяжелой формы и отсутствии срочной медицинской помощи смерть наступает в 20-30 % случаев Первая помощь при тепловом и солнечном ударе: Перенести или перевести пострадавшего в затененное место или прохладное помещение, где достаточно кислорода и нормальный уровень влажности; В обязательном порядке пострадавшего нужно положить; Голову и ноги необходимо приподнять, подложив что-нибудь под шею и щиколотки; Освободить пострадавшего от верхней одежды; Напоить больного большим количеством прохладной воды, лучше минеральной, можно добавить сахара и соли на кончике чайной ложки; Смочите лицо пострадавшего холодной водой, приложите холодную мокрую ткань ко лбу и шее; Намочить холодной водой любую ткань и похлопать по груди, можно обливать все тело водой не теплее 20°С, либо обернуть мокрой простыней; Приложить к голове, под затылок и на лоб холодный компресс, кусочек льда или холодную бутылку; Обмахивать пострадавшего частыми движениями; Если началась непроизвольная рвота, обязательно освободить дыхательные пути пострадавшего от рвотных масс, слегка повернуть его на бок; При замутненном сознании, при расстройстве дыхания дать больному понюхать нашатырный спирт; В экстренных случая, при обмороке, остановке дыхания, не прощупывании пульса- не ждите медиков! Делайте искусственное дыхание пострадавшему и массаж сердца, пока не появятся дыхательные движения и сердечная деятельность. При развёрнутой клинике солнечного удара: • Проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов. • Обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час; • При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05 -0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м; • Оксигенотерапия; • При прогрессирование расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). 3.Асфиксия – остро или подостро развившийся синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся гипоксией, гиперкапнией и проявляющийся прогрессирующим нарушением функций внешнего дыхания, кровообращения и центральной нервной системы Клиническая картина асфиксии определяется скоростью развития гипоксии и гиперкапнии. Она имеет четыре фазы развития. Первая фаза характеризуется инспираторной одышкой, тахикардией, артериальной гипертензией, цианозом. Вторая – появлением экспираторной одышки, брадикардией, артериальной гипотензией, акроцианозом. В третьей фазе асфиксии наблюдается остановка дыхания, прогрессирует брадикардия, артериальная гипотония, сознание утрачивается, кожные покровы приобретают багрово-цианотичную окраску. Четвертая фаза – терминальная. Отмечается появление редких нерегулярных вдохов (гаспинг – дыхание), артериальное давление не определяется, прогрессирует брадикардия, отмечается мидриаз, часто отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение. Затем наступает клиническая смерть. В ходе первичного осмотра необходимо выяснить предполагаемую причину развития асфиксии, а также оценить стадию острой дыхательной недостаточности, выраженность нарушения сознания, состояния гемодинамики. Оценка состояния пациента производится по алгоритму АВС (проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения). Анамнез. Осмотр «с головы до пяток», измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий. Аускультация, ЭКГ – мониторинг, пульсоксиметрия. Выраженность острой дыхательной недостаточности (ОДН) оценивается следующим образом: ОДН I стадии. Пациент в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается акроцианоз. ЧДД до 30/мин, ЧСС – 100..110 ударов/мин, АД в пределах нормы (или немного повышено). ОДН II стадии. Сознание больного или пострадавшего нарушено, возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье, возможна потеря сознания, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, профузный пот. ЧДД до 40/мин, ЧСС – 120..140 ударов/мин, АД резко повышено. ОДН III стадии. Сознание отсутствует, наблюдаются клинико-тонические судороги, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, пятнистый цианоз. Наблюдается быстрый переход тахипное (ЧДД 40 и более) в брадипное (ЧДД = 8..10). АД падает, ЧСС – 140 ударов/мин и более, возможна мерцательная аритмия или иные нарушения сердечного ритма. Неотложная помощь при асфиксии: 1.Пострадавший нуждается в экстренных реанимационных мероприятиях. В первую очередь необходимо освободить шею от петли, но с сохранением узла. Для чего надо разрезать веревку. При длительном удушении это нецелесообразно. Если удушение неполное и пострадавший еще жив, то в течение 5 мин возможно успешное проведение реанимационных мероприятий. 2.После освобождения шеи требуется уложить пострадавшего на твердую горизонтальную поверхность, по возможности иммобилизировать шею специальной шиной – импровизированным картонным воротником. Далее следует оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При отсутствии дыхания и сердцебиения надо приступить к восстановлению проходимости дыхательных путей и реанимации (см. главу 1). Отек шеи, переломы хрящей могут затруднить проведение искусственного дыхания. В этом случае нужно ввести в трахею дыхательную трубку или провести трахеостомию. При необходимости затем осуществляют аппаратную искусственную вентиляцию легких. 3.Требуется постоянно наблюдать за пострадавшим, так как возможно затекание содержимого желудка или попадание рвотных масс в дыхательные пути. 4.Для устранения судорог вводят внутривенно или внутримышечно 2 мл 0,5 %-ного раствора диазепама или внутривенно 5—10 мл 20 %-ного раствора натрия оксибутирата. 5.Транспортировка пострадавшего в стационар обязательна и осуществляется на жестких носилках. Если он лежит на щите, широкой доске, то перекладывать его на носилки не рекомендуется. По возможности следует делать кислородные ингаляции. Для нормализации кислотно-основного состояния в вену вливают капельно 200 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. С учетом повышения свертываемости крови для улучшения кровообращения и профилактики тромбозов внутривенно или подкожно вводят 1 мл гепарина (5000 МЕ). Для устранения отека при необходимости вводят 40–60 мг фуросемида, 5—10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина или 30–60 мг преднизолона. 4. Утопление – это процесс, характеризующийся нарушением газообмена вследствие погружения пострадавшего в жидкость. Истинное («мокрое») утопление характеризуется попаданием воды в трахеобронхиальное дерево. Периоды: − начальный: извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичные, дыхание шумное, с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотензией и брадикардией. Часто наблюдается рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. − агональный: сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожный покров резко цианотичный, холодный. Изо рта и носа течет пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые. − клиническая смерть 2. Асфиксическое («сухое») утопление происходит вследствие рефлекторного ларингоспазма при попадании в верхние дыхательные пути небольшого количества воды, встречается в 10-15% случаев. 3. Синкопальное утопление. Смерть наступает в результате первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при попадании даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути, либо вследствие перепада температур при погружении в холодную воду («ледяной шок», «синдром погружения»). 4. «Смерть в воде». Человек умирает от причин, не связанных с утоплением, но совпавших по времени с пребыванием в воде. Это могут быть приступ эпилепсии, инфаркт миокарда, тяжелая травма при нырянии и др. При этом попадание воды в легкие является результатом уже развившегося терминального состояния. Неотложная помощь при утоплении: 1.Помощь начать с обеспечения проходимости ВДП: повернуть пациента на бок и удалить воду из ротовой полости и ВДП, при необходимости удалить инородные тела (песок, ил и др.). 2.Снять мокрую одежду. 3.Обеспечить пациенту тепловой режим во время оказания помощи и транспортировки. 4.Оказать помощь с учётом степени тяжести утопления и найденных повреждений. 5.Обеспечить гарантированный венозный доступ. 6.Ввести желудочный зонд для удаления воды из желудка (только у интубированного пациента). 7.Помощь направить на восстановление кровообращения и лечение острой дыхательной недостаточности 8.Провести симптоматическую терапию. При судорожном синдроме: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг (2-4 мл) в/в струйно медленно. При бронхоспазме: Сальбутамол или беродуал ч/з небулайзер. Эуфиллин 2,4 % – 10 мл (240 мг) в/в струйно медленно. При брадикардии с гипотонией: Атропин 0,1 % – 1 мл (1 мг) в/в струйно. При необходимости повторять ч/з 5 минут Атропин 0,1 %- 1 мл (1 мг) до общей дозы 0,04 мг/кг. При отеке легких: Фуросемид 2-4 мл (20-40мг) в/в струйно. Степень I – оксигенотерапия, госпитализировать в приёмное отделение ЛПУ для наблюдения. Степень II — оксигенотерапия, при ухудшении состояния см. лечение при утоплении степени III. Степень III – ИВЛ дыхательным мешком через маску, эндотрахеальную трубку, альтернативные дыхательные устройства поддержания проходимости ВДП. Инфузионная терапия (см. «Травматический шок»), симптоматическая терапия. Степень IV – Сердечно-легочная реанимация. Особенности проведения СЛР при утоплении СЛР начать с выполнения 5 вдохов, затем в соотношении 30:2. Во время интубации выполнить прием Селлика: надавить на перстневидный хрящ для профилактики регургитации. Неэффективную СЛР продолжать не менее 30 минут, учитывать условия гипотермии 9. Выполнить транспортировку пациента на носилках с фиксацией в положении, соответствующем тяжести состояния. 10. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ. |