оказание_медицинской_помощи_при_анатомически_и_клинически_узком_. Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе [письмо Минздрава РФ от 23 мая 2017 г. №15-4/10/2-3402] 1. Методология База для разработки клинических рекомендаций: Порядок Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н. При разработке клинических рекомендаций использованы публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE, e-Library, а также материалы монографических изданий и национального руководства по акушерству. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: оценка зависимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1) Таблица 1 Рейтинговая схема уровня доказательств Уровень доказательств Описание 1a Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1b Хотя бы одно РКИ 2 Хотя бы одно контролируемое испытание или квазиэкспериментальное исследование 3 Неэкспериментальное описательное исследование Уровень доказательств Описание 4 Экспериментальное мнение либо клинический опыт признанного авторитета Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология, изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКП, оцененные, как 1a или 1b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов. В Группа доказательств, включающая результаты хотя бы одного контролируемого исследования или квазиэкспериментальное исследование. С Доказательства уровня 3 или 4. Определение Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см (3, 4). Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего. Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства. Это связано, с одной стороны, с преобладанием в современных условиях определенных форм анатомически узкого таза и, с другой стороны, с недостаточным вниманием практикующих врачей к возникновению в процессе родов признаков функционально узкого таза. Частота анатомически узкого таза, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-23%) 2 , 15 , 26 Особенности женского таза в современном акушерстве 15 , 17 , 20 : 1. Практически не встречаются грубо деформированные тазы. 2. Нет женщин, у которых бы таз был с резкой (III-IV) степенью сужения. 3. Изменилось соотношение наиболее часто встречающихся форм таза. За столетие частота простого плоского таза уменьшилась более чем в 10 раз, в то же время чаще стал выявляться поперечносуженный таз. 4. Начали преобладать стертые формы узкого таза, которые выявляются лишь при тщательной оценке внутренней поверхности таза и при специальных методах исследования (рентгенопельвиметрии, МРТ). Это ассимиляционный или "длинный" таз, спондилолистетический, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, таз спортсменок. 5. Чаще встречаются крупные размеры плода, в связи с этим возникает необходимость более внимательного подхода к оценке размеров и массы внутриутробного плода. 2.1. Коды по МКБ-10 О33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери. О33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери. О33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери. О33.3 Сужение выхода, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери. О33.4 Диспропорция смешенного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери. 2.2. Классификация На протяжении последних 50 лет в нашей стране наибольшее распространение получила классификация, основанная на оценке формы и степени сужения таза. Классификация, основанная на оценке формы сужения таза 15 А.Часто встречающиеся формы узкого таза 1. поперечносуженный таз (45,2%); 2. плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%)); 3. общеравномерносуженный таз (8,5%). Б.Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%) 1. кососмещённый и кососуженный таз; 2. таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением; 3. другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытый спереди таз). 4. таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью. Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова 11 I степень: истинная конъюгата 10,5-9,1 см (96,8%); II степень: 9,0-7,6 см (3,18%); III степень: 7,5-6,6 см (0,02%); IV степень: менее 6,5 см (0,0%). Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз 7 : I степень сужения - поперечный размер входа 12,5-11,5 см; II степень сужения - поперечный диаметр 11,4-10,5 см; III степень сужения - поперечный диаметр входа менее 10,5 см. 3. Характеристика наиболее часто встречающихся форм анатомически узкого таза и их диагностика 3.1. Анамнез общий и специальный. Общие объективные данные Так как формирование таза происходит внутриутробно, при сборе анамнеза следует фиксировать внимание начиная с антенатального периода развития (нарушении обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального, дефиците витаминов, несовершенном остеогенезе). Правильная организация физического развития девочек является основным фактором в системе формирования женского организма (следовательно, и таза), поэтому собирая анамнез о периоде новорожденности и раннего детства, нужно выяснить вопросы вскармливания девочки, течение раннего детства (когда появились зубы, когда стала сидеть, ходить), наличие перенесенного рахита, дисплазии, врожденного вывиха тазобедренных суставов, инфекций (костный туберкулез, полиомиелит), травм таза, позвоночника; о периоде полового созревания - наличия нагрузок, нарушений школьной гигиены, стрессов, гормонального дисбаланса, формы одежды - "джинсовый" таз, ранних занятий спортом; учитывать акселерацию. Специальный анамнез включает: начало и характер менструаций, течение и исход предыдущих беременностей и родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мёртворождение, черепно-мозговые травмы у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность, нарушения дальнейшего развития. Общие объективные данные: Для оценки таза вначале производится наружный осмотр женщины в положении стоя. Определяют массу тела и рост женщины, следы перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулёз), изучают состояние черепа, позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз и др.), конечностей (укорочение одной ноги), суставов (анкилоз в тазобедренных, коленных и других суставах), походку. Отмечают, не имеет ли живот остроконечную форму у первородящих или отвислую у многорожавших. Большое значение для оценки таза имеет форма крестцового ромба. При нормальных размерах таза его продольный и поперечный размеры равны соответственно 11 и 11 см. Форма крестцового ромба при различных вариантах строения таза бывает различной (рис. 1). Одним из важных показателей является величина роста женщины. Рост женщины менее 155- 160 см даёт основание заподозрить наличие анатомически узкого таза. Антропометрическими маркёрами узкого таза кроме роста женщины являются размер обуви менее 36, длина стопы менее 23 см, длина кисти менее 16 см, длина I и III пальцев руки менее 6 и 9 см, соответственно. Для оценки толщины костей измеряется окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева Ф.А.) на уровне выступающих мыщелков предплечья: чем меньше индекс, тем тоньше кости и больше емкость таза и наоборот (норма индекса Соловьева 14,5-15 см). Основными измерениями таза считается наружная пельвиметрия: distantia spinarum (в норме 25-26 см), distantia cristarum (в норме 28-29 см), distantia. trochanterica (в норме 31-32 см) и conjugata externa (диаметр Боделока - 20-21 см в норме). Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости следует измерять лонно-крестцовый размер, то есть расстояние от середины симфиза до сочленения II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Измеряется также высота лонного сочленения (расстояние между верхним и нижним краями лонного сочленения), измерение производится тазомером. Симфиз в норме 5,0-6,0 см. Ширина симфиза определяется измерением расстояния между паховыми складками по верхнему краю симфиза с помощью сантиметровой ленты. В норме ширина симфиза равна 13,0-13,5 см. Поперечный размер выхода таза измеряется сантиметровой лентой при позе Микеладзе (камнесечения) от правой внутренней поверхности седалищного бугра до левой и равен в норме 9 см. Прямой размер выхода малого таза (9-11 см) измеряется тазомером, он идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Дополнительные измерения включают определение боковых конъюгат - расстояний между передне- и задневерхними остями подвздошной кости с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Уменьшение размеров окружности таза (между вертелами и гребнем подвздошных костей) до 70-75 см, вместо нормальных 85 см, указывает на сужение таза. Наличие разницы в уровне стояния лопаток, искажение формы треугольника талии указывает на высокую вероятность кососуженного таза. Для уточнения измеряют косые размеры таза, при этом абсолютные величины косых размеров значение не имеют, так как для асимметрии таза характерна разница между размерами каждой пары измерений более 1,5 см. К косым размерам относятся: расстояние между серединой верхнего края симфиза и задними верхними остями подвздошных костей обеих сторон (норма - 17,5 см); расстояние между передней верхней остью подвздошных костей одной стороны и задней верхней остью другой стороны (норма - 21 см); расстояние между остистыми отростками V поясничного позвонка и передней верхней остью позвоночных костей обеих сторон (норма - 18 см); расстояние между передней и задней верхними остями подвздошных костей одноименной стороны (боковая конъюгата Кернера: норма - 14-15 см). Абсолютные величины боковой конъюгаты дают представление о внутренних размерах таза: при плоском тазе они не превышают 13,5 см, при асимметрии таза имеются различия между обеими конъюгатами. Важное значение имеет влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину диагональной конъюгаты, достижение терминальных линий, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, оценивают величину лонного угла. Методы определения истинной конъюгаты: 1. Из величины наружной конъюгаты вычитают 9 см. 2. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (при индексе Соловьева 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при величине индекса более 16 см вычитают 2 см); при величине лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при величине более 4 см вычитают 2 см). 3. Измеряют тазомером расстояние от яремной вырезки грудины до VII шейного позвонка. Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных антропометрии, формы крестцового ромба Михаэлиса, измерения наружных размеров большого таза, влагалищного исследования, при наличии возможности - лучевых методов исследования (рентгенпельвиометрии, МРТ органов малого таза с измерением его размеров). 3.2. Клиническая оценка различных форм анатомически узкого таза по данным антропометрии, наружного и внутреннего акушерского исследования, биомеханизма родов Анатомические особенности строения малого таза женщин в значительной степени предопределяют течение и исход родов. А. Часто встречающиеся формы узкого таза 1. Поперечносуженный таз Это форма таза чаще встречается у стройных высоких женщин с признаками гиперандрогении. Половая формула имеет вид: Ме (menarche) - 15-18 лет, Ма (mamma) - 1-2 балла, Ах (аксиллярное оволосение) - 5-6 баллов, Рг (рост волос к пупку, на бедра и ягодицы) - по мужскому типу. Морфограмма: рост (Р) меньше размаха рук (РР) - Р < РР; нижний размер (НР) больше 1/2 роста - НР > 1/2 Р. Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости. Вход в малый таз имеет округлую или продольно- овальную форму, мало развёрнуты крылья подвздошных костей, лонная дуга узкая. В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см), поперечного размера плоскости входа в таз (поперечный размер плоскости входа в таз равен 1/2 distantia cristarum или для его определения из distantia cristarum можно вычесть 14-15 см), поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см), ширины и высоты симфиза и глубины таза. При поперечносуженном тазе ширина симфиза менее 12,5 см, высота симфиза - 6,5 см и более, поперечный размер выхода таза - менее 9 см. При влагалищном исследовании отмечаются сближение седалищных остей и относительно легкая досягаемость терминальных линий, острый лонный угол. У 50% женщин с поперечносуженным тазом встречается уплощение крестца и увеличение его высоты до 10 см и более. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии или магнитно-резонансной томографии. Рентгенологически выделяют три формы поперечносуженного таза: с увеличением прямого диаметра входа, с укорочением прямого размера широкой части полости, с уменьшением межостного диаметра. Однако, совершенно точно констатирует форму таза механизм вставления головки, свойственной только этой форме таза. Биомеханизм родов при поперечносуженном тазе может происходить так же, как и при нормальных размерах таза. Если же прямые диаметры превышают поперечные, то: 1. головка, сгибаясь, вступает во вход в малый таз стреловидным швом в прямом размере и делает поступательное движение до плоскости выхода. Преодолению препятствия при сужении поперечного диаметра входа в таз способствует также вставление головки в косом размере с асинклитическим расположением стреловидного шва и опусканием чаще задней теменной кости; 2. в большинстве наблюдений в родах имеет место разрыв промежности, так как острый лонный угол формирует две точки гипомохлеона на лонных костях, что требует своевременно и правильно выполненной правосторонней срединно-латеральной перинеотомии. Родовая опухоль на головке новорожденного располагается в области стреловидного шва, смещаясь больше на одну из теменных костей, и делает её асимметричной. NB! Роды при поперечносуженном тазе могут закончиться per vias naturales только в случае переднего вида предлежания плода. Задний вид при поперечносуженном тазе формирует клиническое несоответствие II степени. 2. Плоские тазы (простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости) В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых размеров. 1) Простой плоский таз Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. Диагностика этой формы узкого таза основывается на осмотре крестцового ромба Михаэлиса. Благодаря тому, что крестец выдвигается вперед, уменьшается размер между ямкой под остистым отростком V поясничного позвонка и серединой прямого диаметра пояснично-крестцового ромба. Вследствие этого крестцовый ромб Михаэлиса принимает неправильную форму с укорочением вертикальной диагонали (менее 10 см). Корреляционная зависимость между наружной и истинной конъюгатой и всеми прямыми размерами малого таза отсутствует и существует между диагональной и истинной конъюгатами. Отсюда следует, что практическим врачам нет необходимости ориентироваться на показатели наружной конъюгаты. Только внутренняя оценка таза дает возможность поставить диагноз плоского таза, если будет достигнут промонториум и, в зависимости от размеров диагональной конъюгаты, можно определить степень его сужения. Облегчает постановку диагноза простого плоского таза рентгенопельвиметрия или МРТ. Особенностями механизма родов при простом плоском тазе являются: 1. разгибание головки и длительное ее стояние над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере; 2. головка конфигурируется и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т.е. происходит асинклитическое вставление; 3. чаще всего головка не совершает внутреннего поворота и стреловидный шов во всех плоскостях таза проходит в поперечном размере, на тазовом дне возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. При ведении родов следует помнить, что головке легче преодолеть препятствие во входе в малый таз, если роженицу уложить на сторону, противоположную позиции плода (это способствует разгибанию головки). При полном раскрытии маточного зева и излитии околоплодные вод во втором периоде родов пациентке придают позу Микеладзе (при положении роженицы на спине привести согнутые колени к животу, широко раздвинув бедра), если в таз опускается заднетеменная кость, при этом передняя теменная кость легче соскальзывает с лона. Если же опускается переднетеменная кость, женщину во втором периоде родов на 30 минут следует уложить в положение Вальхера (положение роженицы на спине, на краю кровати, со спущенными, висящими вниз ногами и со слегка приподнятым тазом), или под ягодицы подложить польстер высотой в 20 см, увеличивая тем самым угол наклонения таза и размер истинной конъюгаты. В связи с высокой вероятностью разрыва промежности в родах при плоском тазе производят своевременно выполненную правостороннюю центрально-латеральную перинеотомию. Так как увеличение размеров таза, особенно его выхода, отмечается при положении беременной сидя и на корточках, целесообразно проводить второй период родов до опускания головки на тазовое дно и до начала потуг в вертикальном положении женщины. 2) Плоскорахитический таз Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого размера входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная" голова, редкие зубы с поперечными желобками, впалая грудь "реберные четки", ключицы в форме латинской буквы "S", "X"- или "О"-образное искривление ног, позвоночника, грудины и др.). Крылья подвздошных костей развёрнуты, обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. Крестцовый ромб имеет вертикальный размер меньше нормы, при этом верхний треугольник ромба меньше нижнего. При влагалищном исследовании достижим мыс, резко выступающий вперед (за счет чего вход в таз напоминает форму почки или сердца); крестец уплощен, укорочен, утончен и уширен (правило четырех "у" М.А. Колосова); иногда определяется ложный мыс; лонный угол тупой. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, КТ-пельвиметрии, МРТ. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет следующие особенности: 1. Длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере. 2. Умеренное разгибание головки: большой родничок устанавливается на одном уровне с малым или ниже его, головка проходит через истинную конъюгату малым поперечным размером (8,5 см). 3. Асинклитическое вставление головки - передний асинклитизм ("негелевское" вставление) или задний ("литцмановское" вставление). Чаще встречается передний асинклитизм, так как сила сцепления теменной кости у мыса больше, чем у лона, поэтому передняя теменная кость опускается в полость таза, а стреловидный шов отклоняется к мысу. 4. В полости малого таза в связи с благоприятными пространственными соотношениями между резко конфигурированной головкой и емкой полостью таза совершается внутренний поворот. 5. Продвижение головки во втором периоде родов происходит очень быстро ("штурмовые" роды). 6. Отсутствие правильной ротации головки в полости малого таза и штурмовой характер второго периода родов ведет к разрыву промежности, вплоть разрыва крестцово- копчикового сочленения. 3) Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости Характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальны или увеличены. Различают две степени сужения: I степень - прямой размер широкой части полости равен 12,4-11,5 см; II степень - меньше 11,5 см. Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т.е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза, величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, её значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). 4) Общеравномерносуженный таз Общеравномерносуженный таз встречается у невысоких, пропорционально сложенных женщин и характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (1,5-2,0 см и более). Половая формула у них: Ме - 13-14 лет, Ма - 2-3 балла, Ах - 2-3 балла, Рu - 3 балла. Морфограмма: рост - меньше 160 см, размах рук равен росту, нижний размер составляет половину роста. Размер ноги - 35 см; длина кисти руки - меньше 16 см, длина большого пальца руки - меньше 6 см, длина среднего пальца руки - меньше 8 см. Крестцовый Ромб Михаэлиса правильной формы, но и продольный, и поперечный диаметры его - менее 11 см. Информативны данные, получаемые при измерении диаметра выхода таза, а именно: прямой и поперечный размеры менее 9 см. При внутреннем исследовании крестцовая впадина глубокая, достигается промонторий и терминальные линии. Биомеханизм родов включает следующие моменты: 1. Головка вступает в таз в состоянии значительного сгибания, размером меньшим, чем малый косой; малый родничок приближается к геометрическому центру таза (глубокое стояние малого родничка - асинклитизм Редерера); стреловидный шов расположен в одном из косых размеров таза. Головка продвигается по тазу медленно, с большой затратой сил. 2. При переходе из широкой части в узкую происходит дополнительное максимальное сгибание головки и внутренний её поворот, когда головка на дне таза устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода. 3. Головка плода не может выполнить все пространство лонного угла, а поэтому растягивает промежность, что приводит к травме мышц и фасций промежности и ее разрыву. 4. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Форма головы долихоцефалическая (головка вытянута в виде клина с родовой опухолью в области малого родничка. С началом схваток роженицу при общеравномерносуженном тазе следует уложить на бок, соответствующий позиции плода, что значительно укорачивает время, необходимое для вставления головки во вход в таз и преодоления ею существующего препятствия. Диагностика основана на данных антропометрии, наружной пельвиметрии, крестцового ромба Михаэлиса и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии и МРТ. |