оказание_медицинской_помощи_при_анатомически_и_клинически_узком_. Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
3.3. Методы лучевой диагностики узкого таза Измерение наружных размеров большого таза не в полной мере отражают форму и емкость малого таза (уровень доказательности 3) 15 , 22 , 23 . В связи с этим, при наличии технической возможности и подготовленных специалистов возможно применение дополнительных методов оценки внутренних размеров таза, таких как рентгенопельвиметрия, магнитно- резонансная томография и, реже, ультразвуковое исследование. 3.3.1. Рентгенопельвиметрия Несмотря на относительно небольшую лучевую нагрузку, тем не менее рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза рекомендуется применять или вне беременности или уже в сроке доношенной беременности (38 недель и более) 14 , 15 , 16 Показания к рентгенопельвиметрии [24 , 25] : уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании; крупные размеры плода (4000 г и более); осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т.д.); тазовое предлежание плода. 3.3.2. Магнитно-резонансная томография Более перспективным методом в настоящее время считается магнитно-резонансная томография (МРТ) как радиационно-безопасный и высокоинформативный метод визуализации 19 , 27 Основными показаниями к использованию МР-пельвиметрии и МР-фетометрии являются 5 , 9 , 10 , 18 : Подозрение на анатомически узкий таз. Подозрение на анатомические изменения таза - экзостозы, травмы таза в анамнезе, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов, расхождение лонного сочленения. Крупный плод (более 4000 г). Тазовое предлежание. Наличие рубца на матке. Беременные из группы высокого риска перинатальной патологии, а именно: повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов; яичников, матки, влагалища, плаценты, костей и суставов таза. 3.3.3. Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому и магнитно-резонансной томографии, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах - степень раскрытия маточного зева. Весьма информативна при диагностике узкого таза комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии (уровень доказательности 3) 21 4. Прогнозирование исхода родов при анатомически узком тазе В прогнозировании исходов родов большое значение имеет определение не только точных размеров таза, но и его соразмерности с головкой плода. Группу риска по функциональной неполноценности малого таза составляют женщины с уменьшенной емкостью малого таза, обусловленной его анатомическим сужением и беременные с предполагаемой крупной массой плода. В настоящее время наиболее точным и безопасным методом оценки емкости таза является магнитно-резонансная томография органов малого таза с пельвиметрией (см. Приложение N 1). Предполагаемая масса плода рассчитывается по общепринятым формулам с учетом абдоминометрических показателей беременной женщины. В то же время существуют трудности в определении предполагаемой массы плода у женщин с ожирением, многоводием, "плоским" животом, вследствие чего, целесообразно определять массу плода с учетом его размеров с помощью ультразвукового сканирования. При первой степени сужения таза и средних размерах плода (предполагаемая масса тела до 3600 г) и отсутствии других отягощающих факторов роды можно начать вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. При второй степени сужения таза рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно только в исключительных случаях (небольшие размеры плода (вес до 3000 г), хорошая готовность родовых путей, благоприятное вставление головки). При остальных степенях сужения таза - плановое кесарево сечение. 5. Особенности течения и ведения беременности 4 Для беременных с узким тазом характерно: 1. У первородящих головка плода остается подвижной над входом в таз вплоть до начала родов. Вследствие этого значительно ограничивается экскурсия лёгких и смещается сердце. Одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом. 2. Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному, косому или тазовому положению плода; способствует возникновению разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное, лицевое). 3. Одним из самых частых осложнений беременности является преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть выпадение петель пуповины. 4. Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная патология может выражаться расхождением лонного и крестцово-подвздошного сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением сочленений таза, воспалительными процессами в сочленениях таза. Чаще всего эта патология отмечается у беременных с кососуженными тазами. 5. Высокая вероятность наступления преждевременных родов. В сроке беременности 38 недель беременных с анатомически узкими тазами, у которых предполагается несоответствие между размерами таза и плода, следует госпитализировать в отделение патологии, согласно региональным листам маршрутизации беременных, с целью уточнения срока беременности, массы плода, размеров таза, положения и предлежания плода, его состояния и решения вопроса о выборе метода родоразрешения 12 Метод родоразрешения должен быть определен с учетом данных анамнеза, готовности родовых путей к родам, анатомической формы узкого таза и степени его сужения, предполагаемой массы плода, других осложнений беременности. У беременных с узким тазом I степени сужения и предполагаемой массой плода не более 3600 г роды можно начать вести через естественные родовые пути 14 Предпочтительно, чтобы родовая деятельность развилась самостоятельно при целом плодном пузыре. Тактика ведения родов: непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода и родовой деятельностью (КТГ) (нарушения сердечного ритма плода могут быть ранним признаком клинического узкого таза); ведение партограммы; слежение за характером вставления головки плода и её продвижением; своевременная диагностика осложнений родового акта и их коррекция, с целью избежать затяжных родов и при необходимости прибегнуть к экстренному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показанию "угроза разрыва матки", что свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показанию "клинически узкий таз". Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели беременности. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности 8 Показания к плановой операции кесарева сечения 15 : 1. плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли, опухоли матки и яичников, расположенные в полости малого таза); 2. сочетания I степени сужения таза с акушерской патологией: тенденция к перенашиванию беременности и неготовность родовых путей к родам, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжелая преэклампсия, хроническая гипоксия плода, первородящие старшего возраста, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, симфизит и др. Показания к экстренной операции кесарево сечение при анатомически узком тазе 15 : 1. отсутствие родовой деятельности после излития околоплодных вод при незрелой шейке матки; 2. аномалии родовой деятельности; 3. лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде; 4. клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери. Применение влагалищных родоразрешающих операций при анатомическом сужении таза возможно только в исключительных ситуациях, требующих экстренного родоразрешения - острый дистресс плода, когда его головка уже достигла тазового дна и только при отсутствии признаков клинического несоответствия головки плода и таза роженицы. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение проводятся по схемам, включающим использование мифепристона, динопростона, гигроскопических расширителей и окситоцина. Показаниями являются преждевременное излитие околоплодных вод, а также неготовность к родам в доношенном сроке (более 38-39 недель) с учетом формы и степени сужения таза (не более 1 степени), а также других акушерских данных (возраст женщины, акушерский анамнез, размеры и вес плода, его состояние, наличие экстрагенитальной патологии и пр.) 13 Алгоритм ведения беременных с анатомически узким тазом представлен на рисунке 2. 5.1. Алгоритм ведения беременных с анатомически узким тазом 12 6. Клинически узкий таз Понятие клинически узкого таза связано с процессом родов - это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего. 6.1. Коды по МКБ-10 065 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери. 065.0 Затрудненные роды вследствие деформации таза. О65.1 Затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза. О65.2 Затрудненные роды вследствие сужения входа таза. О65.3 Затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза. О65.4 Затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного. О65.5 Затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери. О65.8 Затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери. О65.9 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной. 6.2. Частота и причины возникновения клинически узкого таза Наиболее частыми причинами клинически узкого таза является анатомическое сужение таза, крупный плод или их сочетание, неблагоприятные предлежания и вставления головки плода: лобное, лицевое или задний вид затылочного предлежания, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибания головки при тазовом предлежании, гидроцефалия. 6.3. Диагностические признаки клинически узкого таза Основными признаками клинически узкого таза являются: длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза; нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода; выраженная конфигурация головки; образование большой родовой опухоли; неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва; отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; несоответствие механизма родов форме таза; наличие болезненных схваток; беспокойное поведение роженицы; появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза; затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; нарушение сократительной деятельности матки; болезненность при пальпации нижнего сегмента; гипоксия плода; положительный признак Вастена. Для определения признака Вастена ладонь располагают на поверхность симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. При положительном признаке Вастена передняя поверхность головки находится выше поверхности симфиза или на одном уровне, что указывает на несоответствие между тазом матери и головкой плода. NB! Несмотря на то, что несоответствие таза матери и головки плода свидетельствует о резком затруднении или невозможности его рождения через естественные родовые пути, которое происходит во втором периоде родов, признаки клинически узкого таза могут появиться уже в конце первого периода родов. К таким признакам относятся неблагоприятные формы вставления головки (задний вид, переднеголовное вставление, прямое стояние стреловидного шва), отек шейки матки, появление потуг при высоко расположенной головке (прижата ко входу в малый таз), чрезмерная конфигурация и отек головки. Во втором периоде родов добавляются признаки: отсутствие продвижения головки, дальнейшее увеличение родовой опухоли, длительное стояние (более 1 часа) головки в одной плоскости. Затем присоединяются остальные. 6.4. Классификация клинически узкого таза Классификация клинически узкого таза 15 Относительное несоответствие (I степень). При первой степени клинически узкого таза признаками клинического несоответствия считают: вставление головки плода, характерное для данной формы узкого таза, её умеренная конфигурация. У первородящих, кроме того, наблюдается слабость родовой деятельности в конце первого периода родов. Абсолютное несоответствие (II степень). Диагноз клинически узкого таза второй-третьей степени несоответствия включает следующие диагностические признаки: особенности вставления головки не соответствуют форме таза, имеет место выраженная конфигурация головки, выраженная родовая опухоль на головке плода, появляются потуги при высоко стоящей головке, женщина беспокойна, шейка матки свисает в виде рукава во влагалище, нижний сегмент матки резко болезненный, шейка матки отечна, отсутствует продвижение головки во время схватки при полном раскрытии шейки матки, появляются аномалии родовой деятельности, сукровичные выделения из родовых путей, имеет место гипоксия плода, нарушение мочеиспускания, признак Вастена положительный. 6.5. Ведение родов при клинически узком тазе Течение родов при клинически узком тазе характеризуется большим числом осложнений, среди которых ведущее место занимает несвоевременное излитие околоплодных вод (50-60%) и аномалии родовой деятельности (40%); внутриутробная гипоксия плода (14%) [1,15]. Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного несоответствия. Все роженицы с клинически узким тазом II степени несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения. 8 Проведение кесарева сечения при клинически узком тазе представляет определенные трудности, особенно при полном раскрытии шейки матки и при низком расположении головки. Во время операции обнаруживается резкое истощение нижнего сегмента матки, иногда - гематома на задней стенке матки. Повышенная кровоточивость требует дополнительного хирургического гемостаза и введения свежезамороженной плазмы при наличии капиллярного кровотечения, коагулопатии, геморрагического синдрома или массивной кровопотере. Может иметь место продление разреза на матке (3,4%), затрудненное извлечение плода (6,8%), гипотоническое кровотечение (1,1%) в раннем послеоперационном периоде 15 Родовой травматизм имеет место у 27,0% новорожденных. Выявляются: синдром гипервозбудимости (18,2%), синдром угнетения центральной нервной системы (4,5%), судорожный синдром (2,3%), кожно-геморрагический синдром (6,8%), гематомы бедер и плеч (1,1%), шейно-радикулярный синдром (2,3%), кефалогематома (1,1%), субарахноидальное кровоизлияние (2,3%) 15 При клинически узком тазе у женщин может иметь место тяжелый травматизм (до 1%) в виде разрыва симфиза, разрыва промежности III степени, повреждения крестцово-подвздошных сочленений, разрыва матки, отрыва матки от сводов влагалища, образование мочеполовых и ректовагинальных свищей 15 Приложение Методика пельвиметрии при магнитно-резонансной томографии органов малого таза (Быченко В.Г., Кулабухова Е.А.) МР-пельвиметрия является безопасным и эффективным методом измерения внутренних размеров таза, не связанным с лучевой нагрузкой и позволяющим установить диагноз анатомически узкого таза. Для диагностики анатомического сужения таза магнитно-резонансная томография проводится на MP-томографах с индукцией поля от 1 до 3 Тл. Исследование выполняется по следующему протоколу (таблица 1). Рекомендуемые сроки проведения: II-III триместр беременности, оптимально - после 36 недель. Для сокращения времени исследования необходимо использование последовательности одноимпульсное, быстрое спин-эхо (SSFSE, HASTE). Продолжительность исследования составляет 5-10 мин. Результатами исследования служат полученные внутренние размеры таза, лобно-затылочный и битемпоральный размеры головки плода, а также выявление признаков симфизита, наличия экзостозов, последствий травматического повреждения костей таза, копчика и их деформация, идиопатических переломов боковых масс крестца. Таблица 1. Протокол сканирования для выполнения МР-пельвиметрии. Программа Ориентация срезов Толщи на среза, мм матриц а Поле обзор а Время выполнен ия 1 Loc (программа для планирован ия срезов) В 3-х взаимноперпендикуля рных плоскостях 5-8 Не имеет значен ия 300- 400 мм 10- 30 сек. 2 SSFSE/HAS TE Т2ВИ сагиттальная 3-4 320x32 0 и выше 320- 400 мм 30- 50 сек. 3 SSFSE/HAS TE Т2ВИ Косая (плоскость входа в таз) 3-4 320x32 0 и выше 320- 400 мм 30- 50 сек. 4 SSFSE/HAS TE Т2ВИ Fat Saturation Косая (плоскость лонного сочленения) 3-4 320x32 0 и выше 320- 400 мм 30- 50 сек. 5 SSFSE/HAS TE Т2ВИ Косая (сагиттальная по отношению к головке плода) 3 320x32 0 и выше 320- 360 мм 20- 40 сек. |