оказание_медицинской_помощи_при_анатомически_и_клинически_узком_. Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Программа Ориентация срезов Толщи на среза, мм матриц а Поле обзор а Время выполнен ия 6 SSFSE/HAS TE Т2ВИ Косая (аксиальная по отношению к головке плода) 3 320x32 0 и выше 320- 360 мм 20- 40 сек. Методика выполнения МР-пельвиметрии: 1. Позиционирование пациентки: пациентка укладывается на спину, в III триместре с поворотом на правый бок, приблизительно на 15 градусов, для предотвращения компрессии нижней полой вены, фиксируется с помощью валиков и подушек. На зону интереса, накладывается поверхностная катушка, при этом центр катушки позиционируется на зону интереса. При невозможности пациентки лежать на спине возможно проведение исследования на боку (вынужденное положение). Центровка осуществляется по центру катушки для достижения оптимальных условий сканирования. 2. Исследование начинается с обзорной программы для планирования последующих последовательностей. Обзорная программа получает изображения в трех ортогональных проекциях и служит исключительно для планировки. 3. Т2-взвешенные изображения (SSFSE/HASTE) в сагиттальной плоскости (по отношению к осям тела) толщина среза 3-4 мм, матрица квадратная не менее 320x320, поле обзора 320-400 мм (Рис 3.). Сагиттальные томограммы служат для измерения прямых размеров таза: входа, широкой части полости, узкой части полости, выхода (расстояние от нижнего края лонного сочленения до копчика), длины и деформации копчика и кривизны крестца. Все измерения проводятся на срединном срезе, проходящем через лонное сочленение. 4. Т2ВИ (SSFSE/HASTE) в косой поперечной плоскости (плоскость входа в таз) толщина среза 3-4 мм, матрица квадратная не менее 320x320, поле обзора 300-340 мм томограммы позиционируют как показано на Рис. 1 с использованием полученных сагиттальных срезов параллельно linea innominata. На полученных томограммах измеряют поперечные размеры таза: наибольший размер входа, широкой части, межостный, битуберозный (Рис. 4). 5. При исследовании после 36 недели необходимо оценить лонное сочленение с помощью Т2ВИ (SSFSE/HASTE) с подавлением MP-сигнала от жировой ткани. При выявлении расширения лонного сочленения, отека хряща, неровности контуров лонных поверхностей, узурации, зон отека костного мозга смежных поверхностей лонного сочленения (имеют повышенную интенсивность MP-сигнала), устанавливается диагноз симфизита (Рис. 3). Толщина среза должна составлять 3-4 мм, матрица квадратная не менее 320x320, поле обзора 300-340 мм томограммы позиционируют как показано на Рис. 5 с использованием ранее полученных сагиттальных и косых срезов. 6. Для оценки размеров головки плода выполняются программа Т2ВИ (SSFSE/HASTE) ориентированная по аксиальной плоскости головки с измерением лобно-затылочного и битемпорального размеров (Рис. 6). Возможна проверка полученных размеров путем получения дополнительных срезов в фронтальной и сагиттальной плоскостях (по отношению к головке). Толщина среза должна составлять 3 мм, матрица квадратная не менее 320x320, поле обзора 320-360мм томограммы позиционируют с использованием ранее полученных срезов. По результатам исследования, врач отделения визуальной диагностики заполняет таблицу полученных размеров таза (таблица 2), сравнивая полученные значения с референсными (приведены в таблице 2). Также врач указывает наличие либо отсутствие признаков симфизита (после 36 недели) и размеры головки плода (рекомендуется после 38 недели). Типичные формы анатомического сужения таза в зависимости от изменения размеров приведены в таблице 3. Таблица 2. Образец таблицы размеров таза с указанием нормы Размеры таза Прямые Поперечные: Входа в таз (N = 11 см) Наибольший входа (N = 12,5 см) Широкой части (N = 12,5 см) Широкой части полости (N = 12,5 см) Узкой части (N = 11 см) Межостный (N = 10,5 см) Выхода (N = 9,5 см) Битуберозный (N = 11,5 см) Длина копчика Таблица 3. Типичные формы анатомического сужения таза Форма таза Прям ые разм еры Попере чные размер ы: вход а широ кой част и вых ода входа широ кой част и Межос тный битубер озный Нормальный таз 12,1 13,3 12,5 13,5 12,9 11,4 12,2 Поперечносужен ный таз: а) поперечносужен ный таз с увеличением прямых размеров 12,5 13,7 13,0 12,4 11,7 10,1 11,3 б) поперечносужен ный таз с увеличением прямого размера широкой части полости 11,5 11,9 11,6 12,2 11,6 10,2 10,8 в) поперечносужен ный таз с укорочением межостного размера 11,7 12,4 11,8 13,2 12,6 10,1 11,4 Плоский таз: а) простой плоский таз 10,4 11,6 11,5 13,7 13,2 11,6 12,4 б) плоскорахитичес кий таз 10,4 12,8 12,1 13,1 12,5 10,7 11,2 в) таз с укорочением прямого размера широкой части полости 11,5 11,7 11,8 13,6 12,9 11,4 12,2 Общеравномерн осуженный таз 11,0 12,1 11,8 12,0 11,5 10,2 10,8 Показания для проведения магнитно-резонансной пельвиметрии (показания являются относительными и применяются с учетом клинической ситуации): 1. Беременные и роженицы группы высокого риска перинатальной патологии: повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, "трудные" роды, мертворождение, ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы, нарушение неврологического статуса у ребенка при последующем наблюдении); 2. Подозрение на анатомические изменения таза - сужение наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов, рост менее 160 см. 3. Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода: предполагаемые крупные размеры плода (4000 г и более), косое положение, тазовое предлежание плода, высокое расположение и подвижность головки плода при доношенном сроке беременности и пр. 4. В послеродовом периоде для прогноза последующих родов: диагностированный в родах клинически узкий таз, оперативные роды через естественные родовые пути, затяжной 2-й период родов, рождение травмированного ребенка и пр. Противопоказания к исследованию для МРТ (абсолютные и относительные) Абсолютные противопоказания: 1. Наличие кардиостимулятора либо других электронных имплантируемых устройств (протез внутреннего уха, инсулиновая помпа и т.д.) 2. Наличие ферромагнитных инородных тел (например, осколок внутри или вблизи глазного яблока, клипсы на сосудах головного мозга и т.д.). Следует обратить внимание, что на сегодняшний день существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), которые специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле, и с данными моделями проводить МРТ возможно. Остальные противопоказания являются относительными и к ним относят: 1. Беременность: выполнение исследования в I триместре нежелательно, 2. Наличие имплантированных металлических устройств и конструкций (системы остеосинтеза, искусственные клапаны сердца, протезы суставов, кава-фильтры и т.д.). На этом пункте нужно остановиться детальнее. Большинство выпускаемых на сегодняшний день подобных изделий изготавливаются из немагнитных сплавов и не могут причинить вред здоровью пациента во время исследования, однако, не все. Если у пациентки имеются имплантированные металлические конструкции, либо устройства - настоятельно рекомендуем проконсультироваться со специалистами по лучевой диагностике на предмет возможности выполнения исследования, либо обратить на это внимание пациентки перед исследованием с целью консультации с врачом рентгенологом. В любом случае, окончательное решение о возможности либо невозможности проведения исследования принимает врач рентгенолог на основании медицинской документации производителя имплантированного устройства. 7. Библиографический указатель 1. Авдонина, А.С. Проблема клинически узкого таза в современном акушерстве//Научные стремления. - 2013. - N 1. - С. 76-79. ↩ 2. Акушерство: национальное руководство/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2015. - 1080 с. - (Серия "Национальное руководство"). ↩ 3. Акушерство: учебник/Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер. - 2010. - 656 с. ↩ 4. Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом//Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ. - 2002. ↩ 5. Вихтинская И.А. Современные возможности МРТ в определении соответствия размеров плода родовым путям в III триместре беременности/И.А. Вихтинская [и др.]//Бюл. ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. - 2011. - Прилож. 4. - С. 24-25. ↩ 6. Диагностика различных форм и степеней суженного таза у беременных: сравнение результатов магнитно-резонансной и наружной пельвиметрии/Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, В.В. Ипатов, С.Н. Козловский//Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2014. - N 4 (48). - С. 37-41. ↩ 7. Калганова Р.И., Черепанов В.Н. К вопросу диагностики поперечносуженного таза.//Акуш. и гинекол. 1978. - N 4. - С. 53-56. ↩ 8. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Клинические рекомендации МЗ РФ, Москва, 2014, 44 с. ↩ ↩ 9. Магнитно-резонансная пельвиметрия: диагностика риска клинически узкого таза и дистоции плечиков в конце третьего триместра беременности/Г.Е. Труфанов, Н.Ю. Шмедык, И.А. Вихтинская, В.В. Рязанов, А.А. Шмидт, В.В. Ипатов, Д.О. Иванов//Проблемы женского здоровья. - 2014. - Т. 9, N 1. - С. 44-51. ↩ 10. МРТ плода: безопасно, информативно, доступно/В.В. Рязанов, И.А. Вихтинская, Г.Е. Труфанов и др./Невский Радиологический форум. - СПб. - 2011. - С. 45-46. ↩ 11. Пальмов А.Ф. Терапия родов при узком тазе. Пермь. - 1929. - 67 с. ↩ 12. Порядок Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. N 572н. ↩ ↩ 13. Серов В.Н., Шмаков Р.Г., Баев О.Р., Румянцева В.П. и др. Медикаментозная подготовка к родам и родовозбуждение. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология, 2015, 5, приложение, 5-15 ↩ 14. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Триада X, Москва, 2005, 712 с. ↩ ↩ 15. Чернуха, Е.А., Волобуев, А.И., Пучко, Т.К. Анатомически и клинически узкий таз. - М.: Триада-Х, 2005. - 253 с. ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ 16. Borell U, Fernström K Radiologic pelvimetry/Acta Radiologica. - 1960. - P. 3-97. ↩ 17. Gruss LT, Schmitt D. The evolution of the human pelvis: changing adaptations to bipedalism, obstetrics and thermoregulation. Phil. Trans. R. Soc. 2015, В 370: 20140063. ↩ 18. Hoffmann J, Thomassen К, Stumpp P, Grothoff M, Engel С, Kahn T, Stepan H. New MRI Criteria for Successful Vaginal Breech Delivery in Primiparae. PLoS On. 2016 Aug 17;ll(8):e0161028. ↩ 19. Huerta-Enochian GS, Katz VL, Fox LK, Hamlin JA, Kollath JP Magnetic resonance-based serial pelvimetry: do maternal pelvic dimensions change during pregnancy? Am J Obstet Gynecol. 2006 Jun;194(6):1689-94. ↩ 20. Huseynov Alik, Zollikofera Christoph P. E., Coudyzerb Walter, Gaschoc Dominic, Kellenbergerd Christian, Hinzpetere Ricarda, and Ponce de Leona Marcia S. Developmental evidence for obstetric adaptation of the human female pelvis. PNAS, 2016, vol. 113, no. 19, p.5227-5232. ↩ 21. Korhonen U, Taipale P, Heinonen S. Fetal pelvic index to predict cephalopelvic disproportion - a retrospective clinical cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 615-621. ↩ 22. Lenharda Miriam S, Johnsonb Thorsten RC, Weckbachb Sabine, Nikolaoub Konstantin, Friesea Klaus, Hasbargena Uwe Pelvimetry revisited: Analyzing cephalopelvic disproportion. Eur J Radiol. 2010 Jun;74(3):el07-ll. ↩ 23. Mengert WF, Thunau GR Estimation of pelvic capacity//JAMA. - 1948. Vol. 138 (3). - P. 169-174. ↩ 24. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD000161 ↩ 25. Sataf R, Gauchotte E, Muhlstein J, Bernard С, Gauchotte G, Morel О. X-ray pelvimetry practice survey in Northeast French maternities J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015 Mar; 44(3):252-7. ↩ 26. Suonio S, Saarikoski S, Raty E, Vohlonen I. Clinical assessment of the pelvic cavity and outlet. Arch Gynecol. 1986;239(l):ll-6. ↩ 27. Zaretsky MV, Alexander JM, Mclntire DD, Hatab MR, Twickler DM, Leveno KJ Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol. 2005 Nov;106(5 Pt l):919-26. ↩ |