задачи. ОТВЕТЫ ОКОН.ПО НЕВРОЛОГИИ. Окончательные ответы по неврологии Центральный паралич. Клинические проявления. Топическая диагностика. Заболевания
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Поля Бродмана Доли коры больших полушарий: ✓ Лобная ✓ Теменная ✓ Затылочная ✓ Орбитофронтальная ✓ Лимбическая ✓ Островковая 3 вида полей в коре головного мозга: 1) Первичные поля (проективные). Ядерные центры корковых проекций (только специфические виды чувствительности, не обрабатывает другую информацию) 2) Вторичные поля (проективно-ассоциативные). Обслуживают первичные узнавание и анализ (при повреждении нарушается не чувство, а восприятие) 3) Третичные поля (ассоциативные). Перекрытие корковых представительств, «накладывание»: теменная+затылочная+височная. Межполушарная асимметрия – распределение высших корковых функций (зон ответственности) по полушариям. Правое полушарие – восприятие целостного абстрактного образа. Левое полушарие – логическое мышление, речь. (подобное разделение наблюдается у 90% правшей и у 60% левшей, согласно лекции профессора Селицкого) Высшие психические (когнитивные) функции – наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых происходит познание окружающего мира. 1) Гнозис (восприятие информации) 2) Память (запоминание, сохранение и вспоминание информации) 3) Интеллект (анализ информации) 4) Речь (воспроизведение информации посредством языковых навыков и с помощью артикуляционного аппарата) 5) Праксис (двигательные навыки) При нарушении нескольких когнитивных функций + социальная дезадаптация ставится диагноз деменция. Высшие психические функции обеспечиваются как корой, так и связями между участками коры (белое вещество: нервные волокна): ✓ ассоциативные волокна (короткие и длинные). Связывают между собой различные участки коры одного и того же полушария ✓ комиссуральные волокна. Соединяют симметричные части коры обоих полушарий ✓ проекционные волокна. Метод системного анализа высших психических функций был введен в неврологию А.Р. Лурия. Этот метод предполагает, во-первых, отказ от идей как узкого локализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во-вторых, системный анализ высших психических функций требует использования специальных методик: нейропсихологических и нейролингвистических. Согласно современным представлениям, высшие психические функции являются функциональной системой со сложным иерархическим строением: они условнорефлекторны по своему механизму, имеют общественно историческое происхождение и развиваются у каждого индивидуума после рождения и только в социальной среде под воздействием культуры данного общества, в том числе языковой. Для клинического исследования высших психических функций необходимо применять специальные нейропсихолкнгвистические методики. Локализуются не функции, а факторы. А функции по блокам: 1 блок – нейродинамический: бодрствование и внимание (ретикулярная формация, ствол, лимбическая система) 2 блок – гнозис: прием, распознание и хранение информации (вторичные и третичные зоны корковых анализаторов). 3 блок – операционный: чувствительные и двигательные функции (прецентральная и задняя кора) Основные синдромы нарушения высших психических функций. Афазия – нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей, но это в 90% только, не забываем) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Структура речи прежде всего складывается из двух процессов: произнесения слов и восприятия речи. Нарушение процесса произнесения слов называется моторной, экспрессивной афазией, нарушение восприятия речи – импрессивной афазией. Нарушения экспрессивной речи. Афферентная моторная афазия возникает при повреждении постцентральных отделов доминантного полушария большого мозга, обеспечивающих кинестетическую основу движений артикуляторного аппарата. (Больной затрудняется в артикуляции, особенно так называемых гоморганных звуков, сходных по месту (например, переднеязычные: «т», «д», «л», «н») либо по способу (щелевые: «ш», «з», «щ», «х») образования). Нарушается устная + письменная речь. Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны, области Брока, полей 44 и 45. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Произнося хорошо отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями (повторения слов либо фраз) и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом. Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии – нарушение активной продуктивной речи. Нарушение внутренней речи: невозможность сформулировать мысль. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос (артикуляция в норме). Нарушения импрессивной речи. Сенсорная афазия возникает при повреждении области Вернике (поле 22). В основе нарушения понимания речи лежит расстройство фонематического слуха (не может различить звуковые признаки языка: звонкость/глухость и др.). В речи его отмечаются литеральные (замена одного звука другим) и вербальные (замена одного слова другим, близким по звучанию либо значению) парафазии, искажения слов. Речь больного не понятна. Семантическая афазия возникает при повреждении третичных полей (39, 40) левого полушария. В основе этой афазии лежит расстройство пространственного синтеза, вследствие чего больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные отношения (нарисовать круг под квадратом и т.п.). Больной не понимает также смысла сравнительных, возвратных и атрибутивных конструкций. Амнестическая афазия проявляется нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать; при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово. Возникает при повреждении полей 37 и 40 (нижних и задних отделов теменной и височной областей). Аграфия – нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки, обусловленное очаговым поражением коры доминантного полушария большого мозга. Часто сочетается с сенсорной и моторной афазией. В тяжелых случаях больной не может писать, в более легких – письмо возможно, но выявляются пропуски или перестановки букв (литеральная параграфия), пропуски или замена одних слов другими (вербальная параграфия), нарушения списывания слов или букв, а также непонимание смысла слов или предложения. Алексия – расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Обычно сочетается с афазией, редко наблюдается изолированно при поражении левой угловой извилины (поле 39). В тяжелых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя), в более легких – чтение возможно, но выявляются пропуски или перестановки букв (литеральная паралексия), пропуски или замена слов (вербальная паралексия), а также непонимание прочитанного. Акалькулия – нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением доминантного полушария большого мозга (поле 39). Обычно сочетается с семантической афазией. В тяжелых случаях больной не может считать, в легких – наблюдаются затруднения или ошибки при оперировании цифрами. Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела. Апраксия позы – (поля 1, 2, 3, 5 и частично 7) нарушается кинестетическая основа движений, возникают трудности в направлении дифференцированных импульсов к соответствующим мышцам (+ оральная апраксия – сложные движения языком в ротовой полости). Динамическая апраксия – при повреждении премоторных отделов мозга (поля 6, 8, 44) затруднено выполнение серии движений (например, кулак – ладонь – ребро). Пространственная апраксия – распадение пространственных координат (поля 39, 40). больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны (+ затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – конструктивная апраксия). В грубых случаях невозможность выполнять элементарные действия. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Лобная апраксия – распад целенаправленных движений и действий характеризует так называемую лобную апраксию при поражении полюсов лобных долей мозга (нарушается программа действия, отсутствует необходимый контроль его результатов). Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения. Агнозия – отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия. Предметная зрительная агнозия (двуполушарные, нередко обширные височно затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга. Цветовая агнозия в сочетании с буквенной (левополушарные височно затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания и сортировки по цветовым категориям мотков шерсти или кусочков раскрашенного картона (цветовая агнозия), а также сходных по начертанию букв: «н», «г», «п», «и», или «в», «р», «б», «ь» (буквенная агнозия). Зрительно-пространственная агнозия (преимущественно левополушарные нижнетеменные и теменно затылочные очаги поражения). Характерны трудности в определении положения стрелок на часах, правой и левой сторон объекта, в сравнении двух фигур с определенным пространственным расположением элементов и др. При аналогичных правополушарных очагах поражения характерны фрагментарность восприятия пространственно ориентированных объектов, нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы, комнаты, «игнорирование» левой части зрительного пространства. Слуховая агнозия (преимущественно очаговые поражения верхней височной извилины справа). Характерны трудности узнавания предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание мелом по доске или ложечкой при помешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения. Тактильно кинестетическая агнозия, или астереогнозия (преимущественно левополушарные теменные очаговые поражения). Характерны двусторонние трудности узнавания путем ощупывания мелких предметов (ключ, пуговица, монета). Агнозия на лица (правополушарные или преимущественно правополушарные нижнезатылочные очаговые поражения). Характерны трудности узнавания знакомых лиц, в том числе их фотографий. Расстройство схемы тела. При поражении теменной области коры правого полушария у правшей (поля 39, 40). Его разновидностью является аутотопагнозия, при которой нарушено узнавание собственного тела и его частей. Больной путает правую и левую стороны, утверждает, что у него много рук или ног (полимелия), что его голова или конечности изменены по величине и форме. Возможна агнозия пальцев – невозможность отличить один палец от другого (например, II, III, IV пальцы). Могут наблюдаться неосознание и отрицание своего двигательного, зрительного и других дефектов (анозогнозия). 28.Афазии.Классификация, клинические проявления, топическая диагностика, основные причины возникновения. • Афазия- это расстройство речи, обусловленное поражением корковых центров речепродукции и речеузнавания при сохраненном артикуляционном аппарате и достаточном слухе. Причины: первичное нарушение экспрессивной речи( способность говорить), первичное нарушение импрессивной речи( способность понимать речь), изолированное первичное нарушение номинативной речи( нарушение называния различных предметов). Виды афазий: моторная,сенсорная, амнестическая. Эфферентная моторная афазия- очаг в заднем отделе нижней лобной извилины доминантного полушария( зона Брока). Нарушение активации речевых энграмм. Собственная речь больного нарушается, чужую речь понимает. Варианты расстройст экспрессивной речи: 1) речь представлена речевыми остатками( "ба", "ма") 2)персеверации- расстройство плавного переключения от отдельной артикулемы на последующую,что ведет к "застреванию" речи. 3)аграмматизмы- замена отдельных букв, не сходных фонетически( вместо "халат" сказать "хадат"). 4)"телеграфный стиль". Сужение словарного запаса с преобладанием простых слов 5)дизартрическая фаза наблюдается в фазе восстановления. Больной спотыкается в словах, где много гласных или согласных. Афферентная моторная афазия. Повреждение кзади от нижнего отдела задней центральной извилины, который получает информацию от проприоцепторов речедвигательного аппарата. Клинически нарушается кинестетическая основа движения речедвигательного аппарата. От моторной отличает: 1)замена при артикуляции одних звуков другими гомоорганными( близкими по произношению). 2)оральная апраксия. Неспособность воспроизводить по заданию артикуляторные позы,выполнять речедвигательным аппаратом жесты и символические движения 3)автоматизированная речь всегда нарушена Динамическая моторная афазия. Поражение средних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария, т.е. области, лежащей кпереди от центра Брока. Сужение речевой активности, инициативы. Больной в состоянии артикулировать все звуки, произносить слова, но у него снижена мотивация к речи. Сенсорная афазия. Поражение задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария( центр Вернике). Расстройство фонематического слуха в основе. При этом слух сохранен, но теряется способность различать фонемы т.е. единицы языка. Возникает утрата сенсорных образов слов. Также нарушение собственной речи,вследствие потери контроля над ней. 1)первичные расстройства импрессивной речи- неразличие близких по звучанию фонем 2)вторичные расстройства экспрессивной речи в виде литеральных и вербальных парафазий. Значительные затруднения при попытке произнести или повторить услышанное слово. Литеральное- извращение звукового состава( вместо "голос"- "холос" или " голоз") Вербальное- замещение в речи близких по фонематическому звучанию слов,имеющих другой смысл( вместо "колос"- "голос" ; вместо "забор"- "собор") Речь пациента- "словесная окрошка"- бессмысленные нечленораздельные слова и звуки 3)нарушение чтения и письма. Семантическая афазия. Поражение центра Вернике нижнетеменной дольки доминантного полушария 1)нарушение понимания временных и пространственных соотношений 2)расстройства анализа логико-грамматических конструкций в родительном и творительном падежах 3)пациент не воспринимает переносный смысл слов 4)неспособность объяснить смысл пословиц и поговорок 5)неспособность правильно проанализировать фразы,содержащие междометия,предлоги или наречия 6)больной может читать,но почти не может пересказать Амнестическая афазия. Поражение нижневисочной области доминантного полушария. Невозможность называть конкретный предмет при понимании его предназначения. Смешанная афазия. Моторная и сенсорная в 1. Тотальная афазия. Полное отсутствие всех видов экспрессивной и импрессивной речи. Обширное поражение лобно-височной области доминантного полушария ВОПРОС 29. Агнозия — нарушение различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания. Астереогноз - нарушается способность узнавать предметы на ощупь. При этом, открыв глаза, пациент узнает предмет (это при поражении теменных долей). Зрительная агнозия — невозможность узнавать и определять информацию, поступающую через зрительный анализатор. В данной категории выделяют: ● предметную агнозию Лиссауэра — нарушение узнавания различных предметов при сохранности функции зрения. При этом больные могут описывать отдельные их признаки, но не могут сказать, что за предмет перед ними. Возникает при поражении конвекситальной поверхности левой затылочной области; ● прозопагнозию (агнозию на лица) — нарушение узнавания знакомых лиц при сохранном предметном гнозисе. Больные хорошо различают части лица и лицо, как объект в целом, но не могут сообщить о его индивидуальной принадлежности. В наиболее тяжелых случаях не могут узнать себя в зеркале. Расстройство возникает при поражении нижне-затылочной области правого полушария; ● агнозию на цвета — неспособность подбирать одинаковые цвета или оттенки, а также определять принадлежность того или иного цвета к определенному объекту. Развивается при поражении затылочной области левого доминантного полушария; ● слабость оптических представлений — расстройство, связанное с невозможностью представить какой-либо объект и описать его характеристики — форму, цвет, фактуру, размер и т. п. Возникает в результате двухстороннего поражения затылочно-теменной области; ● симультанную агнозию — расстройство, связанное с функциональным сужением зрительного поля и ограничения его только одним объектом. Больные могут одновременно воспринимать только одну смысловую единицу, то есть видит больной только один предмет независимо от его размера. Развивается при поражении передней части доминантной затылочной доли; ● агнозию вследствие оптико-моторных нарушений (синдром Балинта) — расстройство, связанное с невозможностью направить взгляд в нужную сторону при общей сохранной функции движения глазных яблок. Это приводит к затруднению фиксации взора на заданном объекте; в особенности трудным является одновременное восприятие в поле зрения более, чем одного объекта. Больному трудно читать, так как он с трудом переключается от слова к слову. Развивается вследствие двухстороннего поражения затылочно-теменной области. |