задачи. ОТВЕТЫ ОКОН.ПО НЕВРОЛОГИИ. Окончательные ответы по неврологии Центральный паралич. Клинические проявления. Топическая диагностика. Заболевания
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Метод позитронной эмиссионной томографии основан на применении короткоживущих изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества, участвующие в обменных процессах мозга (глюкоза, аминокислоты, предшественники нейромедиаторов). Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять особенности их метаболизма в мозге, а также оценивать функциональную активность различных его отделов. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в изменении частоты волны (в данном случае ультразвукового сигнала), отраженной от движущегося объекта, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осями сосуда и датчика. УЗДГ позволяет измерять скорость и направление кровотока в артериальных и венозных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий (рис. 8.17, 8.18). Исключительное значение при этом имеет оценка направления и скорости кровотока по глазной артерии - одном из анастомозов, соединяющих системы наружной и внутренней сонных артерий. Для оценки функционирования анастомозов виллизиева круга используют компрессионные пробы с поочередным пережатием внутренних сонных артерий (эффективное функционирование анастомозов обеспечивает постоянство кровотока при выполнении пробы). Современная допллеровская техника позволяет оценить кровоток и по крупным внутричерепным артериям. Исключительно ценную информацию обеспечивает дуплексное сканирование, позволяющее получить информацию о направлении, объемной скорости, ламинарности кровотока, а также о состоянии сосудистой стенки, толщине комплекса интима-медиа, наличии атеросклеротических бляшек, их структуре, физических характеристиках (рис. 8.19). Дуплексное сканирование используется для оценки состояния крупных внечерепных (сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола), а также интракраниальных артерий. Помимо изучения кровотока по артериальным сосудам, УЗДГ позволяет оценить скорость кровотока по внутричерепным венам и венозным синусам (прямой, поперечный, сигмовидный), а также по яремным венам. Возможно использование функциональных проб, позволяющих оценить реактивность церебральных артерий (гипо- и гипервентиляция, применение вазодилататоров и пр.). Мониторирование УЗДГ - длительная запись показателей кровотока (1ч и более) применяется для выявления так называемых атипичных сигналов, отражающих прохождение по сосуду микроэмболов. Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод исследования функционального состояния головного мозга, основанный на регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровные ткани головы. Первая запись биотоков головного мозга была произведена в 1928 г. Гансом Бергером. На ЭЭГ регистрируется электрическая активность мозга, генерирующаяся в коре, синхронизирующаяся и модулирующаяся таламусом и ретикулярными активирующими структурами. Регистрация биоэлектрических потенциалов головного мозга и графическое их изображение фотографическим методом или путем чернильной записи производятся специальным прибором — электроэнцефалографом. Его основным узлом являются высокочувствительные электронные усилители, позволяющие на бумажной ленте в реальном времени получать картину изменения колебаний биопотенциалов в разных областях коры больших полушарий, и осциллографические системы регистрации. Современные электроэнцефалографы — это многоканальные приборы (чаще имеющие 8 или 16, иногда 20 и более усилительно-регистрирующих блоков — каналов), позволяющие одновременно регистрировать биотоки, отводимые от нескольких симметричных отделов головы. Исследование должно проводиться в свето- и звукоизолированном помещении. Как проводится электроэнцефалография (ЭЭГ) На голову человека одевается специальная шапочка с электродами-антенами, соединенными с самим прибором. Сигналы, поступающие с коры головного мозга, передаются на электроэнцефалограф, который преобразует их в графическое изображение (волны). Это изображение напоминает ритм сердца на электрокардиограмме (ЭКГ). В процессе регистрации биотоков мозга пациент находится в кресле в удобном положении (полулежа). При этом ему не следует: а) находиться под воздействием седативных средств; б) быть голодным (в состоянии гипогликемии); в) быть в состоянии психоэмоционального возбуждения. Показания к ЭЭГ Электроэнцефалография применяется при всех неврологических, психических и речевых расстройствах. По данным ЭЭГ можно изучить цикл «сон и бодрствование», установить сторону поражения, расположение очага поражения, оценить эффективность проводимого лечения, наблюдать за динамикой реабилитационного процесса. Большое значение ЭЭГ имеет при исследовании больных с эпилепсией, поскольку лишь на электроэнцефалограмме можно выявить эпилептическую активность головного мозга. Электроэнцефалограмма расшифровка Записанная кривая, отражающая характер биотоков мозга, называется электроэнцефалограммой (ЭЭГ). Электроэнцефалограмма отражает суммарную активность большого количества клеток мозга и состоит из многих компонентов. Анализ электроэнцефалограммы позволяет выявить на ней волны, различные по форме, постоянству, периодам колебаний и амплитуде (вольтажу). Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) здорового человека имеет характерные черты: от всех областей коры отводится ритмическая активность с частотой около 10 Гц и амплитудой 50–100 мкВ — альфа-ритм. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируются также другие ритмы: как более низкие — дельта- и тета- (2–4, 5–7 Гц), так и более высокие— бета-ритмы (13–30 в сек), но амплитуда в норме их невысока и они перекрываются альфа-колебаниями. У здорового взрослого человека, находящегося в состоянии покоя, на ЭЭГ обычно выявляются: а) альфа-волны, которые характеризуются частотой 8—13 Гц и амплитудой 30—100 мкВ, они симметричные, синусообразной формы, лучше выражены при закрытых глазах пациента, преимущественно определяются в затылочно-теменной области; эти волны нарастают и убывают спонтанно и обычно быстро исчезают, когда пациент сосредоточивает внимание или открывает глаза; б) бета-волны с частотой колебаний больше 13 Гц (чаще 16—30) и амплитудой до 15 мкВ, на нормальных электроэнцефалограммах они симметричны и особенно характерны для лобной области; в) дельта-волны, имеющие частоту 0,5—3 Гц и амплитуду до 20—40 мкВ; г) тета-волны с частотой 4—7 Гц и с амплитудой в тех же пределах. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) изменяется при изменении функционального состояния. Например, при переходе ко сну доминирующими становятся медленные колебания, а альфа-ритм исчезает. При сильном возбуждении на фоне нарушения альфа-ритма выявляются резкие изменения: они проявляются в усилении медленных колебаний, иногда и бета-ритмов, нарушении регулярности и частоты альфа-ритма. Эти и другие изменения имеют неспецифический характер. При выраженной альфа-активности дельта- и тета-ритмы у здорового взрослого человека практически не заметны, так как они перекрываются имеющим более выраженную амплитуду альфа- ритмом. Однако при угнетении альфа-ритма, обычно возникающем при возбуждении пациента, а также в дремотном состоянии и при неглубоком сне (первая и вторая стадии), дельта- и тета-ритм на ЭЭГ проявляются и амплитуда их может нарастать соответственно до 150 и 300 мкВ. При глубоком сне (третья стадия) на ЭЭГ максимально регистрируется медленная активность. Медленные волны чаще проявляются в виде диффузных, реже локальных (в зоне патологического очага в мозге), ритмических колебаний, формирующихся во "вспышки" . Уровень бодрствования влияет на характер ЭЭГ В норме у спящего взрослого человека ритм биоэлектрической активности симметричен, при этом появляются нарастающие по амплитуде медленные волны и сонные веретена в теменных зонах. Любая ориентировочная реакция на внешние воздействия находит отражение на ЭЭГ здорового человека в виде временного уплощения кривой. Эмоционально-психическое возбуждение обычно сопровождается появлением быстрых ритмов. В процессе перехода от младенчества к взрослому состоянию характер нормальной ЭЭГ постепенно меняется. В раннем детском возрасте на ней отражены главным образом медленные колебания, которые постепенно сменяются более частыми, и к 7 годам формируется альфа-ритм. Полностью процесс эволюции ЭЭГ завершается к 15—17 годам, приобретая к этому возрасту черты ЭЭГ взрослого человека. В возрасте старше 50—60 лет нормальная ЭЭГ отличается от таковой у лиц молодого возраста уменьшением частоты дельта-ритма, нарушением его регуляции и увеличением числа тета-волн. При значении патологической активности на ЭЭГ взрослого бодрствующего человека являются тета- и дельта-активность, а также эпилептическая активность. Особенно значимым ЭЭГ-обследование оказывается при выявлении эпилептической активности, указывающей на предрасположенность к судорожным состояниям и проявляющейся следующими признаками: 1) острые волны (пики) — колебание потенциала, имеющего крутое нарастание и крутой спад, при этом острота волны обычно превышает амплитуду фоновых колебаний, с которыми они сочетаются; острые волны могут быть единичными или групповыми, выявляются в одном или многих отведениях; 2) комплексы пик—волна, представляющие собой колебания потенциала, состоящие из острой волны (пика) и сопутствующей ей медленной волны; при эпилепсии эти комплексы могут быть единичными или следуют друг за другом в виде серий; 3) пароксизмальные ритмы — ритмы колебаний в форме вспышек высокой амплитуды разной частоты, обычны пароксизмальные ритмы тета- и дельта-колебаний или медленных волн 0,5—1,0 Гц. По данным ЭЭГ возможно отличить диффузное поражение мозга от локального патологического процесса, установить сторону и в определенной степени локализацию патологического очага, отдифференцировать поверхностно расположенный патологический очаг от глубинного, распознать коматозное состояние и степень его выраженности; выявить фокальную и генерализованную эпилептическую активность. Расширению возможностей ЭЭГ в определении функционального состояния мозга и некоторых его патологических состояний, прежде всего эпилептической активности, способствуют специальные провокационные пробы: npoba с гипервентиляцией — глубокие дыхательные движения с частотой 20 в минуту, ведущие к алкалозу и сужению сосудов мозга, проба со световым раздражителем — фотостимуляцией с помошью мощного источника света (стробоскопа), проба со звуковым раздражителем. Так, реакции больного на фотостимуляцию вселяют уверенность в то, что обследуемый по крайней мере воспринимает свет. Если реакция на фотостимуляцию отсутствует в, одном полушарии, то можно судить о том, что на его стороне имеет место нарушение проводимости зрительных импульсов от подкорковых центров до коркового отдела зрительного анализатора. Если фотостимуляция -провоцирует появление на ЭЭГ патологических волн, надо думать о наличии повышенной возбудимости корковых структур. При этом более продолжительная фотостимуляция может спровоцировать появление на ЭЭГ истинных судорожных разрядов, а при особенно высокой готовности к судорожным состояниям иногда развиваются отчетливые миоклонические подергивания мышц лица, шеи, плечевого пояса, рук, которые могут переходить в генерализованные истинные мышечные судороги (фотопароксизмальная реакция). Информативность электроэнцефалограммы повышается, если запись ее производится у пациента, находящегося в состоянии сна. С помощью ЭЭГ получают информацию о функциональном состоянии мозга при разных уровнях сознания пациента. Достоинством этого метода являются его безвредность, безболезненность, неинвазивность. Электроэнцефалография нашла широкое применение в неврологической клинике. Особенно значимы данные ЭЭГ в диагностике эпилепсии, возможна их определенная роль в распознавании опухолей внутричерепной локализации, сосудистых, воспалительных, дегенеративных заболеваний головного мозга, коматозных состояний. ЭЭГ с применением фотостимуляции или стимуляции звуком может помочь отдифференцировать истинные и истерические расстройства зрения и слуха или симуляцию таких расстройств. ЭЭГ может быть использована при мониторном наблюдении за больным. Отсутствие на ЭЭГ признаков биоэлектрической активности головного мозга является одним из важнейших критериев его смерти. В нейрохирургических учреждениях во время операции при наличии показаний может производиться запись биотоков с обнаженного мозга — электро- кортикография. Иногда в условиях нейрохирургической операционной запись электроэнцефалограммы ведется с помощью электродов, погруженных в мозг. Использование ЭВМ или специализированных спектроанализаторов позволяет производить автоматическую обработку ЭЭГ, что дает возможность выявить количественные характеристики ее частотного состава. Возможность компрессированного спектрального анализа ЭЭГ, основанного на компьютеризированной трансформации первичной ЭЭГ в спектр мощности по быстрому преобразователю Фурье, дает возможность оценивать ЭЭГ количественно, представить ее в более наглядной форме, так к а к на спектрограммах находит отражение мощность или амплитуда частотных составляющих ЭЭГ за данный исследуемый отрезок времени (эпоху), что дает возможность определить соотношение мощности разных ритмов ЭЭГ и выявить те частоты, которые не выявляются при простом рассмотрении кривой ЭЭГ, и таким образом повысить информативность результатов обследования. Топоселективное картирование электрической активности мозга. В процессе анализа 16-канальной ЭЭГ имеется возможность трансформировать результаты обследования в числовую форму в виде спектра мощности электрогенеза коры полушарий большого мозга. Затем полученные данные представляются в виде карты распределения мощности различных видов электрической активности мозга. На карте особенности электрической активности в различных участках коры мозга воспроизводятся в условном цвете, а при черно-белом изображении — в виде штриховки; при этом каждой величине мощности (когерентности) соответствует свой цвет или плотность штриховки. Электроэнцефалография позволяет объективно оценить выраженность асимметрии ЭЭГ, наличие и генерализованных, и очаговых изменений электрической активности мозга, проявляющихся непосредственно во время ЭЭГ-исследования. КТ — Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. КТ ПОКАЖЕТ: * кровоизлияния и инсульты; * переломы основания черепа; * кровотечения; * травмы и гематомы; * опухоли и кисты; * энцефалит, абсцесс; * аневризмы; * аномалии развития; * наличие инородных тел. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: • судороги, обмороки, головокружения, стойкая мигрень; * расстройство речи и памяти; * нарушение чувствительности, зрения, слуха; * острые нарушения кровообращения, инсульты. ПРЕИМУЩЕСТВА КТ: КТ отличается большей чувствительностью при исследовании костных структур, лучше выяатяет свежее кровоизлияние, имеет более низкую стоимость. Кроме того, КТ не требует контакта с пациентом. Показания к КТ или МРТ зависят от общей клинической ситуации, а также от начичия той или иной аппаратуры в распоряжении исследователя. В целом можно сказать, что в острой ситуации, если проведение МРТ затруднительно, достаточно сделать КТ. Вызванные потенциалы мозга Вызванные потенциалы мозга представляют собой его ответ на внешние раздражения. Амплитуда этих потенциалов ниже, чем ЭА, поэтому они не могут быть выделены обычным визуальным анализом. Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств. ВП исследуются с целью выяснения сохранности каналов афферентации (зрительный, слуховой и др.), уровня их поражения, оценки функционального состояния различных подсистем мозга. ВП могут быть использованы для объективной оценки состояния сенсорных функций (при дифференциации истерических и органических расстройств), при деструктивных поражениях ЦНС, травме спинного мозга. Метод вызванных потенциалов (ВП) применяется для регистрации электрических ответов мозга на экзогенные события (например, зрительный или слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятие решения). В слуховых вызванных потенциалах выделяют коротколатентные (ранние) и длиннолатентные (поздние) компоненты. Метод коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) на акустическую стимуляцию (АС) применяется в клинической практике с начала 70-х годов. В настоящее время этот метод в основном используется для диагностики поражений слухового нерва и мозгового ствола. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) представляют собой электрические ответы нервных структур при стимуляции (обычно электрической) различных нервов. В клинической практике исследуются ССВП с периферических нервов (срединного, большеберцового), спинного и головного мозга. Используется стимуляция прямоугольными импульсами тока длительностью 100– 300 мкс. Регистрирующий электрод записывает ВП, полученные при стимуляции, проводимой через стимулирующий электрод. При повреждении периферических нервов и сплетений отмечаются изменения ССВП вплоть до полного их исчезновения при перерыве проводящих путей. Компоненты ССВП изменяются также при эпилепсии, рассеянном склерозе и инсультах. Особую роль эта методика играет при выявлении фокальных поражений мозга после транзиторных ишемических атак. Дуплексное сканирование включает в себя возможность получения ультразвукового изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. Дуплексное сканирование используется для оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном отделе, а также структур головного мозга и сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга. Несомненна диагностическая ценность метода для выявления окклюзии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии), для изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга. Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этиологии. На основании данных ультразвукового изображения артерий и спектра допплеровского сдвига частот данная методика неинвазивно позволяет диагностировать наличие, локализацию, степень поражения, распространенность процесса в артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МРТ (ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ): • диагностика и динамическое наблюдение за заболеваниями головного мозга • диагностика опухолей головного мозга • диагностика ишемического инсульта в ранней стадии • МР ангиография сосудов виллизиева круга • диагностика сосудистых мальформаций • диагностика патологии гипофиза ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МРТ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА): • весь спектр патологии спинного мозга и корешков • воспалительные и опухолевые заболевания позвонков и окружающих тканей • грыжи межпозвонковых дисков АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Искусственный водитель ритма и другие нейростимуляторы. • Металлические клипсы на мозговых сосудах. • Имплантированные дозаторы лекарственных средств. • Проведение ИВЛ • Любой ферромагнитный материал. Вне- и накостная фиксация. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Наличие металлических имплантатов, искусственных суставов зубов, украшений (пирсинг, татуаж), золотых нитей и другого шовного и скрепляющего неферромагнитного материала • Клаустрофобия • Беременность (первый триместр) • Крайне тяжелое состояние больного • Невозможность для пациента сохранять неподвижность во время обследования, одышка ЭхоЭС Основная цель ЭхоЭС - экспресс-диагностика объёмных полушарных процессов. Метод позволяет получить косвенные диагностические признаки наличия/ отсутствия одностороннего объёмного суnратенториального полушарного процесса, оценить приблизительный размер и локализацию объёмного образования в пределах поражённого полушария, а таКЖе состояние желудочковой системы и циркуляции ликвора. Точность перечисленных диагностических критериев составляет 90-96%. В некоторых наблюдениях помимо косве8ных критериев удаётся получить прямые признаки полушарных патологических процессов, то есть сигналы, непосредственно отражённые от опухоли, Внутримозгового кровоизлияния, травматической оболочечной гематомы, небольшой аневризмы или кисты. Вероятность их выявления весьма незначительна - 6--10%. ЭхоЭС наиболее информативна при латерализованных объёмных супратенториальных поражениях (первичные или метастатические опухоли, внутримозговое кровоизлияние, оболочечная травматическая гематома, абсцесс, туберкулома). Возникающее при этом смещение М-эхо позволяет определить наличие, сторонность, приблизительную локализацию и объём, а в некоторых случаях и наиболее вероятный характер патологического образования. ЭхоЭС абсолютно безопасна как для пациента, так и для оператора. Допустимая мощность ультразвуковых колебаний, находящаяся на грани повреждающего действия на биологические ткани, составляет 13,25 Вт/см 2 , а интенсивность ультразвукового излучения при ЭхоЭС не превышает сотых долей ватт на 1 см 2 . Противопоказания к проведению ЭхоЭС фактически отсутствуют; описано успешное проведение исследования непосредственно на месте ДТП даже при открытой ЧМТ, когда положение М -эхо удавалось определить со стороны "непоражённого" полушария через неповреждённые кости черепа. |