задачи. ОТВЕТЫ ОКОН.ПО НЕВРОЛОГИИ. Окончательные ответы по неврологии Центральный паралич. Клинические проявления. Топическая диагностика. Заболевания
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва.Одновременно с мимическим параличом сухостьи глаза, расстройство вкуса и гиперакузия (аномально острый слух). Уровень прохождения в лицевом канале после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса. Уровень прохождения в лицевом канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. Наиболее часто встречается поражение лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, в ряде случаев рецидивирующее. 18.Вестибулокохлеарный нерв и симптомы его поражения. VІІІ пара – преддверно-улитковый нерв. Функция - чувствительный. Нерв формируется из двух порций: слуховой и вестибулярной. Слуховая порция. Преддверно-улитковый нерв (VIII пара) содержит чувствительные волокна и направляется от органа слуха и равновесия. Он состоит из преддверного нерва (nervus vestibularis) и улиткового нерва (nervus cochlearis), которые по функции разные. Улитковый нерв (слуховой нерв) проводит слуховые импульсы от размещенного в завитке кортиевого органа, который воспринимает звуковые раздражения. Путь слухового анализатора, по которому звуковые раздражения достигают коры большого мозга, состоит из трех нейронов. Первый нейрон начинается в спиральном узле завитка (g. spirale). Спиральный узел улиткового нерва залегает в улитке лабиринта. Он состоит из биполярных клеток, периферические отростки которых заканчиваются в воспринимающих нервных приборах, — волоскових слуховых клетках слухового органа, а центральные — из внутреннего уха и потом через внутренний слуховой ход идут к стволу мозга (зону мостомозжечкового угла). Во внутреннем слуховом проходе волокна нерва располагаются вместе с вестибулярным нервом, образовывая ствол преддверно- улиткового нерва. В стволе мозга в участке латеральных отделов ромбовидной ямки заканчивается первый нейрон слухового пути — в вентральном и дорсальном слуховых ядрах (nucl. cochlearis ventralis и dorsalis). От этих ядер начинается второй нейрон. Большая часть волокон вторых нейронов, которые начинаются в названных ядрах, переходит на противоположный бок, меньшая часть поднимается в стволе мозга по своей стороне. Волокна, которые перешли на противоположную сторону, идут через верхнюю оливу и трапециевидное тело. Дальше описанные волокна проходят в составе латеральной петли и заканчиваются в нижних бугорках пластинки покрышки и медиальных коленчатых телах (подкорковые слуховые центры). Из клеток медиального коленчатого тела (противоположной и частично своей стороны) идет третий нейрон к коре большого мозга. Волокна этого нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучезарный венец — к корковому слуховому проекционному участку. Этот участок содержится в коре поперечных звивин (Гешля), расположенных в глубине сильвиевой борозды (участок верхней височной извилины). Вестибулярная часть преддверно-улиткового нерва является проводником импульсов от статического аппарата, заложенного в преддверия полукружных каналов. Периферический нейрон вестибулярного анализатора залегает в преддверном узле (g. vestibulare). Периферические отростки биполярных клеток этого узла идут к рецепторам, расположенным в полукружных каналах и отолитовомаппарате. Центральные отростки описанных клеток, которые выходят из узла, следуют в составе преддверного нерва, вместе с улитковым нервом, через внутренний слуховой ход к стволу мозга. Вступив в мозговой ствол, в мостомозжечковому углу, преддверный нерв разделяется на восходящие и нисходящие щепотки волокон. Эти волокна заканчиваются в участке латеральных отделов ромбовидной ямки в четырех ядерных группах: в медиальном преддверном ядре (nucl. vestibularis medialis), или ядре Швальбе; в латеральном (спеси, vestibularis lateralis), или ядре Дейтерса; в верхнем (спеси, vestibularis superior), или ядре Бехтерева; в нижнем (спеси, vestibularis inferior). Жалобы больного: на снижение или полную потерю слуха, слуховые галлюцинации. Методика исследования: Исследуют способность пациента слышать разговорный и шепотный язык. С помощью камертона проверяют костную и воздушную аудиометрию. звукопроводимость. Для более точной диагностики используют аудиометрию.. С помощью слухового анализатора человек получает звуковую информацию из окружающей среды. Благодаря слуховому анализатору возможен анализ и синтез звуковых раздражений. Исследование функции слухового анализатора начинается с изучения анамнеза. Если больной жалуется на снижение слуха, важно расспросить, с какого времени он заметил эти нарушения, прогрессирует ли снижение слуха, из одной или из двух сторон замечен больным дефект. Возможно, сам больной назовет причину, после которой заметил снижение слуха (травма, инфекция, интоксикация и тому подобное). Не менее важной жалобой является шум в ушах. Необходимо выяснить, наблюдается он в одном ухе или в двух, определить его характер (постоянный, пульсирующий). После того как анамнез собранно, необходимо провести объективное исследование функции слуха. Объективное исследование слуха. Языковый метод. Исследование слуха начинается с изучения восприятия шепотного языка. Здоровый человек различает такой язык на расстоянии 5 —6 м — для басовой группы слов и 20 м — для дискантовой (существуют таблицы с набором слов басовой и дискантовой групп). В случае снижения слуха уменьшается расстояние правильного восприятия языка шепотом. Набор камертонов. Острота слуха достаточно точно исследуется с помощью набора камертонов (С 128, С 256, С 512, С 1024, С 2048). Получены данные помечают графически (по горизонтали проставляют камертоны, по вертикали — состояние слуха больного каждым камертоном). С помощью камертонов возможно проверить воздушную и костную проводимость звуков. В случае воздушной проводимости звука камертон, который звучит, подносят к уху, больной называет время начала звучания и его окончания. 1. Опыт Ринне. Ножки камертона, который звучит, ставят на соскоподобный отросток. Когда больной перестает чувствовать звучание камертона, камертон подносят к уху и отмечают время продолжения его звучания. У здорового человека костная проводимость звука по времени более коротка, чем воздушная. Это позитивный опыт Ринне. Если больной после прекращения звучания камертона через кость не слышит звук в случае передачи через воздух, то это свидетельствует о поражение звукопроводимого аппарата. Это негативный опыт Ринне. 2. Опыт Вебера. Ножки камертона, что звучат ставят на участок темени. При наличии поражения слуха звук лучше воспримет здоровое ухо, а если поражен звукопроводящий аппарат (среднее ухо, барабанная перепонка, слуховые кости), звук лучше воспринимается на больной стороне. Аудиография. Самое точное исследование слуховой функции осуществляют с помощью аудиометра-автомата (АА-01), который записывает аудиограму. За амплитудой колебаний аудиограмы возможно определить, есть ли у больного периферическое или центральное поражение слуха. Аудиограма в случае периферического поражения слуха имеет небольшую амплитуду колебаний. Больные четко улавливают время появления и исчезновение звуков. При условии центрального поражения слуха на аудиограме наблюдается большая амплитуда колебаний кривой, поскольку больные то плохо, то хорошо различают появления и исчезновение звука. Локализация звука в пространстве определяется за тиканием часов. Больной закрывает глаза и говорит, с какой стороны он слышит звук. Уши человека находятся на некотором расстоянии друг от друга, звук достигает их в разное время. За разницей во времени раздражения человек определяет направленность звука. Бинауральний эффект вызывают с помощью латерометра Воячека. Больному надевают наушники, от которых тянется резиновая трубка. Середина трубки соединена со шкалой. Середина трубки совпадает со срединной линией тела больного. Для определения бинаурального эффекта бьют молоточком по шкале из разных строн от срединной линии и определяют сторону, из которого больной лучше слышит звук. В норме человек точно определяет сторону звука во время удара молоточком по шкале на расстоянии 5 —6 см от срединной линии. Симптомы поражения: снижение остроты слуха (гипакузис), глухота (анакузис), шум в ухе, слуховая агнозия, при раздражении пробкового центра – слуховые галлюцинации. Вестибулярная порция. Первый нейрон находится в лабиринте. Вестибулярные ядра (вторые нейроны) связаны с мозжечком (с ядрами червяка), с ядрами глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) через систему заднего продольного пучка, со спинным мозгом (вестибулоспинальный путь — пучок Левенталя), с ретикулярной формацией ствола, особенно с системой блуждающего нерва (из-за этого во время головокружения часто возникают такие вегетативные реакции, как тошнота, бледность и тому подобное). Для осознания положения головы от вестибулярных ядер импульсы направляются к таламусу. Корковый конец вестибулярного анализатора, как считают в настоящее время, размещенный в коре теменной и височной частиц. Жалобы больного: на головокружения, которое сопровождается тошнотой, рвотой. Методика исследования:Вестибулярный анализатор осуществляет анализ положения тела и головы в пространстве. Во время изучения функции вестибулярного анализатора основное внимание надлежит обратить на наличие головокружения и нистагма. Головокружение носит системный характер. Больной чувствует вращение вещей в определенном направлении, вращение своего тела вокруг оси, ощущение проваливания и тому подобное. Истинные головокружения следует отличать от плохого состояния, потемнение в глазах, какие больные часто также называют головокружением. Нистагм — ритмичное подергивания глаз. Нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным (ротаторним). Отличают быстрый и медленный компоненты нистагма. Направление нистагма определяют за быстрым компонентом. Нистагм бывает ІІІ степеней: І степень — во время наибольшего отведения глаз, II степень — во время прямого взгляда, III степень — при любом положении глаз. Для исследования нистагма больной фиксирует взгляд на пальцах исследователя и следит глазами за движением пальца в горизонтальном и вертикальном направлениях. Функциональными методами исследования возбуждения вестибулярного анализатора является калорична и вращательная пробы. В случае сохранения возбудимости вестибулярного анализатора во время этих проб появляются нистагмоподобные подергивания глаз. Калоричная проба проводится так: с помощью шприца Жане в слуховой ход медленно вливают 60 мл холодной или теплой воды. В случае вливания холодной воды возникает нистагм в сторону, противоположный от раздражаемого уха, в случае вливания теплой воды — в сторону раздражаемого уха. Во время вращательной пробы обследуемый сидит в кресле Баране, за 20 с проводят 10 оборотов кресла. Это вызывает нистагм в сторону, противоположной вращению, длительность нистагма в норме — 20 — ЗО с, в случае скрытого периода — 50 —70 с Удлинение или сокращение нистагма после вращения свидетельствует соответственно о повышенной или сниженной возбудимости. Кроме нистагма, после вращения в кресле человек чувствует вращение своего тела в противоположную сторону и наступает острая вегетативная реакция (тошнота, рвота, изменение пульса и дыхание, гипергидроз). Симптомы поражения. Головокружение, тошнота, рвота, шаткая походка, нистагм, промахивание при выполнении координаторних проб. 20. Блуждающий нерв и симптомы его поражения Х пара, n. uagus — смешанный нерв. Как и IX, Х нерв является смешанным и не только соматическим, но и висцеральным, вегетативным. Он несет весьма разнообразную и сложную функцию, включает двигательные волокна для поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, чувствительные, секреторные и др. Имеет соответственно этому несколько ядер в продолговатом мозге, некоторые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна Х нерва начинаются из клеток ganglion jugulare и ganglion nodosum, направляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе 12 — 16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языко- глоточного нерва . Заканчивается первый, или периферический, чувствительный нейрон в чувствительном ядре IX — Х нервов — nucleus alae cinereae. Двигательные волокна — соматические для поперечно-полосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX нервом nucleus ambiguus; двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) — из nucleus dorsalis n. vagi (см. рис. 23, 24, 49). Из полости черепа n. vagus выходит вместе с n. glosso-pharyngeus и n. accessorius через foramen jugulare, в котором и ниже которого расположены названные ганглии нерва — ganglion jugulare и ganglion nodosum. Блуждающий нерв своими двигательными волокнами иннервирует мускулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудоч- ной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, идущие к сосудам. При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении Х нерва наблюдается паралич голосовой связки, устанавливаемый ларингоскопическим исследованием; голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева может быть утрачен. Этим обычно ограничивается симптомокомплекс выпадений при одностороннем поражении n. vagi. При двухстороннем поражении Х нерва наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание питья и жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба); изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь). Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, кашель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфицирует легкие. Наступают расстройства глотания (дисфагия), доводящие иногда до необходимости применения искусственного питания. Со стороны сердца может наблюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания. Полное двухстороннее выпадение функций, блуждающих нервов вызывает смерть (прекращение сердечной деятельности и дыхания) ВОПРОС 19. Симптомы поражения включают ● нарушение вкуса в задней трети языка, ● потерю чувствительности в верхней половине глотки и ● вкусовые галлюцинации, развивающиеся при раздражении корковых проекционных областей, расположенных в височной доле головного мозга. Раздражение самого нерва проявляется ● жгучими, различной интенсивности болями в области корня языка и миндалин длительностью 1–2 мин, иррадиирующими в небную занавеску, горло, ухо. Боль провоцирует разговор, прием пищи, смех, зевание, движение головы. Характерным симптомом невралгии в межприступном периоде является болезненность за углом нижней челюсти при пальпации (дальше можно не читать) Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком небе, зеве, глотке, слуховой трубе, барабанной полости, передней поверхности надгортанника. Аксоны первых нейронов входят в мозг позади оливы, оканчиваются на клетках ядра одиночного пути, являющихся вторыми нейронами. Их аксоны перекрещиваются, оканчиваясь на клетках таламуса, где расположены тела третьих нейронов. Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчиваются в клетках коры нижней части постцентральной извилины. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Первый нейрон располагается в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны заканчиваются на клетках двойного ядра с обеих сторон, где расположены вторые нейроны. Их аксоны иннервируют волокна шилоглоточной мышцы. От клеток переднего отдела гипоталамуса берут начало парасимпатические волокна, заканчиваясь на клетках нижнего слюноотделительного ядра. Их аксоны образуют барабанный нерв, входящий в состав барабанного сплетения. Волокна заканчиваются на клетках ушного узла, аксоны которых осуществляют иннервацию околоушной слюнной железы. 21: Добавочный нерв и симптомы поражения. Добавочный нерв – n. accessorius (XI пара). Добавочный нерв является двигательным, слагается из блуждающей и спинномозговой частей. Двигательный путь состоит из двух нейронов – центрального и периферического. Клетки центрального нейрона располагаются в нижней части прецентральной извилины. Их аксоны проходят через заднее бедро внутренней капсулы вблизи колена, вступают в ножку мозга, мост, продолговатый мозг, где меньшая часть волокон заканчивается в каудальной части двигательного двойного ядра блуждающего нерва. Большинство волокон спускается в спинной мозг, оканчивается в дорсолатеральной части передних рогов на уровне СI–СV своей и противоположной сторон, т.е. ядра добавочного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию. Периферический нейрон состоит из спинномозговой части, выходящей из спинного мозга, и блуждающей части – из продолговатого мозга. Волокна спинномозговой части выходят из клеток передних рогов на уровне СI–СV, слагаются в общий ствол, который через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа, где соединяется с черепными корешками от каудальной части двойного ядра блуждающего нерва, вместе составляя ствол добавочного нерва. После выхода из полости черепа через яремное отверстие добавочный нерв делится на две ветви: внутреннюю, которая переходит в ствол блуждающего нерва, а затем в нижний гортанный нерв, и наружную, иннервирующую грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Симптомы поражения. При одностороннем поражении добавочного нерва голова отклонена в пораженную сторону. Поворот головы в здоровую сторону резко ограничен, поднимание плеч (пожимание ими) затруднено. Кроме того, наблюдается атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. При двустороннем поражении добавочного нерва голова отклонена назад: при этом поворот головы вправо или влево невозможен. В случае раздражения XI пары возникает тоническая судорога мышц, иннервируемых этим нервом. Развивается спастическая кривошея: поворот головы в сторону пораженной мышцы. При двусторонней клонической судороге грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется гиперкинез с кивательными движениями головы. |