Омская региональная общественная организация Омская профессиональная сестринская ассоциация Специализированная секция
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
1 2 Министерство здравоохранения Омской области Омская региональная общественная организация «Омская профессиональная сестринская ассоциация» Специализированная секция «Сестринское дело в реабилитации» Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации» ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ (Практическое руководство) Под редакцией д-ра пед. наук, профессора, директора БУЗОО «Центр восстановительной медицины и реабилитации» А.В. Полуструева Омск, 2014 3 Рецензент: доктор биологических наук, профессор И.Н. Калинина Коллектив авторов: Е.Л. Филатова, Е.О. Герасимова, И.В. Корнеева, С.В. Тихонов, А.Ю. Миллер, О.Ю. Матиенко, С.Н. Якименко, Т.Ф. Шрейдер, И.Д. Антипова, И.В. Найденова Ответственный за выпуск: Т.А. Зорина – Президент Омской профессиональной сестринской ассоциации, Заслуженный работник здравоохранения РФ Физическая реабилитация при ожирении / под ред. А.В. Полуструева: Практическое руководство. – Омск: И.П. Шелудивченко А.В., 2014. – 54 с. В практическом руководстве раскрываются основные принципы физической реабилитации при ожирении. Приводится описание опыта применения физических средств реабилитации при ожирении в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации». Изложены методики применения лечебной физкультуры, медицинского массажа и физиотерапии. Предназначено для специалистов в области медицинской реабилитации: инструктор-методист по лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физической культуре, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по физиотерапии, а также слушателям при повышении квалификации. Библиограф. – 21 назв 4 Содержание Содержание .......................................................................................................... 4 Введение ............................................................................................................... 5 1. Ожирение .......................................................................................................... 6 2. Лечебная физическая культура при ожирении......................................... 12 3. Физиотерапевтические методы лечения пациентов при ожирении ..... 32 Приложение 1. Примерное содержание занятия лечебной гимнастики в подготовительном периоде .............................................................................. 44 Приложение 2. Примерное содержание занятия лечебной гимнастики в тренирующем периоде ...................................................................................... 46 Принятые сокращения ...................................................................................... 48 Библиография ..................................................................................................... 49 5 Введение Знай, что нет ничего хуже, чем переедать... АВИЦЕННА Ожирение – серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества. Актуальность ее определяется, в первую очередь, высокой распространенностью, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 миллионов человек с диагнозом: ожирение. Предупреждение и лечение ожирения представляет важнейшую медицинскую, социальную, демографическую, государственную проблему. Настораживает и тот факт, что происходит «омоложение» этого вида патологии. До последнего времени ожирение находится на первом месте среди заболеваний обмена веществ, однако при этом не является частой причиной обращений людей к врачу, так как пациенты зачастую не осознают важности борьбы с избыточным весом. Несвоевременное и неадекватное лечение ожирения приводит к изменениям во всех внутренних органах и является причиной многих заболевания органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой системы, инвалидизирующих людей в возрасте социальной активности. Неблагоприятная ситуация в отношении здоровья населения в плане избыточного веса, сложившаяся в нашей стране, подчеркивает необходимость совершенствования медицинской помощи и реабилитационных мероприятий с целью улучшения этих показателей. К сожалению, в обществе да и в сознании некоторых врачей еще сильны представления, что ожирение – это личная проблема человека, прямое следствие ленивой праздной жизни и непомерного переедания. Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Однако научно обоснованная и правильно организованная лечебно-профилактическая помощь пациентам с ожирением существенно влияет на физическую трудоспособность и социальные условия жизни людей. Большое значение при этом играет физическая реабилитация – лечебная физкультура, медицинский массаж, физиотерапия и др. 6 Данное практическое руководство составлено в соответствии с ГОСТ 2.105-95. «Межгосударственный стандарт. Единая система конструкторской документации. Общие требования к текстовым документам» и преследуют своей целью – систематизацию средств и методов физической реабилитации при ожирении. Может использоваться в работе специалистов по медицинской реабилитации в условиях поликлиники, отделений и кабинетов восстановительного лечения, а также в учебном процессе студентов среднего профессионального образования и слушателей при повышении квалификации. 1. Ожирение Определение понятия. По определению ВОЗ, ожирение ( лат. adipositas – буквально: «ожирение» и лат. obesitas – буквально: полнота, тучность, откормленность) – это появление излишних накоплений жира, способных наносить вред здоровью человека. Национальное руководство по эндокринологии Российской ассоциацией эндокринологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству рекомендует использовать в практической деятельности следующее определение: Ожирение – хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Впервые вопросы лечебного питания были изложены Гиппократом в специальной книге «Диетика» еще за 23 столетия до нашего времени. Проблеме ожирения и способам его лечения посвящены труды Диоклеса (IV век до н. э.), Ибн Сины (Авиценны) (более чем 1000 лет назад), Галена, Фальта, Ноордена и др. Избыточный вес и ожирение являются пятым по значимости фактором риска смерти в мире. По меньшей мере, 2,8 миллиона взрослых людей ежегодно умирают в результате излишнего веса и ожирения. Кроме того, излишним весом и ожирением обусловлено 44% случаев диабета, 23% случаев ишемической болезни сердца и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака. Этиология. По В. Г. Баранову, основное значение в развитии первичного ожирения имеет неполноценность центров гипоталамуса, регулирующих аппетит. К факторам, способствующим развитию первичного ожирения, относятся, в первую очередь, избыточное потребление пищи, особенно 7 богатой углеводами и жирами, злоупотребление алкогольными напитками, недостаточная физическая активность, возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность к ожирению. Симптоматическое (вторичное) ожирение развивается чаще всего вследствие эндокринных заболеваний (адипозогенитальная дистрофия, синдром Кушинга, гипотиреоз, гиперинсулинизм, гипогонадизм) или патологических процессов в ЦНС (травмы головного мозга, энцефалит, опухоли дна III желудочка мозга и т. д.). Патогенез. Основную патогенетическую роль в развитии первичного ожирения играет нарушение функции коры большого мозга и гипоталамуса и, в первую очередь, нервных образований в заднем гипоталамусе, входящих в состав пищевого центра – вентромедиальных и вентролатеральных ядер. Поражение вентро-медиальных ядер – «центров сытости» – приводит к возбуждению вентролатеральных ядер – «центров аппетита». Повышенное поступление пищи (углеводов, жиров) вследствие возбуждения пищевого центра приводит при недостаточной физической активности к накоплению жира в жировых депо. Классификация. 1. Этиопатогенетическая: 1.1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное): 1.1.1. Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип); 1.1.2. Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип). 1.2. Симптоматическое (вторичное) ожирение: 1.2.1. С установленным генетическим дефектом (в т.ч. в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); 1.2.2 Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца–Бабинского–Фрелиха): - опухоли головного мозга; - диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания; - на фоне психических заболеваний; 1.2.3. Эндокринное: - гипотиреоидное; - гипоовариальное; - заболевания гипоталамо-гипофизарной системы; - заболевания надпочечников; 8 1.2.4. Ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных средств). 2. По степени ожирения: 2.1. Недостаточная масса тела – ИМТ менее 18,5; 2.2. Нормальный диапазон массы тела – ИМТ 18,5-24,9; 2.3. I степень ожирения (избыточная масса тела) – ИМТ 25,0-29,9; 2.4. IIа степень ожирения – ИМТ 30,0-34,9; 2.5. IIб степень ожирения (резко выраженное) – ИМТ 35,0-39,9; 2.6. III степень ожирения (очень резко выраженное) – ИМТ 40,0 и более. 3. Морфологические изменения жировой ткани: 3.1. Гипертрофический тип (увеличение массы каждого адипоцита) характерен для заболевания, проявившегося в зрелом возрасте; 3.2. Гиперпластический тип (увеличение количества адипоцитов) отмечается у лиц с избыточной массой тела с детства. 4. По характеру течения: 4.1.Стабильное; 4.2. Прогрессирующее; 4.3. Резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела). Клинические проявления. Общим симптомом всех форм ожирения является избыточная масса тела. Больные I степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют. При более массивном ожирении (II степень и выше) беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике. Часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. Начиная со II степени и выше, ожирение может осложняться присоединением сопутствующих заболеваний: атеросклероз, хронический холецистит с формированием желчекаменной болезни, остеохондроз, остеоартроз, сахарный диабет, ИБС, АГ, миокардиодистрофия, варикозное расширение вен, тромбофлебит МКБ и др. Объективные данные. Избыточные отложения жировой ткани в ранних стадиях ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице, при прогрессировании – в области предплечий и голеней. При резко выраженном ожирении появляются кожные складки в области 9 живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), опрелости. Примерно у 2/3 больных возникает никтурия (устойчивое преобладание ночной части диуреза над дневной). В клинической картине симптоматического (вторичного) ожирения на первый план выступают симптомы основного заболевания. Смешанные формы ожирения обусловлены сочетанным действием факторов, приводящих к первичному и вторичному ожирению. Редкие формы ожирения представлены в основном наследственными и врожденными синдромами, сопровождающимися ожирением. Принципы диагностики. Анамнез.При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: - длительность ожирения, - максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, - наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа), - сопутствующие заболевания (СД 2-го типа, ИБС, гипертоническую болезнь, желчнокаменную болезнь, панкреатит, перенесенный вирусный гепатит), - пищевые привычки: режим питания, энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения. Следует выяснить, какие препараты принимает пациент. Кроме того, выявить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости. Объективное обследование.Обязательны измерение АД (размер манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча пациента массы), тела, роста, окружности талии, оценка распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на стрии, участки гиперпигментации кожи, оволосение. Дополнительные исследования. Индекс массы тела (ИМТ) – это простое отношение веса к росту, часто используется для классификации ожирения и избыточного веса. Индекс рассчитывается как отношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м 2 ). За норму принимается индекс массы тела, соответствующий 20-24,9. 10 Из лабораторных методов исследования оценивают состояние липидного, углеводного обмена, функцию печени. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. Особенности ожирения у детей. Экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение развивается в раннем возрасте. Нередко уже при рождении ребенок имеет крупную массу тела. Как правило, родители или другие родственники больны ожирением. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, рост ускорен, избыток массы тела обычно не превышает 50%. Кожа нежная, эластичная, осложнений нет. У девочек в периоде полового созревания отмечается прогрессирование заболевания и развитие вторичного диэнцефального синдрома: быстро нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бедер, груди, живота, фолликулез, транзиторная, затем постоянная артериальная гипертензия, нарушения полового развития. Гораздо реже течение ожирения регрессирующее, что более характерно для мальчиков пубертатного возраста. Диэнцефальное (гипоталамическое) ожирение обычно диагностируется в 5-6-летнем возрасте. Наследственность может быть отягощена. В анамнезе часто отмечается отягощенное течение перинатального периода (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, неонатальная гипогликемия). В первые месяцы жизни ребенок плохо прибавляет в массе тела, аппетит снижен, нередко его кормят во сне, насильно. Может быть гипервозбудимость, срыгивания, рвоты. К 1-1,5- летнему возрасту аппетит нормализуется, больной начинает хорошо, затем избыточно прибавлять в весе. В 3-5 лет формируется ожирение, которое к 8-10 летнему возрасту без лечения достигает III-IV степени. Диэнцефальное ожирение может развиваться в любом возрасте через несколько месяцев после черепно-мозговой травмы, инфекции ЦНС, вследствие опухоли. Для диэнцефального ожирения характерно неравномерное распределение подкожного жира: на животе в виде «фартука», в области VII шейного позвонка, на груди. Кожа цианотичная, с 11 мраморностью, фолликулезом на наружной поверхности бедер, плеч, ягодицах. Имеются розовые стрии, гиперпигментация на шее, в подмышечных, паховых складках. АД повышено, часто асимметрично, имеются нарушения терморегуляция. Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и даже в покое. В периоде полового созревания возможны разнообразные его нарушения (задержки полового развития, синдром неправильного пубертата, нарушения менструального цикла). Диэнцефальное ожирение без лечения всегда прогрессирует. Церебральное ожирение характеризуется теми же симптомами, что и диэнцефальное и тяжелой неврологической патологией. Редкие формы ожирения обусловлены врожденным дефектом гипоталамуса (синдром Прадера-Вилли: ожирение с раннего возраста, мышечная гипотония в первые годы жизни, олигофрения, гипогонадизм, инсулиннезависимый сахарный диабет; синдром Лоуренса-Муш-Барде- Бидля: ожирение, олигофрения, полидактилия, гипогонадизм, пигментный ретинит, несахарный диабет, почечная недостаточность). У детей до 14-ти лет Ю.А. Князев (1971г.) предложил следующую градацию степеней ожирения: I степень – избыток массы тела составляет 15-24%, II степень – 25-49%, III степень – 50-99% и IY степень – более 100%. Детям старше 14-ти лет диагностика по степеням ожирения осуществляется как взрослым. При лечении ожирения используется комплексный подход, состоящий из сочетания различных методов: немедикаментозных и медикаментозных. Немедикаментозное лечение включает диетотерапию, аэробные физические нагрузки, поведенческую терапию и применение средств физической реабилитации. Обязательной составляющей терапии является увеличение физической активности. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений как для снижения массы тела, так и для его поддержания. Всем больным рекомендуют быструю ходьбу не менее 40 минут в день, пульс во время нагрузки должен быть 100–120 в минуту, при появлении одышки темп ходьбы замедляют. Медикаментозное лечение показано при неэффективности немедикаментозных методов лечения – снижении массы тела менее чем 12 на 5% в течение 3 мес. лечения. ЛС, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и в период лактации, больным старше 65-ти лет. Хирургическое лечение показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ > 40) при неэффективности консервативных методов лечения. Применяют следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическую установку внутрижелудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование), рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную гастропластику, бандажирование желудка), и комбинированные вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирование). При вторичном ожирении проводят, прежде всего, лечение основного заболевания, которое сочетается с диетотерапией и физической нагрузкой. Прогноз при ранней диагностике, коррекции питания и двигательной активности ребенка с ожирением благоприятный. |