Онкология. Oncology anthony j neal md mrcp frcr
 Скачать 129.72 Kb.
|
|
Глава 8). Антитело иматиниб (Гливек®) является еще одним примером рационального дизайна лекарственного средства. Он высокоактивен при бластной фазе хронического миелоидного лейкоза, поскольку белок тирозинкиназы, на который он нацелен, - BCR-ABL, продуцируемый филадельфийской хромосомой (см. выше). Аналогичным образом, распознавание стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GISTs) и их сверхэкспрессии c-kit привело к эффективному варианту лечения иматинибом опухоли, которая ранее не реагировала на обычные методы лечения (см. главу 9). ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЧТЕНИЕ Илес Р.А., Истон Д. Генетическая предрасположенность к раку. Арнольд, Лондон, 2004. Мендельсон Дж., Хоули П.М., Израэль М.А. и др. То Молекулярная основа рака. Сондерс, Лондон, 2008. Раддон Р.В. Биология рака. Издательство Оксфордского университета, Оксфорд, 2007. 8 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМООЦЕНКИ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМООЦЕНКИ 1. Which three of the following suggest a familial cancer? a. Other affected first degree relatives b. Cancer of the female genital tract c. Young age at diagnosis d. Cytogenetic abnormalities in the tumour e. Follicular carcinoma of the thyroid f. Presentation with metastatic disease g. Bilaterality 2. Which one of the following statements is not true about tumour suppressor genes? a. They prevent the development of cancer b. Mutations can be identified in most cases of cancer c. P53 is a tumour-suppressor gene d. BRCA1 is a tumour-suppressor gene e. Mutation analysis is clinically useful even if cancer has already developed 3. Which three of the following are cancers that can be caused by exposure to ionizing radiation? a. Pancreatic cancer b. Breast cancer c. Gallbladder cancer d. Parathyroid cancer e. Papillary carcinoma of the thyroid f. Kidney cancer g. Lung cancer 4. Which one of the following is not a form of cancer associated with viral infection? a. Nasopharyngeal cancer b. Hepatocellular cancer c. Adult T-cell leukaemia–lymphoma d. Non-Hodgkin’s lymphoma e. Kidney cancer S ВОПРОСЫ ДЛЯ САМООЦЕНКИ Какие три из следующих признаков указывают на семейный рак? a. Другие пораженные родственники первой степени b. Рак женских половых путей c. Молодой возраст при постановке диагноза d. Цитогенетические аномалии в опухоли e. Фолликулярная карцинома щитовидной железы f. Проявление с метастатическим заболеванием g. Двусторонность 2. Какое из следующих утверждений неверно в отношении генов-супрессоров опухолей? a. Они предотвращают развитие рака b. Мутации могут быть выявлены в большинстве случаев рака c. Р53 является геном-супрессором опухолей d. BRCA1 - это ген-супрессор опухоли e. Анализ мутаций клинически полезен, даже если рак уже развился 3. Какие три из следующих видов рака могут быть вызваны воздействием ионизирующей радиации? a. Рак поджелудочной железы b. Рак молочной железы c. Рак желчного пузыря d. Рак паращитовидной железы e. Папиллярная карцинома щитовидной железы f. Рак почек g. Рак легких 4. Какая из перечисленных ниже форм рака не связана с вирусной инфекцией? a. Рак носоглотки b. Гепатоцеллюлярный рак c. Взрослый Т-клеточный лейкоз–лимфома d. Неходжкинская лимфома e. Рак почки Ы PRINCIPLES OF CANCER DIAGNOSIS AND STAGING 2 ■ Securing a tissue diagnosis 10 ■ Principles of cancer staging 11 ■ The TNM staging system 19 ■ Use of pathological information 20 ■ Further reading 20 ■ Self-assessment questions 21 Diagnosis and staging are vital for determining the optimum management of a patient with cancer. SECURING A TISSUE DIAGNOSIS Cancer treatment usually involves major procedures with significant toxicity and the diagnosis of cancer has profound psychological, social and physical consequences for the patient. It is therefore mandatory to be certain of the diagnosis before informing the patient or starting therapy. This may entail a simple biopsy or a more invasive procedure such as a laparotomy or craniotomy. As a rule of thumb, the least invasive means of obtaining tissue should be employed. However, occasionally, several attempts at obtaining tissue from an ill-defined and poorly accessible tumour prove unsuccessful or the patient may be unfit to undergo an essential procedure by virtue of age or general condition. Under these circumstances, clinical judgement and common sense must prevail. Clearly it would be inappropriate to investigate exhaustively an elderly and infirm person with an extensive asymptomatic brain tumour or widespread metastatic disease if no treatment or change in management would be considered. Specific methods of obtaining tumour tissue include the following techniques. Cytology of bodily fluids A small specimen of body fluid (e.g. sputum, ascitic fluid, pleural fluid, urine, cerebrospinal fluid) may be spun down and the cells in it stained and examined under the microscope within minutes of its collection. An experienced cytologist can then give an immediate and accurate diagnosis. The false positive rate is very low, although false negatives occur owing to errors in interpretation or sampling. This analysis has the advantage that the specimen can often be collected as an outpatient procedure with minimal discomfort and it gives a result quickly so that treatment can start as soon as possible. Of course the cellular material obtained may be insufficient for immunohistochemical analysis unless a centrifuge is used to produce a cellular pellet, which can be fixed in wax and sectioned/stained in the usual way. Cytology of tissue scrapings Superficial cells are removed from a body surface (e.g. skin, vagina, cervix, bronchial mucosa, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА И СТАДИРОВАНИЯ 2 ■ Обеспечение тканевой диагностики 10 ■ Принципы стадирования рака 11 ■ Система стадирования TNM 19 ■ Использование патологической информации 20 ■ Дальнейшее чтение 20 ■ Вопросы для самооценки 21 Диагностика и стадирование жизненно важны для определения оптимального ведения пациента с раком. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТКАНЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Лечение рака обычно включает в себя серьезные процедуры со значительной токсичностью, и диагноз рака имеет глубокие психологические, социальные и физические последствия для пациента. Поэтому обязательно удостовериться в диагнозе, прежде чем информировать пациента или начинать терапию. Это может повлечь за собой простую биопсию или более инвазивную процедуру, такую как лапаротомия или трепанация черепа. Как правило, следует использовать наименее инвазивные способы получения ткани. Однако иногда несколько попыток получить ткань из плохо очерченной и малодоступной опухоли оказываются безуспешными, или пациент может оказаться непригодным для проведения необходимой процедуры в силу возраста или общего состояния. В этих обстоятельствах клиническое суждение и здравый смысл должны возобладать. Очевидно, что было бы нецелесообразно проводить исчерпывающее обследование пожилого и немощного человека с обширной бессимптомной опухолью головного мозга или широко распространенным метастатическим заболеванием, если бы не рассматривалось лечение или изменение тактики ведения. Конкретные методы получения опухолевой ткани включают следующие методы. Цитология жидкостей организма Небольшой образец жидкости организма (например, мокроты, асцитической жидкости, плевральной жидкости, мочи, спинномозговой жидкости) может быть извлечен, клетки в нем окрашены и исследованы под микроскопом в течение нескольких минут после его сбора. Затем опытный цитолог может поставить немедленный и точный диагноз. Частота ложноположительных результатов очень низка, хотя ложноотрицательные результаты возникают из-за ошибок в интерпретации или отборе проб. Преимущество этого анализа в том, что образец часто можно взять в амбулаторных условиях с минимальным дискомфортом, и он быстро дает результат, так что лечение можно начать как можно скорее. Конечно, полученного клеточного материала может быть недостаточно для иммуногистохимического анализа, если не использовать центрифугу для получения клеточной гранулы, которую можно зафиксировать в воске и разрезать /окрасить обычным способом. Цитология соскобов тканей Поверхностные клетки удаляются с поверхности тела (например, кожи, влагалища, шейки матки, слизистой оболочки бронхов, ГУГЛ ПЕРЕВОДЧИК ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА И СТАДИРОВАНИЯ 2 ■ Обеспечение диагноза ткани 10 ■ Принципы определения стадии рака 11 ■ Система стадирования TNM 19 ■ Использование патологической информации 20 ■ Дополнительная литература 20 ■ Вопросы для самооценки 21 Диагностика и стадирование жизненно важны для определения оптимального ведения пациента с раком. ПОСТАНОВКА ТКАНЕВОГО ДИАГНОЗА Лечение рака обычно включает серьезные процедуры со значительной токсичностью, а диагноз рака имеет глубокие психологические, социальные и физические последствия для пациента. Поэтому обязательно нужно быть уверенным в диагнозе, прежде чем информировать пациента или начинать терапию. Это может повлечь за собой простую биопсию или более инвазивную процедуру, такую как лапаротомия или трепанация черепа. Как правило, следует использовать наименее инвазивные способы получения ткани. Тем не менее, иногда несколько попыток получить ткань из плохо определенной и плохо доступной опухоли оказываются безуспешными, или пациент может быть не в состоянии пройти необходимую процедуру в силу возраста или общего состояния. В этих обстоятельствах должны преобладать клиническое суждение и здравый смысл. Ясно, что было бы нецелесообразно проводить исчерпывающее обследование пожилого и немощного человека с обширной бессимптомной опухолью головного мозга или распространенным метастатическим заболеванием, если не рассматривается вопрос о лечении или изменении тактики лечения. Конкретные способы получения опухолевой ткани включают следующие приемы. Цитология биологических жидкостей Небольшой образец жидкости организма (например, мокрота, асцитическая жидкость, плевральная жидкость, моча, спинномозговая жидкость) может быть подвергнут центрифугированию, а содержащиеся в нем клетки окрашены и исследованы под микроскопом в течение нескольких минут после его сбора. Опытный цитолог может поставить немедленный и точный диагноз. Уровень ложноположительных результатов очень низок, хотя ложноотрицательные результаты случаются из-за ошибок в интерпретации или отборе проб. Преимущество этого анализа в том, что образец часто можно собрать в амбулаторной процедуре с минимальным дискомфортом, и он дает быстрый результат, так что лечение можно начать как можно скорее. Конечно, полученного клеточного материала может быть недостаточно для иммуногистохимического анализа, если только центрифуга не используется для получения клеточного осадка, который можно зафиксировать в воске и сделать срезы/окрасить обычным способом. Цитология соскобов тканей Поверхностные клетки удаляются с поверхности тела (например, кожи, влагалища, шейки матки, слизистой оболочки бронхов, 25 бет 11 oesophageal mucosa) by scraping or brushing, before being stained and examined under the microscope. The advantages and limitations are the same as for fluid cytology. Fine needle aspiration (FNA) This entails the passage of a fine-gauge hypodermic needle into a suspected tumour. Ultrasound or CT guidance may be necessary for deep-seated tumours that cannot be palpated, such as those at the lung apex or retroperitoneum. Cells are aspirated, smeared onto a microscope slide and sent to a cytologist. This method is particularly useful for discriminating between reactive and malignant lymph - adenopathy and for assessing breast lumps. The advantages and disadvantages are comparable to those cited above for fluid cytology. If the needle washings are very cellular, a centrifuge can be used to produce a pellet for fixation, sectioning and staining as for a piece of tissue. Needle biopsy This is more invasive than FNA. A core of tissue is taken with a biopsy needle (e.g. Trucut®) under local anaesthetic and the specimen is sectioned after mounting and fixing in wax, which means that the result will not be available for several days after collection. The larger specimen makes a false negative result less likely. Tumour grading and architectural subtyping will be possible within the constraints of the sample. This is particularly the case for lymphoma which is not diagnosed effectively by cytology alone, and indeed excision biopsy of a suspicious lymph node is preferable. It is also possible to distinguish in situ malignant change from invasive. More extensive immunohistochemical analysis will be possible from the larger specimen left after standard staining has been undertaken. Incision biopsy A small ellipse of tissue is taken from the edge of the tumour using a small scalpel under local anaesthetic. A punch biopsy instrument can be used instead of a scalpel to obtain a core of tissue, but this is more traumatic. Excision biopsy The tumour is excised in toto with a narrow margin of normal tissue. Unlike the other investigations, this has the advantage of removing the lesion, which may be curative for benign tumours and certain skin malignancies if the microscopic margins are clear. It can, however, make further management difficult if the original boundaries of the tumour are not apparent after excision. PRINCIPLES OF CANCER STAGING Once the diagnosis has been confirmed, the stage of the cancer, which defines the size and extent of the tumour, must be ascertained. Staging has several purposes: ■ It defines the locoregional and distant extent of disease. ■ It helps to determine the optimum treatment. ■ It permits a baseline against which response to treatment can be assessed. ■ It provides prognostic information. Staging entails a detailed assessment as to the local extent of the tumour and whether there is evidence of spread elsewhere, e.g. regional lymphatics, distant metastases. This will in turn help the referring specialist and oncologist to decide on the most appropriate therapy. For example, a patient with distant metastases is unlikely to be a candidate for aggressive surgery to remove the primary tumour but may be a candidate for systemic treatment such as chemotherapy. Alternatively, the detection of lymph node metastases alone may indicate to the surgeon that excision of the primary tumour should be combined with a lymph node dissection and/or systemic adjuvant therapy. Detailed surgical staging is also valuable to the radiotherapist in deciding the volume of tissue to be irradiated. слизистую оболочку пищевода) путем соскабливания или чистки щеткой, перед окрашиванием и исследованием под микроскопом. Преимущества и ограничения те же, что и при жидкостной цитологии. Аспирация тонкой иглой (FNA) Это влечет за собой введение тонкой иглы для подкожных инъекций в предполагаемую опухоль. Ультразвуковое исследование или компьютерная томография могут потребоваться при глубоко расположенных опухолях, которые невозможно пальпировать, таких как опухоли на верхушке легкого или в забрюшинном пространстве. Клетки отсасываются, размазываются по предметному стеклу микроскопа и отправляются цитологу. Этот метод особенно полезен для различения между реактивной и злокачественной лимфаденопатией и для оценки опухолей молочной железы. Преимущества и недостатки сравнимы с приведенными выше для жидкостной цитологии. Если промывки игл очень ячеистые, можно использовать центрифугу для получения гранул для фиксации, разрезания и окрашивания, как для куска ткани. Биопсия иглой Это более инвазивно, чем FNA. С помощью иглы для биопсии (например, Trucut ® ) берется сердцевина ткани. под местной анестезией и образец разрезается после монтажа и фиксации воском, что означает, что результат не будет доступен для через несколько дней после сбора. Чем крупнее образец, тем менее вероятен ложноотрицательный результат. Классификация опухолей и архитектурный подтип будут возможны в рамках ограничений выборки. Это особенно относится к лимфоме, которая не диагностируется эффективно только с помощью цитологии, и действительно, биопсия с удалением подозрительного лимфатического узла предпочтительнее. Также можно отличить злокачественное изменение in situ от инвазивного. Более обширный иммуногистохимический анализ будет возможен на более крупном образце, оставшемся после проведения стандартного окрашивания . Биопсия через разрез Небольшой эллипс ткани берется с края опухоли с помощью небольшого скальпеля под местной анестезией. Для получения сердцевины ткани вместо скальпеля можно использовать перфорационный инструмент для биопсии , но это более травматично. Эксцизионная биопсия Опухоль иссекается полностью с узким краем нормальной ткани. В отличие от других исследований, это имеет преимущество в удалении очага поражения, что может быть целебным при доброкачественных опухолях и некоторых злокачественных новообразованиях кожи, если микроскопические границы четкие. Это может, однако, затрудняет дальнейшее лечение, если первоначальные границы опухоли не видны после иссечения. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА постановка Как только диагноз будет подтвержден, необходимо установить стадию рака, которая определяет размер и распространенность опухоли. Постановка преследует несколько целей: ■ Он определяет локальную и отдаленную степень заболевания. ■ Это помогает определить оптимальное лечение. ■ Это позволяет определить исходные данные, по которым можно оценить реакцию на лечение. ■ Он предоставляет прогностическую информацию. Постановка влечет за собой детальную оценку относительно локальная протяженность опухоли и есть ли признаки распространения в других местах, например, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы. Это, в свою очередь , поможет направляющему специалисту и онкологу принять решение о наиболее подходящей терапии. Например, пациент с отдаленными метастазами вряд ли будет кандидатом на агрессивную операцию по удалению первичной опухоли, но может быть кандидатом на системное лечение, такое как химиотерапия. Альтернативно, обнаружение метастазов в лимфатических узлах само по себе может указывать хирургу на то, что удаление первичной опухоли следует сочетать с удалением лимфатического узла вскрытие и/или системная адъювантная терапия. Подробная стадия хирургического вмешательства также важна для радиотерапевта при определении объема ткани , подлежащей облучению. 12 Staging permits assessment of the response to treatment. A thorough assessment of the tumour dimensions prior to therapy will permit a critical evaluation of the response to treatment at a later date. Accurate measurements in two planes perpendicular to each other can be used as a crude measure of tumour size before, during and after therapy. Staging provides a guide to the likely prognosis. In most cancers, the ultimate outcome and therefore life expectancy is related to the stage. Patients with metastatic disease at presentation will clearly fare worse than patients with disease localized to the site of origin. The only tumours that are potentially curable when distant metastases are present are seminoma, teratoma, choriocarcinoma, lymphoma and leukaemia. Staging may be clinical, based on the clinician’s history and examination; non-clinical, comprising blood tests and radiological studies; or pathological, based on the surgical specimen. History A thorough and systematic history can reveal symptoms that may suggest the need for specific staging investigations or a certain disease stage. For example, systemic symptoms such as weight loss, anorexia, malaise and fever raise the suspicion of metastatic disease. Specific symptoms at a site away from the primary tumour may also cause suspicion of distant metastases, e.g. skeletal pain, early morning headache, haemoptysis, hepatic pain. Examination A full physical examination should be performed in all cases. The primary tumour’s size, shape, position and mobility should be recorded, preferably with a diagram. The regional lymph nodes should be carefully palpated – involved nodes are enlarged, usually non-tender and hard, and may be fixed to each other, the overlying skin or underlying tissues. The sclerae should be examined for jaundice and the abdomen palpated for hepatomegaly in which the liver is typically hard and knobbly. The chest is examined for signs of collapse, consolidation or effusion. The skin should be surveyed for any abnormal appearances, which may be biopsied if suspicious. A detailed neurological examination should be performed to exclude focal or global neurological deficit, and the fundi examined to exclude papilloedema. Tenderness over sites of bone pain is suspicious and should be followed up by appropriate X-rays. Investigations A knowledge of the patterns of spread of tumours will aid the selection of staging investigations. All patients should have a full blood count, liver function tests, calcium and alkaline phosphatase levels taken. The interpretation of deranged values is outlined in Table 2.1. Measurement of the erythrocyte sedimentation rate (ESR) is useful in lymphoma and myeloma. A chest X-ray should be obtained in all cases to exclude obvious pulmonary metastases, with equivocal cases proceeding to a CT scan of the thorax. In the case of bone/soft tissue sarcomas, a CT scan of the thorax is justified at the outset, as this will be more sensitive and, if positive, may spare the patient major surgery. Other investigations may be indicated depending on site and nature of the malignant disease: ■ plain X-rays ■ liver ultrasound ■ isotope bone scan ■ CT/MRI ■ positron emission tomography ■ other specialized investigations, e.g. bone marrow trephine, lumbar puncture ■ tumour marker assays. Plain X-rays Plain X-rays of the skeleton should be taken at sites of any unexplained bone pain, particularly if affecting a long bone as these are prone to pathological fracture (Fig. 2.1), which may be prevented if the metastasis is detected early. A skeletal survey comprising views of the skull, thoracic spine, lumbar spine and pelvis is indicated in suspected myeloma, as an isotope bone Стадирование позволяет оценить реакцию на лечение. Тщательная оценка размеров опухоли до начала терапии позволит критически оценить реакцию на лечение на более позднем этапе. Точные измерения в двух плоскостях, перпендикулярных друг другу, могут быть использованы в качестве приблизительной оценки размера опухоли до, во время и после терапии. Стадирование дает представление о вероятном прогнозе. При большинстве видов рака конечный результат и, следовательно, ожидаемая продолжительность жизни зависят от стадии. Пациенты с метастатическим заболеванием при его проявлении явно будут чувствовать себя хуже, чем пациенты с заболеванием, локализованным в месте происхождения. Единственными опухолями, которые потенциально излечимы при наличии отдаленных метастазов, являются семинома, тератома, хориокарцинома, лимфома и лейкемия. Стадия может быть клинической, основанной на истории болезни и обследовании врача; неклинической, включающей анализы крови и рентгенологические исследования; или патологической, основанной на хирургическом образце. Анамнез Тщательный и систематический анамнез может выявить симптомы, которые могут указывать на необходимость проведения специальных исследований или определенной стадии заболевания. Например, системные симптомы, такие как потеря веса, анорексия, недомогание и лихорадка, вызывают подозрение на метастатическое заболевание. Специфические симптомы в месте, удаленном от первичной опухоли, также могут вызывать подозрение на отдаленные метастазы, например, скелетная боль, головная боль по утрам, кровохарканье, боль в печени. Обследование Во всех случаях следует проводить полное медицинское обследование. Следует зафиксировать размер, форму, положение и подвижность первичной опухоли, предпочтительно с помощью диаграммы. Регионарные лимфатические узлы должны быть тщательно прощупаны – пораженные узлы увеличены, обычно нежные и твердые, и могут быть прикреплены друг к другу, к вышележащей коже или подлежащим тканям. Следует осмотреть склеры на предмет желтухи и пальпировать живот на предмет гепатомегалии, при которой печень обычно твердая и бугристая. Грудную клетку осматривают на наличие признаков коллапса, уплотнения или выпота. Следует осмотреть кожу на предмет любых аномальных проявлений, которые при подозрении могут быть взяты на биопсию. Следует провести подробное неврологическое обследование, чтобы исключить очаговый или глобальный неврологический дефицит, и осмотреть глазное дно, чтобы исключить папиллоэдему. Болезненность в местах боли в костях вызывает подозрение и должна сопровождаться соответствующими рентгеновскими снимками. Исследования Знание закономерностей распространения опухолей поможет в выборе стадийных исследований. Всем пациентам следует сдать полный анализ крови, функциональные пробы печени, определить уровень кальция и щелочной фосфатазы. Интерпретация отклоненных значений приведена в таблице 2.1. Измерение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) полезно при лимфоме и миеломе. Во всех случаях следует сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить очевидные легочные метастазы, в сомнительных случаях следует перейти к компьютерной томографии грудной клетки. В случае сарком костей / мягких тканей компьютерная томография грудной клетки оправдана с самого начала, поскольку она будет более чувствительной и, в случае положительного результата, может избавить пациента от серьезной операции. В зависимости от локализации и характера злокачественного заболевания могут быть показаны другие исследования: ■ обычный рентген; ■ УЗИ печени; ■ изотопное сканирование костей; ■ КТ/МРТ; ■ позитронно-эмиссионная томография; ■ другие специализированные исследования, например, трепанация костного мозга, люмбальная пункция; ■ анализы на опухолевые маркеры. Обычные рентгеновские снимки Простые рентгеновские снимки скелета следует делать в местах любой необъяснимой боли в костях, особенно если они затрагивают длинную кость, поскольку они склонны к патологическим переломам (рис. 2.1), которые можно предотвратить, если метастазы обнаружены на ранней стадии. Обследование скелета, включающее осмотр черепа, грудного отдела позвоночника, поясничного отдела позвоночника и таза, показано при подозрении на миелому в качестве изотопной кости TABLE 2.1 Interpretation of abnormal screening blood tests Test result Interpretation Normochromic normocytic anaemia Suggests possibility of advanced cancer Leucoerythroblastic anaemia Suggests heavy bone marrow infiltration Thrombocytopenia Suggests heavy bone marrow infiltration or DIC Elevated alkaline phosphatase with normal Suggests possible bone metastases ± elevated γ-glutamyltransferase calcium Elevated alkaline phosphatase and Suggests possible liver metastases γ-glutamyltransferase ± elevated bilirubin ТАБЛИЦА 2.1 Интерпретация аномальных скрининговых анализов крови Интерпретация результатов теста Нормохромная нормоцитарная анемия предполагает возможность прогрессирующего рака Лейкоэритробластная анемия предполагает тяжелую инфильтрацию костного мозга Тромбоцитопения предполагает тяжелую инфильтрацию костного мозга или ДВС-синдром Повышенная щелочная фосфатаза при норме Предполагает возможные метастазы в кости ± повышенная γ-глутамилтрансфераза кальций Повышенная щелочная фосфатаза и предполагает возможные метастазы в печени γ-глутамилтрансфераза ± повышенный уровень билирубина scan may be insensitive for this condition owing to lack of an osteoblastic response in the involved and surrounding bone (see below). Ultrasound It is sensitive, specific, non-invasive and can be performed at short notice but is no substitute for high-quality cross-sectional imaging. It is to some extent subjective and the final hard copies can be difficult for the non-radiologist to interpret and utilize. Liver ultrasonography can be used for rapid staging of cancer, particularly gastrointestinal malignancies, as these preferentially metastasize to the liver via the portal circulation. Transoesophageal ultrasonography can be of help in staging oesophageal cancers and tumours arising in the trachea and proximal bronchial tree. Transvaginal ultrasonography may be of value in staging malignancies of the lower female genital tract. сканирование может быть нечувствительным к этому состоянию из-за отсутствия остеобластической реакции в пораженной и окружающей кости (см. ниже). Ультразвук чувствителен, специфичен, неинвазивен и может быть выполнен в кратчайшие сроки, но не может заменить высококачественную визуализацию поперечного сечения. Это в некоторой степени субъективно, и окончательные печатные копии могут быть трудны для интерпретации и использования нерадиологом. Ультразвуковое исследование печени может быть использовано для быстрой диагностики рака, особенно злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, поскольку они преимущественно метастазируют в печень через портальное кровообращение. Чреспищеводное ультразвуковое исследование может помочь в диагностике рака пищевода и опухолей, возникающих в трахее и проксимальном отделе бронхиального дерева. Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть полезным при диагностике злокачественных новообразований нижних отделов женских половых путей. Isotope bone scan This is a useful way of imaging the whole skeleton. It is routinely performed as part of the staging of prostate cancer and breast cancer, which have a propensity for early dissemination to the skeleton, but is otherwise reserved for patients with widespread skeletal symptoms or when plain X-rays are equivocal for metastatic disease. A metastasis leads to an osteoblastic response, which in turn leads to increased accumulation of the bone-seeking radioisotope and therefore a hot spot (Fig. 2.2). Myeloma bone lesions are not particularly well visualized as they do not evoke a significant osteoblastic response. A very diffuse involvement of the skeleton may produce an intense uptake of isotope producing a ‘superscan’. Benign disease such as degenerative changes in joints, vertebral collapse from osteoporosis or Paget’s disease of bone can also lead to abnormal isotope uptake. Bone scans can be unreliable in assessing response to therapy in the short term, as activity may be increased at the sites of metastatic disease with regression of the metastasis and subsequent bone healing (Fig. 2.3). Computed tomography (CT) CT gives good soft tissue and bone contrast. A contrast-enhanced CT scan of the brain, thorax, abdomen and pelvis is indicated for potentially curable tumours with a propensity for widespread multiple metastases, and in all patients with metastatic disease as a baseline for assessing response to therapy. Abnormal lymph nodes on CT are defined as >1 cm in diameter, although CT cannot detect abnormal lymph node architecture and therefore cannot distinguish between benign and malignant enlargement. Localized CT imaging may be used to position a needle for biopsy of a mass. Care should be taken when interpreting images for treatment planning as occasional cases of situs inversus may lead to confusion (Fig. 2.4). Magnetic resonance imaging (MRI) This gives soft tissue contrast superior to that of CT and superb anatomical definition in transverse, sagittal and coronal views (Fig. 2.5). No ionizing irradiation is involved and it is therefore better for investigating young children and pregnant women. Contraindications include cardiac pacemakers, metallic intracranial vessel ligation clips, previous metallic intraocular foreign bodies and claustrophobia. It is particularly sensitive for imaging the brain and spinal cord. MRI is useful for patients with apparently solitary cerebral metastases on CT as a means of excluding multiplicity, which may be important in determining optimal management, and is the investigation of choice for patients with primary CNS tumours. It also has a role in the delineation of the local extent of soft tissue sarcomas and primary liver tumours prior to definitive surgery where the tumour can be related to adjacent major blood vessels, and is the staging method of choice for pelvic tumours (e.g. carcinomas of the prostate, cervix, rectum). Изотопное сканирование костей Это полезный способ визуализации всего скелета. Она обычно проводится как часть стадирования рака предстательной железы и молочной железы, которые имеют склонность к раннему распространению на скелет, но в остальном предназначена для пациентов с широко распространенными скелетными симптомами или когда обычные рентгеновские снимки не дают однозначного ответа на метастатическое заболевание. Метастазирование приводит к остеобластической реакции, которая, в свою очередь, приводит к увеличению накопления радиоизотопа, нацеленного на кость, и , следовательно, к образованию горячей точки (рис. 2.2). Миеломные поражения костей не особенно хорошо визуализируются как они не вызывают значительной остеобластической реакции. Очень диффузное вовлечение скелета может привести к интенсивному поглощению изотопа, создавая ‘суперсканирование’. Доброкачественные заболевания , такие как дегенеративные изменения в суставах, коллапс позвонков в результате остеопороза или болезнь Педжета костей, также могут привести к аномальному поглощению изотопов. Сканирование костей может быть ненадежным при оценке ответа на терапию в краткосрочной перспективе, поскольку активность может быть увеличена в местах метастатического заболевания с регрессией метастазирования и последующим заживлением кости (рис. 2.3). Компьютерная томография (КТ) Компьютерная томография дает хороший контраст мягких тканей и костей. Компьютерная томография головного мозга, грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастным усилением показана при потенциально излечимых опухолях со склонностью к распространенным множественным метастазам, а также всем пациентам с метастатическим заболеванием в качестве отправной точки для оценки ответа на терапию. Аномальные лимфатические узлы на КТ определяются как > 1 см в диаметре, хотя КТ не может обнаружить аномальную архитектуру лимфатических узлов и, следовательно, не может отличить доброкачественное увеличение от злокачественного. Локализованная компьютерная томография может быть использована для определения положения иглы для биопсии опухоли. Уход следует учитывать при интерпретации изображений для планирования лечения, поскольку случайные случаи инверсии положения могут привести к путанице (рис. 2.4). Магнитно-резонансная томография (МРТ) Это обеспечивает контраст мягких тканей, превосходящий контраст Компьютерная томография и превосходное анатомическое определение в поперечном, сагиттальном и коронарном ракурсах (рис. 2.5). При этом не используется ионизирующее облучение, и поэтому он лучше подходит для исследования маленьких детей и беременных женщин. Противопоказания включают кардиостимуляторы, металлический внутричерепный сосуд зажимы для перевязки, предыдущие металлические внутриглазные инородные тела и клаустрофобия. Он особенно чувствителен для визуализации головного и спинного мозга. МРТ полезна для пациентов с явно одиночными церебральными метастазами на КТ как средство исключения множественности, что может быть важно при определении оптимального лечения, и является исследованием выбора для пациентов с первичными опухолями ЦНС. Это также играет роль в определении локальной протяженности сарком мягких тканей и первичных опухолей печени перед окончательной операцией, когда опухоль может быть связана к прилегающим крупным кровеносным сосудам и является методом выбора при опухолях малого таза (например , карциномах предстательной железы, шейки матки, прямой кишки). Figure 2.2 Isotope bone scan (anterior and posterior views) showing multiple skeletal metastases from breast cancer. Radioactive technetium has been injected and taken up by the skeleton, particularly in regions of increased bone metabolism. Note the uptake in the kidneys and bladder owing to urinary excretion of isotope. Metastases are seen in the skull, spine, pelvis and right proximal femur. Рисунок 2.2 Изотопное сканирование костей (вид спереди и сзади), показывающее множественные скелетные метастазы от рака молочной железы. Радиоактивный технеций был введен и поглощен скелетом, особенно в областях повышенного костного метаболизма. Обратите внимание на поглощение в почках и мочевом пузыре вследствие выделения изотопа с мочой. Метастазы наблюдаются в черепе, позвоночнике, тазу и правом проксимальном отделе бедра. MRI can be useful in determining the nature of persistent skeletal symptoms when plain X-rays and isotope bone scans are both normal (Fig. 2.6). Positron emission tomography (PET) This entails the systemic administration of positron-emitting molecules, which form part of the everyday metabolic processes of the living cell, e.g. fluorodeoxyglucose (FDG). These tracers are preferentially taken up by fast metabolizing tissues (e.g. tumours) and can then be detected and their uptake spatially localized. Patients fast beforehand to maximize glucose uptake, and have to be warm and relaxed to avoid shivering and brown fat metabolism, which can lead to spurious glucose uptake. These studies provide functional information entirely different to the structural information obtained from CT and MRI, and can provide a whole body snapshot of the likely sites of disease activity. CT imaging is often undertaken in the scanner at the same time as the PET study to facilitate anatomical appreciation of the sites of tracer uptake. PET is of particular value in the assessment of residual soft tissue masses after chemotherapy (e.g. lymph node masses in lymphoma and testicular МРТ может быть полезна для определения характера стойких скелетных симптомов, когда обычные рентгеновские снимки и изотопное сканирование костей являются нормальными (рис. 2.6). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Это влечет за собой системное введение молекул, испускающих позитроны, которые являются частью повседневных метаболических процессов живой клетки, например, фтордезоксиглюкозы (ФДГ). Эти индикаторы преимущественно поглощаются быстро метаболизирующимися тканями (например, опухолями) и затем могут быть обнаружены, а их поглощение пространственно локализовано. Пациенты заранее голодают, чтобы максимально увеличить усвоение глюкозы, и должны быть в тепле и расслабьтесь, чтобы избежать дрожи и метаболизма бурого жира, что может привести к ложному поглощению глюкозы. Эти исследования предоставляют функциональную информацию, полностью отличную от структурной информации, полученной с помощью КТ и МРТ, и могут предоставить снимок всего организма с вероятными очагами активности заболевания. Компьютерная томография часто проводится в сканере одновременно с ПЭТ-исследованием, чтобы облегчить анатомическую оценку мест поглощения индикатора. ПЭТ имеет особое значение при оценке остаточных масс мягких тканей после химиотерапии (например , массы лимфатических узлов при лимфоме и тестикулярных Figure 2.3 (a) Plain chest radiograph showing a peripheral opacity in the right upper zone. (b) Corresponding CT image showing a large, destructive, soft tissue mass arising from a rib. (c) After appropriate systemic therapy, there has been a response showing as healing and sclerosis. Paradoxically, the isotope bone scan indicated increased isotope uptake at this site, which suggested disease progression. Рисунок 2.3 (а) Обычная рентгенограмма грудной клетки, показывающая периферическое помутнение в правой верхней зоне. (б) Соответствующее изображение компьютерной томографии, показывающее большое разрушительное образование мягких тканей, возникающее из ребра. (c) После соответствующей системной терапии наблюдается ответ, проявляющийся в виде заживления и склероза. Парадоксально, но изотопное сканирование кости показало повышенное поглощение изотопов в этом месте, что указывало на прогрессирование заболевания. Figure 2.4 Situs inversus. Transverse CT image of the upper abdomen with the stomach and liver and spleen (abnormally developed into two splenunculi) transposed with respect to their usual left/right positions. Misplacement of CT films on a screen could lead to a significant error at the time of surgery Рисунок 2.4 Обратная ситуация. Поперечное КТ-изображение верхней части брюшной полости с желудком, печенью и селезенкой (аномально развитыми в два спленункула), транспонированных относительно их обычного положения влево / вправо. Неправильное размещение КТ-пленок на экране может привести к значительной ошибке во время операции tumours) where the presence of viable tumour may be distinguished from fibrosis and/or necrosis. PET can also be used as part of a whole body staging procedure, particularly prior to radical surgery in diseases with an innately high risk of distant dissemination, e.g. lung cancer, pancreatic cancer (Fig 2.7). It can be of value in assessing response to therapy (Fig. 2.8). PET imaging is sensitive for detecting lowvolume malignant lymphadenopathy (e.g. in the mediastinum, pelvis) that would otherwise be indeterminate by CT criteria (Fig. 2.9). PET is, however, not a good imaging modality for surveying the brain as this is an area of very avid glucose uptake and the co-registered CT imaging is usually of low resolution and without contrast enhancement. Other specialized investigations 1. Bone marrow aspirate and trephine This is a relatively non-invasive method for obtaining a sample of bone and bone marrow for microscopic examination. It is particularly useful in the diagnosis and staging of haematological malignancies (lymphoma, myeloma, leukaemia) and some solid tumours (small cell carcinoma of the lung, Ewing’s tumour of bone). 2. Lumbar puncture Some tumours have a particular propensity to spread to the central nervous system, particularly the meninges, and the CNS may act as a sanctuary allowing malignant cells to survive systemically administered chemotherapy. It is relatively easy to obtain a specimen of cerebrospinal fluid from the lumbar subarachnoid space, which can then be submitted for cytological examination. Lumbar puncture forms part of the routine staging of high-risk nonHodgkin’s lymphomas (e.g. primary testicular lymphomas, those with bone marrow involvement, lymphomas affecting the paranasal sinuses). Tumour marker assays Tumour markers are usually proteins associated with the malignant process. Common methods of detection include: опухоли), где наличие жизнеспособной опухоли можно отличить от фиброза и/или некроза. ПЭТ также может использоваться как часть процедуры постановки диагноза на весь организм, особенно перед радикальной операцией при заболеваниях с врожденно высоким риском отдаленной диссеминации, например , при раке легких, раке поджелудочной железы (рис. 2.7). Это может быть полезно при оценке ответа на терапию (рис. 2.8). ПЭТ-визуализация чувствительна для выявления злокачественной лимфаденопатии малого объема (например, в средостении, малом тазу), которая в противном случае была бы неопределима по критериям КТ (рис. 2.9). домашнее животное однако это не очень хороший метод визуализации для обследования головного мозга, поскольку это область очень интенсивного поглощения глюкозы, а компьютерная томография, регистрируемая совместно, обычно имеет низкое разрешение и без контрастного усиления. Другие специализированные расследования 1. Аспират костного мозга и трепанация Это относительно неинвазивный метод получения образца кости и костного мозга для микроскопического исследования. Это особенно полезно при диагностике и постановке на стадию гематологических злокачественных новообразований (лимфома, миелома, лейкемия) и некоторых солидных опухолей (мелкоклеточный рак легкого, опухоль Юинга в кость). 2. Люмбальная пункция Некоторые опухоли имеют особую склонность распространяться на центральную нервную систему, особенно на мозговые оболочки, и ЦНС может выступать в качестве убежища, позволяющего злокачественным клеткам пережить системно проводимую химиотерапию. Относительно легко получить образец спинномозговой жидкости из поясничного субарахноидального пространства, который затем может быть отправлен на цитологическое исследование. Люмбальная пункция является частью рутинной диагностики неходжкинских лимфом высокого риска (например, первичных яичек лимфомы с поражением костного мозга, лимфомы, поражающие околоносовые пазухи). Анализы опухолевых маркеров Опухолевые маркеры обычно представляют собой белки, связанные со злокачественным процессом. Распространенные методы обнаружения включают: Figure 2.5 Brainstem glioma. MRI of the brain showing (a) transverse, (b) sagittal and (c) coronal views. Рисунок 2.5 Глиома ствола головного мозга. МРТ головного мозга, показывающая (а) поперечный, (б) сагиттальный и (в) корональный виды. Figure 2.6 This woman with previously treated breast cancer presented with sciatica. (a) Normal plain radiograph of lower lumbar spine and adjacent pelvis. (b) Isotope bone scan of the same region showing normal, symmetrical uptake. (c) Sagittal MRI of the lumbar spine and sacrum showing a soft tissue mass at S1. (d) Transverse MRI showing a large metastasis in the superior aspect of the sacrum impinging on the ipsilateral S1 nerve root. Рисунок 2.6 У этой женщины с ранее пролеченным раком молочной железы развился ишиас. (а) Обычная обычная рентгенограмма нижней части поясничного отдела позвоночника и прилегающего таза. (б) Изотопное сканирование кости в той же области, показывающее нормальное, симметричное поглощение. (c) Сагиттальная МРТ поясничного отдела позвоночника и крестца, показывающая массу мягких тканей в S1. (d) Поперечная МРТ, показывающая большой метастаз в верхней части крестца, поражающий ипсилатеральную Нервный корешок S1. 18 PRINCIPLES OF CANCER DIAGNOSIS AND STAGING 18 ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И СТАДИРОВАНИЯ РАКА ■ immunohistochemistry ■ fluoresence in situ hybridization (FISH). Tumour markers in the serum, urine or cellular material are useful in many aspects of cancer management, and testicular tumours provide a number of examples (Table 2.2). The following are examples of tumour markers used for other tumour types: ■ CA15-3 (blood) in breast cancer ■ carcinoembryonic antigen (CEA – blood) in gastrointestinal cancer ■ prostate-specific antigen (PSA – blood) in prostate cancer ■ CA125 (blood) in ovarian cancer ■ CA19-9 (blood) in pancreatic cancer ■ α-fetoprotein (AFP – blood), β-human chorionic gonadotrophin (HCG – blood), placental alkaline phosphatase (PLAP – blood) and lactate dehydrogenase (LDH – blood) in testicular teratoma/seminoma ■ thyroglobulin (blood) in follicular carcinoma of the thyroid ■ calcitonin (blood) in medullary carcinoma of the thyroid ■ 24-hour urinary vanillylmandelic acid (VMA) in phaeochromocytoma ■ иммуногистохимия ■ флуоресцентная гибридизация in situ (FISH). Опухолевые маркеры в сыворотке, моче или клеточном материале полезны во многих аспектах лечения рака, и опухоли яичек служат рядом примеров (таблица 2.2). Ниже приведены примеры опухолевых маркеров, используемых для других типов опухолей: ■ CA15-3 (кровь) при раке молочной железы ■ карциноэмбриональный антиген (CEA – кровь) при раке желудочно-кишечного тракта ■ простатспецифический антиген (PSA – кровь) при раке предстательной железы ■ CA125 (кровь) при раке яичников ■ CA19-9 (кровь) при раке поджелудочной железы ■ α-фетопротеин (АФП – кровь), β-хорионический гонадотропин человека (ХГЧ – кровь), плацентарная щелочная фосфатаза (PLAP – кровь) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ – кровь) при тератоме/семиноме яичек ■ тиреоглобулин (кровь) при фолликулярной карциноме щитовидной железы ■ кальцитонин (кровь) при медуллярной карциноме щитовидной железы ■ 24-часовая ванилилманделевая кислота (ВМА) в моче при феохромоцитоме Figure 2.7 PET imaging for staging cancer. Coronal PET scan of the thorax and abdomen performed in a patient with lung cancer who was being considered for surgery. Although the staging CT scan was reported as normal, there is intense glucose metabolism in the left adrenal gland and a further focus just lateral to the thoracic aorta (arrows), both suggesting metastatic disease. Рисунок 2.7 ПЭТ-визуализация для определения стадии рака. Корональное ПЭТ-сканирование грудной клетки и брюшной полости, выполненное пациенту с раком легких, который рассматривался для операции. Несмотря на то, что стадийная компьютерная томография была в норме, в левом надпочечнике наблюдается интенсивный метаболизм глюкозы и еще один очаг чуть латеральнее грудной аорты (стрелки), что указывает на метастатическое заболевание. Figure 2.8 PET imaging to assess response to treatment. Sagittal whole body images of a patient with bone metastases. Left-hand panes represent the CT and PET images before treatment, the PET showing four areas of intense glucose uptake in the thoracic spine. The right-hand panes are the corresponding images after successful systemic therapy showing a metabolic response. Note the area of sclerosis that has appeared in the lower thoracic region to suggest a healing area of osteoblastic activity Рисунок 2.8 ПЭТ-визуализация для оценки реакции на лечение. Сагиттальные изображения всего тела пациента с метастазами в кости. Левые панели представляют изображения компьютерной томографии и ПЭТ до лечения, ПЭТ показывает четыре области интенсивного поглощения глюкозы в грудном отделе позвоночника. Правые панели - это соответствующие изображения после успешной системной терапии, показывающие метаболический ответ. Обратите внимание на область склероза, которая появилась в нижней части грудной клетки, чтобы предположить заживление области остеобластической активности The TNM staging system 19 Промежуточная система TNM 19 ТАБЛИЦА 2.2 Роль сывороточных опухолевых маркеров в ведении пациентов с опухолями яичек Пример роли Диагностика Повышение АФП указывает на элементы тератомы желточного мешка, повышение ХГЧ указывает на элементы трофобластической тератомы, в то время как повышенный уровень ЛДГ ассоциирован со стадией семиномы, неспособность АФП/ХГЧ/ЛДГ вернуться к норме после орхидэктомии предполагает остаточное заболевание в другом месте, прогноз Очень высокий уровень АФП/ХГЧ ассоциирован с плохим прогнозом при тератоме яичек, показатель того, что уровень АФП/ХГЧ/ЛДГ не снижается при химиотерапии, указывает на лекарственно-устойчивое заболевание. Обнаружение рецидива Внезапного повышения уровня АФП/ХГЧ/ЛДГ во время клинической ремиссии предполагает субклинический рецидив TABLE 2.2 Role of serum tumour markers in the management of patients with testicular tumours Role Example Diagnosis Elevation of AFP suggests yolk sac teratoma elements, elevation of HCG suggests trophoblastic teratoma elements, while elevated LDH is associated with seminoma Staging Failure of AFP/HCG/LDH to return to normal after orchidectomy suggests residual disease elsewhere Prognosis Very high levels of AFP/HCG are associated with poor prognosis in testicular teratoma Indicator of response Failure of AFP/HCG/LDH to fall with chemotherapy suggests drug-resistant disease Detection of relapse Sudden elevation of AFP/HCG/LDH while in clinical remission suggests subclinical relapse ■ 24-hour urinary 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) in carcinoid tumours ■ urinary Bence–Jones protein, paraprotein/ immunoglobulin levels (blood) and electrophoresis (blood) in myeloma. THE TNM STAGING SYSTEM The origins of this staging system go back to the 1940s. Since then it has evolved into a comprehensive system covering all types and stages of ■ 24-часовая 5-гидроксииндолуксусная кислота в моче (5-HIAA) при карциноидных опухолях ■ уровни белка Бенс–Джонса в моче, парапротеина/иммуноглобулина (кровь) и электрофорез (кровь) при миеломе. СИСТЕМА ПОСТАНОВКИ TNM Истоки этой системы постановки восходят к 1940-м годам. С тех пор она превратилась во всеобъемлющую систему, охватывающую все типы и этапы Figure 2.9 PET staging of cancer. (a) Coronal whole body PET image showing widespread metastatic disease. The mediastinal lymphadenopathy was not appreciated on an earlier CT scan. (b) Coronal PET image of the pelvis. Small but abnormal lymph node in the right iliac chain (arrow). Again, this had not been appreciated in an earlier CT survey. Рисунок 2.9 Стадия рака с помощью ПЭТ. (а) ПЭТ-изображение коронарной артерии всего тела, показывающее широко распространенное метастатическое заболевание. Лимфаденопатия средостения не была выявлена при более ранней компьютерной томографии. (б) Корональное ПЭТ-изображение таза. Небольшой, но аномальный лимфатический узел в правой подвздошной цепи (стрелка). Опять же, это не было оценено в более раннем исследовании компьютерной томографии. 20 PRINCIPLES OF CANCER DIAGNOSIS AND STAGING cancer. It is accepted and contributed to by the most eminent cancer research groups such as the World Health Organization, International Union Against Cancer, and International Society of Paediatric Oncology. A formalized, universally applied staging scheme has several advantages. First, it aids the clinician in his or her appreciation of the extent of the cancer and gives a meaningful guide to likely prognosis. Secondly, it gives a consistency in the reporting of clinical trials and facilitates an exchange of meaningful information between clinicians without ambiguity, even if they do not speak the same language. The system describes the anatomical extent of the disease by using three components: ■ ‘T’ for the primary tumour ■ ‘N’ for regional lymph nodes ■ ‘M’ for distant metastases. Each of these categories is assigned a number according to the extent of disease, which will vary according to anatomical site and type of malignancy. Other categories include: ■ Tis – carcinoma in situ ■ T0 – no evidence of primary ■ Tx – primary cannot be assessed ■ Nx – nodes cannot be assessed ■ Mx – metastases cannot be assessed ■ Gl – well differentiated ■ G2 – moderately differentiated ■ G3 – poorly differentiated ■ G4 – undifferentiated ■ pT/N/M – pathological staging. The reader is referred to the site-specific chapters for more detailed staging descriptions. USE OF PATHOLOGICAL INFORMATION The pathologist plays a vital role in tumour diagnosis. The information on a pathology report is an integral part of the decision-making process for the clinician. Essential details include: ■ tumour size and macroscopic appearance ■ tissue of origin ■ benign versus malignant ■ if malignant, primary versus secondary ■ tumour differentiation, i.e. grade ■ degree of local invasion (blood vessels, lymphatic vessels, nerve fibres, organ capsule) ■ number of regional lymph nodes retrieved and number involved ■ host immune response ■ tumour excised with an adequate margin of normal tissue ■ immunocytochemical markers, e.g. HER2 in breast cancer. Much of this information is of prognostic value and may assist in determining the optimal treatment of the patient. The recent advances in immunocytochemistry have allowed pathologists to identify the tissue of origin in very poorly differentiated tumours (see Chapter 21) which has improved the management of this small group of patients. As with the radiologist, it is not only courteous but essential that as much relevant clinical information as possible is put onto any form submitted to the pathologist. FURTHER READING Greene FL, Compton CC. AJCC Cancer Staging Atlas. Springer, New York, 2006. Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours. Wiley-Liss, New York, 2002. Wittekind C, Greene FL. TNM Atlas. Wiley-Liss, New York, 2008. 20 ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И СТАДИРОВАНИЯ РАКА рак. Она принята и в нее внесли свой вклад самые выдающиеся исследовательские группы по раку, такие как Всемирная организация здравоохранения, Международный союз Против рака и Международное общество детской онкологии. Формализованная, универсально применяемая схема постановки имеет ряд преимуществ. Во-первых, это помогает клиницисту оценить масштабы рака и дает содержательное руководство по вероятному прогнозу. Во-вторых, это обеспечивает последовательность в отчетности о клинических испытаниях и облегчает обмен значимыми информация между клиницистами без двусмысленности, даже если они не говорят на одном языке. Система описывает анатомическую степень заболевания с помощью трех компонентов: ■ ‘T’ для первичной опухоли ■ ‘N’ для регионарных лимфатических узлов ■ ‘М’ для отдаленных метастазов. Каждой из этих категорий присваивается номер в соответствии со степенью заболевания, который будет варьироваться в зависимости от анатомического расположения и типа злокачественности. Другие категории включают: ■ Tis – карцинома in situ ■ T0 – нет признаков первичного ■ Tx – первичный не может быть оценен ■ Nx – узлы не могут быть оценены ■ Mx – метастазы не могут быть оценены ■ Gl – хорошо дифференцированный ■ G2 – умеренно дифференцированный ■ G3 – слабо дифференцированный ■ G4 – недифференцированный ■ pT/N/M – стадия патологии. Читатель обращается к главам, посвященным конкретному сайту, для получения более подробных описаний этапов. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ информация Патологоанатом играет жизненно важную роль в диагностике опухоли. Информация в отчете о патологии является неотъемлемой частью процесса принятия решений для клинициста. Существенные детали включают: ■ размер опухоли и макроскопический вид ■ ткань происхождения ■ доброкачественное против злокачественного ■ если злокачественный, первичный или вторичный ■ дифференцировка опухоли, т.е. степень ■ степень локальной инвазии (кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервные волокна, капсула органа) ■ количество извлеченных регионарных лимфатических узлов и количество вовлеченных ■ иммунный ответ хозяина ■ опухоль удалена с достаточным запасом нормальной ткани ■ иммуноцитохимические маркеры, например HER2 при раке молочной железы. Большая часть этой информации имеет прогностическую ценность и может помочь в определении оптимального лечения пациента. Недавние достижения в области иммуноцитохимии позволили позволило патологоанатомам идентифицировать ткань происхождения при очень плохо дифференцированных опухолях (см. главу 21), что улучшило ведение этой небольшой группы пациентов. Как и в случае с рентгенологом, не только вежливо , но и важно, чтобы в любой форме, предоставляемой патологоанатому, было указано как можно больше соответствующей клинической информации . ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЧТЕНИЕ Грин, Флорида, Комптон, Калифорния. Стадия рака AJCC Атлас. Спрингер, Нью-Йорк, 2006 год. Собин Л.Х., Виттекинд С. Классификация злокачественных опухолей по TNM. Уайли-Лисс, Нью-Йорк, 2002 год. Виттекинд Си, Грин Флорида. Атлас TNM. Уайли-Лисс, Нью-Йорк, 2008 год. 21 SELF-ASSESSMENT QUESTIONS Which three of the following statements apply to cytology as a diagnostic tool? a. Can only be performed on specimens of body fluid b. Can provide a rapid diagnosis c. Allows precise characterization of the tumour d. Cannot distinguish in situ disease from invasive e. It has a low false positive rate f. A negative result makes cancer very unlikely g. Very useful for immediate diagnosis of lymphoma 2. Which of the following is the least important objective of staging cancer? a. Provides baseline of current disease status for assessing response to treatment b. Allows optimization of treatment c. Informs both patient and clinician d. Allows time for patient to come to terms with diagnosis e. Gives insight into likely prognosis 3. Which three of the following statements apply to an isotope bone scan? a. Images all the skeleton except the ribs b. Complements plain radiographs of painful areas of the skeleton c. Relies on isotope being taken up in areas of osteoclastic activity d. It is not good at imaging myeloma bone lesions e. Increased isotope uptake always suggests disease progression f. Benign disease can produce a hot spot g. Contraindicated in hypercalcaemia 4. Which three of the following are contra - indications to having a magnetic resonance scan? a. Previous hip replacement surgery b. Pregnancy c. Claustrophobia d. Raised intracranial pressure e. Cardiac pacemaker f. Spinal cord compression g. Intraocular metallic foreign body 21 бет ВОПРОСЫ ДЛЯ САМООЦЕНКИ 1. Какие три из следующих утверждений применимы к цитологии как диагностическому инструменту? a. Может быть выполнен только на образцах жидкости организма b. Может обеспечить быструю диагностику c. Позволяет точно охарактеризовать опухоль d. Не может отличить заболевание in situ от инвазивного e. Имеет низкую частоту ложноположительных результатов f. Отрицательный результат делает рак очень маловероятным g. Очень полезен для немедленной диагностики от лимфомы 2. Какая из перечисленных ниже целей является наименее важной при постановке рака на стадию? a. Предоставляет исходные данные о текущем статусе заболевания для оценки реакции на лечение b. Позволяет оптимизировать лечение c. Информирует как пациента, так и клинициста d. Дает пациенту время смириться с диагнозом e. Дает представление о вероятном прогнозе 3. Какие три из следующих утверждений применимы к изотопному сканированию костей? a. Изображение всего скелета, кроме ребер b. Дополняет простые рентгенограммы болезненных участков скелета c. Основывается на изотопе, поглощаемом в зонах остеокластической активности d. Это не очень хорошо для визуализации поражений костей при миеломе e. Повышенное поглощение изотопов всегда указывает на прогрессирование заболевания f. Доброкачественное заболевание может привести к образованию горячей точки g. Противопоказан при гиперкальциемии 4. Какие три из перечисленных ниже противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии? a. Предыдущая операция по замене тазобедренного сустава b. Беременность c. Клаустрофобия d. Повышенное внутричерепное давление e. Кардиостимулятор f. Сдавление спинного мозга g. Внутриглазное металлическое инородное тело . DECISION-MAKING AND COMMUNICATION 3 ■ Treatment options 23 ■ Quality of life 25 ■ Communication 26 ■ Conclusion 28 ■ Clinical evidence and clinical trials 28 ■ Conclusion 35 ■ Further reading 3 . ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ И КОММУНИКАЦИЯ 3 ■ Варианты лечения 23 ■ Качество жизни 25 ■ Коммуникация 26 ■ Заключение 28 ■ Клинические доказательства и клинические испытания 28 ■ Заключение 35 ■ Дальнейшее чтение 3 The following chapters describe clear treatment policies for different types of malignant disease. These policies are based upon a knowledge of the natural history of the disease and, as detailed in the previous chapter, details of its extent – the clinical or pathological stage of the tumour. However, the practice of clinical oncology demands more than simple application of these instructions in an uncritical fashion. The individualization of treatment for any given patient will be influenced by sociological, economic and psychological factors as well as oncological principles. The three levels of decision-making used when formulating a treatment policy for an individual are: ■ the decision to treat or not to treat ■ treatment intent, whether radical or palliative, and ■ specific aspects of treatment policy regarding local, systemic and supportive therapy. Figure 3.1 illustrates the various options for treatment. DECISION-MAKING AND COMMUNICATION 3 ■ Treatment options 23 ■ Quality of life 25 ■ Communication 26 ■ Conclusion 28 ■ Clinical evidence and clinical trials 28 ■ Conclusion 35 ■ Further reading 35 Diagnosis of malignant condition Staging and histology reviewed DECISION 1 DECISION 2 DECISION 3 Active treatment RADICAL PALLIATIVE Primary Adjuvant Surgery Radiotherapy Systemic therapy Radiotherapy Systemic therapy Surgery No treatment Radiotherapy Systemic therapy Figure 3.1 Treatment options. В следующих главах описываются четкие стратегии лечения различных типов злокачественных заболеваний. Эти стратегии основаны на знании естественной истории заболевания и, как подробно описано в предыдущей главе, подробностях о его распространенности – клинической или патологической стадии опухоли. Однако практика клинической онкологии требует большего, чем простое некритичное применение этих инструкций. Индивидуализация лечения для каждого конкретного пациента будет зависеть от социологических, экономических и психологических факторов, а также онкологических принципов. Тремя уровнями принятия решений, используемыми при формулировании политики лечения для конкретного человека, являются: ■ решение лечить или не лечить; ■ намерение лечения, будь то радикальное или паллиативное; и ■ конкретные аспекты политики лечения, касающиеся местной, системной и поддерживающей терапии. Рисунок 3.1 иллюстрирует различные варианты лечения. ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ И КОММУНИКАЦИЯ 3 ■ Варианты лечения 23 ■ Качество жизни 25 ■ Коммуникация 26 ■ Заключение 28 ■ Клинические данные и клинические испытания 28 ■ Заключение 35 ■ Дальнейшее чтение 35 Диагностика злокачественного состояния Стадия и гистология пересмотрены РЕШЕНИЕ 1 РЕШЕНИЕ 2 РЕШЕНИЕ 3 Активное лечение РАДИКАЛЬНАЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ первичная адъювантная хирургия Лучевая терапия Системная терапия Лучевая терапия Системная терапия Хирургическое вмешательство Без лечения Лучевая терапия Системная терапия Рисунок 3.1 Варианты лечения. 33 СТРАНИЦА certain they wish to be of their result at the end. As an example, if a particular treatment has a survival rate of 50 per cent, in order to reliably detect an absolute improvement of 10– 60 per cent from a new treatment, approximately 400 patients will be required to enter a randomized trial comparing the two. The precise number of patients will be affected by the degree of error in the trial results that will be accepted by those designing the trial. There are two types of error recognized: ■type I() error in which a difference may be observed which does not really exist; and ■type II() error in which a true difference may be missed. These will commonly be set at anerror of 0.05 andaerror of 0.2 (often referred to as 80 per cent power). This means that it will be accepted that there is a 5 per cent chance of the result observed being false. As a general principle the more strict the statistical constraints, i.e. the smaller the and errors accepted and the smaller the difference to be detected between the arms of the trials, the larger the numbers required. As an example, for a trial in a condition where, with standard treatment, 5-year survival is 50 per cent, to detect a 10 per cent increase in survival with a new treatment in a two-arm randomized trial accepting an error of 0.05 and error of 0.2, then a total of 760 patients will be required. Trials designed to show equivalence, i.e. no difference between the treatment arms, require the highest numbers. The ‘p’ value is often quoted alongside results of a clinical trial. This essentially relates to the error accepted in the result. The conventional value required before a result is considered statistically significant is p = 0.05, which relates to anerror of 0.05 and means that there is a 5 per cent chance of the results not being a true reflection of the comparison in the trial, or in other words there can be a 95 per cent certainty that the result is a true result. |