Преэклампсия. Определение Преэклампсия

• Название: Определение Преэклампсия
• Анкор: Преэклампсия
• Дата: 20.12.2021
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: Preeklampsia_Eklampsia 2.pptx
• Тип: Документы; #310449

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЭКЛАМПСИЯ

патогенез, клиника, диагностика, акушерская тактика, интенсивная терапия

Определение

Преэклампсия

- патологическое состояние (заболевание), женского организма, возникающее только при беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций органов и систем (синдром полиорганной функциональной недостаточности).

Сроки возникновения

– после окончательного формирования плаценты и становления маточно-плацентарного кровообращения; как правило - после 20 недель беременности;

Исторически описаны признаки возникновения симптомов преэклампсии, даже тяжёлой формы, с 18 недель беременности.

Историческая справка

В 4 веке до н/э Гиппократ описывал состояние беременных, симптомы которого сравнивал с эпилепсией. Состояние получило название – «эклампсия» (от др.-греч. ἔκλαμψις — вспышка, внезапное возникновение)
1827 г. R.Bright – связал возникновение эклампсии с острым нефритом на основании появления альбуминурии, из чего был сделан вывод, что эклампсия – заболевание почек (от сюда, в дальнейшем, возник термин «нефропатия»).
1843 г. J.C.W.Lever описал при эклампсии отеки, альбуминурию, головные боли, что в последующем сформировало триаду симптомов нефропатии).
1886г. E.V. Leyden ввел термин нефропатия беременных
1898г. Михнов С.Д. ввел термин преэклампсия, как состояние, предшествующее эклампсии; при этом термин «нефропатия» не употреблялся.

Историческая справка (продолжение)

1905г. J.B. De Lee – предположил возникновение эклампсия, как результат действия токсинов.
1905г. W.A. Freund – частично на основании этого предположения ввёл термин «токсикоз беременных».
1913г. W.Zangemeister – суммировал ведущую триаду: артериальная гипертензия, отеки, протеинурия.
1972г. Американское общество акушеров-гинекологов ввело термин ЕРН – гестоз.
1982г. Weinstein L. описал HELLP-синдром, как осложнение гестоза.
1985г. В СССР введен термин ОПГ-(отёки, протеинурия, гипертензия)–гестоз.
1996г. В России введена классификация, с применением термина «гестоз» по степеням тяжести и отдельным выделением преэклампсии и эклампсии.

В настоящее время в РФ используется классификация, предполагающая только 2 формы – преэкламсия и эклампсия

Забудьте понятия: «поздний токсикоз беременности», «нефропатия» и «гестоз»!

Но, учитывая данные учебников, сохраняйте ассоциацию между разными классификациями, подразумевающими одно и то же состояние!

Классификация степени тяжести преэкламсии (используемая в РФ)

Легкая форма
Средней степени тяжести
Тяжелая форма
Крайне тяжёлая форма


В настоящее время не создано специальной шкалы для оценки степени тяжести преэклампсии. Используется Шкала Г.М. Савельевой, созданная для оценки степени тяжести «гестоза». Единственный принцип является основным – тяжесть преэклампсии оценивается по крайне выраженному «отрицательному показателю» (отеки, протеинурия, АД, а так же - биохимические показатели крови, указывающие на развитие гепатоза и ДВС-синдрома)

Типичная клиническая картина преэклампсии

Триада типичных клинических симптомов:

- Артериальная гипертензия

- Протеинурия

- Отеки

(триада Цангемейстера)

Вариабельность проявления симптомов преэклампсии зависит от индивидуальной реакции материнского организма.

Этиология и патогенез

Концепция возникновения преэклампсии была сформулирована более века назад.

Существует несколько теорий возникновения преэклампсии (интоксикационная, инфекционная, кортиковисцеральная, эндокринная, генетическая, плацентарная теория).

Ведущим этиологическим фактором развития преэклампсии является нарушение инвазии трофобласта.

Эндотелиальная дисфункция при преэклампсии

Воздействие тератогенного фактора на этапе первой стадии инвазии трофобласта
Нарушение инвазии трофобласта под воздействием тератогенного фактора
Возникновение ранней бластопатии
Запуск механизмов иммунологической несовместимости и коагулопатических расстройств
Развитие первичной плацентарной дисфункции
Первичное нарушение маточно-плацентарной перфузии


Нарушение микроциркуляции в организме матери и клеточного обмена (отёки)
Вторичное компенсаторное нарушение маточно-плацентарной перфузии, возникновение коагулопатических нарушений внутриплацентарного кровообращения; повышенное тромбобразование на ворсинчатом древе
Запуск защитных компесаторно-адаптационных реакций плода, направленных на усиление маточно-плацентарной перфузии, усиление маточного

кровотока

Далее:

Далее:

Тотальный периферический спазм системы кровообращения матери (артериальная гипертензия)
Нарушение дезинтаксикационной функции печени (снижение активности инактивации метаболитов); компенсаторное усиление фильтрационной функции почек для выведения продуктов метаболизма (и, как прочих высокомолекулярных соединений – белков – появление протеинурии)

Включение замкнутого круга – полиорганная недостаточность обуславливает дисфункцию плаценты- дисфункция плаценты обуславливает полиорганную недостаточность!

Группы риска - фактически

все факторы детерминирующие плацентарную дисфункцию!

Оценка тяжести преэклампсии в баллах (по Савелевой Г.М.)

7 и менее- легкий, до 11-средней степени, 12 и более – тяжелый гестоз

Дополнительные критерии тяжести характерные для тяжелой преэклампсии

Ангиопатия сетчатки при офтальмоскопии;

Тромбоциты менее 100 000 в мл;

Изменение формы эритроцитов (сфероцитоз), указывающее на микроангиопатическую анемию;

Повышение общего билирубина в крови более 3,4 – 22,2 мкмоль/л, в особенности за счет непрямой фракции;

Общий белок крови ниже 60 г/л;

Креатинин крови выше 0,078 ммоль/л;

Мочевины выше 8,0 ммоль/л;

Мочевой кислоты выше 0,35 ммоль/л;

АСТ выше 11 – 47 МЕ/л или 0,18 – 0,78 мккат/л;

АЛТ выше 7 – 53 МЕ/л или 0,12 – 0,88 мккат/л.

Лечение преэклампсии

Компоненты терапии:

Нормализация функции ЦНС (антигипоксанты, седативные препараты)
Нормализация функции печени (гепатопротекторы)
Гипотензивная терапия (периферические вазодиллататоры)
Инфузионная (волемическая) терапия (коррекция гиповолемии)
Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови (дезагреганты)
Нормализация водно-солевого обмена (диета)
Купирование оксидантного стресса (гепатопротекторы, фолиевая к-та)


Основной принцип – комплексная многокомпонентная инфузионная терапия, в зависимости от биохимических показателей крови.
Основной компонент - Магнезиальная терапия

Цель – поддержание нужного уровня ионов Mg в крови беременной для профилактики судорог

Сроки родоразрешения в зависимости от степени тяжести преэклампсии

Крайне тяжёлая форма – при беременности – 6 часов на подготовку к оперативному родоразрешению, вне зависимости от гест.срока; в родах – в кратчайшее время, в зависимости от акушерской ситуации.
Тяжёлой формы – до 36 нед. - 7 дней интенсивной терапии с целью подготовки к оперативному родоразрешению; с 36 недель – родоразрешение.
Средней ст.тяжести – допустимо пролонгирование беременности до 38 недель; родоразрешение, в зависимости от акушерской ситуации.
Лёгкой формы – допустимо пролонгирование беременности на фоне терапии до 40 нед.,
не допуская перенашивания!

Осложнения преэклампсии (эклампсии)

Кровоизлияние в мозг
Отек мозга
Отек легких
Преждевременная отслойка плаценты
ДВС-синдром
Отслойка сетчатки
Острая почечная недостаточность
Антенатальная гибель плода
Кровоизлияния и разрыв печени
HELLP-синдром

Эклампсия – нозологическая форма

Судорожный припадок – характеризуется сложным симптомокомплексом.

Различают эклампсию беременных, рожениц и родильниц.

Типичный припадок судорог состоит из 4 последовательно сменяющихся моментов и продолжается 1-2 мин:

1 момент - вводный, мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и век (продолжительность - 30 с);

Эклампсия

2 момент - тонические судороги, тетанус всех мышц тела, в т. ч. дыхательной мускулатуры (продолжительность 10-20 с), больная не дышит, но внезапная смерть может наступить от кровоизлияния в мозг; 3-й момент - клонические судороги, больная бьется, не дышит, пульса нет (продолжительность - 0,5-1,5 мин). Постепенно судороги слабеют и прекращаются, больная делает глубокий вдох с храпом и начинает глубоко и редко дышать;

4 момент - разрешение припадка, изо рта выделяется пена, лицо розовеет, начинает прощупываться пульс.

Очень редкая форма эклампсии - бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно у пациентки при высоком АД наступает коматозное состояние. Часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг.
Эклампсия

Эклампсия при беременности и в родах – экстренное родоразрешение, в зависимости от акушерской ситуации!

Наркоз - ИВЛ
Противосудорожная терапия – 6 г магния внутривенно в течение 10 мин, далее по 3 г в час. Дроперидол – 10 мг внутривенно. Реланиум – 10-20 мг внутривенно
Гипотензивная терапия – при ЦВД не менее 5 см вод.ст.
Инфузионная терапия проводится растворами коллоидов, общий объем инфузии не должен превышать 2000 мл в сутки

Лечение эклампсии в послеродовом периоде (купирование и профилактика приступов, восстановление жизненно важных функций)

жёсткая фиксация туловища, роторасширитель, фиксация языка, воздуховод в/в – транквилизатор, нейролептик, антигистаминный пр-т в/в струйно - 10-20 мл 25% в/в сульфата магния (2,5-5 г сухого вещества)
оксигенация кислородом

После купирования приступа введение магнезии продолжают из расчета 2 г/час

При продолжающихся приступах – миорелаксанты, наркоз и перевод на ИВЛ

HELLP-синдром - крайне тяжёлое осложнение преэклампсии/эклампсии

H – hemolysis (гемолиз эритроцитов)

E – elevated liver enzymes (повышение L трансаминаз печени)

L– low level platelet

P (тромбоцитопения)

манифестация в 32-34 нед., в 30-35% случаев после родов утомление, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области и правом подреберье увеличение размеров печени и боль в правом подреберье являются наиболее поздними признаками заболевания, свидетельствующими, как правило, о длительно текущем HELLP-синдроме

Симптоматика HELLP синдрома

Специфические	Гемолиз Увеличение печеночных ферментов Тромбоцитопения
Неспецифические	Слабость, утомляемость, головная боль, тошнота и рвота, боли в животе и правом подреберье
Характерные	Рвота с примесью крови Желтуха Судороги Кровоизлияние в местах инъекций Печеночная недостаточность

Акушерская тактика при HELLP синдроме и остром жировом гепатозе

Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия, плазмаферез, гепатопротекторы)
Срочное абдоминальное родоразрешение!
Профилактика массивной кровопотери во время и после операции
Антибактериальная терапия


Инфузионно-трансфузионная терапия:
10%раствор глюкозы + аскорбиновая кислота 10мл/кг/сут, СЗП не менее 20 мл/кг/сут,
тромбоконцентрат при уровне тромбоцитов < 50х109, при отсутствии концентрата 4 дозы СЗП обогащенной тромбоцитами,
преднизолон не менее 500 мг/сут в\в,
после операции СЗП 12-15 мг/кг/сут, гепатопротекторы (глутаминовая кислота)


,

Биохимический контроль каждые 6 часов (общий белок

билирубин,трансаминаэы, креатинин)

Эритроциты, гемоглобин, тромбоциты

Свертываемость крови (по Ли-Уайту), АЧТВ

Вопросы?