Опухоли головного и спинного мозга. Опухоли головного мозга
 Скачать 371.66 Kb.
|
|
Невринома слухового нерва вырастает в мосто-мозжечковом углу из слуховой пор- ции вестибулокохлеарного нерва. Последний находится в непосредственной близости с лицевым и корешок тройничного нерва. Самым ранним признаком описываемой опухоли является снижение слуха на одноименной стороне. Этот симптом болезни долгое время, а иногда и годы, может оставаться единственным признаком поражения. Патология лицево- го нерва тоже долго очень скудная и ранним её проявлением служит нарушение вкусовой чувствительности в передних 2/3 языка на стороне поражения (сладкое, соленое, кислое). Лишь в финале болезни и совсем не обязательно присоединяется парез лицевого нерва по периферическому типу (поражение всех мимических мышц на стороне опухоли, глаз не закрывается). Тоже можно сказать и о вовлечении в процесс корешка тройничного нерва – гипестезия на половине лица. Но чаще всего поражение его проявляется лишь снижением корнеального рефлекса. Обычно в финале болезни, когда значительно увеличившаяся опухоль сдавливает полушарие мозжечка, возникают координаторные нарушения и голо- вокружение. Полушарие мозжечка, теснимое всё увеличивающейся опухолью, ведёт к сдавлению ствола мозга и IV желудочка, затруднению ликвороциркуляции и поэтому воз- никает окклюзионная гидроцефалия. Присоединяются и все нарастают общемозговые симптомы. Аденомы гипофиза. Речь идет об опухолях его передней железистой доли. Их объе- диняют общие признаки. 1. эндокринные нарушения, которые проявляются много ранее остальных. 2. Зрительные расстройства возникают в силу сдавления центральной части хиазмы, где перекрещиваются волокна от медиальных поверхностей сетчатки, отчего вы- падают височные половины полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Выросшая и вышедшая из полости седла опухоль давит не только на хиазму, но и на зрительные не- рвы, что ведет к их атрофии - падению остроты зрения вплоть до слепоты. 3. Изменения турецкого седла, хорошо видны на боковых или на прицельных краниограммах. Оно рас- ширяется, а стенки его и спинка истончаются, дно опускается в пазуху основной кости. Перечисленные признаки составляют известный синдром – триаду Гирша. Однако в 7 настоящее время диагностику аденом гипофиза на этом этапе надо считать поздней. Во- шедшая в практику томография мозга позволяет выявить аденому, когда размеры ее не превышают 1-3 мм в диаметре – микроаденома. Гормональные же диспропорции к этому времени уже проявляются и клинически и их можно подтвердить лабораторно. При таких размерах опухоли, разумеется, еще нет изменений в размерах турецкого седла, тем более нет зрительных нарушений. Эндокринные изменения при аденомах гипофиза зависят от того, из каких его клеток выросла опухоль. Одни из них продуцируют гормоны, другие не продуцируют. В подав- ляющем большинстве наблюдений встречаются гормоно-неактивные аденомы (устаревшее название - хромофобные). В этом случае вырастающая опухоль сдавливает остальную часть передней доли гипофиза, нарушая их функцию. В первую очередь это проявляется недостаточностью половых гормонов. У женщин наступает аменорея, а у мужчин помимо импотенции, возникает ожирение по женскому типу (избыточные отложения внизу жи- вота и на бедрах). Лицо мужчины становится округлым и приобретает женоподобные чер- ты. Истончающаяся кожа на лице приобретает массу мелких морщинок, особенно их мно- го вокруг глаз и рта, где они имеют радиальное направление. На лице, в подмышечных впадинах и на лобке беднеет волосяной покров. Позже присоединяется недостаточность адренокортикотропного гормона (АКТГ) со всеми вытекающими отсюда последствиями (снижение артериального давления, слабость, головокружения и другие). Соматотропная аденома (устаревшее название – эозинофильная) вызывает избыточную продукцию соматотропного гормона. Это приводит к акромегалии. Грубеют черты лица за счет увеличения носа, губ, нижней челюсти, языка, ушей. Лицо теряет индивидуальные черты. Кожа головы становятся избыточной и на ней возникают многочисленные глубо- кие складки. Увеличиваются в размерах кисти и стопы, соответственно растут номера перчаток и размеры обуви у этих больных. Если опухоль появилась в детском или юно- шеском возрасте, возникает гигантизм. Кортикотропная аденома (устаревшее название – базофильная) встречается реже других. В результате гиперпродукции гипофизом АКТГ клетки надпочечников в избытке вы- деляют кортизол. Развивается болезнь Иценко-Кушинга. Лунообразное лицо красно-фио- летового цвета. Отложение жира на лице, шее и в верхней части туловища придают фигу- ре своеобразный "бычий" тип. Напротив, подкожная клетчатка почти исчезает на руках и ногах, отчего они становятся непропорционально тонкими. Акроцианоз. На коже лица, спины гипертрихоз. Живот и бёдра покрываются фиолетовыми полосами "растяжения" – стриями. Артериальное давление повышено, стероидный диабет характеризуется инсули- норезистентностью. В крови гиперкалемия, содержание эритроцитов и гемоглобина по- вышено. Психические нарушения: депрессия или эйфория. Пролактиновая аденома гипофиза. Наиболее её ранним и характерным признаком явля- ется галакторея. В сочетании с аменореей она называется синдромом Хиари-Фромеля. Галакторея у мужчин сочетается с импотенцией. Причиной выделения молока из сосков является избыток пролактина – гормона гипофиза, вырабатываемого клетками опухоли. Одновременно следует сказать, что не всякая галакторея связана с опухолью. Для уточне- ния причины её необходимо помимо исследование гормона в крови провести компьютер- ную томографию мозга. Ещё лучше – ядерно-магнитную. 8 ДИСЛОКАЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ Они были описаны Б.С. Хоминским. Из четырех синдромов, рассматриваемых им, наибольшее практическое значение имеют два: височно-тенториальное и вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Височно-тенториальная дислокация. Итак, опухоль (гематома, отёк мозга, аб- сцесс) увеличивает размеры полушария мозга. Но свободное пространство в полости че- репа ограничено и вскоре оказывается заполненным. Тогда мозг начинает внедряться во все естественные отверстия полости черепа. Наиболее крупным из них является отверстие в намёте мозжечка (пахионова дыра), через которое проходят ножки мозга – верхние от- делы ствола. К ним непосредственно прилежат обонятельные (гипокамповые) извилины обеих височных долей. Но в норме извилины и ножки мозга не соприкасаются, их разде- ляет окаймляющая цистерна, заполненная ликвором. Она хорошо видна на томограммах мозга. На стороне увеличенного опухолью полушария обонятельная извилина вплотную подступает к одноименной ножке мозга. Сначала вытесняется ликвор из окаймляющей цистерны, а далее, гонимая все возрастающим давлением в этом полушарии мозга, обоня- тельная извилина начинает внедряться в щель между жестким краем тенториального от- верстия и ножкой мозга. В ней нарушается кровообращение. Через сдавленный сильвиев водопровод затрудняется отток ликвора из Ш и боковых желудочков. Внедрившаяся часть гипокамповой извилины все больше отекает, так как пережаты ее вены, а приток по арте- риям еще сохранен. Образовавшаяся "грыжа" извилины лишь усиливает давление на нож- ку мозга. Как же это проявляется клинически? 1. Затруднение ликвороциркуляции увеличивает внутричерепную гипертензию и по- этому усиливается головная боль, появляется рвота. 2. Нарушение кровообращения в ножке мозга в силу ее сдавления, прежде всего, ска- жется на функционировании клеточных структур – ядер черепных нервов (Ш) и ре- тикулярной формации. 3. Недостаточность глазодвигательного нерва: мидриаз, снижение, а потом и отсут- ствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи, птоз верхнего века. 4. Гипоксия в ядрах ретикулярной формации проявится сначала в прогрессирующем угасании сознания (оглушение, сопор, кома) и гипертонией в разгибателях шеи и ту- ловища, напоминающим менингиальный синдром. 5. Аналогичное поражение проводящих путей выразится во всё нарастающем гемипа- резе на противоположной стороне, двусторонними симптомами Бабинского. 6. Если процесс не удаётся приостановить, а это сделать очень трудно, на фоне углуб- ления расстройства сознания возникают приступы децеребрационной ригидности: чрезмерное переразгибание туловища при согнутых верхних и разогнутых нижних конечностях. 7. Далее нарастает поражение ядер ретикулярной формации и мышечная гипертония сменяется атонией, появляются расстройства частоты и ритма дыхания – патологи- ческий тип дыхания. Продолжающееся нарастать давление на ножки мозга ведет к смещению их в отверстии намёта мозжечка и противоположная ножка оказывается прижатой к краю отверстия с другой стороны. Каскад описанных изменений быстро проявляется и в этой ножке мозга. Теперь односторонний мидриаз сменяется дву- 9 сторонним, гемиплегия – тетраплегией, мышечная гипертония – атонией. К углуб- ляющимся дыхательным расстройствам присоединяются сердечно-сосудистые. Раз- вивается тахикардия, падает артериальное давление. Все это называется атонической комой (см. лекцию по черепно-мозговой травме). Больной погибает при явлениях расстройства дыхания и остановки сердца. Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие бывает как при опухолях в задней черепной ямке, так и при объемных процессах в больших полушариях головного мозга – супратенториальной локализации. Вполне возможна одновременная дислокация в тенториальном и затылочном отверстиях. 1. Опустившиеся в затылочное отверстие миндалины мозжечка (самые медиальные его дольки) закрывают выход ликвора из IV желудочка и затрудняют ликвороциркуля- цию. Подобная ситуация ведет к расширению желудочков и еще большему повыше- нию внутричерепного давления поэтому усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота. Болят преимущественно шея и затылок, мышцы этой области напряжены, голова запрокинута назад. 2. Однако в отличие от височно-тенториального вклинивания сознание у этих больных сохраняется долго и угасает только в последний момент при расстройстве дыхания. 3. Миндалики мозжечка не только прикрывают выход из IV желудочка. Одновременно они сдавливают сначала вены, а потом и артерии продолговатого мозга. Поэтому ло- кальные симптомы при данной дислокации связаны с недостаточностью каудального отдела продолговатого мозга, вернее его ядер каудальной группы (IX, X, XI, XII) и примыкающего к ним чувствительным ядром тройничного нерва. 4. Недостаточность IX и X нервов приводит к нарушению глотания. Ветвь Х нерва - возвратный нерв иннервирует голосовую связку на своей стороне. Её парез вызывает сначала осиплость голоса, а затем афонию. Поражение ядер и ствола ХI нерва при- ведёт к затруднению поворота головы в противоположную сторону и подъёму надплечья на стороне поражения. 5. Недостаточность ХП нерва проявится затруднением глотания и дизартрией (речь че- ловека с полным ртом, речь пьяного человека). 6. Гипестезия на половине лица на стороне вклинивания явится следствием недоста- точности чувствительного ядра V нерва. 7. Парез сосудодвигательного центра вызовет багрово-синюшную окраску лица и верхней части груди. Все эти явления прогрессируют. Появляется и нарастает недостаточность дыхания вплоть до его остановки, начинает падать сердечная деятельность. Каковы же срочные меры в ситуации дислокаций мозга? Прежде всего, надо совер- шенно отказаться от мысли о люмбальной пункции, хотя менингальные симптомы, вы- рванные из комплекса других, могут подтолкнуть к диагнозу "менингит". При вклинива- нии миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, когда симметрично расширен- ные и не смещены боковые желудочки, можно предпринять с помощью хирурга пункцию переднего или заднего рогов бокового желудочка. Ликвор при этом следует выводить медленно, каплями, не вынимая полностью мандрена из просвета иглы и ни под каким видом не прибегая к его аспирации шприцем. Это вызовет кровотечение ex vacuous из разорвавшихся вен сплетений желудочков с неизбежным летальным исходом. В случае же полушарных процессов, вызывающих височно-тенториальное вклинение желудочки мозга смещены и содержат мало ликвора. Их пункция просто невозможна по техническим при- 10 чинам, а если даже и была бы выполнена, то не сулит облегчения состояния больного, а скорее напротив, усилит дислокацию. Поэтому такому больному необходимо срочно вве- сти значительные дозы кортикостероидов. Их противоотёчное действие положительно скажется в ближайшие же часы и состояние больного улучшится. Еще раз следует подчеркнуть: симптомы дислокации требуют срочных мер! Нельзя уходить от больного, пока ваши мероприятия не улучшили его состояния. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Почти все методы исследования при подозрении на опухоль головного мозга воз- можны в условиях поликлиники. Наличие веских подозрений позволяет направить боль- ного сразу на компьютерную томографию головного мозга. Однако это не всегда воз- можно (подобная аппаратура пока только в областном центре) и поэтому врачи районных больниц должны хорошо интерпретировать результаты традиционных методов обследо- вания. После осмотра больного невропатологом и консультации окулиста, который смотрит не только глазное дно, но и остроту, и поля зрения. Ему целесообразно сделать общие ана- лизы крови и мочи, рентгенографию легких, ультразвуковое исследование внутренних ор- ганов, осмотреть молочные железы, пригласить гинеколога. Все это поможет отвергнуть или выявить первичный очаг поражения с метастазами в головной мозг. Из наиболее доступных традиционных методов является обзорная краниография. На снимках, сделанных в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях при опухоли полушария мозга можно выявить, порою, отклонение обызвествленного шишковидного тела. Еще реже бывает, видна обызвествленная опухоль (олигодендроглиома). Менингиома - по- верхностной локализации нередко врастает в кость, что хорошо видно на обзорных кра- ниограммах. Об изменениях турецкого седла при опухолях в нём было описано выше. У детей и юношей внутричерепная гипертензия ведет к истончению костей черепа, отчего становятся выраженными пальцевые вдавления, а швы расходятся. Эхолокация мозга выявляет асимметрию больших полушарий. Отражение ультразву- кового сигнала от Ш желудочка, который узкой щелью в норме лежит строго по средней линии мозга и черепа, позволяет сравнить ширину обоих полушарий. Разница этих вели- чин на 3 и более миллиметров подозрительна на объемный процесс (опухоль) в большом полушарии. Эхо-локация мозжечка и ствола мозга технически невозможны. Этот метод очень помогает врачу поликлиники, врачу скорой помощи или медицины катастроф как метод экстренной и ориентировочной диагностики. В клинике он недостаточен, так как томография мозга, о которой речь будет ниже, дает значительно более точные сведения. Исследования офтальмолога тоже относятся к дополнительным методам, но по тра- диции рассматриваются в плеяде общемозговых симптомов. Компьютерная томография (КТ) - послойное исследование срезов головного мозга в рентгеновских лучах в одной плоскости. В подавляющем большинстве случаев, но не в 100%, она выявляет опухоль, перифокальный или общий отёк мозга. К недостаткам мето- да можно отнести одну единственную плоскость среза, что порою недостаточно для выра- ботки оптимального операционного плана. Этого нет у ядерно-магнитной томографии (ЯМР), которая способна не меняя позиции больного на столе сделать исследование в лю- бой плоскости. Обычно используются три стандартных проекции: горизонтальная, фрон- тальная и сагиттальная. ЯМР – в магнитных в магнитных полях и совершенно не вредно 11 для пациента. Контрастное вещество, введенное больному в вену во время томографии мозга, быстро адсорбируется в опухоли и делает ее более заметной. Кроме выявления са- мой опухоли, перифокального отёка обе томографии позволяют увидеть и смещение структур мозга, а ядерно-магнитная томография позволяет точно вычислить объём опухо- ли в кубических сантиметрах. Ангиография мозга (АГ) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга, в сонные или позвоночные артерии. На сериях ангиограмм в двух взаимно перпендику- лярных проекциях можно выявить отклонение нормального хода сосудов, приводящие и отводящие сосуды опухоли и её собственную сосудистую сеть. Ангиография, разумеется, целесообразна лишь при богато васкуляризированных опухолях (менингиомах, например). Она очень помогает успешному проведению операции. Метод допустим только в услови- ях стационара. Остальные методы, такие как вентрикулография – введение контрастного вещества в желудочки мозга, люмбальная пункция оставлены из-за их меньшей, чем томография, информативности и небезопасности. ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Практически все больные с опухолью головного мозга должны быть оперированы. На сегодняшний день это наиболее эффективный метод лечения. Самой распростра- ненной операцией является трепанация черепа и удаление опухоли. Делается костно- пластическая трепанация черепа и рассекается твёрдая мозговая оболочка. Дальнейшие действия нейрохирурга зависят от локализации и характера роста опухоли. Общие тре- бования к операции: наименее травматичные манипуляции на мозге – щадить нужно мозг, а не опухоль, предотвращение кровопотери и тщательный гемостаз. Вся излившаяся во время манипуляций кровь должна быть удалена, а рана отмыта физиологическим раство- ром. По окончании операции, как правило, твёрдая мозговая оболочка ушивается наглу- хо, костный лоскут укладывается на место и укрепляется швами надкостницы. Во фре- зевые отверстия возвращаются костные опилки, собранные в начале операции, и заши- вается апоневроз. Кожные швы в этом случае не обязательны. При опухоли, рас- положенной на основании черепа трепанационное отверстие приходится расширять до его основания с помощью резекционных щипцов. Декомпрессивная трепанация черепа (удаление костного лоскута с целью уменьше- ния внутричерепного давления), как паллиативное вмешательство в лечении глубоко рас- положенных внутримозговых опухолей в настоящее время утратила свою актуальность. Во-первых, возросла техника и возможности нейрохирургии, практически не осталось "неоперабельных" и недоступных опухолей, во-вторых, появились другие более эффек- тивные паллиативные операции. В-третьих, прежде оставленный при костно-пластической операции костный лоскут делал невозможной рентгенотерапию по поводу злокачествен- ной опухоли мозга. Теперь же лучевая терапия проводится гамма-лучами, которые без труда проникают через костный лоскут. Но декомпрессивная трепанация черепа выполняется при операциях в задней че- репной ямке (мозжечок, невринома VIII нерва и другие). Сохранённая при операции надкостница способствует хорошей регенерации затылочной кости, в результате чего костный дефект вскоре зарастает. Не в каждом нейрохирургическом отделении могут удалить опухоль III желудочка, опухоль зрительного бугра, приведшей к окклюзии ликворной системы и гидроцефалии, 12 опухоль шишковидного тела или другой в этой же области. Возникшая в таких случаях внутренняя гидроцефалия и внутричерепная гипертензия делают положение критическим. Но подобные операции реальны в нейрохирургических институтах страны, однако тяже- лое состояние больного требует неотложных мер уже сегодня. Для облегчения его состоя- ния и выигрыша времени больному надлежит сделать паллиативную операцию. Суть ее заключается в отведении ликвора из желудочковой системы мозга в брюшную полость, где она будет всасываться. Редко ликвор отводят в русло крови. В проекции треугольника бокового желудочка мозга накладывается фрезевое отверстие. Специальной дренажной трубочкой пунктируется боковой желудочек, из которого начинает поступать ликвор. Свободный конец дренажа соединяется с клапанной камерой, позволяющей вытекать лик- вору лишь под определенным, заранее заданным давлением и только в одном (из мозга) направлении. Вторая длинная дренажная трубка от клапанной камеры проводится под ко- жей головы, шеи груди и живота в область подреберья. Здесь делается минилапаротомия и в брюшную полость погружается свободный конец трубки. Раны зашиваются. Теперь весь избыток ликвора, превышающий заданное давление, будет через клапан поступать в брюшную полость и там всасываться брюшиной. Результатом операции явится улучшение состояния больного, так как исчезнут все симптомы внутричерепной гипертензии. После этого больного в плановом порядке можно переправить в Институт нейрохирургии. Дру- гие паллиативные операции на головном мозге проводятся редко. После удаления злокачественной опухоли больному обязательно нужно провести курс лучевой терапии. С помощью гамма-пушки через несколько полей облучается ложе опухоли, в стенках которого остались невидимые глазом её клетки. Лучевая терапия в значительной степени улучшает результаты операции, продляя жизнь больного. В послед- нее время появились химиопрепараты, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер и угнетающие опухолевые клетки (ломустин, нидран, тамодал – наиболее эффек- тивные из них).. Таким образом, лечение злокачественной опухоли головного мозга явля- ется комбинированным: операция, лучевая и химиотерапия. Оно наиболее эффективно. Совсем недавно создан аппарат лучевой терапии «Гамма-нож», позволяющий с большой точностью облучать небольшие (не более 3.5 см в диаметре) опухоли, в том чис- ле и метастатические, мальформации. Облучение происходит в считанные минуты. Доста- точно одного сеанса, чтобы вызвать гибель облучаемых клеток. Противопоказанием к удалению опухоли мозга можно считать следующие ситуации: нецелесообразна операция по поводу метастаза в головной мозг при неудалённом первич- ном очаге, сомнительна польза от операции по поводу злокачественной распространенной опухоли в глубине полушария, особенно доминантного, неудалимы опухоли мозолистого тела, диффузные опухоли ствола мозга и некоторые другие. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ "ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА" 1. Классификация опухолей головного мозга. 2. Перечислите и охарактеризуйте общемозговые симптомы при опухолях головного мозга. 3. Патогенез головных болей и изменений на глазном дне при опухолях головного мозга. 4. Перечислите возможные изменения на краниограммах при опухолях головного мозга. 13 5. Результаты офтальмологического обследования при опухолях головного мозга. 6. Перечислите и охарактеризуйте поликлинические и стационарные методы обследо- вания больного при подозрении на опухоль головного мозга. 7. Охарактеризуйте и приведите примеры симптомов выпадения, раздражения и симптомы по соседству у больного с опухолью головного мозга. 8. Охарактеризуйте клиническую картину опухоли одной из долей полушарий боль- шого мозга. 9. Клиническая картина различных по гистологии опухолей гипофиза. Необходимые методы обследования и их результаты. 10. Невринома слухового нерва: клиническая картина и результаты дополнительных методов обследования. 11. Опухоль мозжечка: клиническая картина и результаты дополнительных методов обследования. 12. Причины и признаки височно-тенториального вклинивания. Необходимые сроч- ные мероприятия в случаях онкологической причины. 13. Причины и признаки вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное от- верстие. Необходимые срочные мероприятия. 14. Виды операций при опухолях головного мозга. |