Ррр. Функц_нагрузочные_пробы_в_кард_2021. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации И.В. Сергиенко, М.В. Ежов, А.А. Аншелес, А.Б. Попова, У.В. Чубыкина ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ Учебное пособие для слушателей дополнительного профессионального образования по специальностям кардиология, терапия, врач общей практики, функциональная диагностика, лучевая диагностика, лучевая терапия Москва, 2021 ISBN 978-5-93856-337-7 УДК 612.17 ББК 54.10 Ч 82 Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии/ И.В. Сергиенко, М.В. Ежов, А.А. Аншелес, А.Б. Попова, У.В. Чубыкина – Москва: ____, 2021 - ____ (Учебное пособие) Утверждено на заседании Ученого Совета ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России от 24 февраля 2021 г., Протокол № 2. Рецензенты: Д.м.н., проф. Арабидзе Гурам Григорьевич Д.м.н. Комаров Андрей Леонидович Авторы: Игорь Владимирович Сергиенко Д.м.н., профессор кафедры кардиологии, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза ФГБУ «НМИЦК» МЗ РФ, директор Национального общества по изучению атеросклероза Марат Владиславович Ежов Д.м.н., профессор кафедры кардиологии, руководитель лаборатории нарушений липидного обмена ФГБУ «НМИЦК» МЗ РФ, президент Национального общества по изучению атеросклероза Алексей Аркадьевич Аншелес Д.м.н., с.н.с. отдела радионуклидной диагностики ФГБУ «НМИЦК» Минздрава России Анна Борисовна Попова К.м.н., н.с. лаборатории фенотипов атеросклероза ФГБУ «НМИЦК» Минздрава России Ульяна Валериевна Чубыкина Лаборант-исследователь лаборатории лаборатории нарушений липидного обмена ФГБУ «НМИЦК» Минздрава России Аннотация В учебно-методическом пособие рассмотрены основные теоретические и практические аспекты проведения функциональных нагрузочных проб в диагностике ИБС, подробно описаны различные методики их применения, дана современная интерпретации проб, Представлено описание инструментальных диагностических методик исследования сердца и сосудов. Пособие рассчитано на врачей-кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, принимающих участие в обследовании и лечении больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы, а также на специалистов прочих специальностей, желающих ознакомиться с современными методиками функциональной диагностики ИБС. СОДЕРЖАНИЕ НАЗВАНИЕ СТРАНИЦА Введение Функциональные пробы в кардиологии ЭКГ в покое у больных ИБС Противопоказания к проведению нагрузочных проб Методика проведения нагрузочных проб Показания к прекращению пробы Осложнения нагрузочных проб и обеспечение безопасности Оборудование для проведения нагрузочных проб: Протоколы проб с физической нагрузкой ЭКГ-контроль при проведении функциональных проб Интерпретация изменений ЭКГ при функциональных пробах Депрессия сегмента ST Другие изменения ЭКГ при пробах с нагрузкой. Оценка результатов функциональных проб Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий (ЧПЭС) Медикаментозные пробы с внутривенным введением препарата Амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ). Стресс-эхокардиография Магнитно-резонансная томография Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) Радионуклидная диагностика Тестовые задания Список литературы Список сокращений ИБС ‒ ишемическая болезнь сердца ИМ ‒ инфаркт миокарда КА ‒ коронарные артерии КАГ ‒ коронароангиография МЕТ ‒ метаболические идиницы ФН ‒ физичнская нагрузка ЦНС ‒ центральная нервная система ЧСС ‒ частота сердечных сокращений ЧКВ ‒ ческожное коронарное вмешательство ЭКГ ‒ электрокрдиография Введение Диагностика ИБС при типичном течении процесса не составляет особого труда, поскольку тщательно собранный анамнез, внимательное физикальное обследование и критический анализ полученных данных позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев, а весь мощнейший инструментальный потенциал направлен на выявление заболевания лишь у 20-25% пациентов, у которых его течение не укладывается в классические каноны. Однако учитывая высокую распространенность ИБС в РФ и значительное ‘’омоложение’’ заболевания в последние годы методы функциональной диагностики, в частности нагрузочные пробы, являются одними из основных в диагностике заболевания. Функциональные пробы в кардиологии. В кардиологической практике применяется множество функциональных проб. Под ними понимают такие методы исследования, при которых на сердечно-сосудистую систему воздействуют с помощью различных факторов, изменяющих в той или иной степени гомеостаз кардиореспираторной системы в условиях покоя. В результате этого провоцируются патофизиологические состояния, вследствие которых начинает проявляться скрытая или трудно доступная для обнаружения в условиях покоя патология. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения. Многочисленные факторы, применяющиеся при функциональных пробах можно разделить на 7 групп: 1) физические нагрузки, 2) электрическая стимуляция предсердий, 3) моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердцу, 4) психоэмоциональные пробы, 5) локальные воздействия на нервные окончания, 6) воздействие на внешнее дыхание, 7) лекарственные пробы. Основные области применения нагрузочных проб следующие: 1) массовые (эпидемиологические) обследования различных контингентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС; 2) дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; 3) выявление и идентификация нарушений ритма сердца; 4) выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку; 5) определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС; 6) оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных; 7) экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; 8) профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности); 9) оценка прогноза; 10) оценка эффективности антиангинальных препаратов. Показания к применению Субмаксимальная нагрузочная проба проводится при: 1) наличии атипичного болевого синдрома, локализующегося в грудной клетке; 2) наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере; 3) наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности) при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности; в этих случаях выявление «скрытой» коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий; 4) массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей; 5) определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке, уточнение функционального класса стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (Campeau L.,1976; Но Рing Kong W. et al., 1992) 6) подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда. ЭКГ в покое у больных ИБС. Электрокардиография – ведущий метод, используемый для выявления объективных признаков ИБС. ЭКГ признаки ИБС зависят от длительности ишемии (острая или хроническая), характера процесса (обратимая или необратимая), глубины поражения (субэндокардиальная или трансмуральная), локализации, соответствующей бассейну пораженной КА (передняя, нижняя, задняя или боковая стенки), площади ишемизированного участка миокарда. Позиционные изменения желудочкового комплеса иногда имитируют на ЭКГ признаки ИМ. Позиционные изменения отличаются от изменений при ИМ отсутствием характерной для инфаркта динамики сегмента ST и зубца Т, а также уменьшением глубины зубца Q при регистрации ЭКГ на высоте вдоха или выдоха. ЭКГ, зарегистрированная в покое, у больного ИБС, не переносившего ИМ, как правило, может оказаться нормальной. Нередко результаты ЭКГ в покое нормальные у пациентов с тяжелой стенокардией, однако это не исключает диагноза ИБС. Тем не менее, на ЭКГ в покое могут выявляться признаки ИБС, такие как перенесенный ИМ или нарушение реполяризации. Регистрация ЭКГ во время боли в грудной клетке или сразу же после нее всегда полезна и может быть значимой в диагностике у пациентов с вазоспазмом. Противопоказания к проведению нагрузочных проб Абсолютные 1. острый инфаркт миокарда (в течение первых 2 дней); 2. нестабильная стенокардия, не стабилизируемая предварительной медикаментозной терапией; 3. наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения; 4. аортальный стеноз с выраженной симптоматикой; 5. неконтролируемая симптоматичная сердечная недостаточность (IIБ и IIIстадий); 6. острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью; 7. острый миокардит или перикардит; 8. острая расслаивающая аневризма аорты. Относительные 1. известное поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз 50%); 2. аневризма сердца или сосудов; 3. выраженная гипертония (систолическое АД более 200 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.); 4. тахиаритмия неясного происхождения; 5. выраженная брадиаритмия; 6. блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке); 7. атриовентрикулярная блокада высокой степени; 8. наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния; 9. электролитный дисбаланс; 10. умеренно выраженные стенозы клапанов сердца (аортальный стеноз); 11. гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции выносящего тракта левого желудочка; 12. психическая или физическая неспособность выполнять адекватную физическую нагрузку. Не рекомендуется проводить пробу при наличии лихорадочных заболеваний, остром тромбофлебите, недавно перенесенном инсульте. Относительными противопоказаниями можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска. Методика проведения нагрузочных проб Подготовка к проведению Проба проводится на «чистом» фоне, чтобы исключить влияние лекарств и других факторов на ее результаты. Отменяют все назначения: нитраты пролонгированного действия - за 6-8 ч до проведения пробы, все остальные лекарства (сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты) - минимум за 2 суток до исследования. Чтобы избежать синдрома отмены β - блокаторов, необходимо перейти на терапию пропранололом в дозах от 20-40 мг 2-3 раза в день, с постепенным уменьшением дозировки, и полным прекращением приема пропранолола утром в день исследования. Определение нагрузки при функциональных пробах В таблице 1 приводится сравнительная оценка различных видов нагрузочных проб. Как видно из таблицы, воспроизводимость нагрузки и точность ее измерения значительно выше у тредмил-теста и велоэргометрии. Таблица 1. Сравнительная оценка различных видов нагрузочных проб Вид нагрузочной пробы Тредми л Велоэргоме тр Ступеньки Быстрый бег Статическая нагрузка Воспроизводимость результатов ++++ +++ ++ + ++ Дозировка в физических единицах +++ ++++ ++ + ++ Экономичность + ++ +++ ++++ +++ Возможность использования в группах ++ ++ +++ ++++ +++ Использование естественных нагрузок ++ + ++ +++ ++ Нагрузка во время пробы на велоэргометре повышается беспрерывно ступенеобразно: продолжительность каждой ступени должна составлять 3-5 минут, для достижения состояния устойчивого равновесия (в рутинных исследованиях (3 мин), таблица 2. Таблица 2. Мощность ступенчатой нагрузки при велоэргометрии Ступени Мощность, кгм/мин Мощность, Вт I 150 25 II 300 50 III 450 75 IV 600 100 V 750 125 VI 900 150 VII 1050 175 Переносимость физической нагрузки также можно оценить с помощью дополнительных показателей: общего объема выполненной работы (кг м, кДж), пороговой мощности (Вт) это мощность нагрузки, при которой появляются критерии прекращения пробы; двойного произведения (систолическое АД ЧСС/100) усл. ед; хронотропного резерва (прирост ЧСС в момент прекращения пробы по отношению к исходному); инотропного резерва сердца (прирост систолического АД в момент прекращения пробы к исходному уровню); экономичность работы по среднему приросту ЧСС (работа/ЧСС, кДж/уд/мин). Достоверное увеличение экономичности работы сердца и снижение прироста ЧСС в ответ на ФН при нагрузочной пробе свидетельствуют о тренированности пациента. Дозированная физическая нагрузка позволяет вычислить ряд простых параметров, дающих представление о физической работоспособности обследуемого в количественном выражении. Коэффициент расходования резервов миокарда соотносит прирост двойного произведения, происшедший в процессе пороговой или субмаксимальной физической нагрузки, к общему объему выполненной работы. Индекс энергетических затрат сердца рассчитывается как отношение двойного произведения на высоте нагрузки к объему выполнений работы в килограммометрах или джоулях. Проба прекращается либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (75% или 85% от расчетной возрастной максимальной частоты), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения нагрузки. Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Из них наиболее широкое распространение получили нормативы, предложенные Andersen K. и соавт. (1971) и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ, таблица 3. Таблица 3.ЧСС при разных уровнях потребления кислорода во время физической нагрузки процент от максимальной нагрузки возраст 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 м ж м ж м ж м ж м ж ЧСС в минуту 75 160 166 155 149 151 153 144 144 139 140 100 195 198 187 189 178 179 170 172 162 163 Однако существуют некоторые факторы, влияющие на ЧСС у человека при нагрузках. Кроме возраста и в меньшей степени пола, на нее влияет степень тренированности человека. Благодаря «экономизации» работы сердца вследствие систематических тренировок или систематической физической активности в быту и на производстве в ответ на одну и ту же нагрузку ЧСС у тренированных лиц меньше, чем у нетренированных Показания к прекращению пробы Абсолютные 1) прогрессирующее снижение (более 10 мм рт. ст.) или резкое снижение исходного систолического АД, возникающее несмотря на увеличение объема нагрузки, сопровождающееся другими признаками ишемии; 2) прогрессирующая (умеренная или тяжелая, 2-3 балла) боль в грудной клетке ангинозного характера, таблица 4; 3) признаки нарушения ЦНС (возрастающая атаксия, головокружение или предсинкопальное состояние); 4) признаки нарушения периферической перфузии (цианоз или бледность); 5) сложные, потенциально злокачественные нарушения ритма (устойчивая желудочковая тахикардия); 6) технические сложности, не позволяющие мониторировать ЭКГ или АД; 7) элевация сегмента ST≥1 мм в отведениях без диагностических зубцов Q, кроме V1 и aVR; Таблица 4. Оценка выраженности приступа стенокардии при проведении пробы с физической нагрузкой. Выраженность стенокардии в баллах Ощущения больного 0 Загрудинная боль отсутствует 1 Отчётливо ощущаемая загрудинная боль, не требующая прекращения нагрузки 2 Загрудинная боль, требующая, как правило, прекращения нагрузки или уменьшения её интенсивности 3 Интенсивная загрудинная боль, требующая приёма нитроглицерина. Относительные 1. падение АД (более 10 мм рт. ст. от исходного уровня), несмотря на увеличение объема нагрузки, не сопровождающееся появлением других признаков ишемии; 2. горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST более 2 мм; 3. значительное изменение электрической оси сердца; 4. нарушения ритма: политопная желудочковая экстрасистолия, триплет желудочковой экстрасистолии, суправентрикулярная тахикардия; 5. блокада сердца или брадиаритмии; 6. блокады ножек пучка Гиса или нарушение внутрижелудочковой проводимости, которое нельзя отличить от желудочковой тахикардии; 7. субъективные симптомы: выраженная усталость, одышка (число дыханий более 30 в 1 мин), приступ удушья, хрипы, судороги и боли в мышцах ног, возрастающая боль в груди; 8. повышение систолического АД более 230 мм рт. ст или диастолического АД более 115 мм рт. ст. 9. как мера предосторожности по решению врача. Субмаксимальная проба с нагрузкой у пациентов с подозрением на ИБС должна быть прекращена: 1. при достижении 85% от возрастной ЧСС; 2. при развитии типичного приступа стенокардии; 3. при появлении угрожающих нарушений ритма (частая, политопная, залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия); 4. при появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада); 5. при ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более; 6. при повышении систолического АД более 220 мм рт.ст., диастолического — более 110 мм рт.ст.; 7. при прогрессирующем снижении систолического АД (более 10 мм рт. ст.) или падении исходного АД, несмотря на увеличение нагрузки; 8. при появлении неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль); 9. при признаках нарушения периферической перфузии (цианоз или бледность); 10. при возникновении перемежающейся хромоты; 11. при появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья; при развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы; 12. как мера предосторожности по решению врача; 13. при технических сложностях, не позволяющих мониторировать ЭКГ или АД. 14. как мера предосторожности по решению врача. |