Ррр. Функц_нагрузочные_пробы_в_кард_2021. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ обладает высокой разрешающей способностью, что делает этот метод одним из наиболее точных для измерения объемов полостей сердца и амплитуды движения участков миокарда, а также расчета фракции выброса. В основном оценивают инотропный резерв с помощью МРТ и добутаминовой пробы. Точность МРТ повышается при использовании контрастных веществ. Доказана высокаая чувствительность (89%) и средняя степень специфичности (80%) стресс-перфузионной МРТ в выялении значимых поражений коронарного русла. При многофакторном анализе определена независимая ассоциация между неблагоприятным прогнозом у пациентов с положительным результатом стресс МРТ и 99% выживаемость у пациентов без ишемии при 36 месячном наблюдении. Подобные результаты были получены при использовании для оценки перфузии МРТ пробы с аденозином трифосфатом. Появление новых нарушений движения стенки ЛЖ (в 3-х из 17 сегментов) либо появление дефекта перфузии > 10% (2 сегментов) области миокарда ЛЖ может указывать на высокий риск осложнений. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). МСКТ является информативным методом выявления и оценки распространенности кальциноза коронарных артерий. Однако широкое применение МСКТ для оценки кальциноза коронарных артерий у больных стабильной стенокардией не рекомендуется. МСКТ может найти применение у больных с низкой вероятностью коронарной болезни сердца (менее 10%) не неоднозначных результатах функциональных проб (ЭКГ с нагрузкой, стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда). Даже такой золотой стандарт в диагностике коронарной болезни сердца как рентгеноконтрастная коронароангиография имеет ряд ограничений: инвазивность, невозможность оценки поражений дистального русла коронарных артерий, влияние экстракоронарных факторов (например, гипертрофии миокарда), плохое выявление эксцентрических стенозов, общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов. Скрининг кальциноза коронарных артерий с помощью МСКТ применяется для количественного определения коронарного кальция. Кальцинаты визуализируюся из-за высокой плотности по отношению к крови и стенке сосудов. Высокий уровень кальциевого индекса ассоциируется со значительно большим риском обструктивного поражения коронарного русла. МСКТ коронарных артерий с контрастированиемв большинстве случаев позволяет выявить атеросклеротические бляшки, а также определить степень внутрисосудистого стенозирования. У больных, перенесших ранее коронарное шунтирование, этот метод помогает оценить проходимость артериальных и венозных шунтов. Преимуществом этого исследования является его малоинвазивность. По данным крупного мета-анализа (Mowett G. et al., 2008), посвященного точности неинвазивной диагностики степени стенозирования КА с помощью МСКТ с 64 рядами детекторов в сравнении с КАГ, включавшего 3142 пациента с подозрением на ИБС, чувствительность метода составила 83% (79-89%), специфичность 93% (91-96%). Кроме того, метод МСКТ продемонстрировал высокую отрицательную прогностическую точность для исключения окклюзирующих поражений КА, которая, по данным разных авторов, составляет от 97% до 100%. МСКТпозволяет оценить наружный и внутренний контуры артерии, аномалии и аневризмы коронарных артерий. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод приводит к гипердиагностике стенозирования КА. Радионуклидная диагностика Методы радионуклидной диагностики – однофотонная (ОЭКТ) и позитронная (ПЭТ) эмиссионная томография – располагают принципиально иным подходом к визуализации. Он заключается в метке различных биологически активных веществ радионуклидом, с последующей визуализацией распределения данного вещества (радиофармпрепарата, РФП) в организме. Благодаря универсальности такого подхода и постоянно растущим возможностям радиохимического синтеза и обеспечивается высокий потенциал методов радионуклидной диагностики. Главным преимуществом радионуклидной визуализации является возможность оценить перфузию, функцию, метаболизм органов или тканей на клеточном и молекулярном уровне. Прежде всего необходимо отметить роль ОЭКТ и ПЭТ в визуализации клеточной перфузии органов-мишеней, кровоснабжаемых атеросклеротически пораженными артериями, в частности миокарда. Радионуклидные перфузионные исследования миокарда позволяют выявить повреждения кардиомиоцитов, вызванные не только снижением кровотока в стенозированной коронарной артерии (КА), но и, что не менее важно, при эндотелиальной дисфункции, микроциркуляторных нарушениях коронарного русла при интактных КА, по данным КАГ, а также при диффузном атеросклерозе, артериальной гипертензии, некоронарогенной патологии. При этом возможности ОЭКТ и ПЭТ включают визуализацию всего спектра жизнеспособности миокарда, то есть не только необратимых изменений (ПИКС, фиброз), но и преходящей ишемии, процессов гибернации и оглушения миокарда, что крайне важно для предсказания потенциального эффекта от реваскуляризации стенозированного или окклюзированного сосуда. При перфузионной ОЭКТ используются лиганды, меченные технецием-99m (МИБИ, тетрофосмин), и для оценки жизнеспособности миокарда проводится сопоставление между нарушениями перфузии и локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ). Возможности новых томографов с КТ-коррекцией поглощения и современным программным обеспечением привели к значительному увеличению качества изображений с визуализацией все более тонких нарушений перфузии. У пациентов с СД поражение микроциркуляторного русла приводит к нарушению клеточной перфузии миокарда, что подтверждается данными перфузионной ОЭКТ. У пациентов с СД отмечается диффузно-неравномерная (мозаичная) перфузия миокарда с признаками усугубления этих нарушений при нагрузочной пробе. При этом такая диффузная преходящая ишемия миокарда может являться субстратом ангинозных симптомов у пациента, и, как упоминалось выше, она может быть скомпенсирована лишь консервативными методами лечения. Золотым стандартом в диагностике жизнеспособного миокарда считается проведение ПЭТ с двумя различными РФП, один из которых отражает клеточную перфузию (13NH3, 82Rb- хлорид, H215О), а другой – потребление миокардом глюкозы (18F-ФДГ), которое в условиях обратимой ишемии может быть сохранным или даже повышенным. Несмотря на то что ОЭКТ является более доступным методом для рутинной клинической практики, возможности ПЭТ в целом выше, чем ОЭКТ. Это связано с тем, что для ПЭТ используются позитрон-излучающие изотопы фтора, углерода, азота и кислорода, то есть элементов, которые естественным образом вступают в химические реакции со многими лигандами с образованием ковалентных связей. В то же время элементы, изотопы которых непосредственно испускают гамма-излучение и используются для ОЭКТ, представляют собой металлы и галогены (технеций, йод, индий, таллий), и метка химических соединений такими элементами более сложна. В результате набор РФП, применяемых для ОЭКТ, в настоящее время относительно скромен. В частности, помимо оценки перфузии миокарда, важна визуализация и количественная оценка обмена жирных кислот, поскольку при ишемии он замедляется и замещается анаэробным гликолизом. При ОЭКТ оценка обмена жирных кислот в миокарде проводится лишь с использованием РФП на основе меченой жирной кислоты (123I-BMIPP), в то время как ПЭТ располагает целым рядом метаболических РФП – как для оценки окисления жирных кислот (11С-пальмитат, 11С-бутират), так и для оценки функционирования цикла Кребса (11С-ацетат), гликолиза (11С-лактат). ПЭТ является также и основным методом молекулярной визуализации атеросклероза. В настоящее время ядерная кардиология располагает несколькими десятками РФП для высокочувствительной визуализации практически каждого из этапов атерогенеза, включая хемотаксис, ангиогенез, аккумуляцию липопротеидов, протеолиз, тромбогенез. При этом как минимум три РФП уже успешно применяются в клинической практике: 18F-ФДГ, 18F-холин и 11C-PK11195. Фтордезоксиглюкоза (ФДГ) является достаточно точным аналогом глюкозы, поскольку захват ФДГ клетками (в том числе кардиомиоцитами) сопоставим с захватом глюкозы, при этом фосфорилирование ФДГ также осуществляется гексокиназой, в результате чего ФДГ фиксируется в клетке. ФДГ является универсальным маркером метаболической активности клетки. Визуализация нестабильных АСБ с помощью ФДГ основана на том, что повышенная метаболическая активность в такой бляшке обеспечивается активным макрофагальным ответом. Уже с самых ранних исследований по изучению накопления ФДГ в стенке сонных артерий было выявлено, что выраженность этого накопления пропорциональна количеству макрофагов в зоне АСБ (по данным гистопатологического анализа), но при этом не имеет связи с площадью и объемом АСБ. Метод является количественным, его основной показатель SUV (Standardized Uptake Value, стандартизованный уровень захвата РФП) оказался высоковоспроизводимым, что позволило проводить объективные сопоставления в динамике. Так, на фоне терапии статинами, а также при изменении образа жизни снижение накопления ФДГ в стенке сосудов происходит параллельно с нормализацией липидного профиля. Эти работы касаются визуализации сонных артерий и аорты, в то время как исследования накопления ФДГ в коронарных артериях представляют из себя определенную техническую проблему. Это связано как с относительно невысокой разрешающей способностью ПЭТ (3–5 мм), так и с тем, что в норме ФДГ накапливается в миокарде с интенсивностью, намного превышающей накопление в КА. В настоящее время предлагается новый протокол подготовки пациента к исследованию, включающий предварительную низкоуглеводную высокожирную диету, которая позволяет снизить накопление ФДГ в миокарде и значительно улучшить визуализацию стенок КА. Многочисленные клинические исследования указывают на то, что повышенное накопление ФДГ в стенках крупных артерий является достаточно мощным предиктором сердечно-сосудистых осложнений. Как правило, такие исследования проводятся у онкологических больных с бессимптомным атеросклерозом, поскольку ПЭТ у этих пациентов проводится по показаниям, связанным с основным заболеванием, что позволяет проводить ретроспективный анализ состояния сердечно-сосудистой системы на больших группах. Наиболее перспективными представляются исследования на гибридных ПЭТ/КТ- томографах, где в рамках одного исследования удается сравнить возможности обоих методов, визуализирующих различные процессы атерогенеза. Еще в 90-х гг. было показано, что наличие кальцинатов в КА по данным КТ далеко не всегда совпадает с зонами повышенного накопления ФДГ по данным ПЭТ. Эти данные заставили более детально исследовать патофизиологические процессы, протекающие в рамках бляшки, в частности взаимоотношение процессов кальцификации и воспалительного ответа. В отличие от КТ, при ПЭТ с ФДГ визуализируется воспалительный компонент бляшки, причем наиболее высокое включение ФДГ является временным, отражающим текущий высокий уровень воспаления в бляшке, имеющей высокую вероятность разрыва. Имеется ряд исследований, указывающих на то, что такое повышение включения ФДГ происходит в тех бляшках КА, которые впоследствии приводили к ИМ. Еще одна точка приложения визуализации с ФДГ – это определение наличия воспалительных процессов в зоне стентирования КА. 18F-холин используется в клинической практике в основном как РФП для визуализации рака простаты, поскольку в пролиферирующих клетках возрастает активность холин- специфичного транспортера (ChT), в результате чего 18F-холин фосфорилируется и закрепляется в мембране клеток. Установлен факт повышенного захвата 18F-холина не только опухолевыми клетками, но и активированными макрофагами, причем холин оказался более чувствительным маркером воспаления в коронарных артериях, чем ФДГ, не в последнюю очередь благодаря тому, что холин практически не накапливается в миокарде. Как и в случае с ФДГ, накопление холина также не всегда соответствовало зонам кальциноза в артериях. Перспективной мишенью для ПЭТ-визуализации является митохондриальный белок – переносчик TSPO (Translocator Protein 18кДа), который в больших количествах экспрессируется на макрофагах. Селективный агонист данного рецептора, PK11195, меченный углеродом-11, оказался высокочувствительным маркером макрофагальной активности, имеющей место при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, системных воспалительных заболеваниях сосудов. К настоящему времени проведены первые исследования возможностей данного РФП при атеросклерозе, показавшие обнадеживающие результаты. Наряду с тремя вышеуказанными РФП, в мировой литературе постоянно появляются данные о новых, экспериментальных лигандах. К настоящему времени известно более чем 20 соединений, которые позволяют визуализировать различные этапы атерогенеза на моделях животных или in vitro, с акцентом на визуализацию нестабильных атеросклеротических бляшек. Заключение При диагностике ИБС современная технология не заменяет, а дополняет работу врача, обязанного тщательно собрать анамнез, произвести подробное физикальное исследование и установить тесный контакт с пациентом. Врачу нужно глубоко и объективно проанализировать целесообразность применения того или иного функционального метода у конкретного больного. Важно также решить, уместно ли применение тех или иных сложных методик в тех или иных обстоятельствах. Результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и объективного обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест. Несмотря на успешное развитие методов ангиографической диагностики ИБС и неинвазивных методов визуализации сердца, проба с физической нагрузкой остается одним из наиболее доступных методов скринингового обследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, стратификации риска, прогноза оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и эффективности антиишемической терапии. Основным принципом проведения пробы с физической нагрузкой в современной практической кардиологии является провокация ишемии миокарда у пациентов с поражением коронарных артерий, при котором потребность миокарда в кислороде не соответствует его доставке, с целью диагностики ИБС. Немаловажными достоинствами нагрузочных проб являются возможность их стандартизации и хорошая воспроизводимость. В связи с появлением новых и часто дорогих и сложных методик, необходимо оценить значение соотношения их стоимости и эффективности. Возможно, нужные данные о пациенте целесообразнее было бы получить другим путем, используя более простую методику. Полученные с помощью сложных методик результаты должны служить основой для клинического вмешательства в течение заболевания. В клинической практике диагностику и прогностическую оценку часто проводят одновременно, чем по отдельности, а многие диагностические исследования дают также и прогностическую информацию Нормальные результаты функциональной визуализации связаны с хорошим прогнозом, тогда как документированная ишемия сопряжена с повышенным риском серьезных нежелательных событий. Неинвазивное стресс-тестирование дает полезную информацию, дополняющую клинические данные. Выбор конкретного метода должен быть основан на данных стандартной ЭКГ покоя, способности пациента выполнять нагрузку, доступных технологиях и опыте врача. Если пациент не способен выполнить нагрузку из-за физических ограничений, тяжелых обструктивных заболеваний легких, болезни периферических сосудов, выраженного ожирения рекомендуется назначать фармакологические стресс-тесты с использованием визуализации миокарда У пациентов с нормальной ЭКГ с физической нагрузкой прогноз исключительно благоприятный. В связи с этим необходимо, по возможности, использовать менее затратную пробу на тредмиле для начальной стратификации риска событий. Лица с высоким риском событий должны быть направлены на инвазивную коронарную ангиографию. В отличие от обычных ЭКГ-нагрузочных проб, стресс Эхо КГ может быть использована при исходно измененной ЭКГ (блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии и др.), а также при получении сомнительных результатов нагрузочных проб. Определение методики, имеюшей высокие показатели чувствительности, специфичности, оптимальные экономические показатели применения, удобство для пациента и минимальное влияние оператора на качество обследования, остаются предметом дальнейшего изучения. Тестовые задания для усвоения материала 1.Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб являются: а) наличие пробежек желудочковой тахикардии максимально из 10 комплексов по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, сопровождающихся умеренным головокружением и выраженной слабостью б) сердечная недостаточность IIА ст. в) атриовентрикулярная блокада 1 ст. г) критический аортальный стеноз с выраженной симптоматикой д) наличие атерослкероза огибающей и правой коронарной артерий до 70% 2. Какие лекарственные препараты необходимо отменить перед проведением нагрузочных проб а) нитраты пролонгированного действия б) сартаны в) статины г) сердечные гликозиды д) мочегонные препараты 3. Абсолютными критериями прекращения нагрузочной пробы являются а) прогрессирующая (умеренная или тяжела) боль в грудной клетке ангинозного характера б) появление выраженной бледности в) регистрируемые по ЭКГ одиночные, единичные желудочоковые экстрасистолы г) пароксизм мерцательной аритмии, при стабильных показателях гемодинамики д) прироста АД на 10 мм рт.ст., в ответ на увеличение объема нагрузки на 1 ступень 4. Объективными критериями ишемии миокарда являются а) при возникновении типичного болевого синдрома в грудной клетке даже при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ б) горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5 мм, или медленно-восходящее снижение сегмента ST до 1 мм в) частая наджелудочковая экстрасистолия г) при появлении горизонтальной депрессии или элевации сегмента ST c амплитудой ≥ 1 мм в двух соседних отведениях, во время или вскоре после прекращения нагрузки д) при появлении косонисходящей депрессии сегмента ST c амплитудой ≥ 1 мм в двух соседних отведениях вскоре после прекращения нагрузки, даже при отсутствии ангинозного приступа 5. Ложноположительные результаты нагрузочного теста могут быть связаны с а) гемодинамиески незначимой атерослкеротической бляшкой (до 50%) б) c гипертрофией левого желудочка в) с дистальным поражением коронарного русла более 3х артерий г) при митральной недостаточности д) при гормональных нарушениях е) при тяжелых анемиях, увеличении уровня карбоксигемоглобина 6. Пациенту после перенесенной ампутации правой стопы для верификации ИБС следует рекомендовать а) стресс-ЭхоКГ с велоэргометрией б) проведение коронарной ангиографии, т.к. проведение нагрузочных тестов противопоказано в) проведение фармакологического стресс-тесты в сочетании с визуализацией а) проведение МСКТ коронарных артерий, т.к. проведение нагрузочных тестов противопоказано 7. Объективными недостатками Стресс-ЭхоКГ являются а) большой объем нагрузки на пациента б) невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца в) субъективного фактора при обработке результатов г) не имеет недостатков 8. Главным преимуществом однофотонной и позитронной эмиссионной томографии является а) возможность проведения исследования у пациентов с ампутациями нижних конечностей б) возможность оценить перфузию, функцию, метаболизм органов или тканей на клеточном и молекулярном уровне в) возможность оценить % атеросклеротической бляшки в конкретной коронарной артерии 9. При перфузионной ОЭКТ используются а) лиганды, меченные технецием-99m (МИБИ, тетрофосмин) б) лиганды, меченные технецием-12 в) контрастное вещество – омнипак в) меченые 99mTc фосфатные комплексы (метилендифосфонат, медронат) 10. Критериями прекращения нагрузочной пробы являются а) желание пациента б) при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (75% или 85% от расчетной возрастной максимальной частоты), в) при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения нагрузки г) возникновение умеренной одышки Правильные ответы 1. а, г 2. а, г, д 3. а, б 4. г, д 5. б, г, д, е 6. в 7. б, в 8. б 9. а 10. б, в Список литературы 1. Е. И. Чазов. Руководство по кардиологии в четырех томах. Москва, 2014 2. В.П. Лупанов, Э.Ю.Нуралиев, И.В.Сергиенко. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца, оценке риска осложнений и прогноза. Москва, монография. 2016 3. И. В. Сергиенко, А. А. Аншелес, В. В. Кухарчук. Атеросклероз и дислипидемии: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Москва, монография 2016 4. И. В. Сергиенко, А. А. Аншелес, В. В. Кухарчук. Дислипидемии, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Москва, монография 2018 5. И. В. Сергиенко, А. А. Аншелес, В. В. Кухарчук. Дислипидемии, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, генетика, патогенез, фенотипы, диагностика, терапия, коморбидность. Издание четвертое, переработанное и дополненное. Москва, монография 2020 6. И. В. Сергиенко, А. А. Аншелес, М. В. Ежов, А.Б. Попова, Д.Н. Нозадзе, М.Ю. Зубарева. Дислипидемии и атеросклероз. Учебное пособие для слушателей дополнительного профессионального образования по специальностям кардиология, врач общей практики, терапия. Москва, 2020 |