Ррр. Функц_нагрузочные_пробы_в_кард_2021. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Этап 4. Тест с физической нагрузкой проводится по заранее выбранному протоколу. Запись ЭКГ и измерение АД проводятся в конце каждой ступени пробы, сразу после ее окончания и в конце 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 10-й и 15-й мин. восстановительного периода. Во время нагрузки осуществляется постоянный контроль ЭКГ на мониторе. Проба прекращается при достижении максимальной или субмаксимальной ЧСС (равной 75-85% от максимальной), или появлении критериев прекращения нагрузки: 1) при развитии типичного приступа стенокардии; 2) появлении угрожающих нарушений ритма сердца (частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия); 3) появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада); 4) ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более; 5) повышении систолического АД более чем 220 мм рт.ст., диастолического – более чем 110 мм рт.ст., снижении систолического АД на 20 мм рт.ст.; 6) при появлении неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль); 7) возникновении перемежающей хромоты; 8) появлении выраженной одышки (число дыханий > 30 в минуту) или приступа удушья; 9) развитии резкого утомления пациента, его отказе от дальнейшего выполнения пробы; 10) отсутствии контакта и неадекватном поведении пациента во время тестирования; 11) при технических сложностях, не позволяющих мониторировать ЭКГ или АД;. 12) как мера предосторожности по решению врача; После завершения пробы рекомендуется 30-60 секундное продолжение нагрузки снижающейся интенсивности, а при сохранении изменений на ЭКГ – перевод больного в лежачее положение. У больных с известным диагнозом ИБС, с быстрым восстановлением ЭКГ и нормальными гемодинамическими показателями это не является обязательным и необходимым, такие пациенты в течение 2-3 мин продолжают нагрузку малой интенсивности (медленная ходьба). Далее проводится интерпретация ЭКГ с использованием всех возможностей аппаратуры (аналоговая запись, усредненные кардиоциклы, тренды ЭКГ, АД и т.д.). Этап 5. В периоде восстановления обязателен посттестовый контроль, т.к. нарушения сократимости и электрофизиологические нарушения в стресс-ишемизированном миокарде сохраняются и рецидивируют от нескольких минут до нескольких часов. В ряде случаев отмечается замедление восстановления ЧСС, АД и ЭКГ. Поэтому наблюдение за больным продолжаются до 15-20 мин. При появлении при нагрузке серьезных преходящих нарушений ритма сердца целесообразно назначение после пробы холтеровского мониторирования ЭКГ. При возникновении затяжных приступов стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ, необходимо назначение нитроглицерина, возобновление базовой лекарственной терапии, а на следующий день утром назначается контроль ЭКГ и кардиоспецифических ферментов (включая тропонины I и Т). Этап 6. Результаты исследования фиксируются в протоколе или специальной карте: указывается паспортная часть, диагноз заболевания, цель исследования, данные о приеме медикаментозных средств. Формируется таблица событий. Далее указывается пороговая нагрузка с критериями прекращения пробы, описывается динамика ЧСС, АД, характер изменений ЭКГ (тип, величина, локализация и длительность), появление и исчезновение жалоб, особенно болей, характерных для стенокардии, одышки. Далее в заключении описывается период восстановления с уточнением временных параметров, указывается на какой минуте возвратились к исходным показатели ЧСС и АД. Указывается характер и длительность стресс-индуцированных нарушений сердечного ритма и проводимости. Оценивается толерантность к физической нагрузке, реакция АД, ЧСС. Заключение выдается в течение 20-30 минут после окончания исследования. Интерпретация изменений ЭКГ при функциональных пробах Наиболее важной и сложной задачей при выполнении ФП является интерпретация их результатов, дающих основание для подтверждения или отрицания наличия транзиторной ишемии миокарда, общей оценки состояния сердечно-сосудистой системы испытуемого и его функционального класса. Во время нагрузки у здоровых людей отмечают: адекватное увеличение ЧСС (на 15-30 уд/мин на каждой ступени) в зависимости от тренированности и выбранного протокола), увеличение систолического АД (на 20-40 мм рт. ст. на каждой ступени), которое у молодых людей, как правило, не превышает 200 мм рт. ст., у пожилых – 210 мм рт. ст., одновременно имеет место снижение или небольшое увеличение диастолического АД. На ЭКГ регистрируется укорочение интервалов RR (за счет укорочения диастолы), Р-Q (PR) и Q-Т вследствие увеличения ЧСС; увеличивается амплитуда зубца Р без изменения его направления (вследствие увеличения полости пр авого предсердия); увеличивается зубец Q в левых грудных отведениях; отмечается незначительное отклонение (быстрое, косовосходящее) сегмента SТ (на ЭКГ это отражается в виде снижения точки J в отведениях III, аVF, V5, V6). В течение 30 с восстановления после нагрузки увеличивается амплитуда зубца Т. Как правило, после 3 мин отдыха эти изменения исчезают. Следует помнить, что причиной изменений сегмента SТ и зубца Т, помимо ишемии, могут явиться разнообразные физиологические и патологические состояния: физиологические, фармакологические, экстракардиальные, первичные и вторичные заболевания миокарда, таблица 6. Таблица 6. Причины изменений сегмента ST и зубца Т Причины Непосредственные факторы Физиологические Позиция сердца, нарушения проводимости, синдром WPW, температура, гипервентиляция, тревога и т.п., нервные влияния, гипергликемия, тахикардия, физиологические упражнения. Фармакологические Дигитализация, антиаритмические и психотропные препараты (фенотиазины, трициклические антидепрессанты, препараты лития), -блокаторы. Экстракардиальные Электролитные расстройства (гипокалиемия), цереброваскулярные катастрофы, шок, анемия, аллергические реакции, инфекционые процессы, эндокринные нарушения, острый живот, эмболия лёгочной артерии. Первичные заболевания миокарда Миокардиодистрофии, кардиомиопатии, миокардиты, перикардиты. Вторичные заболевания миокарда Амилоидоз, гемохроматоз, опухоли сердца, саркоидоз, болезни соединительной ткани, нейромышечные нарушения, гипертрофия миокарда левого желудочка. Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда, стенокардия, аневризма сердца Субэндокардиальная ишемия приводит к депрессии сегмента ST и/или уплощению или инверсии зубца Т. Тяжелая преходящая трансмуральная ишемия может привести к элевации сегмента ST подобно той, которая наблюдается на ранних стадиях острого инфаркта миокарда. После разрешения преходящей ишемии изменения ЭКГ исчезают. На рисунке 2 показаны преходящие ишемические изменения на ЭКГ при ИБС. Рисунок 2. Преходящие ишемические изменения на ЭКГ I: Норма II: Субэндокардиальная ишемия: А) депрессия сегмента ST (горизонтальная); Б) депрессия сегмента ST (косонисходящая); В) инверсия зубца Т. III: трансмуральная ишемия: элевация сегмента ST. Различают клинические и инструментальные критерии оценки результатов пробы; среди последних ведущая роль принадлежит электрокардиографическим критериям. Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по КА. Главные механизмы возникновения ишемии:1) снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва), 2) первичное уменьшение коронарного кровотока. Величину коронарного кровотока формируют 3 основных фактора: сопротивление КА, ЧСС и перфузионное давление (разность между диастолическим давлением в аорте и в левом желудочке). Чем выше значение каждого из этих факторов, тем выше потребление миокардом кислорода. В клинической практике потребность миокарда в кислороде оценивают по величине ‘’двойного произведения’’. Факторы, определяющие перфузию коронарной артерии можно разделить на: 1) влияющие на потребность миокарда в кислороде: масса миокарда ЛЖ; нагрузка на миокард ЛЖ; частота сердечных сокращений; системное артериальное давление, степень растяжения миокарда ЛЖ, которая зависит от объема преднагрузки; сократимость миокарда ЛЖ; 2) влияющие на доставку кислорода к миокарду: концентрация кислорода в периферической крови; коронарный кровоток, который определяется: перфузионным давлением резистентностью коронарных сосудов на уровне микроциркуляторного русла Депрессия сегмента ST При пробе с физической нагрузкой наиболее информативными для диагностики ИБС и других патологических состояний сердечно-сосудистой системы являются изменения сегмента SТ.Различные виды смещения сегмента ST представлены на рисунке 3. Среди них: горизонтальное (а), косонисходящее (б), корытообразное (в), быстрое косовосходящее (г) и медленное косовосходящее смещение (д) Рисунок 3. Структура и виды снижения сегмента ST-T при проведении функциональных проб. Точка пересечения восходящего колена зубца S с сегментом SТ называется точкой сочленения, или по-английски точкой J-junction. J точка конца зубца S и начала сегмента ST. В случае отсутствия зубца S, точка J находится на пересечении нисходящего колена зубца R с началом сегмента SТ. Сегмент ST это расстояние между концом комплекса QRS и началом зубца T. В отведениях с комплексами QS точка J располагается на пересечении восходящего колена QS с сегментом ST. Величина смещения сегмента ST J i измеряется относительно изоэлектрической линии. В случае, если в исходном состоянии сегмент SТ был смещен относительно изоэлектрической линии вверх или вниз, его дальнейшие изменения оцениваются по отношению к исходному состоянию. Так, если в данном отведении сегмент SТ до нагрузки был смещен вниз на 1 мм, то за существенное изменение сегмента SТ, требующее прекращения пробы, принимается новый уровень его смещения относительно исходного. Аналогичную тактику применяют и при оценке сегмента SТ, если в исходном состоянии он был смещен вверх над изоэлектрической линией. Прежде чем оценивать динамику сегмента ST, следует найти точку J и определить ее положение относительно изоэлектрической линии. Речь о возможной патологической динамике этого сегмента можно вести только в случае, если точка J сместилась по отношению к исходному состоянию не менее чем на 0,1 мВ (т.е. не менее чем на 1 мм) относительно изоэлектрической линии. Направление смещения сегмента ST относительно изоэлектрической линии может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным). В клинической диагностике большое значение имеет оценка степени смещения сегмента ST выше или ниже базового уровня. За такой уровень принимается линия, соединяющая конец зубца Т и начало зубца P (сегмент ТР). Важное значение придается еще одной точке на сегменте ST и ее смещению от изоэлектрической линии. Мы называем ее точкой ишемии и обозначаем буквой i (isсhemia). При ишемии миокарда точка i на сегменте SТ отстоит от точки j на 0,06 с (по данным некоторых авторов на 0,08 с). Именно динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрической линии в процессе проведения функциональных и нагрузочных проб и позволяют судить об ишемическом или ином характере смещения сегмента SТ. Высота h (расстояние от изоэлектрической линии до тoчки i) — главнейший результирующий показатель функциональной пробы, рисунок 4. При его значениях 1 мм и более вероятность ишемии миокарда является наибольшей. Таким образом, этот показатель по значимости практически превосходит все остальные электрокардиографические критерии, характеризующие функциональные и нагрузочные пробы. Рисунок 4. Структура снижения сегмента ST-T Примечание: показано определение точки J и степени снижения сегмента ST (h). Проба считается положительной, т.е. подтверждает диагноз ИБС, при смещениях сегмента SТ типа а, б, в, д (рисунок 3). К смещениям, важным в диагностике ИБС, относятся горизонтальное смещение сегмента SТ вниз на 1 мм или более от изоэлектрической линии (а) При этом расстояния от изоэлектрической линии до точек j и i равны и составляют 1 мм или более. (hj=hi>1мм). При косонисходящем смещении сегмента ST вниз точка j смещена от изоэлектрической линии на 1 мм и более (б), а смещение точки i превышает таковое точки j (hi>hj). Eсли смещение сегмента SТ вниз происходит в отведениях без зубца S и, следовательно, отсутствует точка j, такое смещение называется корытообразным; в этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектрической линии. За существенное принимается отстояние надира (дна) сегмента, равное 1 мм и более (в). Более сложным является дифференциация так называемых восходящих снижений сегмента SТ. Они чрезвычайно распространены и, как показывает клинический опыт, не всегда равнозначны. Если сегмент SТ снижен в точке j, но быстро восходит к изоэлектрической линии, такое снижение называется быстрым косовосходящим, оно не имеет патологического значения. При таком виде снижения сегмента SТ точкa j может находиться ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более, но точка i всегда отстоит от изоэлектрической линии менее, чем на 1 мм или hi равна нулю. В отличие от быстрого косовосходящего снижения ST различают медленное косовосходящее его смещение (SТ- s1оре). При этом конец сегмента SТ, отстоящий J J+0,06c= i h > 1мм от точки j на 0,08 с (т.е. в точке i), должен быть ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более. Такое смещение считается ишемическим. Смещение сегмента SТ вниз от изолинии, оцениваемое как ишемическое, отражает глобальную субэндокардиальную ишемию. По рангу значимости к такой депрессии относятся в первую очередь косонисходящее снижение сегмента SТ с отрицательным или двухфазным зубцом Т, горизонтальное снижение сегмента SТ на 1 мм и более и медленное косовосходящее снижение сегмента SТ, при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более. Патологическое значение смещения сегмента SТ усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой: быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента SТ, появление снижения сегмента SТ при низкой (менее 450 кгм/мин) нагрузке, малой величине "двойного произведения" (произведение ЧСС при максимальной нагрузке × на величину систолического АД), характеризующее потребление кислорода миокардом, при небольшой ЧСС; появление снижения сегмента SТ одновременно в нескольких отведениях, сохранение снижения сегмента SТ более чем на 1-2 мин, в том числе в восстановительном периоде. Большинство перечисленных признаков свидетельствуют о тяжелом характере поражения коронарных артерий сердца, чаще всего речь может идти о двух - или трехсосудистом поражении либо о стенозе ствола левой коронарной артерии. Депрессия сегмента SТ, так широко воспринимаемая врачами как проявление ишемии миокарда, в строгом смысле слова не является патогномоничным признаком для ИБС. Точно так же, депрессия сегмента SТ, развившаяся при нагрузочной пробе, не всегда бывает истинно положительной (т.е. не свидетельствует о транзиторной ишемии миокарда). Поэтому при вынесении заключительной оценки пробы с нагрузкой необходимо иметь ввиду возможные неишемические причины депрессии сегмента SТ. Динамика сегмента ST в восстановительном периоде Длительный восстановительный период (когда сегмент ST не возвращается к исходному уровню более 6 мин) характерен для ИБС, обусловленной стенозирующим поражением коронарных артерий. В то же время нет единого мнения по поводу оценки снижения сегмента ST, возникшего только в восстановительном периоде. Это так называемая отсроченная ишемия миокарда, хотя иногда она встречается у пациентов с неизмененными по данным коронарографии коронарными артериями. Другие изменения ЭКГ при пробах с нагрузкой. Становится все более доказательным представление о том, что увеличение амплитуды зубцов R при нагрузке скорее отражает дисфункцию левого желудочка, точнее увеличение его конечного диастолического объема. Учитывая полиэтиологичность изменений зубца R при нагрузке, а также плохую воспроизводимость величины зубца и ее выраженную зависимость от колебаний изолинии, трудно согласиться с теми, кто еще рекомендует в диагностике ИБС опираться на динамику амплитуды зубцов R. Зубец Т отражает период быстрой реполяризации желудочков. В большинстве отведений у взрослых зубец Т положительный. В норме отрицательный зубец Т может регистрироваться в III и V1 отведениях, в отведении aVR зубец Т закономерно отрицательный. Изолированное изменение зубца Т при НП имеет весьма низкую специфичность, т.е. встречается примерно с одинаковой частотой при различных состояниях и обстоятельствах, в том числе при сердечно-сосудистой патологии. Значимость изменений зубца Т подтверждается в случаях их сочетания с ишемическими изменениями сегмента ST. Характерно, что изолированные изменения зубца Т редко сопровождают типичную стенокардию напряжения. Хотя реверсия или репозитивация отрицательного зубца Т (т.е. его переход в положительный) при ИБС встречается довольно часто, однако в настоящее время у большинства специалистов это не вызывает особой настороженности в отношении ИБС В частности, в происхождении таких изменений придается значение усилению симпатического воздействия на миокард при нагрузке. Изменение комплекса QRS. Глубина нормального зубца Q не должна быть более ¼ амплитуды зубца R в том же отведении, а ширина не должна превышать 0,03 с. Следует различать изменения зубца Q в комплексах QRS с исходным наличием или отсутствием патологического зубца Q. Транзиторное появление патологического зубца Q (ширина не менее 0,03 с, глубина более 1 мм в основных и более 2 мм в грудных отведениях) при нагрузке и исчезновение его в течение нескольких минут по окончании пробы, во-первых, свидетельствуют о необходимости немедленного прекращения пробы, во-вторых, могут отражать транзиторную локальную ишемию миокарда (т.е. указывают на положительную пробу). Уверенность в этом заключении укрепляется, если транзиторный зубец Q появился при малой или умеренной нагрузке и если во время пробы не произошло значительного изменения электрической оси сердца. Примерно у 10% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении пробы с нагрузкой появляются изменения комплекса QRS в виде: 1) перехода комплекса QRS (необходимо наличие зубца R более 1 мм) в комплекс QS; 2) появления отсутствовавшего до нагрузки зубца Q шириной 0,03 с, амплитудой 1 мм и более; 3) увеличения амплитуды зубца Q в 2 раза и более (при исходном, до нагрузки зубце Q более 2 мм); 4) уширения зубца Q или комплекса QS на 0,02 с и более; 5) снижения амплитуды зубца R на 50% и более при исходном зубце R, равном 5-10 мм, или на 25% и более при зубце R, равном 11 мм или более; 6) увеличения амплитуды зубца R на 100% и более при исходном зубце R, равном 5-10 мм, или увеличение на 50% при зубце R, равном 11 мм или более. В отличие от зубцов Q и комплекса QS, отражающих очаговые изменения миокарда и имеющих стабильный характер, появляющиеся при нагрузке или усугубляющиеся при ней зубцы Q и комплексы QS бывают весьма кратковременными через 5-6 мин после прекращения пробы они исчезают. Не исключено, что в ряде случаев подобные изменения могут быть обусловлены изменением положения сердца в грудной клетке. Однако этот вариант возможен лишь при больших нагрузках, которые приводят к перегрузке отдельных камер сердца. Вызванное нагрузкой удлинение комплекса QRS (от 5 до 21 мсек) более связано с выраженностью нарушений сократимости миокарда (оцениваемой по числу сегментов левого желудочка с нарушенной сократимостью во время нагрузки по данным радиоизотопной вентрикулографии), чем с числом пораженных (стеноз более 70%) коронарных артерий. Таким образом, уширение комплекса QRS при физической нагрузке у больных ИБС может являться маркером миокардиальной недостаточности. Подъем сегмента ST Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента SТ при выполнении проб с нагрузкой. На рисунке 5. приведены различные виды подъема сегмента SТ. Следует выделять подъем сегмента SТ в комплексах с зубцом S (а), в комплексах без зубца S (б) и в комплексах с зубцом QS (в). Рисунок 5. Различные виды подъема сегмента ST при проведении функциональных проб. На рисунке 5 а показано измерение подъема сегмента ST при трансмуральной ишемии при исходной депрессии ST на ЭКГ в покое; б - при исходном подъеме ST и в - при постинфарктном кардиосклерозе Патогенез смещения сегмента ST вниз и подъема его вверх от изоэлектрической линии по крайней мере в некоторых случаях разный. Если снижение сегмента ST у больных ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией, то его подъем объясняют иными механизмами. Элевация сегмента ST оценивается в точке J, которая соответствует окончанию комплекса QRS. Подъем сегмента ST при нагрузке встречается довольно редко: примерно у 0,5% здоровых людей и у 3,0-6,5% больных ИБС. Однако при некоторых формах ИБС частота подъема сегмента ST во время пробы с нагрузкой преобладает над частотой его снижения. Так, среди больных с нестабильной стенокардией подъем этого сегмента может наблюдаться у 42%, а среди лиц, перенесших инфаркт миокарда (точнее, имеющих патологические зубцы Q или комплекс QS в грудных отведениях) - примерно у 60%. Cуществует корреляция между локализацией острых ишемических изменений (элевация сегмента ST) и окклюзированной КА, что имеет принципиальное значение для определения симптом-связанной артерии. Полагают, что подъем сегмента ST во время нагрузки при нестабильной стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий. При вариантной стенокардии (стенокардия Принцметала) причина боли спазм в проксимальной части крупной КА. В 75% случаев у больных обнаруживают обструктивный коронарный атеросклероз, а вазоспазмы вызывают кратковременную трансмуральную ищемию (субэпикардиальное повреждение) без развития некроза миокарда. Распространенный диффузный спазм коронарных артерий встречается редко, но у больных с типичной вариантной стенокардией часто наблюдается умеренное диффузное сужение не участвующих в спазме сегментов артерии. Нагрузочная проба у больных с вариантной стенокардией может быть отрицательной или положительной, как с депрессией, так и с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Подъемы сегмента ST сразу после нагрузки предполагают наличие коронарного спазма, но могут иметь место и при критическом сужении коронарной артерии. Каким бы ни был механизм подъема сегмента ST во время пробы с нагрузкой у больных ИБС, он отражает неблагополучие в состоянии сердца и поэтому служит указанием на необходимость прекращения пробы. Аневризма сердца образуется после трансмурального ИМ. Выбухание стенки желудочка вызывает растяжение соседних участков миокарда, что приводит к появлению транмурального повреждения в окружаюших участках миокарда. При аневризме сердца на ЭКГ характерна картина трансмурального ИМ, в связи с чем в большинстве отведений наблюдается QS, реже Qr. Специфична также “застывшая” ЭКГ, которая не претерпевает динамических изменений и сохраняется стабильной в течение многох лет. |