Ррр. Функц_нагрузочные_пробы_в_кард_2021. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Оценка результатов функциональных проб При оценке результатов проб, проводимых с диагностической целью, следует различать: 1) отрицательную пробу (а - определенно отрицательную, б- отрицательную, но с особенностями); 2) сомнительную пробу; 3) положительную пробу; 4) неинформативную (незавершенную) пробу. Об определенно отрицательной пробе можно говорить в случаях, когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, не возникало ни клинических, ни объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда. В пределах отрицательной пробы можно выделить вариант - отрицательную пробу, но с особенностями, когда при достигнутой возрастной ЧСС во время пробы отмечаются нечастая экстрасистолия (менее 4 в минуту), коллаптоидное состояние, головокружение или головная боль, существенное повышение АД (более 230/120 мм рт. ст.), реверсия или инверсия зубца Т, выраженная одышка, боли в мышцах ног. Перечисленные признаки могут быть и следствием ИБС, но в основном они связаны с физической детренированностью и отсутствием опыта выполнения относительно больших нагрузок, не встречающихся в обычной жизни. Как признаки ИБС они крайне неспецифичны. Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного: 1) развился болевой синдром в грудной клетке, типичный для стенокардии или напоминающий ее (атипичный), но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ; 2) наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5 мм, или медленно- восходящее снижение сегмента ST до 1 мм; 3) обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, развитие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии); 4) произошло падение АД на 20 мм рт. ст. и более на высоте действия провоцирующего фактора (нагрузки). О положительной пробе говорят в случаях, когда во время ее выполнения появляются объективные признаки ишемии миокарда, независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии. В данном случае под объективными признаками ишемии миокарда в первую очередь подразумевают электрокардиографические критерии. В соответствии с традиционным определением, нагрузочный тест должен считаться положительным при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии или элевации сегмента ST c амплитудой ≥ 1 мм в двух соседних отведениях, локализующейся в ≥ 60-80 миллисекундах от конца комплекса QRS (от точки J) во время или вскоре после прекращения нагрузки даже при отсутствии ангинозного приступа. Однако если нагрузочная проба проводилась под контролем других методов исследования, то при эхокардиографическом контроле учитываются нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, при сцинциграфии миокарда с 201-Тl - выявления локальных дефектов перфузии миокарда, нарушение перфузии миокарда при сравнении с исходным состоянием. Под незавершенной (неинформативной) подразумевают пробу, не доведенную до намеченной ЧСС, при этом отсутствуют какие-либо клинические или электрокардиографические признаки ишемии или дисфункции миокарда. К этой группе могут быть отнесены также пробы с существенными погрешностями в регистрации ЭКГ, не позволяющие анализировать ее. Пробу следует повторить через 1-2 дня, устранив возможные технические погрешности регистрации ЭКГ и стремясь по возможности довести ее до объективных критериев прекращения. Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85 % дальнейшее исследование для уточнения диагноза можно не проводить, а приступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения. Если этот показатель не превышает 15% следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины жалоб. Под ложноположительным результатом нагрузочной пробы понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после физической нагрузки у больных с неизмененными по данным коронарографии венечными артериями сердца. Под ложноотрицательным результатом пробы понимают отсутствие на ЭКГ ишемических изменений у больных с установленным диагнозом ИБС. Следует иметь в виду, что под ложноположительными или ложноотрицательными пробами понимают не ошибочную трактовку заключения, а ситуацию, когда при пробе налицо четкие формальные признаки отсутствия или наличия ишемии миокарда. Несоответствие заключения истинному состоянию венечного (коронарного) кровотока обнаруживается лишь при инвазивной коронарной ангиографии. Возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов связана отчасти с тем, что, несмотря на непрерывное совершенствование технических аспектов «нагрузочной электрокардиографии» подобные косвенные пробы по своей природе имеют лишь ограниченное применение у больных ИБС для установления адекватности коронарного кровотока, так как снижение сегмента SТ на ЭКГ при нагрузке не патогномонично для коронарной недостаточности и свидетельствует лишь о метаболических изменениях миокарда как коронарогенного, так и некоронарогенного происхождения. Ложноположительные результаты могут быть связаны: 1) c относительной или функциональной недостаточностью сердечного выброса (например, при гипертрофии левого желудочка, митральном стенозе); 2) нарушениями электролитного обмена (прием диуретиков); 3) гормональными нарушениями (гиперфункция симпатико-адреналовой системы, прием эстрогенов); 4) нарушениями транспорта кислорода (различные гипоксии); 5) недостатком или блокированием гемоглобина (при тяжелых анемиях, увеличении уровня карбоксигемоглобина); 6) приемом различных лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин, резерпин и др.); 7) физическими перегрузками, курением или даже приемом пищи перед исследованием. Ложноположительные пробы могут встречаться при пролапсе митрального клапана, кардиомиопатиях, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, изменениях на ЭКГ в покое (при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, укорочении интервала РQ, блокадах ветвей пучка Гиса). Часто ложноположительные результаты встречаются при нейроциркуляторной дистонии и дисфункции вегетативной нервной системы. Причиной изменений на ЭКГ при нейроциркуляторной дистонии считается гиперсимпатический синдром, часто проявляющийся во время пробы с физической нагрузкой в «реакции на включение». Некоронарогенными причинами ишемии миокарда могут быть многие заболевания (гипертиреоз, тяжелая неконтролируемая лекарственными препаратами гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатии, аортальный стеноз и другие). Возможные причины депрессии сегмента ST и других нарушенией реполяризации Частота ложноотрицательных проб по различным данным колеблется от 10 до 37% и в основном обусловлена различиями между обследуемыми группами больных. Ложноотрицательные результаты возможны при любой нагрузке. Даже при максимальной нагрузке наблюдается определенный процент больных с ангиографически документированной коронарной болезнью сердца и неизмененной ЭКГ во время нагрузки. Ложноотрицательные результаты чаще встречаются у больных ИБС молодого возраста, с редкими приступами стенокардии напряжения, при изолированном поражении одной магистральной коронарной артерии. По-видимому, определенное значение имеет и выраженность коллатерального кровообращения. И все же процент ложноотрицательных проб снижается у больных с выраженным поражением коронарных артерий. В случаях использования нагрузочной пробы недостаточно определять только ее чувствительность (возможность метода давать мининум ложноотрицательных результатов) и специфичность (возможность метода давать мининум ложноположительных результатов), необходимо знать вероятность наличия заболевания у лица с положительным тестом или возможность развития заболевания (ИБС) с отрицательным ответом (т.е. прогностическую значимость). В клинике, при высокой распространенности заболевания (ИБС) среди больных, результаты применения нагрузочного теста сильно отличаются от результатов при популяционных исследованиях. Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий (ЧПЭС) У лиц с синдромом гипервентиляции и повышенной симпатикоаденаловой реакцией в ответ на физическую нагрузку предпочтительней использовать пробу с ЧПЭС. В основе пробы с ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. При проведении ЧПЭС обследуемый находится в состоянии физического покоя, активное участие в проведении пробы от него не требуется. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех случаях, когда проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или пробу не удается довести до диагностических критериев из-за детренированности обследуемого, наличия у него сопутствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертония, перемежающаяся хромота, ортопедические дефекты, угрожающая отслойка сетчатки глаз и т.д.). ЧПЭС имеет преимущество перед ВЭМ у пациентов с высоким АД. Отсутствие гипертензивной реакции при проведении ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка давлением. По той же причине ЧПЭС может быть рекомендована пациентам с неадекватным повышением АД при проведении ВЭМ. Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозрением на синдром слабости синусового узла, т.к. параллельно можно получить важную информацию о его функции. ЧПЭС можно также применять у больных с застойной сердечной недостаточностью, после ИМ, с дыхательной недостаточностью, когда проба с физической нагрузкой чаще всего противопоказана. Однако у некоторых больных при ЧПЭС развиваеися функциональная АВ- блокада 2-й степени, рефрактерная к введению атропина, в связи с чем проба не может быть доведена до диагностичесеих критериев. Недостатком ЧПЭС является определенный дискомфорт для больного, связанный с введением электрода в пищевод и иногда с самой стимуляцией. Медикаментозные пробы с внутривенным введением препарата Медикаментозные пробыс введением дипиридамола, изопротеренола, добутамина, аденозина и др. препаратов — безопасны, высоко эффективны и доступны большинству кардиологических отделений; к тому же они не уступают по чувствительности ВЭМ. Например, по информативности проба с изопротеренолом у больных с атипичным болевым синдромом и при поражении одной коронарной артерии не уступает ВЭМ; однако выраженность симпатикоадреналовой реакции, субъективно плохо переносимой больными, делает пробу с изопротеренолом все же резервным методом диагностики (в случае невозможности выполнения пробы с нагрузкой). Пациентам, неспособным выполнить нагрузочный тест из-за физических ограничений, таких как ограниченная физическая способность, артрит, ампутация, тяжелые хронические заболевания периферических сосудов или тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, следует рекомендовать фармакологические стресс-тесты в сочетании с визуализацией. Пациентов, неспособных выполнять физическую нагрузку чаще назначают фармакологические нагрузочные пробы с добутамином (который повышает потребность миокарда в кислороде за счет ускорения ЧСС и усиления сократимости) или с дипиридамолом /вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела/, который блокирует захват из крови аденозина и его деградацию.. Возникающая при этом коронарная вазодилатация увеличивает кровоток в участках миокарда, кровоснабжаемых интактными коронарными артериями. Поскольку в ишемизированных зонах артерии уже и так максимально дилатированы, возникает «синдром обкрадывания», когда кровь оттекает от пораженных участков к здоровым - развивается ишемия миокарда, которая может быть документирована с помощью ЭКГ, эхокардиографии или радионуклидного исследования миокарда. Стандартная добутаминовая проба не может быть доведена до диагностических критериев приблизительно у 40% больных из-за повышения АД до предельно допустимого уровня, возникновения относительной брадикардии и других побочных эффектов при высокой дозе препарата. В сравнении с результатами КАГ при введении добутамина в дозе 40 мкг/кг/мин чувствительность пробы составляла 72-86%, специфичность -77-95%, точность 76-89 %. При этом снижение дозы добутамина сопровождалось снижением точности результатов исследования. Амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ). ХМ ЭКГ позволяет выявить признаки ишемии миокарда при повседневной активности, оценить все эпизоды как безболевые, так и болевые (т.н. общее ишемическое бремя total ischaemic burden), особенно у тех пациентов, где невозможно провести тест с физической нагрузкой (сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженным повышениям АД при динамической ФН, детренированность, дыхательная недостаточность). Чувствительность суточного мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС составляет 4481%,специфичность 61-85%. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокардда, чем пробы с ФН. К прогностически неблагопричятным признакам при ХМ ЭКГ относят: больщую суточную продолжительность ишемии миокарда, эпизоды желудочковых аритмий, сопровождающих ишемию миокарда; ишемия миокарда при невысокой ЧСС ( < 70 уд/мин). Выявление при ХМ ЭКГ суммарной продолжительности ишемии миокарда более 600 сек в сутки свидетельствует о тяжелом поражении КА и служит веским основанием для направления пациента на КАГ и решения вопроса о реваскуляризации мсиокарда. Меньщая чувствительность 24-часового мониторирования ЭКГ в выявлении преходящей ишемии миокарда объясняется в первую очередь тем, что во время мониторирования многие больные просто не доводят себя до приступа стенокардии из-за невысокой физической активности. В настоящее время при расшифровке холтеровской записи применяют дополнительные методы анализа: 1) сигнал-усредненная ЭКГ; 2) вариабельность (определяет разброс RR - интервалов без аритмии) и турбулентность сердечного ритма (оценка влияния желудочковых аритмий на сердечный ритм); 3) вариабельность, дисперсия зубца Т и микроальтернация зубца Т (применяют для оценки прогноза и аритмогенной готовности миокарда). Удлинение QT-интервала, большой разброс его длительности в разных отведениях (дисперсия) или наличие колебаний формы Т-зубца от комплекса к комплексу (альтернация) важные прогностические признаки с высоким уровнем доказательности (А). Для оценки ишемических изменений ЭКГ у больных с подозрением на ИБС выделяют классы показаний к ХМ. Это относится к тем больным, которым проведение нагрузочных проб противопоказано. I класс: 1) Лица с подозрением на безболевую ишемию миокарда не испытывают боли вследствие очень низкого порога болевой чувствительности (лишь 20-25 % эпизодов ишемии у больных ИБС приходится на болевую форму, а 75-80% на безболевые формы ишемии); 2) Больные с сахарным диабетом с подозрением на ИБС, т.к. сопровождающие диабет различные ангиопатии являются противопоказанием для физической нагрузки; 3) Пожилые люди с подозрением на ИБС. Уровень субмаксимальной нагрузки для них оказывается недостижим из-за усталости, поэтому нагрузочный тест, как правило, оказывается неинформативным; 4) Больные после ЧКВ и кардиоваскулярных операций в ранние послеоперационные периоды; Д) Больные с ранней постинфарктной стенокардией; IIa класс: 1) Женщины с подозрением на ИБС, т.к. около 40% женщин с положительной нагрузочной пробой не имеют ангиографического подтвержденного гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий в связи с особенностями вегетативной иннервации (главным образом в пред- и климактерический периоды, эндокринно- метаболическими нарушениями, снижением функции щитовидной железы, болезнями сосудистой стенки, нарушениями кальциевого обмена и др; 2) Для объективизации эффективности терапевтического лечения. Бифункциональное (комбинированное) мониторирование ЭКГ и АД используют как для оценки аритмий и ишемии миокарда у больных с АГ, так и при контроле назначения антиаритмических и антиангинальных препаратов, многие из которых влияют на уровень АД. Полифункциональное мониторировавние ЭКГ, АД и дыхания. С помощью метода можно сопоставить аритмию/асистолию с апноэ и объективно установить взвимосвязь остановок дыхания и колебаний АД. Во время исследования одновременно можно оценить ритм сердца и его нарушения, наличие ишемических изменений ЭКГ, значения АД и наличие остановок дыхания. Сопоставление этой информации позволяет выбрать правильную тактику ведения пациента. Стресс-эхокардиография ЭхоКГ позволяет неинвазивныи путким оценивать состояние клапанного аппарата, размеры камер сердца, толщину стенок, систолияескую и диастолическую функцию миокарда. В связи с абсолютной безвредностью этого метода для больных исследование можно проводить многократно с целью контроля над изменениями параметров центральной гемодинамики на фоне проводимого лечения, а также для проведения фуцнкциональных и фармакологических проб. Принцип стресс-ЭхоКГ заключается в сочетании нагрузочных проб, приводящих в случае поражения коронарных артерий к коронарной недостаточности, с эхокардиографической оценкой глобальной и сегментарной сократительной функции миокарда. ЭхоКГ позволяет выявить ранние признаки стресс-индуцированной ишемии миокарда в виде нарушения диастолической и систолической функции. Фармакологические стресс-тесты с применением визуализирующих методик показаны пациентам с ограниченной физической активностью (артриты, ампутации, тяжелые обструктивные заболевания легких, тяжелые заболевания периферических сосудов), неспособным выполнить нагрузочный тест. Метод стресс-ЭхоКГ может быть использован при исходно измененной ЭКГ (блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии и др.), а также в сомнительных и ложноположительных случаях нагрузочных тестов. Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ являются: 1) возможность получения множественных сечений сердца, визуализации каждого сегмента левого желудочка; 2) оценка результатов исследования в реальном масштабе времени с прекрасным пространственным разрешением; 3) большой выбор Эхо-КГ-показателей региональной и глобальной сократительной функции сердца; 4) мобильность современных ультразвуковых аппаратов; 5) неинвазивность, безопасность, исследования, хорошая переносимость больными, исключение ионизирующей радиации, возможность проведения исследования неограниченное число раз; 6) сравнительно низкая стоимость метода (Саидова М.А., 2009). Стресс-ЭхоКГ имеет свои недостатки: 1) невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца; 2) большое значение субъективного фактора при обработке результатов; 3) влияние качества ультразвуковой визуализации при выполнении пробы; 4) высокая стоимость подготовки у квалифицированного специалиста. При проведении стресс-ЭхоКГ используются следующие нагрузки: физические (тредмил, велоэргометрия, изометрические нагрузки), электрическая стимуляция предсердий, фармакологические нагрузки и др. Наиболее часто применяются велоэргометрия в горизонтальном положении, тредмил, чреспищеводная стимуляция предсердий, фармакологические пробы с добутамином и дипиридамолом. Главным отличием фармакологической стресс-ЭхоКГ является получение наиболее качественных изображений сердца, а также возможность выявления ‘’спящего‘’ (гибернирующего) миокарда. Однако при этом могут возникать различные нарушения ритма сердца, колебания АД. Стресс-ЭхоКГ с добутамином и другими фармакологическими препаратами все шире применяется для оценки вызванных ишемией локальных нарушений сократимости миокарда и оценки жизнеспособности миокарда.(Nagaoka H. et al., 1997). Выявляемое при стресс-ЭхоКГ или контрастной вентрикулографии нарушение локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС не обязательно связано с необратимым повреждением миокарда. Его жизнеспособность в такой зоне может быть сохранена, однако сократительная функция снижена или отсутствует. Преимуществом чреспищеводной электрической стимуляции предсердий при стресс- ЭхоКГ является непродолжительность исследования, возможность его быстрой остановки, а недостатками неудобства, доставляемые пациенту и невысокая специфичность. Стресс-ЭхоКГ используется для определения прогноза больных после реваскуляризации миокарда, который во многом определяет состояние жизнеспособности диссинергичного миокарда, резерва инотропной сократимости, особенно у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и проявлениями сердечной недостаточности. Пути развития метода стресс-ЭхоКГ связаны с повышением качества визуализации, созданием новых технологий, новых ультразвуковых доступов (чреспищеводная ЭхоКГ, контрастная ЭхоКГ), внедрением новых стрессорных агентов, объективизацией обработки получаемой информации и т.д. В оценке перфузии миокарда значимый прогресс имеет контрастная ЭхоКГ, которя дает также возможность изучения анатомии сердца, жизнеспособного миокарда. В качестве контрастного вещества используются ‘’микропузырьки’, оболочкой которых являются альбумин, липиды или другие полимеры. Показания к применению стресс-ЭхоКГ при ИБС: Для улучшения визуализации региональных нарушений сократимости миокарда в последние годы используют контрастные агенты. 1) диагностика миокардиальной ишемии, гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий; 2) контроль за эффективностью лечения; 3) стратификация пациентов по степени риска периоперационных сердечно- сосудистых осложнений при хирургических вмешательствах; 4) определение прогноза и перспективности реваскуляризационных процедур; 5) определение жизнеспособности миокарда. Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. 5.1.2 Абсолютные противопоказания: 1) острая фаза инфаркта миокарда; 2) острый миокардит и перикардит; 3) выраженные нарушения ритма высоких градаций; 4) тяжелый аортальный стеноз; 5) тяжелая анемия; 6) острая инфекция; 7) острое расслоение аорты; 8) гипертиреоз. Относительные противопоказания: 1) гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; 2) подозрение на поражение ствола левой коронарной артерии; 3) тромбоз полостей сердца с высоким риском эмболии; 4) тяжелая артериальная гипертензия (АД в покое> 200/110 мм рт. ст.); 5) тяжелая сердечная недостаточность; 6) выраженная депрессия сегмента ST ишемического типа в покое. Критерии прекращения пробы с добутамином или с физической нагрузкой 1) достижение субмаксимальной ЧСС; 2) повышение АД> 240/120 мм рт. ст. и снижение АД более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным; 3) развитие типичного интенсивного приступа стенокардии; 4) появление угрожающих нарушений сердечного ритма; 5) проявление нарушений проводимости; 6) появление новых или ухудшение имеющихся нарушений локальной сократимости в двух соседних сегментах; 7) развитие глобального снижения сократимости. |