Ррр. Функц_нагрузочные_пробы_в_кард_2021. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии

• Название: Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии
• Дата: 15.05.2022
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: Функц_нагрузочные_пробы_в_кард_2021.pdf
• Тип: Учебное пособие; #531009
• страница: 2 из 5

Осложнения нагрузочных проб и обеспечение безопасности
На каждые 10 000 проб с нагрузкой по данным различных авторов, приходится до 1 смерти и 9 случаев нефатальных осложнений. Иначе говоря, нагрузочные пробы безусловно связаны хотя и со слабым, но риском для жизни и здоровья пациентов.
Возможные осложнения нагрузочного теста:
1. Сердечные:
 Брадиаритмии: синусовая, атриовентрикулярная, желудочковая, атривентрикулярная блокада, асистолия,
 Внезапная смерть (желудочковая тахикардия/фибрилляция)
 Инфаркт миокарда
 Сердечная недостаточность
 Гипотензия и шок
 Острое нарушение мозгового кровообращения
2. Несердечные:

 Костно-мышечная травма
3. Определенные и разнообразные симптомы:
 тяжёлая усталость, иногда сохраняющаяся несколько дней,
 головокружение, слабость, боли во всем теле,
 ощущение дискомфорта и нездоровья.
Правильный отбор больных для исследования, пунктуальное соблюдение показаний и противопоказаний к проведению нагрузочной пробы, постоянное мониторное наблюдение за ЭКГ, тщательное соблюдение методики выполнения пробы гарантируют безопасность и эффективность проб с ФН,  в основном, но не в 100% случаев. Редкие осложнения, о которых упоминалось выше, не связанные с методическими погрешностями со стороны врача, могут случиться по объективным причинам, связанным с состоянием больных.
В демократических обществах, где права и интересы личности и в том числе больного являются одной из главных ценностей, существует система информированного согласия
больного на проведение нагрузочной пробы. Суть ее заключается в том, что обследуемый после соответствующего разъяснения целей, задач, ценности нагрузочной пробы для правильной диагностики и выбора его лечения врачом, получает также информацию о возможном риске осложнений.
Оборудование для проведения нагрузочных проб:
Велоэргометр представляет собой стационарный велосипед, имеющий приспособление
(электронное или механическое) для тарирования нагрузки в единицах мощности (в ваттах или килограммометрах в минуту).
Велоэргометры тарированы таким образом, что задаваемая мощность точно обеспечивается при режиме педалирования 60 об/мин. для сохранения постоянства выполняемой нагрузки. Высота седла и ручки велоэргометра устанавливаются соответственно росту испытуемого для удобного педалирования. При велоэргометрии возможен вариант работы руками.
Тредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение электромотором с различной скоростью (от 1 до 10 миль/ч). Человек, находящийся на движущейся дорожке, совершает ходьбу или бег, соответствующие скорости движения дорожки. Скорость ходьбы на тредмиле регулируется в широких пределах, «нагрузочность» пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый уклон. В этом случае имитируется ходьба в гору. Подъем конца дорожки выражается в специальных процентах: подъем на 5 см относительно медианы дорожки равняется 5%.

Какова бы ни была схема или способ нагрузки, следующие условия являются
неизменными:
1.
Нагрузка должна возрастать постепенно, лучше ступенеобразно с повышением мощности от низкого уровня до высокого. Каждая новая ступень нагрузки меняется минимум через 3 минуты.
2.
Об адекватности нагрузки на каждом уровне будут свидетельствовать постоянный прирост ЧСС (на 15-20 уд/мин на каждой ступени), прирост АД (на 20-
35 мм рт. ст. на каждой ступени) и отсутствие патологических изменений на ЭКГ в последние 1-2 мин каждого уровня нагрузки.
3.
Клинические симптомы, ЧСС, АД и ЭКГ должны регистрироваться в течение всего теста и не менее 6-8 мин после его окончания.
4.
Нагрузка не должна резко прерываться.
5.
Исходный уровень АД не должен превышать 145/90 мм рт.ст.
Энергетические эквиваленты
Для того, чтобы оценить, соответствует ли реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку норме, нагрузочная проба должна быть дозирована. Для выражения нагрузки могут быть использованы общепринятые единицы работы и мощности или индекс нагрузки, представляющий собой уровень потребления кислорода (О2) при нагрузке. Способность выполнять физическую работу зависит от состояния физической работоспособности человека. В медицинской литературе принято сокращенное обозначение физической работоспособности — PWC (англ.
Physical Working Capacity) или по-русски — ФРС.
Работа выполняется, когда сила преодолевает расстояние. Единица работы джоуль.
(Дж) – означает силу в 1 ньютон, действующую на расстоянии 1 метр.
Мощность  интенсивность работы, или работа, выполненная за единицу времени.
Общепринятой единицей мощности является ватт (Вт)  1 джоуль в секунду.
В клинике при проведении тредмил теста часто используется другая единица мощности  (метаболическая единица МЕ или метаболический эквивалент МЕТ)
 это кратность потребления кислорода на высоте нагрузки к его потреблению в покое. При этом за 1 МЕТ принимается потребление 3,5 мл кислорода в 1 минуту на каждый кг массы тела (для мужчины массой тела 70 кг).
1 МЕТ = 3,5 мл О2/мин  кг массы тела.
Взаимосвязи между отдельными единицами измерения работы, мощности и энергии.
1 Вт = 6,12 кгм/мин = 1 Дж/с = 0,1433 ккал/мин.

1 кгм/мин =0,163 Вт = 9,807 Дж/с.
Пересчет продолжительности физической нагрузки в количество МЕТs обеспечивает стандартизацию стресс-теста независимо от типа нагрузочного исследования или использованного протокола.
Протоколы проб с физической нагрузкой
Существуют различные протоколы проб с нагрузкой с использованием тредмила.
Протоколы нагрузочного теста различаются по скорости движения дорожки, углу наклона, продолжительности ступеней и изменению параметров ходьбы (в случае велоэргометрии  по сопротивлению педалированию) на каждой из них. На выбор протокола нагрузочного тестирования влияют: тяжесть патологии сердечно-сосудистой системы, толерантность пациента к ФН, наличие сопутствующей патологии, задача исследования, возраст пациента.
Различные протоколы пробы на тредмиле представлены в таблице 5.
Наиболее распространен протокол R.Bruсе (1971). Стандартная проба на Тредмиле по
R.Вruсе предусматривает более быстрый темп наращивания мощности нагрузки; темп ходьбы 5 миль/ч достигается через 12 мин от начала пробы. При модификации этой пробы с более осторожным и медленным наращиванием нагрузок эта скорость достигается через
18 мин.
Стандартный протокол Брюса используется для диагностики ИБС и оценки прогноза заболевания практически здоровых людей: нормально тренированных, как физически активных, так и ведущих малоподвижный образ жизни; однако он не должен применяться при обследовании лиц с явными сердечно-сосудистыми заболеваниями и подходящих по другим критериям пациентов с подозрением на ИБС, в возрасте до 75 лет, при отсутствии значимой сопутствующей патологии.
Модифицированный протокол Брюса применяется у физически нетренированных людей и лиц пожилого возраста, а также  в качестве редуцированной программы оценки коронарного риска у больных, стабилизировавшихся после эпизода вероятной нестабильной стенокардии.
Таблица 5. Наиболее распространенные протоколы проведения проб с физической нагрузкой с применением тредмила.
Ступень
Скорость
Угол. наклона
Длительность,
Метаболический эквивалент
№ п/п миль/
ч км/ч
% мин. число МЕТs

Стандартный протокол R.Bruce
1 1,7 2,7 10,0 3
4,7 2
2,5 4,0 12,0 3
7,1 3
3,4 5,5 14,0 3
10,3 4
4,2 6,8 16,0 3
12,1 5
5,0 8,0 18,0 3
18 6
5,5 8,9 20,0 3
21 7
6,0 9,7 22,0 3
-
Модифицированный протокол R. Bruce
1 1,7 2,7 0,0 3
2,4 2
1,7 2,7 5,0 3
3,5 3
1,7 2,7 10,0 3
4,7 4
2,5 4,0 12,0 3
7,1 5
3,4 5,5 14,0 3
10,3 6
4,2 6,8 16,0 3
12,1 7
5,0 8,0 18,0 3
18 8
5,5 8,9 20,0 3
21 9
6,0 9,7 22,0 3
-
Протокол J.Naughton
1 1,0 1,6 0,0 2
1,6 2
2,0 3,2 2,5 2
2 3
2,0 3,2 5,0 2
3 4
2,0 3,2 7,5 2
4 5
2,0 3,2 10,0 2
5 6
2,0 3,2 12,5 2
6 7
2,0 3,2 15,0 2
7 8
2,0 3,2 17,5 2
8 9
2,0 3,2 20,0 2
9 10 2,0 3,2 22,5 2
10
Протокол A. Kattus
1 2,0 3,2 10,0 3
5 2
3,0 4,8 10,0 3
7 3
4,0 6,4 10,0 3
8 4
4,0 6,4 14,0 3
10 5
4,0 6,4 18,0 3
12

6 4,0 6,4 22,0 3
14
Протокол B.Balke
1 3,0 4,8 2,0 1
3 2
3,0 4,8 3,0 1
4 3
3,0 4,8 4,0 1
5 4
3,0 4,8 5,0 1
6 5
3,0 4,8 6,0 1
7 6
3,0 4,8 7,0 1
8 7
3,0 4,8 8,0 1
9 8
3,0 4,8 9,0 1
10 9
3,0 4,8 10,0 1
11 10 3,0 4,8 11,0 1
12 11 3,0 4,8 12,0 1
13 12 3,0 4,8 13,0 1
14 13 3,0 4,8 14,5 1
15 14 3,0 4,8 15,0 1
15 3,0 4,8 16,0 1
Протокол Cornell
1 1,7 2,7 0,0 2
2 2
1,7 2,7 5,0 2
3 3
1,7 2,7 10,0 2
5 4
2,1 3,3 11,0 2
6 5
2,7 4,4 12,0 2
7 6
3,0 4,8 13,0 2
8 7
3,4 5,4 14,0 2
10 8
3,8 6,1 15,0 2
11 9
4,2 6,7 16,0 2
13 10 4,6 7,4 17,0 2
14 11 5,0 8,0 18,0 2
15 12 5,0 8,.0 19,0 2
13 5,5 8,8 19,0 2
Протокол WEAK
1 1,0 1,6 0
2 2
1,3 2,1 6
2 3
1,8 2,9 10 2

4 2,3 3,7 12 2
5 2,8 4,5 14 2
6 3,3 5,3 16 2
7 3,8 6,1 18 2
8 4,2 6,7 20 2
9 4,6 7,4 22 2
10 5,0 8,0 24 2
Известно, что от выбора протокола теста при пробах с ФН зависит диагностическая и прогностическая оценка теста и достоверность выводов о физической работоспособности пациента. При увеличении нагрузки до высокого уровня мышечное утомление развивается раньше максимальной и даже субмаксимальной ЧСС.
В протоколах Bruce R., Kattus A., Cornell изменяются угол наклона дорожки и скорость ее движения, эти протоколы предпочтительней использовать у тренированных пациентов, без признаков сердечной недостаточности. Эти протоколы лежат в основе формирования тренировочных программ для больных отделений и кабинетов кардиореабилитации.
В протоколах Balke B., Naughton J. при постоянной скорости (4,8 км/ч и 3,2 км/ч изменяется только угол наклона дорожки. Эти протоколы предпочтительной у детренированных лиц, пожилых людей, женщин и больных с сердечной недостаточностью (Myers S.N. et al.,1991). Эти протоколы лежат в основе формирования тренировочных программ для пациентов отделений и кабинетов кардиореабилитации.
Для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, а также при наличии одновременно нескольких относительных противопоказаний создан протокол WEAK, так как протокол
NAUGHTON J. для этого контингента больных зачастую оказывается трудновыполнимым. Уже вторая ступень протокола NAUGHTON J. предполагает ходьбу со скоростью 3,2 км/час, что невозможно для ослабленных пациентов, в то же время быстро ’’на ходу’’ снизить скорость движения нередко бывает трудно. В протоколе
WEAK (Аксельрод А.С. и соавт., 2008) нарастание скорости на первых ступенях нагрузки меньше, что переносится больными значительно легче. От выбора протокола теста при пробе с ФН зависит диагностическая и прогностическая оценка теста и достоверность выводов о физической работоспособности пациента. Особенностью диагностического НТ является обязательный начальный период - ‘’прогревание’’ с низкой интенсивностью физическрй нагрузки.
В последние годы все чаще используют ’’рэмп’’ (Ramp) - протоколы, при которых нагрузка возрастает каждые 20, 15 или 12 сек на 5 Вт, т.е. на 15, 20, 25 Вт/мин. Ramp- протокол включает в себя субмаксимальное или максимальное многоступенчатое

нагрузочное тестировавние: продолжительность каждой стeпени (кроме первой)  1 мин.
Продолжительность первой ступени  3 мин. Обшая длительность НТ: 7-12 мин; лимитируется достижением индивидуального стабильного максимуса ЧСС в течение 2-3 последовательных ступеней. Достоинством этого метода является то, что большинство лиц при его выполнении достигает прекращения нагрузки за определенное время.
Если тестирование проводится для диагностики ИБС и пациентом достигнута субмаксимальная ЧСС или один из критериев положительной пробы, тип протокола не имеет принципиального значения. Трудности могут возникнуть лишь при необходимости динамического наблюдения при периодических повторных пробах, где протокол должен быть одним и тем же.
Сравнение проб на тредмиле и велоэргометре.
Нагрузка на тредмиле более физиологична, привычна; проводится по строгому протоколу исследования, при ходьбе или беге на тредмиле имеет определенное значение масса испытуемого. На тредмиле люди способны работать больше, чем на велоэргометре, поэтому показатели физической работоспособности и реакция ЧСС на нагрузку на тредмиле у людей более высокие (примерно на 10%), чем у тех же лиц при проведении велоэргометрии.
Однако тредмилы более дороги, показатели физической работоспособности на них измеряются в милях в час, что нередко трудно сопоставить с привычными ваттами или килограммометрами в минуту. Новые модели тредмилов компактны, не вызывают шумовых помех, удобны и безопасны для тестируемого и, как правило, входят в состав стресс-системы, где обработка результатов проводится с помощью встроенного компьютера.
При проведении теста на тредмиле точно определить выполненную работу довольно сложно. Зависимость между потреблением кислорода (ПО2), скоростью движения ленты тредмила и ее уклоном не линейная, а более сложная. Например, даже при ходьбе по горизонтальной плоскости со скоростью 3-6,5 км/ч энергетические затраты возрастают в линейной зависимости, а при скорости превышающей 6,5 км/ч, затраты энергии увеличиваются пропорционально квадрату скорости.
Критерии прекращения пробы на тредмиле и оценка ее результатов такие же, как при исследовании на велоэргометре. При формировании заключения, некоторые проблемы возникают при оценке толерантности к физической нагрузке, которую лучше оценивать в одинаковых для ВЭМ и тредмила единицах (не совсем корректно в ваттах, лучше в метаболических эквивалентах нагрузки). Также можно использовать формальную корреляцию между фазами нагрузки и толерантностью к ФН (так, нагрузка на 1-й фазе по стандартному протоколу Брюса соответствует низкой, на 2-й фазесредней, на 3-й фазе 

высокой толерантности к физической нагрузке).
ЭКГ-контроль при проведении функциональных проб
Для контроля за изменениями ЭКГ желательно пользоваться 12 отведениями. Ввиду того, что 89% всех изменений, выявляемых при проведении нагрузочной пробы в 12 стандартных отведениях, отражаются лишь в одном грудном отведении по Вильсону в
V5, в отведениях V3-V6 регистрируются 96%, а во II, aVF, V3-V6 отведениях  100% изменений.
В зависимости от числа каналов электрокардиографа пользуются частью отведений ЭКГ: при наличии трехканального прибора можно пользоваться III, aVF, V5 отведениями, многоканального электрокардиографа - III, aVF, V2, V4, V5 отведениями или всеми 12 отведениями.
При проведении пробы с ФН стандартные электроды с ног накладываются справа и слева на поясничной области (либо  спереди ниже реберных дуг, N и F ); с рук — под правой и левой ключицами, R и L; грудные электроды  на стандартные позиции (V1-V6), рисунок
1.
Рисунок 1. Расположение электродов в 12 стандартных отведениях ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой
Установка стандартных электродов (слева) и грудных электродов по R.E. Mason, I. Likar
(1966) при пробе с физической нагрузкой
Методика проведения проб с физической нагрузкой состоит из нескольких этапов:
Этап 1. Предшествующая работа с медицинской документацией больного (амбулаторной картой, историей болезни, медицинской книжкой, ранее снятыми ЭКГ). Выявление показаний и противопоказаний к проведению нагрузочной пробы, предварительный

выбор способа и схемы нагрузки, при возможности  отмена медикаментов. В день проведения диагностической пробы больной не должен принимать медикаменты и курить.
За час до проведения теста больной не должен выполнять физические нагрузки. В помещении для проведения исследования создаются оптимальные условия: свежий воздух, температура 18-20°С.
Этап 2. Тест с физической нагрузкой проводится в утреннее время, лучше до 12.00, через
1,5-2,0 ч после легкого завтрака (исключить кофе). Перед проведением пробы необходимо дополнительно собрать анамнез (обратить внимание на частоту приступов стенокардии), провести физикальное обследование  АД, ЧСС, температура тела, исключить признаки
ОРЗ. Ознакомить больного с целями и характером исследования. Больной должен внимательно прочитать и подписать информированное согласие (см. образец). Затем регистрируется ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.
При наличии высокого АД в покое (более 145/100 мм рт. ст.) и ЧСС более 100 уд/мин, а также появлении каких-либо новых, подозрительных на ишемию изменений ЭКГ в покое по сравнению с предыдущими, проведение пробы должно быть отложено.
Этап 3. Непосредственно перед исследованием записывается ЭКГ в отведениях, которые будут регистрироваться при проведении нагрузочного теста и в том же положении пациента (например, сидя или лежа при велоэргометрии). При регистрации ЭКГ во время нагрузок электроды стандартных отведений закрепляются на корпусе (электроды с рук накладываются над лопатками, или на передней грудной стенке под ключицами, с ног – на поясницу справа и слева). Электроды прекардиальных отведений устанавливаются на стандартные классические точки V1-V6 (см. рис. 1). Реже используется система отведений по Небу (D,A,I) или ортогональные отведения Франка (Х,Y,Z). Одновременно измеряется
АД по методу Короткова. В современных стресс-системах имеется специальный датчик для измерения АД во время физической нагрузки.
В некоторых ситуациях (у женщин с ‘’ишемическими’’ изменениями ST-T в покое при отсутствии приступов стенокардии; у лиц с признаками ‘’рубцовых’’ изменений миокарда при отсутствии анамнестических указаний на инфаркт миокарда; при подозрении на ангиоспастическую стенокардию; с синкопальными состояниями в анамнезе; с подозрением на ложноположительный результат проведенной ранее пробы) полезно перед тестом с физической нагрузкой провести пробу с гипервентиляцией и
ортостатическую пробу.