Лекция_по_онкоурологии. Опухоли мочеполовых органов
 Скачать 196.5 Kb.
|
|
ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Онкоурология изучает опухолевые заболевания органов мочеполовой системы у мужчин и мочевой системы у женщин. Основные признаки злокачественных опухолей это инвазия в окружающие ткани и метастазирование. Однако за рубежом онкоурологические заболевания не выделяются из урологии и больные лечатся в клинике урологии. У нас онкоурологическое отделение расположено отдельно в ВООД. Такое разделение обосновано необходимостью лечения всех онкологических заболеваний по единым принципам. Для обозначения анатомического распространения злокачественной опухоли применяют международную онкологическую классификацию TNM (Т – распространение первичной опухоли, N – отсутствие или наличие метастазов в лимфоузлах, М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов). ОПУХОЛИ ПОЧКИ В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется значительным улучшением диагностики на ранних стадиях заболевания. От 25 до 40% опухолей почек выявляют случайно при УЗИ, опухоли не имеют клинической симптоматики. С другой стороны у 30% больных при первичном осмотре обнаруживают местнораспространенные формы заболевания и метастазы рака почки. Еще у 30-40% больных рак почки прогрессирует после радикальной нефрэктомии, чаще в 1 год после операции. Классификация Опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных методов диагностики и лечения. 1. Опухоли почечной паренхимы а) Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид. б) Злокачественные: почечно – клеточный рак, фибро-, мио-, липо-, ангиосаркомы, смешанная опухоль Вильмса (в детском возрасте). в) Вторичная (метастатическая) опухоль почки. 2. Опухоли почечной лоханки. а) Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, лейомиома. б) Злокачественные опухоли: переходно – клеточный рак, плоско – клеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома. Этиология однозначно не установлена, специфический канцероген не выявлен. Подробно на этиологии и патогенезе останавливаться не будем. Показано, что курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Исследования показали роль хромосомных нарушений и активации онкогенов в ткани опухоли почки. Показана немаловажная роль наследственной отягощенности. Имеются доказательства роли вторичного иммунодефицита и недостаточности иммунной системы в возникновении и прогрессировании рака почки. Чувствительность почечно – клеточного рака к иммунотерапии подтверждает данные исследования. Известно возникновение опухолей почки под воздействием лучевой энергии и радионуклидов (это актуально для Республики Беларусь, так как наряду с увеличением выявляемости опухоли имеется сложная радиоактивная обстановка. Радионуклиды выделяются из организма с мочой). Патологическая анатомия и патогистологическая классификация изучаются на патологической анатомии. Краткая характеристика: Самый частый вариант - почечно – клеточный рак возникает из клеток проксимального изогнутого канальца нефрона и составляет 3% в структуре всех злокачественных опухолей у человека. Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают из переходно – клеточного эпителия и составляют 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Мезенхимальные опухоли почки редки. Опухоли почек у детей (опухоль Вильмса) – эмбриональна аденомиосаркома почки, злокачественная, в 95% смешанного строения, составляет 20-50% всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте. Самый частый вариант доброкачественной опухоли - ангиомиолипома, у мужчин. Симптоматика и клиническое течение. В настоящее время все чаще случайно при УЗИ и КТ выявляют бессимптомные опухоли ранних стадий, когда еще нет гематурии и боли, а почка не пальпируется (это так называемая триада симптомов). Чаще всего эта триада симптомов является признаком запущенного процесса и не следует их дожидаться, а проводить при профилактических осмотрах обязательное УЗИ почек! Гематурия при раке почки тотальная (по трехстаканной пробе эритроциты во всех трех пробах мочи), чаще всего безболевая, нет дизурических расстройств, возникает внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Эти обстоятельства обычно обуславливают позднее обращение к врачу, когда уже имеются и другие симптомы. Больной обращается к врачу когда при очередной гематурии отходят червеобразные сгустки и наблюдается почечная колика (характерный признак рака почки это боль вслед за гематурией, в отличие от МКБ). Гематурия иногда может вызвать тампонаду мочевого пузыря и ОЗМ, что бывает редко и требует экстренной помощи. Гематурия чаще всего является признаком рака из-за деструкции сосудов опухоли, прорастания в стенку лоханки и чашек, гемодинамических нарушений. Ввиду вышесказанного важно обращать внимание на гематурию как на категорически важный симптом, не терять время впустую на применение кровоостанавливающих препаратов, а подвергнуть больного полному урологическому обследованию, в первую очередь цистоскопии для выявления источника кровотечения. Боли в области почек чаще всего тупого, ноющего характера, зависят от растяжения и прорастания капсулы почки, иногда по типу почечной колики при отхождении сгустков. Прощупываемая опухоль – это наиболее характерный признак, однако самый редкий и поздний симптом. Чаще пальпируется опухоль из нижнего сегмента, она плотная, бугристая, подвижное или неподвижное при прорастании, болезненное или безболезненное. Иногда можно пальпировать неизмененный нижний полюс, а опухоль располагается в верхнем полюсе. Необходимо срочное УЗИ для подтверждения диагноза. Варикоцеле – расширение вен семенного канатика из-за вовлечения в опухолевый процесс яичковых вен и коллатерального тока крови. Характерно внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста, может быть справа, не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение и является чаще признаком далеко защедшего процесса. Среди общих симптомов опухоли почки отмечаются ухудшение общего состояния, общая слабость, потеря аппетита, похудание (признак далеко зашедшего процесса) – в результате интоксикации организма продуктами обмена опухолевой ткани. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых разных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникнет мысль о необходимости УЗИ почек. Симптомом опухоли может быть субфебрильная лихорадка и анемия. Иногда температура повышается до 38-39, симулируя острое инфекционное заболевание. После радикального оперативного лечения температура тела обычно нормализуется, а её возобновление свидетельствует прогрессировании заболевания. Анемия – признак далеко зашедшего процесса, из-за токсического действия продуктов опухоли на костный мозг. Проявлением опухоли почки может быть и полицитемия, или вторичный эритроцитоз, из-за повышенной продукции опухолевой тканью эритропоэтиноподобных веществ. Еще признаки опухоли почки - повышение СОЭ и артериальная гипертензия. При благоприятном прогнозе после радикальной нефрэктомии эти признаки тоже исчезают. Признаки наличия метастазов в легких часто не проявляются или протекают под маской бронхогненного рака, пневмонии или туберкулёза. Метастазы в кости проявляются соответствующими болями в костях, протекающими под маской радикулита, межреберной невралгии и патологических переломов. Все перечисленные выше симптомы не являются «атипичными» при раке почки и должны вызывать подозрение на наличие опухоли почки и быть показанием к детальному урологическому исследованию. Диагностика. Применяется стандартное обследование, которое позволяет определить вышеуказанные симптомы и подготовить больного к операции (ЭКГ, ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови). По показаниям – консультации специалистов. Сегодня УЗИ, КТ и МРТ являются основными методами в диагностике опухолей почки. УЗ-картина опухоли – контуры почки деформированы объемным образованием различных размеров, появляется множество эхосигналов внутри опухоли из-за кальцинации, неравномерной структуры. При распаде, наличии полостей (кист) имеются гипоэхогенные зоны. Диагноз должен подтвержден на КТ Обследование урологического больного выполняют с использованием рентгенологических методов. Однако сегодня информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии с позиций современных требований ранней диагностики весьма ограничена. Сведений о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Необходимо выполнение экскреторной урографии для уточнения функционального состояния противоположной почки. Для диагностики распространенности процесса показано выполнение КТ, МРТ, рентгенографии и рентгеноскопии легких, УЗ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгенографии и сцинтиграфии костей скелета. Ангиография, венокаваграфия и почечная венография применяются только в редких, трудных случаях, когда планируется выполнение резекции почки или операций на сосудах. Дифференциальная диагностика Проводится с кистами и гнойно – деструктивными заболеваниями почки (карбункул и абсцесс почки), гидронефрозом, поликистозом и туберкулезом. Основное – это использование рентгенологических, УЗИ, КТ и МРТ. Диагностика позволяет установить стадию TNM: Лечение. Единственный радикальный метод лечения это оперативный. В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания сократились, что связано с совершенствованием оперативной техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала фармакопрепаратов. При наличии метастазов удаление основного опухолевого очага (т.н. паллиативная нефрэктомия) избавляет больного от боли, гематурии, улучшается общее состояние. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в настоящее время не рассматриваются как противопоказания, ибо проводятся операции лобэктомии или пульмонэктомии, резекции печени, ампутация и экзартикуляция конечности. Выделяют три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, торакоабдоминальный, используемые по различным показаниям и в разных клиниках. Основное – это лигирование сосудов почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке и последующее радикальное удаление почки с параренальной клетчаткой, надпочечником. Инвазия опухоли в соседние органы не является противопоказанием к нефрэктомии. Одновременно может выполняться резекция пораженного органа (кишка, печень). В настоящее время считается, что удаление регионарных лимфоузлов при раке почки рекомендуется только в качестве диагностического вмешательства для установления прогноза заболевания. Показанием к резекции почки может быть опухоль единственной почки или двустороннее поражение почек. Кроме того, в настоящее время изучаются отдаленные результаты операций резекции и при опухоли менее 3 см. в диаметре. Непременным условием радикальности оперативного лечения считается извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен. Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы. Основными причинами послеоперационной летальности (3-5%) являются сердечно – сосудистые и тромбоэмболические осложнения. Из дополнительных методов лечения для клинического применения рекомендовано только применение иммунотерапии альфа-интерфероном или интерлейкином-2 в виде монотерапии или в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил). Эффективность составляет 15-20%. Лучевая терапия считают показанной лишь в качестве паллиативной меры при неоперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей. Применение химиотерапии при раке почки малоэффективно в связи с нечувствительностью к ней как самой опухоли, так и её метастазов. Имеется опыт паллиативного лечения гормонопрепаратами (оксипрогестерона капронат) с далеко зашедшим раковым процессом. Применение его облегчает страдания. ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА – эмбриональная аденомиосаркома почки. Этиология, патологическая анатомия. Опухоль Вильмса является дизэмбриогенетическим новообразованием. У 15% детей эта опухоль сочетается с другими пороками развития других органов и систем. При микроскопическом исследовании она представлена недифференцированными веретенообразными клетками, обнаруживаются клетки эпителия, мышечная, жировая и хрящевая ткань, костные элементы, примитивные тубулярные и клубочковые структуры. Опухоль из-за своей незрелости и недифференцированности относится к эмбриональным опухолям. Быстро растет и метастазирует на ранних стадиях в забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, кости, в 5% она может быть двухсторонней. Встречается у детей любого возраста, наиболее часто – в возрасте 2-7 лет. Другие опухоли почек у детей бывают крайне редко. Симптоматика, диагностика и клиническое течение. Симптоматика схожа с таковой при опухоли почки у взрослых. Ранние клинические признаки - неопределенные боли в животе, проявляющиеся капризами и плачем ребенка. Родители могут указывать на общее недомогание, ухудшение аппетита, бледность, необъяснимую лихорадку. Ведущий признак – обнаружение опухоли пальпаторно, чаще родителями. При осмотре можно обнаружить асимметрию живота, усиление рисунка подкожных вен. При обследовании может быть установлено повышение артериального давления, лабораторно – анемия, ускорение СОЭ, повышение содержания моноцитов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов. В ОАМ микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия, при присоединении воспалительного процесса. В поздних стадиях при прорастании нижней полой вены появляются асцит и отеки нижних конечностей, варикоцеле. При УЗИ, обзорной, экскреторной и ретроградной урографии определяют типичные признаки опухоли (см. выше). Подтверждают диагноз при КТ и МРТ. Дифференциальная диагностика. Спленомегалия при опухоли слева, заболевания печени при опухоли справа. Дифференциальная диагностика проводится с ретикулосаркоматозом тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства, кистами брызжейки, гемангиомой и лимфангиомой брюшной полости, с каловыми камнями при болезни Гиршпрунга, опухолью яичника. Из почечных заболеваний это гидронефроз, поликистоз почек и карбункул почки. Лечение. Лучшие результаты дает комбинированное лечение – радикальная нефрэктомия, лучевая терапия и полихимиотерапия (доксирубицин, винбластин, винкристин), так как эта опухоль чувствительная к этим видами лечения. ОПУХОЛИ ЭПИТЕЛИЯ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА Отличаются по клиническому течению и по методам лечения от опухолей паренхимы почки. Встречаются реже, около 16 % от опухолей паренхимы почки. Этиология и патогенез. Этиологические факторы те же, что и при опухолях мочевого пузыря – канцерогенные вещества у рабочих анилинокрасочного производства. В странах Балканского полуострова эпителиальные опухоли встречаются значительно чаще, чем опухоли почки, что связывают с эндемичным заболеванием – балканской нефропатией. Курение табака и злоупотребление аналгетиками увеличивают заболеваемость. В верхних отделах (лоханка и в/3 мочеточника), опухоли развиваются реже, что связано с короткой экпозицией мочи. Чаще встречаются опухоли мочевого пузыря. Особенностями патогенеза эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к снижению дифференцировки и, во вторых, склонность к распространению по подслизистому слою сверху вниз. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное метастазирование). Чаще всего гистологически определяется переходно – клеточный рак. Симптоматика, диагностика и клиническое течение. Ведущие симптомы это гематурия, боль и прощупываемая опухоль. В ОАМ определяется микро- или макрогематрия, протеинурия, при присоединении инфекции – лейкоцитурия и бактериурия. Существенная помощь в диагностике при небольших опухолях оказывает цитологическое исследование мочи, позволяющее определить комплексы атипических клеток. Цистоскопия в момент гематурии позволяет обнаружить ворсинчатую опухоль мочевого пузыря или н/3 мочеточника, или заподозрить наличие опухоли по выделению мочи, окрашенной кровью из одного из устьев мочеточника. При обнаружении опухоли в окружности устья мочеточника прибегают к дополнительным методам диагностики для исключения опухоли мочеточника или лоханки. Описан симптом Шевассю – при катетеризации мочеточника обнаруживают выделение крови из катетрика и мимо него из устья в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетрику после проведения его выше препятствия в мочеточнике. На экскреторных урограммах выявляют расширение лоханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный опухолью. При нечетких экскреторных урограммах прибегают к использованию ретроградной пиелографии. При опухоли лоханки или мочеточника виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в просвет лоханки опухолью, причем в область её основания ренгеноконтрастное вещество, в отличие от камня лоханки, не затекает. На сегодняшний день основной метод диагностики – эндоскопический (уретеропиелоскопия) с биопсией подозрительных участков. Дифференциальная диагностика проводится с рентгенонегативными камнями (ретроградная пневмопиелография, КТ). Лечение. Используется радикальная нефроуретерэктомия – радикальное удаление почки, мочеточника и клетчатки с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника, адреналэктомия, лимфодиссекция. Операция выполняется из двух разрезов. При небольших опухолях используется лазерная или электрическая резекция и коагуляция опухолевой ткани. Лучевая терапия, системная полихимиотерапия и иммунотерапия существенного влияния на эти опухоли не оказывают, из-за резистентности. С противорецидивной целью после операции резекции или коагуляции используются местная химиотерапия и иммунотерапия с введением вакцины БЦЖ, интерферона и интерлейкина-2. |