Лекция_по_онкоурологии. Опухоли мочеполовых органов
 Скачать 196.5 Kb.
|
|
ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА Опухоли забрюшинного пространства и надпочечника относятся к области, граничащей с мочеполовыми органами. Ввиду их тесной анатомической близости к почкам и верхним мочевым путям и трудности дифференцирования с опухолями почек эти заболевания рассматриваются прежде всего в урологической практике. Забрюшинные опухоли: 1) опухоли мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, липосаркомы, фибросаркомы и т.д.); 2) опухоли из нервной ткани (нейрофибромы, неврилеммомы, шванномы, параганглиомы); 3) кисты и тератомы. Симптоматика, диагностика и клиническое течение. Опухоли забрюшинного пространства проявляются при вовлечении в процесс соседних органов, вызывая тупые боли в пояснице и животе, тошноту и рвоту, запоры, вздутие живота. Иногда опухоль обнаруживают случайно, при пальпации. Поздними симптомами забрюшинной опухоли являются лихорадка вследствие распада опухоли или её нагноения, варикоцеле в результате сдавления яичковой вены, асцит и расширение подкожных вен живота в результате сдавления воротной вены, отеки нижних конечностей в результате сдавления нижней полой вены. Метастазы забрюшинные опухоли дают редко. После пальпации живота и выявлении объемного образования проводится дифференциальная диагностика при помощи таких методов исследования как УЗИ, рентгенологическое обследование, КТ и МРТ, которые исключают поражение почки. Дифференциальная диагностика. Опухоли и кисты почки, поджелудочной железы, толстой кишки, яичника, аневризмы аорты, паразитарные кисты и инкапсулированные гематомы в забрюшинном пространстве. Если перечисленные выше методы не подтверждают диагноз, то производится люмботомия и ревизия забрюшинного пространства. Лечение. Как злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опухоли являются показанием к радикальному удалению опухоли, которое выполняется после тщательной лекарственной подготовки. Операция представляет значительные трудности из-за вовлечения соседних органов и позднего распознавания опухоли. Опухоли надпочечника 1) опухоли коры надпочечника (аденома, кортикостерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома, смешанные формы); Симптоматика и клиническое течение. Клинические проявления этих опухолей определяются повышением продукции гормонов коры надпочечника (глюкокортикоидов, минералкортикоидов, андрогенов) что приводит к клиническим проявлениям в виде синдрома Иценко – Кушинга, андрогено- или эстрогеногенитального синдромов, первичный альдостеронизма или смешанных форм. 2) опухоли из мозгового вещества надпочечника, опухоли, исходящие из нервной или хромаффинной ткани – ганглионеврома или феохромоцитома; Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика определяется периодическим или постоянным выделением опухолью в кровеносное русло катехоламинов (адреналина и норадреналина). Эти вещества обуславливают приступы пароксизмальной артериальной гипертензии с тахикардией, сильной головной болью. Во время приступа могут наблюдаться боли в области сердца, одышка, рвота, обильное потоотделение. Приступ может быть спровоцирован как физическим (пальпация), так и эмоциональным внешним воздействием. Диагностика и дифференциальная диагностика. Основывается на типичных клинических признаках (консультация эндокринолога). Подтверждают диагноз данными лабораторных и рентгенологических исследований, КТ, МРТ. При опухолях коры надпочечников повышено выделение с мочой продуцируемых ею гормонов: при кортикостероме – 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов, при андростероме – 17-кетостероидов, при кортикоэстроме – эстрогенов. При феохромоцитоме определяют повышенное содержание катехоламинов в моче. Лечение. Как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях надпочечника лечение всегда оперативное. Важной особенностью таких операций является необходимость в специальной подготовке к операции и в профилактике надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде, так как при гомонально – активной опухоли коры одного из надпочечников, как правило, наблюдается атрофия коры другого, в связи с чем удаление опухоли без заместительной гормональной терапии приводит к острой надпочечниковой недостаточности. В предоперационном периоде больным с феохромоцитомой в течение 3 дней до операции вводят адреноблокирующие препараты, фентоламин. Подготовка с помощью кортикостероидных гормонов не должна быть длительной. После оперативного удаления кортикостеромы проводят терапию кортикостероидными гормонами; в течение недели дозы препаратов постепенно уменьшают. После удаления феохромоцитомы наибольшую опасность представляют острая сосудистая недостаточность, коллапс, для предотвращения которого необходимы трансфузия коллоидов и капельное введение прессорных аминов. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Опухоли мочевого пузыря составляют 3-4% всех новообразований и уступают по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. У мужчин опухоли развиваются чаще (4:1), преимущественно после 50 лет. Классификация. 1. Первичные и вторичные (прорастание из соседних органов в мочевой пузырь). 2. Эпителиальные (95%) а) папиллома (доброкачественная, пограничная или переходная); б) рак (переходно – клеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома). 3. Неэпителиальные а) доброкачественные – фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома; б) мзлокачественные – саркома. Этиология и патогенез. В происхождении эпителиальных опухолей признана химическая теория. Конечные метаболиты ароматических аминов (ортаминофенолы), таких как в-нафтиламин, бензидин обладают канцерогенным действием и вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Группой риска являются рабочие определенных отраслей промышленности: печать, литейное производство, алюминевое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое хозяйство, производство смолы. Кроме того, канцерогенными свойствами обладают некоторые эндогенные метаболиты (скатол, индол), имеющие сходство с дериватами ароматических аминов и в норме постоянно выделяющиеся с мочой. Поэтому наиболее чаще возникают опухоли мочевого пузыря, чем лоханки и мочеточника, так как моча дольше пребывает в мочевом пузыре. Задержка мочи имеет значение особенно у мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией. Курение табака ведет к повышенному выделению с мочой продуктов горения, которые являются канцерогенами, что приводит к высокой частоте заболеваемости раком мочевого пузыря. Выведение с мочой радионуклидов (актуально для РБ), некоторых лекарственных препаратов (фосфамид, анальгетические смеси и др.) также является факторами риска развития опухоли мочевого пузыря. Кроме того, жители крупных промышленных городов подвержены влиянию канцерогенных факторов окружающей среды (дым производственных предприятий, сброс отработанных отходов со сточными водами, вдыхание выхлопных газов автотранспорта). Классификация TNM Т – первичная опухоль мочевого пузыря Та – неинвазивная папиллярная карцинома Тis – внутриэпителиальный рак Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2- опухоль распространяется на мышечный слой: Т2а – поверхностные слои; Т2b – глубокий мышечный слой Т3- опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку: Т3а – микроскопические очаги; Т3b – макроскопические. Т4 – опухоль прорастает в соседние органы: Т4а – в предстательную железу, матку, влагалище; Т4b – в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку. N- лимфатические узлы N1 – одиночный метастаз N2 – множественные метастазы М – отдаленные метастазы. Симптоматика и клиническое течение. Основные симптомы – периодически возникающая безболевая гематурия и позже дизурия. Гематурия возникает на ранних стадиях, из-за травматизирования опухоли. Иногда гематурия кратковременная, повторяется с длительными интервалами, иногда – продолжительная и повторяется часто. При запущенных опухолях гематурия постоянная. Интенсивность ее колеблется от небольшой эритроцитурии до выраженной гематурии со сгустками, вплоть до тампонады мочевого пузыря. Дизурия, поллакиурия, странгурия и императивные позывы характерны для инфильтративных, внутриэпителиальных форм рака мочевого пузыря и опухоли шейки мочевого пузыря. При присоединении инфекции жалобы усиливаются. При распространении опухоли на устья мочеточников и их сдавлении нарушается пассаж мочи, что приводит к появлению болей в поясничной области и развитию уретерогидронефрозов, пиелонефрита и ХПН с соответствующей этим заболеваниям симптоматикой. Диагностика. Сложности в диагностике РМП возникают вследствие малосимптомного течения заболевания на ранних стадиях. Основной метод диагностики РМП и рака верхних мочевых путей – эндоскопический метод – цистоскопия, уретеропиелоскопия с последующей биопсией ткани опухоли и других участков слизистой оболочки. С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолей, направление роста, расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, другие изменения слизистой оболочки. Биопсия опухоли и стенок мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухоли. Вторым этапом является ТУР, во время которой кроме удаления опухоли определяется глубина инвазии и истинная стадию опухолевого процесса, что необходимо для разработки тактики дальнейшего лечения. В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики поверхностного РМП – фотодинамическая диагностика (ФДД). Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 часа до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и вызывающий флюоресценцию опухоли при воздействии поляризованного синего цвета. ТУР с использованием ФДД имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией. Применение ФДД позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и производить их резекцию. Если при цистоскопии не найдено типичной папиллярной опухоли, а найдены аномалии слизистой, подозрительные на рак, то применяется цитологическое исследование мочи. Для диагностики низкодифференцированных форм и внутриэпителиального рака, а также в определении резидуальной опухоли после ТУР эффективность цитологического исследования равна 95%. Специфичность и чувствительность различных методик УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное, трансуретральное УЗИ) в диагностике РМП составляет 50-70%. Данный метод уступает КТ и МРТ, прежде всего при определении глубины инвазии опухоли. УЗИ картина опухоли разнообразная, но чаще всего опухоль определяется в виде экзофитного образования разных размеров, на ножке, в просвете мочевого пузыря. Полипозиционное исследование и другие признаки позволяют отличить её от камней и сгустка крови. При УЗИ с трудом распознаются опухоли, располагающиеся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, а также опухоли небольших размеров, в трабекулярной стенке и при микроцисте. КТ является одним из точных и специфичных методов диагностики при РМП. Особенно информативен этот метод в определении экстравезикального распространения опухоли (T3b, T4), поражения метастазами регионарных лимфоузлов (если лимфоузлы более 1,5 см.) и определении наличии отдаленных метастазов. Однако наиболее точным методом распознавания регионарных метастазов является лимфодиссекция при открытом оперативном доступе или при лапароскопии. Ограничениями метода являются опухоли менее 1 см. и невозможность отличить опухоль Та и Т1 от инвазии в стенку мочевого пузыря. РМП распознается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограмме. При поражении опухолью мочеточника и ЧЛС выявляется соответствующий дефект наполнения при экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, а при прорастании опухоли в устье мочеточника выявляется уретерогидронефроз и снижение функции почки со стороны поражения. МРТ превосходит по диагностической ценности КТ и УЗИ в определении стадии рака мочевого пузыря, нет лучевой нагрузки и лучше визуализирует труднодоступные области и поражение лимфоузлов метастазами. Дифференциальная диагностика. РМП дифференцируют от туберкулезных или сифилитических опухолеподобных грануляций, туберкулезных и простых язв, эндометриоза, хронического геморрагического цистита, гранулематозного цистита. При этом обычно требуется проведение курса инстилляций мочевого пузыря и противовоспалительную терапию, после чего проводится повторный осмотр и биопсия мочевого пузыря. Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, простаты, прямой кишки практически не отличается от таковой при РМП. Требуется консультация соответствующих специалистов. Лечение. При доброкачественной папилломе проводится ТУР. Лечение РМП достаточно сложная проблема и хотя уже давно разработаны принципы и определены наиболее эффективные методы лечения, не везде они применяются по тем или иным причинам. На выбор метода лечения РМП влияет анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой мочевого пузыря, возраст, наличие регионарных и отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания больных. При лечении РМП необходимо помнить, что в большинстве случаев злокачественный процесс имеет эпителиальную природу, является не локальным процессом, а поражается вся слизистая мочевого пузыря. Чаще выявляется поверхностный, неинвазивный РМП. Лечение поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря в корне различается: при поверхностном РМП преимущественно производят органосохраняющие операции и ТУР, а при инвазии опухолью глубоких слоев удаляют весь орган, обеспечивают деривацию мочи, проводят лучевую и химиотерапию. Лечение поверхностного РМП: Трансуретральная коагуляция поверхностного РМП в настоящее время используется только для остановки кровотечения. Основной метод лечения поверхностного РМП – ТУР током высокой частоты. В последнее время Тур выполняется одновременно с ФДД, которая позволяет оптимизировать выполнение эндоскопической операции за счет четкого определения границ резекции. Учитывая высокую частоту рецидивирования РМП (в первый год 40-70%), необходима профилактика рецидива заболевания. Противорецидивная терапия проводится в основном в послеоперационном периоде. Применяются инстилляции противоопухолевых препаратов (тиоТЭФ, адриамицин, митомицин С) в мочевой пузырь. Количество рецидивов после ТУР снижается до 40-50%. Более эффективна иммунопрофилактика рецидива РМП вакциной БЦЖ, направленная на стимуляцию собственного клеточного иммунитета. Рецидив возникает в 15-50% случаев в различные сроки после такого комплексного лечения. На сегодняшний день используются различные схемы лечения в виде пролонгированных амбулаторных курсов лечения. Лечение инвазивного РМП: Классификация методов лечения: 1. оперативное а) эндоскопические методы (ТУР); б) открытая операция (резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи); в) паллиативные операции (эпицистостомия, уретерокутанеостомия, нефростомия. 2. консервативное (лучевая терапия, химиотерапия); 3. комбинированное и комплексное лечение. Трансуретральная резекция - используется при РМП при небольших одиночных, преимущественно экзофитных РМП стадии Т2а. Показаниями является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. При операции обязательно выполнение биопсии основания удаленной опухоли, чтобы в дальнейшем судить о радикальности выполненной операции. При обнаружении опухоли с стадии Т2b показано в последующем выполнение радикальной цистэктомии. Такая ТУР является паллиативной операцией. Открытая резекция мочевого пузыря – относится к органосохраняющим операциям и применяется в основном в СНГ. Показаниями к ней также является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. За рубежом показания к этой операции значительно сужены из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой частоты рецидива заболевания с прогрессированием, развитием отдаленных метастазов и большим послеоперационным периодом. Допускается проведение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли, располагающейся в области верхушки или боковых стенок, размеров не более 3 см. и минимум умеренной степени дифференцировки. Различаю простую, гемирезекцию, субтотальную резекцию в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли 1,5-2 см. При опухоли в области устья мочеточника необходима резекция дистального отдела мочеточника и выполнения уретеронеоцистоанастомоза. В остальных случаях показана радикальная цистэктомия. Радикальная цистэктомия. Радикальным методом лечения является только радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи, остальные методы – паллиативные. Она подразумевает у мужчин удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4а удаление уретры). У женщин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят тазовую лимфаденэктомию, резекцию передней стенки влагалища и удаление уретры. В стадии Т4b из-за распространенности процесса выполняются только паллиативные операции отведения мочи, коагуляция и перевязка кровоточащих сосудов, паллиативные лучевая терапия и химиотерапия. Ограничение показаний к цистэктомии, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны с большой сложностью операции последующей деривации мочи. Методы отведения мочи, применяемые в настоящее время, разнообразны. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но, к сожалению, идеального способа нет. Производится (см. рис.) уретерокутанеостомия или уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией. Другими методами являются пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера, илеумкондуит); пересадка мочеточников в сигмовидную кишку – уретеросигмоанастомоз; формирование гетеротопического кишечного резервуара с сухой кожной стомой для катетеризации и наиболее совершенный метод отведения мочи – ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по уретре, при этом из сегмента подвздошной или сигмовидной кишки формируется мочевой резервуар, в который пересаживаются мочеточники, накладывается анастомоз между резервуаром и оставшейся частью уретры. После такого вида пластики больные мочатся самостоятельно, используя повышение внутрибрюшного давления за счет напряжения мышц передней брюшной стенки и надавливания руками на живот, что позволят добиться улучшения качества жизни. |