Реферат по нейрохирургии Опухоли задней черепной ямки. Реферат по нейрохирургии _Опухоли задней черепной ямки_. Опухоли задней черепной ямки
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Федеральное автономное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Национальный исследовательский университет «Белгородский государственный университет» Медицинский факультет Кафедра нервных болезней и восстановительной медицины Курс нейрохирургии Реферат на тему Опухоли задней черепной ямки Выполнила студентка: 4 курса. 07011005 группы, Филатова А.О. Преподаватель: Остапенко С.И. Белгород — 2018 г. Опухоли ЗЧЯ составляют около 70% внутричерепных новообразований у детей. С возрастом их частота уменьшается, а у пожилых вновь возрастает из-за метастазов. Менингиомы.Менингиомы ЗЧЯ наблюдаются относительно редко, чаще встречаются у женщин. Они, как правило, доброкачественные по своей природе и хорошо отграничены от окружающих образований мозга. Эти опухоли почти всегда имеют округлую форму и отличаются медленным ростом. Клиническая картина обусловлена расположением их в ЗЧЯ и сдавлением прилегающих образований. В соответствии с местом исходного роста различают менингиомы: 1) прилежащие к конвекситальной поверхности мозжечка; 2) боковой цистерны моста; 3) намета мозжечка: -задних и заднебоковых отделов; -срединно-передних и свободного края; 4)ската; 5)области большого затылочного отверстия; 6)не имеющие прикрепления к ТМО; 7)множественные менингиомы ЗЧЯ. Невриномы слухового нерва. Шваннома слухового нерва (невринома слухового нерва) состоит из миелинобразующих шванновских клеток, которые покрывают волокна слухового нерва. В норме шванновские клетки замещают олигодендроглию, как только нерв покидает ствол мозга и входит во внутренний слуховой проход. Невриномы слухового нерва встречаются у пациентов двух различных групп. Односторонние опухоли возникают спорадически, не наследуются и не связаны с другими опухолями или дефектами ЦНС. Двусторонние невриномы слухового нерва встречаются у больных с нейрофиброматозом 2-го типа. У последних обычно существует семейная предрасположенность, хотя иногда отмечаются спорадические случаи. У некоторых пациентов с нейрофиброматозом 2-го типа возникают внутричерепные или спинальные опухоли иной гистологической природы. Из опухолей боковой цистерны моста наи более часто встречаются невриномы слухового нерва, которые составляют 1/3 всех опухолей ЗЧЯ, причем у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Невриномы слухового нерва составляют 4,9% от общего числа опухолей головного мозга (3% — у мужчин и 6% — у женщин) (Улитин А.Ю., 1997). Эти опухоли возникают из леммоцитов вестибулярной части VIII пары черепных нервов. Опухолевый узел, выйдя из внутреннего слухового прохода, может иметь различные направления роста (медиальное, оральное, каудальное и тотальное), которые определяют клиническую картину. Симптоматика неврином слухового нерва в типичных случаях очень характерна. Необходимо как можно раньше выявить шванномы слухового нерва, пока еще не произошло значительного снижения слуха и нет нарушений со стороны мимической мускулатуры. Осуществив микронейрохирургическую операцию, пока опухоль еще ограничена каналом, слух можно сохранить. Применение слуховых вызванных потенциалов, КТ- и ЯМР-исследований и цистернографии с метризамидом значительно расширило возможности диагностики этих опухолей на ранних стадиях их развития. В лечении больных с невриномами слухового нерва существуют три подхода: хирургическое лечение, лучевая терапия и наблюдение. Показания к хирургическому удалению опухолей: 1) появление новых или нарастание суще ствующих симптомов, исключая пожилых пациентов с легкими симптомами; 2) возможность сохранения слуха; 3) увеличение опухоли у больных, у которых опухоль существовала, исключая пожилых пациентов с маленькими и средних размеров опухолями; 4) продолженный рост после субтотального удаления у молодых пациентов; 5) увеличение опухоли после радиохирургии; 6) решение больного после обсуждения вариантов лечения. Показания для лучевой терапии или радиохирургии: 1) увеличение опухолей малых или средних размеров у пожилых пациентов с нерезко выраженными симптомами; 2) продолженный рост после субтотального удаления; 3)общесоматические заболевания, значительно увеличивающие риск операции; 4)решение больного после обсуждения вариантов лечения. Показания для наблюдения: 1) длительный анамнез нарушений слуха у больных в любом возрасте и с опухолями любых размеров; 2) слабо выраженные симптомы у пожилых пациентов; 3) случайная находка опухоли при КТ или МРТ, производимой по какой-либо другой причине; 4) решение больного после обсуждения вариантов лечения. Гемангиобластомы. Гемангиобластомы — доброкачественные опухоли, состоящие из капилляров и имеющие узловатую форму. Наиболее часто наблюдаются в молодом и среднем возрасте, чаще у мужчин. Вид этих опухолей характерен: кистозная полость, наполненная ксантохромной, иногда зеленоватой жидкостью, внутри которой расположен псевдогеморраги ческий узелок, неправильно-круглой формы, богатый сосудами. Опухоль не имеет оболочки, хотя и хорошо отграничена от ткани мозга. Гемангиобластома мозжечка — довольно редкая опухоль. Она может быть не только солитарной, но и множественной. В тех случаях, когда наблюдаются множественные опухоли, их расценивают как проявления болезни Гиппеля —Линдау. Данный синдром часто встречается в виде семейных случаев и включает гемангиобластомы сетчатки, мозжечка, спинного мозга и поражения внутренних органов, прежде всего опухоли или кисты почек и/или поджелудочной железы. Может иметь место полицитемия. Клиническая картина заболевания состоит из симптомов ВЧГ, нарушений функций мозжечка, черепных нервов и воздействия опухоли на ствол мозга. Симптомы обычно выражены нерезко. Характерными признаками гемангиобластомы мозжечка служат головокружение, боли в затылочной области или в области шеи., атаксия походки и конечностей, а также симптомы повышения внутричерепного давления. Возникновение спонтанных кровотечений из опухолей приводит к внезапному появлению головной боли и очаговой неврологической симптоматики. Показана краниотомия с открытием мозжечковой кисты и удалением пристеночной опухоли. Хотя опухоль гистологически доброкачественная, постоперационные рецидивы и возникновение менее доступных оперативному вмешательству спинальных поражений ухудшают прогноз. Пациентам с синдромом Гиппеля —Линдау рекомендуются периодическое офтальмологическое обследование с целью выявления ангиом сетчатки и общее обследование в динамике для ранней диагностики опухолей почек. Медуллобластомы мозжечка. Медуллобластомы представляют собой наименее зрелую и наиболее злокачественную форму глиом с инфильтрирующим ростом, способных давать метастазы по ликворным путям головного и спинного мозга. Впервые термин «медуллобластома мозжечка» был использован в 1925 г. P.Bailey и H.Cushing. Медуллобластома является одной из наиболее типичных опухолей ЗЧЯ. Она имеет место у больных в любом возрасте — от новорожденных до пожилых, но чаще встречается в детском возрасте. Медуллобластомы наиболее часто расположены в IV желудочке, который расширен и полностью занят массой опухоли, что приводит к развитию гидроцефалии. Опухоль всегда плотная, часто багровая и может иметь псев докапсулу. Медуллобластома поражает ткань мозжечка и часто ножки мозжечка. Ствол головного мозга (дно IV желудочка) неизменно сдавливается, и опухолевая ткань может инфильтрировать его. Водопровод расширен из-за окклюзионной гидроцефалии, и опухоль редко распространяется в него. Медуллобластома иногда первично локализуется в полушарии мозжечка. Некоторые же опухоли могут располагаться в верхнем черве мозжечка, распространяясь в цистерну четверохолмия, что затрудняет их дифференциацию от пинеобластом. Классификация опухоли по стадиям. Наиболее часто использовали классификацию медуллобластомы по C.Chang и соавт. (1969), основанную на международной системе TNM. Букву N опускают в связи с отсутствием лимфатических сосудов в головном мозге. Буква Т означает первичную опухоль (Т1, Т2, ТЗ и Т4 согласно размерам опухоли). Буква М означает наличие метастазов, степень метастазирования (МО, Ml, М2 и МЗ). Т1 обозначает опухоль менее 3 см в диаметре, ограниченную классическим положением по средней линии в черве, крыше IV желудочка или менее часто в полушарии мозжечка. Т2 указывает на опухоль более 3 см в диаметре, поражающую одну соседнюю струк туру или частично заполняющую IV желудочек. ТЗ подразделяется на ТЗа и ТЗв. При ТЗа опухоль поражает две соседние структуры или полностью заполняет IV желудочек, распространяясь в водопровод, срединную или латеральную апертуру IV желудочка, вызывая гидроцефалию. ТЗЬ является опухолью, возникающей из дна IV желудочка или ствола головного мозга, заполняющей весь желудочек. Т4 указывает на распространение опухоли через водопровод и поражение III желудочка либо сред него мозга либо распространение опухоли в верхнюю часть шейного отдела спинного мозга. При МО не существует никаких доказательств субарахноидальных или гематогенных метастазов. M1 указывает на то, что микроскопические опухолевые клетки обнаружены в СМЖ. М2 подразумевает отсев узла в мозжечок или субарахноидальное пространство мозга, или в III или боковые желудочки. МЗ указывает на отсев узла в субарахноидальное пространство спинного мозга. М4 указывает на экстраневральные метастазы. Продолжительность клинического течения обычно не превышает 1 года. Заболевание начинается с головных болей и рвот с последующим быстрым развитием очаговых симптомов со стороны червя и полушарий мозжечка. Радикальное удаление опухоли легко переносится больными в современную эру хирургии и, бесспорно, улучшает послеоперационный исход больных с медуллобластомой. Лучевая терапия. Радиочувствительность медуллобластом хорошо известна. Без лучевой терапии средняя продолжительность жизни после максимального удаления медуллобластомы составляет 6—12 мес. Рекомендуемая доза для ложа опухоли в ЗЧЯ составляет 54 Гр. Меньшая доза приводит к повышенному риску развития местного рецидива. Химиотерапия. Ценность адъювантной химиотерапии объективно продемонстрирована с использованием нейровизуализирующих мето дик. Наиболее заметным ответ был после применения высоких доз циклофосфамида ( 1981). У пациентов с медуллобластомами 5-летняя выживаемость с применением хирургии, различных схем полихимиотерапии и лучевой терапии колеблется от 71 до 81%, а 45% больных переживают 10-летний период. Астроцитомы мозжечка. Мозжечок является обычным местом расположения глиальных новообразований, которые составляют 5—8% от всех глиом и приблизительно 35—40% от всех опухолей ЗЧЯ. Астроцитомы отно сятся к категории доброкачественных, медленно растущих опухолей. Симптоматика этих опухолей развивается в течение 1—2 лет и наиболее часто начинается с признаков нарастающей ВЧГ. Симптомы являются результатом двух механизмов — дисфункции мозжечка и окклюзионной гидроцефалии. Вследствие частой срединной локализации этих опухолей они, как правило, сопровождаются расширением желудочков. Вентрикуломегалия обычно очень хорошо переносится больными. Тем не менее наиболее типичным симптомом изначально является головная боль. С ней связаны тошнота и рвота. В отличие от эпендимом, которые обычно вызывают рвоту без тошноты и головной боли, астроцитомы мозжечка сдавливают IV желудочек, приводя к повышению ВЧД, что и вызывает эти симптомы. Боль в затылке, ригидность затылочных мышц и вынужденное положение головы часто являются следствием давления миндалинами мозжечка на нижние отделы ствола головного мозга и каудальную группу черепных нервов. «Пелена» перед глазами и двоение могут возникать вследствие отека зрительных нервов и легкой компрессии отводящего нерва. Симптомы дисфункции мозжечка вторичны и зависят от локализации опухоли. Атаксия туловища, которая часто приводит к нарушению походки, типична для срединных (распо ложенных в черве) опухолей, тогда как нарушение координации движений конечностей характерно для опухолей, располагающихся в полушариях мозжечка. Другими частыми симптомами могут быть горизонтальный нистагм, легкий гемипарез и поражение черепных нервов. Одним из наиболее важных параметров в определении исхода лечения больного с астроцитомой мозжечка является степень удаления опухоли. Более благоприятный исход наблюдается у пациентов с кистозными опухолями, особенно когда кистозная стена не накапливает контрастирующее вещество. Плохим прогностическим признаком является прорастание опухолью ствола головного мозга. Гистологические данные — другой важный прогностический фактор рецидивов астроцитом мозжечка. У больных с пилоцитарными опухолями прогноз более благоприятный, чем у больных с диффузными «фибриллярными» астроцитомами . Большинство астроцитом мозжечка рецидивируют в течение 3 лет после постановки диагноза. Следовательно, в первые 3 года после операции КТ или МРТ необходимо выполнять каждые 4 мес. В промежутке от 3 до 5 лет эти исследования необходимо выполнять два раза в год. Когда опухоль мозжечка рецидивирует, то повторная операция является методом выбора, и при этом возможно полное удаление новообразования . При прорастании ствола головного мозга лучевая терапия вызывает замедление опухолевой прогрессии. Лучевая терапия необходима при лечении злокачественных астроцитом мозжечка как после первичного вмешательства, так и после удаления рецидива. Доказано также, что облучение целесообразно при развитии рецидива. Глиомы ствола головного мозга. Глиомы ствола головного мозга (ножек мозга, моста и продолговатого мозга) не являются типичными опухолями ЗЧЯ: они составляют приблизительно 30% опухолей ЗЧЯ у детей, 10% от всех опухолей головного мозга детей и 1% опухолей головного мозга взрослых. Классификация, диагностика и лечение глиомы ствола головного мозга значительно изменились с середины 80-х годов XX в. В то время эти опухоли диагностировали на основании клинической картины и данных КТ, редко оперировали и проводили лучевую терапию, поэтому подобные новообразования имели плохой прогноз. В настоящее время диагностическим методом выбора является МРТ. По результатам МРТ, глиомы ствола головного мозга относятся к группе гетерогенных опухо лей, которые неизбежно имеют разные варианты лечения, что обусловливает различный прогноз. Опухоли лечат хирургически с локальным облучением. Глиомы ствола подразделяют на очаговые (25%) и диффузные (75%). Очаговые опухоли располагаются в среднем мозге (7—8%), в мосту, как дорсально расположенные экзофитные глиомы моста (5%), и продолговатом мозге (10—15%). Опухоли моста почти всегда инфильтрируют весь мост и вовлекают в патологический процесс соседние структуры. Глиомы ствола головного мозга преобладают в возрасте 6—10 лет. Продолжительность жизни значительно дольше у детей, симптомы болезни у которых длятся более 2 мес до постановки диагноза. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Кондратенко, В. И. Клиника, диагностика менингиом задней черепной ямки и хирургическая тактика при них / В. И. Кондратенко, В. А. Бабенко, А. Ф. Абрамова // Нейрохирургия. 1979. - № 12. - С. 67 - 73. Матякин, Е. Г. Опухоли головы и шеи. Европейская школа онкологов / Е. Г. Матякин. М., 1993. Мацко, Д. Е. Атлас опухолей центральной нервной системы / Д. Е. Мацко, А. Г. Коршунов. СПб., 1998. - 200 с. Пуцилло, М. В. Нейрохирургическая анатомия / М. В. Пуцилло, А. Г. Винокуров, А. И. Белов М., 2002. - Т. 1 - 200 с. Коновалов А.Н. “Хирургия опухолей основания черепа”, М.: 2004. |