Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы. Гистогенетическая классификация саркомы матки: - лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме). - эндометриальная стромальная саркома. - карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль). - смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль. - другие виды сарком (включая неклассифицированные) Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное кровотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т.д.). Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эндометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гистологического исследования во время операции и позволяют выполнить операцию в должном объеме. Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лучевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотерапия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия. Профилактика: а) первичная: устранение факторов риска развития рака - устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализация менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях; б) вторичная: своевременная диагностика и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия - адекватное обследование и лечение, скрининговое обследование женщин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, формирование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес). 39. Рак яичников. Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения. Факторы риска рака яичников: 1) длительный репродуктивный период жизни (раннее менархе и поздняя менопауза) 2) позднее начало половой жизни или полное ее отсутствием 3) небольшим числом родов 4) преморбидный фон в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза Классификация рака яичников, предложенная Международной федерацией гинекологов и акушеров: Стадия I — опухоль ограничена яичниками. Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и (или) ее разрыв и (или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из брюшной полости. Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах. Стадия IIb — распространение на другие ткани таза. Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или IIb, но имеется асцит или определяются раковые клетки в смыве из брюшной полости. Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике. Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в паренхиме печени; наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом исследовании определяются раковые клетки. Клиническая картина: в течение длительного времени рак может протекать малосимптомно, возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние. При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в 70% случаев поражение билатеральное) определяются опухолевые массы неоднородной консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет фиксации и спаек, в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль. Диагностика на ранних стадиях затруднительна (70—75% впервые выявленных больных составляют лица с III и IV стадиями болезни), т.к. процесс протекает малосимптомно, отсутствуют патогномичные признаки, недооцениваются имеющиеся симптомы. Верификации диагноза помогает: ультразвуковое исследование, кульдоцентез с последующим цитологическим исследованием пунктата, лапароскопия с биопсией, КТ, ЯМР, иммунологические. Лечение комплексное: а) хирургическое лечение - удаление матки с придатками, большого сальника и отдельных метастатических лимфоузлов с последующей химиотерапией (производные платины и таксонов) при стадии I-II, удаление матки с придатками и большим сальником, химиотерапия, дистанционное облучение малого таза и брюшной полости при стадии III-IV. б) полихимиотерапия не менее 1 года (сочетание циклофосфана, метотрексата и фторурацила или циклофосфана, адриамицина и цисплатина) - при невозможности хирургического лечения, при рецидиве, а также вместе с хирургическим лечением при запущенном процессе. в) в последние годы началась применяться гормональная терапия - сочетание синтетических прогестинов (оксипрогестерона капронат) с антиэстрогенами (тамоксифен), которая наиболее эффективна при высокодифференцированном раке. Профилактика: своевременная диагностика и лечение доброкачественных опухолей яичника, снижение воздействия факторов риска. 40. Апоплексия яичника. Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника. Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии). Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже — в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов: а) эндогенные: различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др. б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения В основе патогенеза 2 механизма: 1) система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки 2) благодаря циклическим морфологическим изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе яичников происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические - разрывы яичника Клиника апоплексии яичника напоминает таковую при внематочной беременности: - на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике. - боли, начавшиеся с одной стороны в низу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер - далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях. - явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью - кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость. При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки. Клинические варианты апоплексии: а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины в) смешанный - выражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные. По степени тяжести различают апоплексию: а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации живота, тошнотая с отсутствием данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины б) среднюю - боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места; слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы в) тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой. Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике. Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения: а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего состояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, учащении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство. б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.). При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника. В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется. Профилактика апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника. 41. Перекрут ножки опухоли яичника. Перекрут ножки опухоли яичника приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся патологическим изменениям в опухоли. Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической). Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни. Причины перекрута ножки опухоли: резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника, гемодинамические нарушения. Патогенез: в связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, развиваются сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль; нарушение питания опухоли приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением. Клиническая картина - зависит от скорости (быстро или медленно) и степени перекрута (сразу на 360 или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений: 1) появления боли различной интенсивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов. 2) быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея. 3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения 4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота. Диагностика: анамнез (диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников), клиническая картина, влагалищное исследование: определяется опухоль придатков, болезненная при движениях, быстро увеличивающаяся в размерах в динамике наблюдения, УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез. Лечение: показана срочная операция. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом, в зависимости от характера опухоли (возможное озлокачествление) определяется объем операции. Опухоль с перекрученной ножкой отсекается, не раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводятся мероприятия как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование. 42. Нарушение питания субсерозного узла при миоме матки, рождение субмукозного узла (см. вопр. 17 в разделе «Патологическое акушерство» и вопр 33 в разделе «Гинекология»). 43. Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены: 1) кровотечением (неполный аборт, внематочная беременность, апоплексия яичника) 2) опухолью половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла) 3) воспалительными заболеваниями (пиосальпинкс, пиовар, пельвиоперитонит) 4) экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый панкреатит и т. д.) 5) осложнением, возникшим после проведения оперативных вмешательств (кровотечение, инфекция и т. д.) 6) коматозными состояниями, обусловленными различными причинами. Состояния, требующие неотложной помощи, проявляются обычно следующими симптомами: болью, напряжением мышц живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, кровотечением, обморочным состоянием, шоком (т.е. картиной "острого живота") В гинекологической практике симптомы острого живота наиболее часто возникают при разрыве трубы, содержащей плодное яйцо, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки. Дифференциально-диагностические признаки неотложных состояний: 1) распрос: а) возраст больной - в климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко; они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом б) больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т. д.; если больная оперирована по поводу аппендицита, этот диагноз сразу же исключают в) иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда, что может навести на мысль о эктопической беременности в оставшейся трубе; на это же может указывать и длительное лечение по поводу бесплодия г) изучение менструальной функции женщины (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной); при наличии кровянистых выделений - выяснение, когда они появились, имеется ли болезненность: при задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт; скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта; наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки. д) перенесенные операции в анамнезе - многократные операции, перенесенные больной впрошлом, могут привести к спаечной болезни, которая может проявиться очередным болевым приступом; при этом операция не показана е) последовательность и длительность развития симптомомв заболевания |