Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
а) неспецифическая - физическая: 1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает скорость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничивает рост уже образованного тромба. 2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в синусах икроножной мышцы. 3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают заданное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных. 4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздувание манжет производится попеременно на обеих ногах через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз. Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США. б) специфическая - медикаментозная: 1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки с обязательным введением первой дозы за 1-2 ч до операции. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, когда оперированные больные переходят на активный двигательный режим. 2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом отсутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки). 3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до операции и проводить в течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки. 4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспирина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти препараты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами действие усиливается. Дифференцированная профилактика: а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных. б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические методы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей). г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + переливание плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей). 55. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере. Показания к переливанию крови. Расчет объема кровопотери: а) расчет шокового индекса Альговера = ЧСС/АДсист, в норме 0,50-0,54; при шоковом индексе 0,8 и менее потеря крови 10% ОЦК, 0,9-1,2 - 20%, 1,3-1,4 - 30%, 1,5 и выше - 40% (каждое последующее увеличения от нормы на 0,1 = потере 0,2 л крови = 4% ОЦК) б) формула Нельсона: объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 24/0,86 * НСТ * 100 в) объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 0,036*установленный объем кровопотери *НСТ/вес тела г) определение кровопотери по плотности крови и гематокриту: при плотности крови 1057-1054, гематокриту 0,44-0,40 потеря до 500 мл, 1053-1050 и 0,38-0,32 - до 1000 мл, 1049-1044 и 0,30-0,22 - до 1500, меньше 1044 и меньше 0,22 - более 1500 мл. Общие принципы терапии острой кровопотери. 1. Установление диагноза "острая кровопотеря" и характера кровотечения. 2. Определение стадии компенсации кровопотери. 3. Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК. 4. Стабилизация центральной гемодинамики. 5. Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.- 6. Контроль эффективности терапии. Инфузионная терапия при острой кровопотере: 1) гемотрансфузия - включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов а) переливание компонентов крови - должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым Эритроцитарная масса - основной клеточный компонент крови, используется в качестве источника гемоглобина для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство восполнения ОЦК. Обычно вводится с низкой скоростью, при необходимости более быстрого введения (при геморрагическом шоке) ее смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида. Возможно переливание отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что показано при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе HLA. Показание к переливанию эритроцитарной массы: уровень Hb менее 70 г/л Тромбоцитарная масса - показана при коагулопатиях, особенно при сниженном содержании тромбоцитов (меньше 50х109/л) б) переливание препаратов крови Свежезамороженная плазма - получается после отделения эритроцитарной массы, замораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при температуре -18 °С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания, так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недостающих факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII. Показан при коагулопатии. Альбумин - высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидно-онкотического давления. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стенки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что может способствовать развитию отека легких. в) переливание цельной крови - показано только для возмещения объема циркулирующей крови при массивной кровопотере в экстренных случаях по жизненным показаниям, если нет возможности провести переливание компонентов крови. 2) использование коллоидных и кристаллоидных растворов - с их помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС. а) использование коллоидных растворов - основано на большой молекулярной массе их частиц, что позволяет им долгое время оставаться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), поддерживая ОЦК, улучшая реологию крови и микроциркуляцию: - препараты на основе белков (5%, 10%, 25% растворы альбумина) - декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмана) - препараты желатина (желатиноль) - препараты гидроксиэтилкрахмала (5-10% раствор транексамовой кислоты (трансамча), ХАЕС-стерил) Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов, угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способствуют фибринолизу и могут спровоцировать повышенную кровоточивость, поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним. б) использование кристаллоидных растворов - используются для увеличения объема интерстициальной жидкости, поскольку в сосудистом русле после инфузии остается лишь 20% изотонического раствора натрия хлорида, а остальная часть переходит в интерстициальную область. Предназначены также для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, восстановления осмоляльности плазмы: изотонический натрия хлорида, Рингера, Гартмана, лактосоль, нормосоль, квинтасоль, дисоль, ацесоль и др. Применение растворов глюкозы (5%, 10%, 20%, 40%) в настоящее время при геморрагическом шоке считается неоправданным и даже вредным. Таким образом: 1. при геморрагическом шоке показано введение и коллоидных и кристаллоидных растворов, поскольку имеется выраженный дефицит как внутрисосудистого объема, так и жидкости интерстициального пространства; 2. при выраженном дефиците ОЦК рациональнее проводить инфузию коллоидов, затем кристаллоидов; 3. при небольших объемах кровопотери можно сразу начать переливание кристаллоидных растворов 4. при инфузии коллоидов в больших количествах (1,5- 2,0 л/сут и более) следует помнить о возможных осложнениях (повышенная кровоточивость, усугубление нарушенных функций почек, аллергические реакции и др.) 5. целевое использование коллоидов и кристаллоидов при реанимации больных с гиповолемическим шоком имеет примерно одинаковую эффективность (по выживаемости). 56. Гиперпластические процессы эндометрия. Гиперпластические изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, вследствие чего резко изменяется соотношение гонадотропных и половых гормонов. В основе образования гиперплазий эндометрия лежит нарушение овуляции, которое происходит по типу персистенции (переживания) фолликулов или их атрезии. Ввиду отсутствия овуляции, выпадает лютеиновая фаза цикла. Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо в результате значительного повышения, либо при длительном воздействии вызывают пролиферативные изменения в слизистой оболочке матки. Морфологически гипериластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением пластов эпителия в подлежащую ткань. Единственным морфологическим критерием различных форм ГПЭ при патологии эндометрия является характер желез. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия. Для данной патологии характерно исчезновение деления эндометрия на базальный и функциональный слои. Между эндометрием и миометрием сохраняется четкая граница, количество желез увеличено, их форма и расположение очень неравномерны. Часть желез представлена в виде кист, выстланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным краем клеток. В строме имеется густая сеть аргирофильных волокон, сами клетки стромы несколько увеличены в объеме. Гистологическая картина приобретает вид швейцарского сыра. Полиловидная форма железистой гиперплазии (полипоз) образуется вследствие дальнейшего прогрессирования базальной гиперплазии. Слизистая утолщена, представляет собой кровоточащую ткань с полиповидными выступами. Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные). Форта полипа чаще округлая или овальная, имеется разделение на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Стрема состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов. При преобладании фиброзных элементов над железистыми полипы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть единичными и множественными, чаще всего они располагаются в области дна и трубных углов тела матки. Наружная поверхность обычно гладкая, розового цвета, но может быть пестрой на вид из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний в результате нарушения кровообращения. При гистологическом исследовании обнаруживается: железы различной величины, распределены неравномерно, не отражают фазы менструального цикла, часть их может проникать в миометрий (что затрудняет лечение), в строме множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками. Диагностика полипов затрудняется, если в соскоб попадает не весь полип, а только его фрагменты. Атипическая гиперплазия эндометрия. Признаки атипического превращения могут быть выражены в различной степени и наблюдаться на всем протяжении гиперплазированной слизистой или только на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в полипе говорят об аденоматозных полипах. Атония строения желез выражается чаще в виде аденоматоза - чрезмерной густоте желез, увеличении их числа. Расширение желез при этом обычно не очень выражено. В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно друг возле друга, что местами почти вытесняют собой стрему. Некоторые железы расширены, имеют сосочковые выросты по направлению просвета железы. На гистологическим срезе они дают картину, известную под названием железа в железе. Атипия клеток эпителия желез проявляется в более или менее выраженной их анаплазии, то есть таком превращении этих клеток, при котором они становятся моложе, менее дифференцированными, чем исходные клетки цилиндрического эпителия. Анаплазированные клетки железистого эпителия теряют способность адекватно отвечать на гормональные влияния. Чем выраженнее анаплазия, тем выше способность клеток к автономному, неуправляемому росту. Анаплазия железистого эпителия проявляется в увеличении размеров клеток и их ядер и более светлом, бледном их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются полихромно. Обращает на себя внимание повышенная тенденция к пролиферации анагалазированного железистого эпителия. Он может располагаться в несколько слоев, образовывать разветвления и выросты в просветы желез. Атипическое превращение эпителия может проявляться также в виде акантоза - такой трансформации цилиндрического эпителия желез, при которой он становится похожим на плоский многослойный эпителий по внешнему виду клеточных элементов и по характеру их роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий образует узел, выпячивающиеся в просветы желез, иногда почти их заполняя. Клинические проявления. Клинически ГПЭ проявляются нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное наступление кровотечения, при котором кровопотеря достигает значительной степени, ослабляет больную, приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но длительное, продолжается несколько недель, а иногда месяцев и также приводит к вторичной анемии. По характеру кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ацикличеакими, так и циклическими. Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжительности (от 6-8 нед до нескольких месяцев). Иногда они проявляются через 2-3 нед. после окончания предыдущей менструации или кровотечения. В молодом возрасте при, наличии аденоматозных полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровяные выделения. Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительно и явлениями анемии (общая слабость, недомогание, головокружение и т.д.) - кровяные выделения, возникающие в постменопаузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предракового состояния или рака. Диагностика. Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (как общего, так и гинекологического), вспомогательных методах исследования: тесты функциональной диагностики, цитологическое исследование смывов из полости матки, гистологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и полости матки, гистохимический метод, гистероскопия, гистерография. Лечение больных с железисто-кистозной гиперплазией. В репродуктивном периоде у этих больных после предварительного диагностического выскабливания слизистой матки гормональное лечение направлено на сохранение менструальной функции и коррекцию овуляции путем циклической секреторной трансформации эндометрия. Существует несколько схем лечения больных с железисто - кистозной гиперплазией. Назначение эстрогенного компанента целесообразно больным, у которых по тестам функциональной диагностики выявлена гипоэстрогения, приводящая эндометрий при длительном воздействии, как и гитаерэстрогения, к железисто-кистозной гиперплазии. Назначают: 1 схема. Этинил-эстрадиол с первого дня менструации по 0,05 г 2 раза в день в течение 20 дней и регимин с 14 дня менструального цикла по 0,01 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения 4-5-6 мес. 2 схема. Эстроген-гестагены (коновлон, инфекуадин бисекурин и др.) по 1 таблетке на ночь с 5 по 25 день цикла, затем 7-дневный перерыв. Курс 4-6 мес. 3 схема. Гестагены (типа туринала, оргаметрила, порюдута и др.) по 1 табл. (0,05 г) с 16 то 25 день цикла. Курс 4-6 мм. Лечение больных с эндометриальными полипами. Больным этой группы показано в любом возрасте применение гормональных препаратов в течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет рекомендуются эстроген-гестагены по схеме с 5 дня по 25 день менструального цикла, при рецидивах и больным старше 45-47 лет - инъекции оксипрогестерон капраната по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 2 раза в неделю в течение 9 мсс. Лечение больных с атипической формой гиперплазии эндометрия. Гормонотерапия при атипической гиперплазии показана молодым женщинам, а также пожилым, имеющим значительные сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Остальным показано оперативное лечение (экстирпация матки с придатками). Последовательность лечения атипической гиперплазии в репродуктивном периоде: I этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза в неделю на протяжении 3 мес. II этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день цикла в течение 3 мес. III этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6 мес. ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. 1. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула). При осмотре девочки особое внимание уделяют ее внешнему виду, цвету кожных покровов, телосложению, развитию подкожной жировой клетчатки, измеряют рост и массу тела, исследуют пульс и артериальное давление, оценивают характер оволосения. В случае избыточного оволосения определяют гирсутное число по шкале выраженности оволосения кожных покровов Феримана-Голвеи. В данной шкале оценивается в баллах (от 0 до 4) выраженность оволосения на различных областях тела (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя половина спины, нижняя половина спины, верхняя половина живота, нижняя половина живота, бедро, голень, плечо, предплечье). Вначале по этой шкале определяют индифферентное число, равное сумме баллов оволосения предплечья и голени. Далее вычисляют гормональное число - сумму баллов оволосения остальных частей тела. Суммируя индифферентное и гормональное числа, получают значение гирсутного числа (в норме менее 12 баллов). Степень полового развития записывается в следующем виде: МаАхРМen (половая формула), где Ма - молочные железы, Ах - подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение, Мen - возраст менархе. Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбальная система (0 - Ма0Ах0Р0 - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, возраст до 10 лет; 1 - Ма1Ах1Р1 - молочные железы представлены "грудной почкой" - припухание, увеличение в размерах ареолы, которые вместе с соском имеют форму конуса, единичные и прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 - Ма2Ах2Р2 - молочные железы конусообразны, с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском - стадия "бутона", умеренное подмышечное и лобковое оволосение, возраст 11-13 лет, 3 - Ма3Ах3Р3 - молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ней, выраженное подмышечное и лобковое оволосение ("вьющиеся волосы"), возраст 14 лет и более). Для оценки физического развития используют клиническую антропометрию по морфограмме, которая представляет собой номограмму. В ней учитывается: 1) рост стоя 2) окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез 3) размер таза (ширина таза и сумма основных его размеров - d. spinarum, d.cristarum, d.trohanterica, conjugata externa) 4) календарный возраст. Полученные данные наносят на сетку морфограммы. При нормальном развитии девочки морфограмма представляет собой прямую линию с возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При задержке полового развития или преждевременном половом созревании морфограмма имеет значительное отклонение от нормы и позволяет выявить патологические формы развития. 2. Аномалии развития половых органов. Неправильные положения половых органов. Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко - в постнатальном. Этиопатогенез: причинами считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно, в фетальный и даже в постнатальный периоды: а) внешние тератогенные факторы: ионизирующие излучения; инфекция; лекарственные средства, особенно гормональные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нерациональное питание, дефицит витаминов) и другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления б) внутренние тератогенные воздействия - все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гормонального гомеостаза, а также наследственные. Классификация аномалий развития половых органов: а) по локализации (в зависимости от органа) б) по степени тяжести: - легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов - средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения - тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции Особенности пороков развития матки и влагалища зависят от формы аномалии и могут сопровождаться: 1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища) 2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (атрезия девственной плевы, перегородка, аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке) В период полового созревания клинически проявляются пороки развития, сопровождающиеся полной или частичной задержкой оттока менструальной крови. При этом характерен болевой синдром, интенсивность и характер которого имеют особенности, обусловленные формой порока развития. При атрезии девственной плевы, аплазии части влагалища и удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища наиболее характерны периодически повторяющиеся, нарастающие по интенсивности, ноющие боли. Для девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки более типичны первично-схваткообразные боли, быстро становящиеся постоянными, нарастающими по интенсивности. Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается у девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и у больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки. 3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (добавочное замкнутое влагалище, добавочный замкнутый рог матки); 4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перегородка), затруднениями при половой жизни (две матки, полная или неполная влагалищная перегородка). Диагностика: анамнез, клиника, детальное гинекологическое исследование, дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторная урография, эхография, гистеросальпингография, лапароскопия и др.) |