Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
а) половое недоразвитие центрального генеза: 1) гипоталамическое - связано с поражением гипоталамуса опухолевого или воспалительного характера. а. при половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения, нередко присутствуют симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Половое недоразвитие сопровождается отсутствием или резким снижением гонадотропных гормонов, 17-кетостероидов и эстрогенов. Лечение может быть эффективным при своевременном устранении причины. б. при половом недоразвитии, сопровождающемся ожирением, характерно свойственное соматическое развитие (достаточная длина тела с большими конечностями, развитые мышцы, широкий таз, кожа без волос и другие дефекты развития) при отсутствии отставания в умственном развитии (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха). Встречается гипоталамическое половое недоразвитие и наследственного происхождения (синдром Лоуренса-Муна-Бидля), при котором наблюдаются значительное отставание в росте, несахарное мочеизнурение, ожирение, дефекты соматического развития, отмечается умственная неполноценность. Эффективных методов лечения не имеется. 2) гипофизарное - сопровождается или обусловлено дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечается гипоплазия молочных желез и нередко полное отсутствие менструаций (если и встречаются менструальноподобные кровотечения, то они имеют ановуляторный характер). При временном гипофизарном евнухоидизме (нервной анорексии) вторичные половые признаки и общесоматическое развитие могут уже быть выражены, если гонадотропная функция гипофиза прекращается в период полового созревания. При этом отсутствуют менструации, волосы в лобковой и подмышечной областях частично выпадают, происходит резкое похудение. Такое состояние часто развивается при конфликтных ситуациях. Целенаправленная терапия, устраняющая причинные факторы, может привести к улучшению. б) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями - может быть обусловлено причинами конституционального или наследственного характера, а также различными болезнями, отрицательно влияющими на состояние всего организма. Если вторичные половые признаки у девочки не появляются до 13-15 лет, ее следует тщательно обследовать (антропометрические исследования, определение содержания в крови яичниковых и надпочечниковых гормонов, развитие костей, изучение состояния других органов и систем). Если не выявляются другие формы полового недоразвития и не найдено определенных изменений со стороны эндокринных желез или других органов, проводится лечение хориальным гонадотропином или половыми стероидными гормонами. Наряду с этим показана общеукрепляющая терапия, а самое главное — устранение факторов, обусловивших эту патологию. в) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) - отсутствие полового развития яичникового генеза обусловлено деструкцией яичников или, что более часто, различными формами дисгенезии гонад (см. вопр. 9 (яичниковая аменорея) в разделе гинекология). 4. Генитальный инфантилизм. Гипогонадизм (половой инфантилизм, в более тяжелых случаях - евнухоидизм, агонадизм) - недостаточное развитие половых желез, органов и вторичных половых признаков. Встречается в качестве одного из симптомов при многих хронических заболеваниях, в том числе эндокринных (ювенильный сахарный диабет, гипотиреоз, гипофизарный нанизм и др.). Является основным симптомом при первичном поражении половых желез или выпадении гонадотропной функции. В зависимости от состояния гонадотропной функции выделяют гипогонадотропный (центральный) и гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм. 1. Гипогонадизм гипергонадотропный (первичный евнухоидизм, гонадальные дисгенезы). Этиология: острые и хронические инфекционные заболевания (паротитс), воспаления органов брюшной полости и малого таза, интоксикации, травмы и операции, недостаточное или избыточное питание, иногда чрезмерная половая активность, эктопия яичек. Патогенез: недостаточная выработка половых гормонов, приводящая к половому недоразвитию или половой инволюций у взрослых. Клиника. Рост обычно высокий, телосложение диспропорциональное, с длинными конечностями, маленькой головой. Масса чаще избыточная, отложение жира по женскому типу. Вторичные половые признаки выражены недостаточно. У женщин в зависимости от времени начала заболевания - первичная или вторичная аменорея, снижены половая активность и фертильность. Повышенная утомляемость, головные боли. При лабораторном обследовании выявляется снижение секреции половых гормонов при нормальном или повышенном выделении гонадотропинов. У детей замедлено созревание костной ткани. Диагностика проводится на основании данных гормональных исследований. Отличается от вторичного гипогонадизма отрицательной хориогониновой пробой. Лечение. В тяжелых случаях - заместительная терапия половыми гормонами, которую следует начинать не ранее, чем в препубертатный или пубертатный период. Лечение аналогично проводимому при синдроме Шерешевского-Тернера. При легких формах показаны соматическая санация, нормализация физического развития с помощью анаболических гормонов, диеты, физкультуры, общеукрепляющих средств и витаминотерапии, девочкам вводят взвесь плаценты. 2. Гипогонадизм гипогонадотропный (гипофизарный евнухоидизм, гипофизарный нанизм, адипозо-генитальная дистрофия, синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля). Этиология: травматические, опухолевые, инфекционные и другие поражения гипофиза и переднего гипоталамуса. Патогенез: снижение выработки и выделения фоллиберина и люлиберина или фолликулотропина и лютеотропина, приводящее к недоразвитию половых желез и недостаточной выработке половых гормонов. Обычно сочетается с поражением других гипоталамических и гипофизарных функций, что и определяет разнообразие клинической картины. Клиника. Рост и масса больных варьируют. При изолированном выпадении гонадотропной функции (гипофизарный евнухоидизм) - преимущественно высокий рост с нормальной или сниженной массой и евнухоидными пропорциями тела. Половые железы и половые органы инфантильны, вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены. Либидо резко снижены и отсутствуют, наблюдается аменорея. Лабораторно выявляется снижение секреции гонадотропинов, андрогенов и эстрогенов. Рентгенологически определяется задержка темпов оссификации. Диагностика основана на наличии признаков недостаточного полового развития, снижения секреции половых гормонов и гонадотропинов. Следует отличать прежде всего от первичного гипогонадизма, для чего используется проба с хорионическим гонадотропином. Лечение. Женщинам вводят хорионический гонадотропин по 500 ЕД 1 раз в неделю на протяжении 1-2 лет. Хорионический гонадотропин может быть заменен префизоном по 25 ЕД ежедневно или через день в течение 1-2 мес. При отсутствии эффекта или исчезновении его при отмене лекарства больным проводят заместительную терапию эстрогенами, аналогичную применяемой при первичном гипогонадизме. 5. Гипоменструальный синдром (см. вопр. 16 в разделе гинекология). 6. Вирильные синдромы (см. вопр. 15 в разделе гинекология). 7. Ювенильные кровотечения: этиология, патогенез, методы диагностики, клиника, особенности гемостаза, профилактика (см. вопр. 11 в разделе гинекология). 8. Воспалительные заболевания половой системы у девочек и у девочек-подростков: этиология, предрасполагающие факторы, особенности локализации, диагностика, клиника, принципы лечения, профилактика. Воспалительные заболевания половых органов занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии девочек от 1 года до 8 лет, составляя около 65% всех заболеваний половых органов. Воспалительные поражения половых органов девочек могут стать причиной серьезных нарушений менструальной, репродуктивной, половой функций в зрелом возрасте. У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развивается в вульве и влагалище. Этиология: специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция. Могут развиваться и после введения инородного тела, при глистной инвазии, онанизме, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции. Пути передачи: бытовой, половой. Классификация вульвовагинитов у девочек I. Инфекционные: 1. Неспецифический; 2. Специфический: гонорейный; туберкулезный; дифтерийный. II Первично-неинфекционные. 1. Вульвовагинит, вызванный инородным телом во влагалище. 2. Вульвовагинит, вызванный глистной инвазией. 3. Вульвовагинит, вызванный онанизмом. 4. Вульвовагинит, вызванный изменением реактивности организма: нарушением обмена веществ; дисметаболической нефропатией; аллергическими заболеваниями; дисбактериозом кишечника; заболеваниями мочевых путей; острыми вирусными заболеваниями; детскими инфекциями. Клиническая картина. Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на вульву. Иногда появляется боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко отмечают запоры. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд. Диагностика. 1. Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты - инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении заболевания гиперемия сменяется пигментацией. Слизистая оболочка преддверия влагалища может мацерироваться, появляются эрозии и мелкие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище имеют примесь крови. 2. Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяют повышенное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам. 3. ПЦР для выявления специфической природы вульвовагинита. 4. Исследование кала на яйца глистов, соскоба перискальной области на энтеробиоз для выявления глистной инвазии. Лечение. Соблюдение правил гигиены и диеты. При бактериальных вульвовагинитах проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельмитизация. Комплексное лечение включает в себя санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма. Местаная терапия включает: а) сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой); б) промывание влагалища растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,5% растворы диоксидина, фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:5000, 3% раствор лизоцима); в) ультрафиолетовое облучение вульвы. При отсутствии эффекта назначают влагалищные палочки и мази с антибиотиками (полимиксин, неомицин, 5-10% синтомицино-вая эмульсия, левомеколь, левосин и др.), нитрофуранами (фуразо-лидон), эстрогенами (фолликулин 500 ЕД). В последующем для ускорения эпителизации местно используют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин и другие репаративные средства. При онанизме большое значение придается правильному воспитанию, иногда требуется седативная терапия. В качестве общеукрепляющих средств применяют поливитамины, пивные дрожжи, метилурацил, иммунал, элеутерококк. При выраженном зуде или общей реакции назначают гипосенсибилизирующие антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрас-тин, диазолин и др.). При лечении уреа- и микоплазменного вульвовагинита используют антибиотики, активные в отношении возбудителя - сумамед, рулид, макропен. Местно применяют мази с тетрациклином, эритромицином. Лечение дифтерийного вульвовагинита специфическое и начинается с введения противодифтерийной сыворотки. Назначают симптоматическую терапию, во влагалище вводят средства, способствующие заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища. 9. Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте. Опухоли яичников занимают первое место в структуре опухолей половой системы у девочек и встречаются в возрасте 10 – 16 лет и в период полового созревания. 1. Ретенционные кисты яичников (опухолевидные образования) чаще возникают в период полового созревания. Они имеют функциональный характер. Выделяют следующие кисты: фолликулярные, лютеиновые. Диаметр кист составляет 3 – 4 см. Клинические проявления: боли в животе, нарушения менструального цикла. Хирургическое лечение данных кист не требуется 2. Кистомы яичников. 60% опухолей яичников в детском возрасте имеют герминогенную природу (тератомы, дисгерминомы) а) Тератома – это опухоль, которая развивается из клеток гонад. Выделяют следующие формы тератом: зрелые тератомы (дермоидные кисты), незрелые тератомы (тератобластомы). а.1) Дермоидные кисты. Признаки: чаще односторонние; диаметр не более 10 см; опухоль имеет округлую форму и плотноэластическую консистенцию; располагается на ножке; растет медленно; редко малигнизирутся; содержимое данного вида опухолей представлено продуктами дифференцировки всех трех зародышевых листков: кожей, волосами, зубами, челюстями, жиром, нервной тканью, сальными и потовыми железами. а.2) Тератобластома. Признаки: очень злокачественная опухоль; быстро прорастает капсулу; имплантируется в брюшину; дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы; характерно гематогенное метастазирование в головной мозг, печень, легкие. б) Дисгерминома (семинома) – редкая злокачественная опухоль, полностью замещает яичник с прорастанием капсулы. У девочек также встречаются следующие гормонопродуцирующие опухоли: 3. Доброкачественные эстрогенпродуцирующие опухоли: а) Фолликулома (гранулезоклеточная опухоль) - её клетки вырабатывают эстрогенные гормоны. У девочек отмечается преждевременное половое созревание или нарушения менструального цикла в период полового созревания. б) Текома (текаклеточная опухоль) - эстрогенактивные опухоли, имеют сходные клинические черты с фолликуломой. 4. Злокачественные гормонопродуцирующие опухоли: а) Арренобластома (андрогенпродуцирующая опухоль) - маскулинизирующая опухоль, вызывает дефеминизацию и маскулинизацию пациенток. Часто озлакачествляется. Диагностика кист: анамнез; осмотр; гинекологическое (ректальное) исследование; УЗИ органов малого таза, брюшной полости; определение онкомаркеров; апароскопия с биопсией яичников. Лечение всегда хирургическое из-за опасности озлокачествления доброкачественных кистом яичников. 10. Травмы половых органов: лечебная помощь, судебно-медицинская экспертиза. Повреждения половых органов можно разделять по локализации (наружных половых органов, влагалища и матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи), а также по причинам (родовые, при ушибах и ударах, падениях, а также при половых сношениях). Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища возникают при ушибах, падениях и при грубых половых сношениях. Чаще при этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины наблюдаются редко, они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство и сочетаться с повреждениями смежных органов. При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, промежности, стенок влагалища (особенно часто в области заднего свода), возможно, с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и даже с проникновением в брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис. Клиническая картина: чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы, распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места. Лечение в каждом случае будет определяться характером повреждения и его симптомами. Раны ушиваются отдельными швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и лигирования кровоточащих сосудов. Нередко проводится томпонада кровоточащих участков. При повреждениях смежных органов производится их восстановление. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производится срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочевого пузыря и т.д. Повреждения матки происходят чаще всего при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, а также при расширении цервикального канала расширителями Гегара. Повреждения тела матки (чаще прободение) могут быть произведены зондом, расширителями, кюреткой, абортцангом и другими предметами, особенно при выполнении криминального аборта. При проведении искусственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, если не выпрямляется цервикальный канал в процессе операции, при ее форсированном выполнении, а также в случаях неполноценности стенок матки при их выскабливании (в послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т.д.). Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения. Возможно образование гематом. Если инструмент проникает через стенку матки в брюшную полость, то им могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь и другие органы. При этом возникают резкие боли и даже шок. Лечение заключается в лапаротомии, ушивании отверстия на матке. В отдельных ситуациях производится ампутация матки. При повреждениях органов брюшной полости производится соответствующее хирургическое вмешательство (на кишечнике, мочевом пузыре и т.д.). При прободении матки зондом возможно консервативное лечение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия). При разрывах шейки матки производится ее ушивание или выполнение пластических операций. |