Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Аплазия матки и влагалища. Аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища - синдром Майера-Рокитанского-Кюстера, который характеризуется следующими признаками: матка представлена двумя рудиментарными рогами без канализации, имеется аплазия влагалища, первичная аменорея. При аплазии матки и влагалища основными жалобами являются невозможность вести нормальную половую жизнь, отсутствие менструаций, сопровождающихся у большинства больных ежемесячным возникновением тянущих болей внизу живота, нагрубанием молочных желез, иногда носовыми кровотечениями и головными болями. Диагноз устанавливается на основе клиники, гинекологического исследования, УЗИ, лапароскопии. Лечение: создание исскуственного влагалища - кольпопоэз: из сигмовидной кишки по Александрову, из отрезка сигмовидной кишки по Гиговскому, из тазовой брюшины, с использованием лоскутов ткани малых половых губ, бескровный метод. При аплазии одной или двух третей нижней части влагалища клиническая картина проявляется после начала менструаций, характеризуется наличием болей, при ректоабдоминальном исследовании по центру таза выявляется опухолевидное образование, иногда в форме песочных часов. При растянутой шейке матки образуется общее вместилище для менструальной крови (растянутые матка, шейка и влагалище), которое пальпируется в виде образования по центру таза овальной или круглой формы. Лечение: хирургическое, сводится к восстановлению проходимости влагалищной трубки путем рассечения перегородки, низведения краев, как правило, растянутого влагалища и подшивания их к области входа во влагалище При аплазии верхней трети влагалища почти всегда наблюдается недоразвитие шейки матки. Характерно ранее возникновение болей после менархе. При ректоабдоминальном исследовании пальпируют округлое болезненное образование по центру таза. Лечение: хирургическое, во время операции производят опорожнение матки, затем, если имеется ее шейка (в редких случаях), создают искусственное влагалище; если шейки матки нет, опорожнение осуществляют через искусственно созданное отверстие в матке. Впоследствии созданное отверстие облитерируется и вновь возникает гематометра. В таких случаях при невозможности пластических операций показано удаление матки. В некоторых случаях делают попытки ввести протектор в искусственно созданный канал шейки матки, но они, как правило, оканчиваются неудачей. После удаления протектора происходит рубцевание стенки матки и вновь возникает гематометра. Атрезия гимена. Клиника атрезии девственной плевы: при достаточно выраженном гематокольпосе имеется выбухание слизистой оболочки входа во влагалище синюшного оттенка, которое хорошо видно при осмотре наружных половых органов, боли внизу живота, тянущие или схваткообразные, наличие ложной аменореи, затрудненного мочеиспускания. Лечение: хирургическое - рассечение девственной плевы крестовидным разрезом: крючками Фарабефа раздвигают в стороны область входа во влагалище, по наиболее выпуклой части гимена производят крестовидный разрез, при этом из влагалища выделяется содержимое гематокольпоса в виде дегтеобразной жидкости. Влагалище промывают раствором фурацилина, затем края разреза обшиваются узловатыми кетгутовыми швами. Аномалии развития матки. Существуют следующие типы аномалии развития матки: удвоение матки, шейки матки и влагалища; однорогая матка с нормально развитым влагалищем; двурогая матка с двумя шейками и нормальным влагалищем; однорогая матка со вторым рудиментарным рогом и нормальным влагалищем, полная перегородка тела и шейки матки; неполная перегородка тела матки. Все пороки развития матки делятся на три группы: 1) с отсутствием менструации и невозможностью половой жизни - при аплазии матки и влагалища; 2) с нарушением оттока менструальной крови (полным или частичным), образованием гематокольпоса, гематометры; 3) без нарушения оттока менструальной крови. Пороки, существующие без нарушения оттока менструальной крови, протекают бессимптомно и длительно не диагностируются у женщин, не живущих половой жизнью. Основными проявлениями этих пороков являются затруднения при половой жизни, бесплодие или привычное невынашивание беременности. При наличии порока, препятствующего оттоку менструальной крови, картина заболевания разворачивается в период полового созревания девочки, в начале менструации. Отмечаются аменорея, периодические боли внизу живота. При ректальном исследовании отмечается наличие тугоэластического образования в малом тазу. Лечение: при отсутствии препятствия оттоку менструальной крови лечение порока не проводится. При одностороннем нарушении оттока менструальной крови проводится хирургическое лечение, направленное на удаление дополнительного влагалища и функционирующего рога матки. При наличии внутриматочной перегородки или двурогой матки, являющихся причиной бесплодия, проводится соответствующая операция. Неправильные положения половых органов. В норме у здоровой женщины в репродуктивном периоде, не беременной и не кормящей, при нахождении ее в вертикальном положении при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке матка располагается в центре полости малого таза, на одинаковом удалении от крестца, симфиза и боковых стенок малого таза. Матка находится в положении антеверзио-антефлексио - дно матки не выступает выше входа в малый таз и обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - кзади и книзу, между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди. Неправильные положения половых органов - стойкие отклонения от их нормального расположения. 1. Гиперантефлексия (патологическая антефлексия матки). При этом состоянии отмечается ненормальный перегиб матки кпереди, вследствие чего между телом матки и шейкой матки образуется острый угол (менее 70º). Основными причинами возникновения этого состояния являются воспалительные процессы половых органов и других органов малого таза, половой инфантилизм. Основными проявлениями этого состояния являются нарушения менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, опсоменорея, альгодисменорея), бесплодие. Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра - определяются резко отклоненная кпереди, нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов. Лечение этой патологии заключается в устранении причины, ее вызвавшей. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначаются ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты. 2. Ретрофлексия матки - отклонение тела матки кзади от срединной оси тела. При этом между телом матки и шейкой матки образуется угол, открытый кзади. Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию. Причиной фиксированной ретрофлексии является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного процесса или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки при астеническом телосложении женщины (тонком костном скелете, удлиненной грудной клетке, возбудимости, раздражительности, энтероптозе), инфантилизме, после родов, как следствие резкого похудения женщины (при тяжелых заболеваниях, нерациональном питании). Наличие подвижной ретрофлексии протекает без клинических проявлений. Фиксированная ретрофлексия не имеет патогномоничных клинических проявлений. Больную беспокоят жалобы, характерные для заболевания, являющегося причиной возникновения неправильного положения матки (воспалительного процесса или эндометриоза). Длительно существующая ретрофлексия нередко приводит к опущению половых органов (вследствие постоянного давления петель кишечника на переднюю поверхность матки). При вагинальном осмотре отмечается отклонение тела матки кзади, шейка матки расположена кпереди. При подвижной ретрофлексии матка легко приводится в нормальное положение при бимануальном исследовании. Попытки вернуть в нормальное положение матку, находящуюся в фиксированной ретрофлексии, проводят к возникновению резких болей и нередко - к нарушению функций тазовых органов. Лечение проводится при наличии у больной жалоб на нарушения менструального цикла, болей в крестце и нижних отделах живота, болей при половом сношении. Если причиной ретрофлексии стал воспалительный процесс в малом тазу, то проводится терапия, направленная на устранение его последствий. Применяются гинекологический массаж, физиотерапия, гимнастика, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение. 3. Перекручивание матки - это поворот тела матки вокруг продольной оси при фиксированной шейке матки. Причиной этого состояния являются односторонние объемные образования яичника (киста, кистома) или подбрюшинно расположенная миома матки. Лечение - устранение причинного фактора. 4. Элевация матки - смещение матки вверх. Возможна физиологическая элевация матки при полном мочевом пузыре и прямой кишке. Причиной патологической элевации являются объемные образования придатков, гематомы и другие патологические процессы в малом тазу. Лечение - устранение основного заболевания. 5. Опущение и выпадение половых органов - такое положение матки, при котором шейка матки располагается ниже спинальной линии. Выпадение половых органов - матка выходит из половой щели частично - только шейка матки (частичное выпадение) или полностью (полное выпадение). Классификация по Малиновскому: I степень выпадения половых органов - опущение половых органов - отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище. II степень - неполное выпадение половых органов - шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее. III степень - полное выпадение половых органов - вся матка располагается ниже половой щели. Причинами возникновения этих состояний являются следующие факторы: 1) травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды; 2) слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении; 3) атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте. Часто опущение и выпадение матки возникают у женщин с ретрофлексией матки. При опущении матки происходит опущение стенок влагалища, при ее выпадении - их выворот. Опущение и выворот стенок влагалища приводят к опущению и выпадению тесно связанных с ними мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле). Клинические проявления: беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение дефекации и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово- и лимфообращения, легко вправляется при положении больной в горизонтальном положении. Лечение: при опущении матки применяются диетотерапия, витаминотерапия, гимнастика, водные процедуры. Женщина переводится с тяжелой работы на более легкую. При частичном и 3. Преждевременное и раннее половое созревание. Задержка и отсутствие полового развития. Классификация нарушений полового развития: 1. Задержка и отсутствие полового развития а) гетеросексуальное (по мужскому типу) б) изосексуальное (по женскому типу): 1) церебральная форма; 2) идиопатическая форма; 3) яичниковая форма 2. Преждевременное нарушение полового развития а) половое недоразвитие центрального генеза: 1) гипоталамическое; 2) гипофизарное б) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) в) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями 3. Нарушение менструального цикла: а) аменорея; б) альгодисменорея; в) ювенильные маточные кровотечения 4. Аномалии развития половых органов Преждевременное половое развитие. Преждевременное половое созревание (ППС) - начало периода полового созревания раньше 8-9 лет и появление менархе раньше 10-летнего возраста. Редкая аномалия полового развития, у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. Клинические признаки: - ускоренное физическое развитие вначале и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон - преждевременное развитие вторичных половых признаков и появление менструаций. Преждевременное половое созревание может быть: а) гетеросексуальным (по мужскому типу) - обусловлено вирилизирующей гиперплазией коркового вещества надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром). б) изосексуальным (по женскому типу) - может быть церебрального и яичникового генеза, а также конституционального характера. 1) церебральная форма - обусловлена органической патологией гипоталамуса или воспалительными заболеваниями головного мозга. Патогенез: основная роль отводится асфиксии и родовой травме плода. Клинические проявления: - на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (церебральная гипертензия, полиурия, полифагия, ожирение, изменения пульса и температуры тела) - преждевременное половое развитие у таких больных происходит на фоне задержки интеллектуального развития и эмоциональной неустойчивости, нарушения функции черепно-мозговых нервов (III, VIII и XII пар) и мышечного тонуса. - темпы окостенения опережают скорость роста и развития костей При органической патологии гипоталамуса преждевременное половое развитие отмечается позже при развившейся неврологической симптоматике, а при функциональной бывает иногда единственным проявлением нарушения функции гипоталамических структур. Различают еще полную и неполную формы преждевременного полового созревания: а) полная форма - девочки низкого роста с диспластическим телосложением (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз, бурно развиты вторичные половые признаки, опережающие физическое развитие девочки) б) неполная форма - рост и телосложение мало отличаются от таковых у девочек с физиологическим половым развитием. Лечение: цель - блокировать действие гормонов на ткани (аналогами гонадолиберина) и провести лечение основного заболевания (витамины, дегидратационная терапия, эндоназальный электрофорез новокаина, 17-метаоксипрогестерон, синтетические прогестины). 2) конституциональная (идиопатическая) форма - при этой форме наблюдаются настоящие менструации с овуляцией и может наступить беременность; какие-либо другие патологические изменения, сопутствующие преждевременному половому развитию, отсутствуют. Патогенез: ранняя секреция гонадотропинов гипофизом и стимуляция полового центра в гипоталамусе. Есть мнение, что процесс преждевременного полового созревания начинается в яичниках, а изменения в гипоталамусе и гипофизе являются вторичными. Хотя физическое развитие девочек соответствует развитию в пубертатный период, их умственное развитие несколько отстает и лишь позже они догоняют своих сверстниц. Клиническое течение болезни соответствует нормальному периоду полового созревания: появляются вторичные половые признаки, менструации (вначале нерегулярные). Медикаментозное лечение не проводится, однако родителям, педагогам и девочке объясняется суть болезни. К периоду окончания полового созревания девочка не будет отличаться от своих сверстниц и все функции у нее будут нормальными. При фиброзно-кистозной остеодистрофии также имеет место преждевременное половое созревание. Считается, что это множественный порок развития, при котором из-за нарушения процессов костеобразования отмечается разнообразная патология костной системы, появляются пигментные пятна на коже, рано возникают вторичные половые признаки и менструации. Гормональная коррекция при этом не требуется, так как с достижением возраста полового развития болезнь прекращается, возможно и выполнение детородной функции. 3) яичниковая - обусловлена гормонопродуцирующими опухолями яичников, а также экзогенными воздействиями (в случаях применения препаратов, предназначенных для взрослых, а также при длительном использовании мазей с гормональными препаратами). При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что быстро обнаруживается, а с устранением причины прогрессирование болезни прекращается. Лечение: хирургическое удаление опухоли или устранение экзогенных эстрогенных воздействий. Диагностика ППС: данные анамнеза, динамика полового и физического развития, определение костного возраста, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогена в крови, при необходимости - лапароскопия, КТ головного мозга. Истинное или центральное ППС - обусловлено преждевременной секрецией гонадолиберина и гонадотропинов гипофиза. Ложное половое созревание обусловлено избыточной продукцией половых гормонов различными опухолями тестикул, яичников и надпочечников, а также надпочечниковых андрогенов при врожденной гиперплазии коры надпочечников. Задержка полового развития центрального генеза. Задержка полового развития (ЗПР) - состояния, когда отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки, а в 15-16 лет нет менструации. Обычно является следствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями, регулирующими процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех основных вторичных половых признаков (развитие молочной железы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе. Классификация ЗПР по уровням поражения звеньев репродуктивной системы: |