Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи

• Название: Организация акушерскогинекологической помощи
• Анкор: Ответы к госэкзамену по АиГ.doc
• Дата: 15.09.2017
• Размер: 5.67 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по АиГ.doc
• Тип: Документы; #8488
• Категория: Медицина
• страница: 78 из 83

Техника операций на придатках матки.

1. Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соеди­нив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешей­ка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

2. Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Ко­хера) накладывают на воронко-тазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитонизацию осуществляют лист­ками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связ­ки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование.

3. Органосохраняющие (пластические операции на придатках).

У молодых женщин, особенно не выполнивших детородную функцию, следует проводить органосохраняющие (пластические) операции на яичниках и трубах при доброкачест­венных новообразованиях яичников (что должно быть подтвержде­но срочным гистологическим исследованием), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях. Пластические операции выполняются по типу их рассечения (ovariotomia).

а) небольшие опухоли и кисты яичников - вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в преде­лах здоровой ткани. Ложе опухоли зашивается двумя рядами швов: первый ряд — отдельные гемостатические швы; второй ряд соеди­няет края раны.

б) большие опухоли - отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее поверхностно надсекает­ся капсула новообразования, затем тупым и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда.

Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях, которые невозможно вывести из брюшной полости в связи с их большими размера­ми. В таких случаях опу­холь предварительно про­калывается троакаром, через отверстие отсасыва­ется ее жидкое содержи­мое. На область отверстия накладывается зажим и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опу­холи вокруг сохранив­шейся части яичника, она вылущивается и произво­дится ушивание, как из­ложено ранее.

в) при интралигаментарной (между листками широкой связки) локали­зации опухоли брюшина надсекается над ее верх­ним полюсом, затем опу­холь тупым и острым пу­тем выделяется из окру­жающих тканей и отсека­ется с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемо­стазом, особенно его дна.

Подобным образом (хо­тя это и сложнее) выпол­няется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии.

4. Пластические операции на трубах.

Выполняются при внематоч­ной беременности, если женщина желает сохранить детородную функцию и при бесплодии, когда требуется восста­новить проходимость труб.

а) при трубной беременности возможно полное со­хранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссече­ние участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пла­стическими операциями.

При возможности сохранить трубу полностью производится ее линейный разрез над плодным яйцом. По­следнее пальцем или марлевым тупфером удаляется, его ложе высу­шивается, производится гемостаз отдельными лигатурами. Рана на трубе зашивается непрерывным швом. При возникновении сомнений относительно проходимости трубы в ее просвет вводится полиэтиле­новый катетер.

Если полностью трубу сохранить не удается, иссе­кается ее участок с плодным яйцом и выполняется тубо-тубарный анастомоз. При иссечении отдела трубы оставшаяся ее часть имплан­тируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной ча­сти трубы, последняя ампутируется и производится неофимбриопластика. Во всех трех ситуациях для предупреждения слипания и за­крытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.

б) при бесплодии - часто выполняются пластические операции: сальпинго-сальпингоанастомоз, сальпингостоматопластика, сальпинголизис, имплантация трубы в матку.

1) тубо-тубарный анастомоз производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости ее интерстициального и ампулярного отделов. Для этого в области измененного участка трубы надсекается серозный покров (брюшина), после чего удаля­ется измененная часть трубы. Через ее ампулярный отдел и через рассеченный участок в проксимальный конец (не менее 1,0-1,5 см) проводится полиэтиленовый катетер. Концы пересеченной трубы сшиваются между собой с помощью атравматичных игл, соединяя серозный и мышечный слои трубы. Свободный конец катетера прикрепляется одним швом к трубе и выводится на наружную по­верхность брюшной стенки через сделанное отверстие в соответст­вующей трубе стороне. На брюшной стенке кате­тер фиксируется, удаляется через 4-6 дней потягиванием.

2) сальпингостоматопластика - производится при непроходимо­сти трубы в ампулярной части. Возможны два варианта этой опера­ции. В первом после освобождения ампулы трубы от спаек по ее окружности накладываются четыре лигатуры, между ними производятся крестообразные разрезы, вследствие ко­торых образуются четыре лопасти ампулярной части трубы. С по­мощью лигатур они подтягиваются и привязываются к серозному покрову трубы. При более выраженных изменениях ампулярной части трубы (второй вариант операции) последняя отсекается проксимальнее на расстоянии 1 см. При этом различаются все слои трубы (серозный, мышечный и слизистый). Слизистая оболочка вытягивается и соединяется швами с серозной. За­тем через ее отверстие заводится катетер из полиэтилена или поли­хлорвинила диаметром 2-3 мм, протягивается на протяжении 3- 4 см трубы и фиксируется к ней, а снаружи — к брюшной стенке, как отмечалось ранее

3) сальпинголизис - освобождение трубы из спаечных сращений на всем ее протяжении с последующей перитонизацией десерозированных участков. Перитонизация должна быть выполнена особенно тща­тельно во избежание повторного спаечного процесса вокруг трубы.

4) имплантация трубы в матку производится при непроходимос­ти интерстициального или околоматочного истмического отдела трубы - в отверстие со стороны ампулы трубы заводится полиэтиленовая трубка (катетер) и протягивается до облас­ти ее облитерации (непроходимости). В этом месте труба пересекает­ся и ее проксимальный конец перевязывается. В оставшийся конец трубы вводится пинцет-зонд и между его браншами труба рассекает­ся на две лопасти длиной 0,5-1,0 см. На каждую из них накладыва­ются лигатуры таким образом, чтобы вход и выход иглы были со сто­роны серозной оболочки трубы. Затем удаляется оставшийся в матке участок трубы и в этом месте образуется отверстие в полость матки. Его можно также сделать скальпелем или специальным перфорато­ром рядом с маточным концом трубы (на 2 см медиальнее и кзади от него). Через это отверстие катетер из трубы заводится в полость мат­ки, который затем должен быть выведен через цервикальный канал во влагалище и наружу. Лигатуры, ранее наложенные на лопасти труб, проводятся через отверстие и стенку матки таким образом, что бы оба конца их проходили изнутри (со стороны эндометрия), выходили и завязывались на серозной оболочке матки рядом с отверстием в ней — кзади и кпереди от него. При необходимости, если отверстие в матке широкое, оно ушивается дополнительными лигатурами. Лигатуры, фиксирующие трубы в матке завязываются. Одновременно ее лопасти серозным покровом будут прижиматься к слизистой в по­лости матки. Конец катетера, выходящего из ампулярной части тру­бы, фиксируется к ребру матки

При всех пластических операциях на трубах весьма ответствен­ным моментом является определение в них участ­ков непроходимости. Это достигается с помощью зонда или катетера, прово­димых через трубы со сто­роны ампулярной части, а также путем введения в по­лость матки красителя — метиленового синего. По наполнению той или дру­гой части трубы красите­лем определяется участок непроходимости.

Введение жидкости в полость матки возможно двумя способами: так же, как и при гистеросальпингографии (что готовится пе­ред операцией); проколом стенки матки у дна ее со стороны брюшной полости с предварительным пере­жатием области перешейка матки. Последний метод считается более удобным.

5) имплантация яичника в стенку матки - произ­водится мобилизация яичника (чтобы он был достаточно подвижным), затем яичник попереч­ным разрезом рассекается пополам. Раневые поверх­ности его лигируются и ушиваются. Проксимальная часть яичника вводится в отверстие в стенке матки, сделанное в поперечном направлении кзади от ее трубного угла. Внутренняя часть яичника должна находится в по­лости матки. Именно при овуляции в ней возможно наступление бе­ременности. Стенка матки в области отверстия ушивается отдельны­ми мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами не очень туго, чтобы не было нарушено кровоснабжение яичника.

Техника операций на матке.

I. Органосохраняющие операции.

1. Консервативная миомэктомия одного или нескольких подбрюшинных, интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов

1) при субсерозной локализации миомы, узлы которой могут быть на ножке или широком основании - ножка иссекается из стенки матки с захватом небольшого участка тканей матки вокруг нее; рана на матке ушивается отдель­ными (1-2) погружными швами для гемостаза и (2-3) - для перитонизации

2) при удалении интерстициально расположенных узлов - серозная оболочка матки

рассекается над узлом (предпочтитель­нее в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в ее нижних отделах; при наличии не­скольких узлов разрезы выполняются так, что­бы их было меньше, а через один разрез можно было удалить два или более миоматозных узла) и последний удаляется по­тягиваем наложенными на него щипцами тупым и острым путем. Для тщательного гемостаза поочередно лигируются кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей, затем производится ушивание ложа миоматозных уз­лов путем наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозных.

При удалении интерстициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания непрерывным или отдельными швами без захвата в шов эндометрия (с учетом профилактики возможного аденомиоза).

При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке может потребоваться резекция ее отдельных участков. В таких случаях формирование матки производится из оставшихся лоскутов, которые выкраиваются в зависимости от локализа­ции опухоли из передней или задней стенки. При этом важно со­хранить достаточную площадь эндометрия, вокруг которого фор­мируется полость матки путем соединения участков мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного ге­мостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось полостей, в которых могут образовываться гематомы.

В процессе пластических операций на матке возможно повреж­дение углов матки с трубами. При этом необходимо конец трубы подвести к полости матки (трубно-маточный анастомоз). По возможности следует стре­миться сохранить интактной хотя бы одну трубу (за исключение случаев, когда сохранение детородной функции не важно).

Слишком травматичные пластические операции на матке сле­дует выполнять только для сохранения генеративной функции, т.к. они сопровождаюся большим количеством осложнений и требу­ют специфического послеоперационного ведения больной.

В особо трудных случаях по оконча­нии операции показано дренирование брюшной полости (для свое­временной диагностики возможного кровотечения).

2. Удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем.

1) при удалении "рождающихсся" субмукозных узлов - шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется ("выкручивается") или отсекается скальпелем. Как пра­вило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотече­ния не бывает. В случаях его возникновения на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара.

2) при удалении низко расположенных "не рождающихся" субмукозных узлов - предварительно расширяется цервикальный канал, после фиксации и низведения шейки матки щипцами миоматозный узел захватывается абортцангом и откручивается или отсекается скальпелем. Это возможно при низком расположении подслизистого узла.

3) при удалении высоких "не рождающихся" субмукозных узлов - после раскрытия цервикального ка­нала расширителями Гегара произво­дится раскрытие шейки матки.

Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассекает­ся полулунным разрезом и мочевой пузырь отеепаровывается квер­ху. По расширителю Гегара рассекается передняя губа шейки мат­ки и внутренний зев. Через отверстие захватывается подслизистый узел и откручивается или отсекается скальпелем. На область ножки накладывается гемостатический шов. Шейка матки ушивается дву­мя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Пер­вый ряд швов формирует цервикальный канал, второй — наклады­вается на шейку матки со стороны влагалища. Затем ушивается по­лулунный разрез слизистой.

Во всех случаях трансвагинального удаления субмукозной мио­мы матки производится выскабливание слизистой матки и после­дующее его цитологическое исследование с диагностической целью.

Иногда при невозможности остановить кровотечение из области удаленного подслизистого миоматозного узла приходится выпол­нять трансабдоминальное удаление матки.

В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном "рождающиеся" субмукозные узлы матки. В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести радикаль­ное хирургическое вмешательство (субтотальную или тотальную ги­стерэктомию).

3. Дефундация матки - производится при локализации миомы у ее дна:

1) с рассечением круглых связок матки, маточных кон­цов труб и собственных связок яичников - этапы отделения от матки круглых связок и придат­ков с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пузы­ря производятся так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков. Дно матки иссекается конусовидным разре­зом с основанием, направленным в сторону шейки, при этом раз­рез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Мат­ка ушивается: первый ряд - мышечно-мышечные швы накладыва­ются без захватывания эндометрия; второй ряд - непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд - серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия пре­дусматривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков.

2) с сохранением круглых связок матки, маточных кон­цов труб и собственных связок яичников - иссечение дна матки произво­дится таким же конусовидным разрезом с основанием, направленным кверху, с последующим его ушиванием трехрядны­ми швами.

4. Высокая ампутация матки - выполняется у женщин дето­родного периода с целью сохранения менструальной функции. Начальные этапы - как и при обычной надвлагалищной ампутации матки, различие состоит в том, что перевязка сосудистых маточных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3-4 см и также вы­ше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием, на­правленным кверху, но с сохранением эндометрия путем его отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большо­го подвижного лоскута. Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непре­рывными швами. Осуществляется контроль гемостаза. После фик­сации матки культями круглых связок и культями придатков мат­ки с собственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обычной ампутации матки без придатков. Такая операция целесо­образна лишь при сохранении придатков матки.

II. Радикальные операции на матке - хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.

1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.