Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи

• Название: Организация акушерскогинекологической помощи
• Анкор: Ответы к госэкзамену по АиГ.doc
• Дата: 15.09.2017
• Размер: 5.67 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по АиГ.doc
• Тип: Документы; #8488
• Категория: Медицина
• страница: 79 из 83

2. Надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное - как в предыдущей операции.

3. Экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

4. Экстирпация матки с придатками - техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.

Техника операций на шейке матки.

1. Клиновидная ампутация шейки матки (по Шредеру). Показания: эктропион в сочетании с рубцовой деформацией. Шейку матки, захваченную пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы, низводят ко входу во влагалище. Зондом измеряют длину полости матки и отмечают часть шейки, которую надо удалять. Скальпелем рассекают шейку в поперечном направлении до отметки, подлежащей удалению. Шейка разделена на 2 лоскута. Клиновидно иссекают из передней губы слизистую цервикального канала с подлежащей мышечной тканью и несколько отсепаровывают оставшуюся слизистую влагалищной части шейки матки, затем узловатыми швами соединяют ее со слизистой шеечного канала. То же самое производят и на задней губе. После этого по бокам от образования наружного зева дополнительно накладывают 2 шва.

2. Высокая ампутация шейки матки. Показания: гипертофия в сочетании с деформацией и элонгацией. Шейку обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалища. Зондом измеряют длину полости матки. Расширителем Гегара расширяют канал. Скальпелем производят циркулярный разрез по границе перехода слизистой влагалищных сводов в слизистую шейки. Выделяют шейку матки. Захватывают зажимами клетчатку с боков шейки, пересекают и перевязывают. Перевязывают отдельной лигатурой нисходящую веточку маточной артерии с веной. Шейку рассекают скальпелем на 2 половины до уровня ампутации. Клиновидно отсекают переднюю половину шейки и край переднего влагалищного свода соединяют отдельными швами с краем слизистой оболочки канала шейки. Отсекают таким же способом заднюю губу. Производят гемостаз. Край разреза заднего свода соединяют отдельными швами со слизистой оболочкой задней стенки канала шейки матки. На боковые части разреза накладывают дополнительно швы и так формируют наружный зев. Зондом проверяют проходимость канала.

3. Конусовидная ампутация шейки матки (операция Штурмдорфа). Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище. Производят круговой разрез слизистой влагалищной части шейки матки на 1 см выше границы патологического участка. Круговыми движениями разрез углубляют в толщу шейки матки ввиде конуса по направлению к внутреннему зеву. Удаляют часть шейки матки в виде конуса, состоящего из патологической слизистой оболочки шейки, мышечной ткани и слизистой канала шейки матки. Слизистую влагалищной части отсепаровывают от мышечного слоя шейки матки на 2 см, чтобы ее край можно было соединить с краем слизистой оболочки канала шейки матки. Отсепарованную слизистую двумя V-образными швами подшивают к слизистой оболочке цервикального канала: первый шов проводят на 1 см от перед­него края отсепарованной слизистой влагалищной части шейкн матки. Оба конца кетгутовой нити вдевают в иглы и выкалывают их из канала шейки матки через все слои мышцы и слизистой влагалищной части на 2,5 см от края ее разреза. Край отсепарованной слизистой пинцетом подтягивают до края слизистой оболочки канала шейки матки и после этого завязывают лигатуры. Таким же образом накладывают V-образный шов и на заднюю губу. Отдельные кетгутовые швы накладывают на боковые части разреза. Зондом проверяют проходимость канала.

4. Пластическая операция Эммета. Показания: старые боковые разрывы шейкт матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы и низводят ко входу во влагалище. Скальпелем намечают границу освежения так, что­бы внутренняя граница проходила по краю слизистой ободочки цервикального канала, а наружная - по краю слизистой оболочки влагалищной части. Затем в намеченных границах срезают лоскут, состоящий из рубцовой ткани, после чего переднюю и заднюю губы шейки матки соединяют узло­ватыми кетгутовыми швами, стараясь не захватить слизистую оболочку цервикального канала. При двустороннем разрыве освежение краев производят с обеих сторон и после этого накладывают узловатые швы сначала на одной затем на другой стороне.

5. Операция по Ельцову-Стрелкову при заращении шеечного канала. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и макси­мально низводят. Маточным зондом проверяют длину и на­правление проходимой части шеечного канала, затем протал­кивают зонд по предполагаемой оси канала шейки матки в сторону полости матки и восстанавливают проходимость кана­ла шейки матки. После этого производят расширение канала шейки матки расширителями Гегара, затем вводят, аллопластическую трубку в канал на металлическом расширителе. Расширитель извлекают, трубка оста­ется в канале шейки матки. Один конец трубки заходит за внутренний зев в полость матки на 1-1,5 см, другой - за наружный зев. Часть трубки, выступающую за наружный зев, рассекают на две части и каждый отрезок фиксируют к перед­ней и задней губам шейки матки капроновыми швами.

54. Профилактика тромбоэмболических осложнений в группах риска.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, разви­тию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

Часто ТЭЛА разви­вается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных.

Этиология:

а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза.

Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи с нарушени­ями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты, применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%.

Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути разви­тия процесса:

а) тромб, зародившись, начинает увеличи­ваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к стенке вены; в случае внезапного повышения скоро­сти кровотока и давления в вене (вставание с постели, ка­шель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на катал­ку) он может оторваться от стенки со­суда у места прикрепления и стать источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в ле­гочную артерию, где и застревает:

1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопро­тивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый же­лудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной гипертензии, уве­личение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недо­статочность

2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ

(гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных разви­вается инфаркт легкого.

3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возника­ет участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудисто­го сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови.

4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм

5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта.

б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов

в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соедини­тельной тканью, в нем формируются новые капилляры, образуются полости и может произойти реканализация.

Факторы риска:

1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических ослож­нений удваивается.

2. продолжительность операции свыше 1 ч

3. постельный режим

4. беременность и послеродовой период

5. оральные контрацептивы

6. болезни сердца

7. онкологические заболевания

8. варикозное расширение вен нижних конечностей

В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40 лет при продолжительности опера­ции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продол­жительности операции более 1 ч, у которых имеется сопутствую­щая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продол­жительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск - старше 60 лет, у ко­торых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как ожирение и длительное опера­тивное вмешательство, застойная сердечная недостаточность).

Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечно-сосудисты­ми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо мень­шие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как пра­вило, внезапно и без видимых предвестников.

Диагностика:

а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24% больных возникают классические признаки: одышка и та­хикардия, боли в грудной клетке, повы­шение температуры тела, цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм.

б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—QIII.

в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсив­ности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно ге­моррагический) или инфильтрация легочной ткани

г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз.

д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагнос­тики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен.

е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки пере­грузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого же­лудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимос­ти верхушки), патологическое движение межжелудочковой перего­родки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной арте­рии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе.

ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конеч­ностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тром­боз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомно­го тромбоза.

Лечение. В первую очередь необходимо:

1) провести катетеризацию периферической или центральной вены;

2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ;

3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанима­ции.

За больной следует установить постоянное наблюдение с изме­рением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одыш­ки.

Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами:

а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого дейст­вия. Их назначают от 3 до 6 месяцев.

б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг)

в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необ­ходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев, во время беременности, ро­дов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения вве­дения стрептокиназы.

г) обезболивание наркотическими анальгетиками

д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотоническо­го раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы.

е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут.

Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия из легочной артерии и др.

Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактике тромбоза глубоких вен, а, следовательно, и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внима­ние, как и самому хирургическому вмешательству. Уменьшение ча­стоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболева­емость и смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе).

Виды профилактики тромбоэмболических осложнений: