Эталон вопросов по акушерству. Организация акушерскогинекологической
 Скачать 132.92 Kb.
|
|
Ф-ОБ-001/175-2 Организация акушерско-гинекологической помощи. Регионализация перинатальной помощи в РК. Основы конфиденциального аудита. Об утверждении стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 августа 2021 года № ҚР ДСМ-92. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 28 августа 2021 года № 24131. Регионализация перинатальной помощи – распределение медицинских организаций в масштабах области по трем уровням оказания перинатальной помощи в стационарных условиях женщинам и новорожденным в соответствии со степенью риска течения беременности и родов; В структуре МО первого уровня регионализации перинатальной помощи организуются с 37 недель беременности: индивидуальные родильные палаты, отделение для совместного пребывания матери и ребенка, палаты интенсивной терапии для новорожденных, клинико-диагностическая лаборатория, предусматриваются специализированные палаты для оказания медицинской помощи в стационарных условиях беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с вероятным инфицированием коронавирусной инфекцией и клиническими проявлениями других видов инфекций . Организации второго уровня регионализации перинатальной помощи предназначены для женщин при неосложненной беременности, преждевременных родах в сроках гестации от 32 недель и более, а также для беременных, рожениц и родильниц, имеющих умеренные риски реализации перинатальной патологии и показания согласно показаниям для госпитализации беременных в МО, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях, по уровням регионализации перинатальной помощи, приведенных в приложении 4 к настоящему Стандарту. В структуре МО второго уровня регионализации перинатальной помощи организуются, кроме подразделений с базовым оснащением: индивидуальные родильные палаты, отделение для совместного пребывания матери и ребенка, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных с полным набором для реанимации, системами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), Continuous Positive Airway Pressure (СРАР), кувезы, а также клинико-диагностическая лаборатория, биохимическая и бактериологическая лаборатория. Предусматриваются специализированные палаты для оказания медицинской помощи в стационарных условиях беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с вероятным инфицированием коронавирусной инфекцией и клиническими проявлениями других видов инфекций. В штатном расписании для оказания помощи новорожденным предусматривается круглосуточный пост неонатолога. МО третьего уровня регионализации перинатальной помощи предназначены для госпитализации беременных, рожениц и родильниц при осложненной беременности, с высоким риском реализации перинатальной патологии, преждевременными родами в сроках гестации от 22 до 32 недель, в соответствии с приложением 4 к настоящему Стандарту. Третий уровень оказывает все виды медицинской помощи в стационарных условиях беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, нуждающимся в специализированной акушерской и неонатальной помощи, в том числе недоношенным новорожденным с массой тела 1500,0 грамм и менее, переведенным из организации более низкого уровня. Предусматривается специализированное отделение с палатами для оказания медицинской помощи в стационарных условиях беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с вероятным инфицированием коронавирусной инфекцией и клиническими проявлениями других видов инфекций. Конфиденциальное расследование материнской и перинатальной смертности, критических случаев в акушерской практике – это систематическое мультидисциплинарное анонимное исследование всех случаев материнской, перинатальной смертности и критических случаев в акушерской практике или их репрезентативной выборки, проводимое на областном, региональном или национальном уровнях. Выявляются количество случаев, их причины, а также связанные с ними факторы, которых можно избежать или исправить. В Республике Казахстан используется 3 подхода конфиденциального аудита: конфиденциальный аудит материнской и перинатальной смертности, а также аудит критических случаев в акушерской практике. Антенатальная охрана плода с учетом эффективных перинатальных технологий, основанных на доказательствах рекомендованные ВОЗ. Оценка плода – оценка состояния плода во время беременности и в родах. сбор жалоб (характер шевеления плода), анамнеза заболевания и жизни; физикальное обследование (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки); аускультация сердечного ритма плода; подсчет шевеления плода; кардиотокография плода – при подозрении на ухудшение состояния плода (УД - IIA); определение биофизического профиля плода – при подозрении на плацентарную патологию; допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока - для оценки плацентарного кровообращения плода у беременных женщин с подозрением на плацентарную патологию, на подозреваемую задержку развития (IA). динамическая ультразвуковая биометрия плода – при подозрении на задержку развития внутриутробного плода. Гипертензивные состояния и беременность. Гипертензии – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм. рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм. рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа. Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов. Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования. Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией. Эклампсия – распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией. Артериальная гипертензия (легкая) • систолическое давление ≥140 мм.рт.ст. • и/или диастолическое давление ≥90 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут Тяжёлая артериальная гипертензия • диастолическое давление ≥110 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут; • или систолическое давление ≥160 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут; Протеинурия - > 0.3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном анализе мочи, взятом через 4 часа. Преэклампсия – это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией. Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки Тяжёлая форма преэклампсии: тяжёлая гипертензия + протеинурия гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов: − сильная головная боль − нарушение зрения − отек диска зрительного нерва − боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота − судорожная готовность − генерализованные отёки − олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа) − болезненность при пальпации печени − количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л − повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) − HELLP-синдром При каждом обращении беременной женщины при оказании ПМСП необходимо измерять артериальное давление. Во время измерения АД пациент находится расслабленной, отдохнувшей в положении полусидя или сидя, лежа на боку. Манжетку должна быть подходящего размера, соответствовать окружности плеча пациента, и размещаться на плече на уровне сердца. Для подтверждения диагноза процедуру необходимо повторить несколько раз. Достаточно измерения на одной руке. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V тону (прекращение). Обнаружив АД 160/110 мм рт.ст. или выше, женщину необходимо транспортировать в стационар в экстренном порядке. Оказывая помощь при гипертензии при беременности, необходимо: 1. Проводить профилактику судорог. 2. Проводить гипотензивное лечение. Профилактика судорог. Сульфатом магния: катетеризуйте периферическую вену (№14 – 16G) и начните введение: Стартовая доза магния сульфат 25% 20,0 мл (5 г сухого вещества) в/в медленно в течении 10-15 минут. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат. Поддерживающая доза: 80 мл 25 % раствора сульфата магния в 320 мл 0,9% раствора натрия хлорид (физиологического раствора), вводить внутривенно с учетом скорости введения 11 капель/ минуту – 1 г в час сухого вещества сульфата магния/ час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введения препарата можно увеличить до 2 г сухого вещества под контролем уровня магния в крови. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час). Поддерживающие дозы в зависимости от уровня АД и стабилизации. Гипотензивное лечение. Проводится при умеренной гипертензии (АД 140 – 159/90 – 109 мм.рт.ст.) и при тяжелой гипертензии (АД 160/110 мм рт.ст. и выше), согласно клинического протокола диагностики и лечения "Артериальной гипертензии у беременных". Нужно избегать резкого снижения АД, так как это может ухудшить маточно-плацентарную перфузию и состояние плода. Диастолическое АД нужно поддерживать в пределах 90-100 мм рт.ст. Срочная коррекция АД: нифедипин 10 мг внутрь каждые 20 минут. Плановая коррекция АД: метилдопа 250 – 500мг 2 – 4 раза в день, максимальная суточная доза 2 г; нифедипин 10 – 20 мг до 4 раз в день. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1 – 2 приема, максимальная суточная доза 120 мг. Особенности ведения преждевременных родов с позиции доказательной медицины. Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель (154-258 дней). Факторы риска: 1. Преждевременные роды в анамнезе. 2. Курение. 3. Низкое социально-экономическое положение. 4. Инфекционные заболевания. 5. Преждевременное излитие околоплодных вод. 6. Истмико-цервикальная недостаточность. 7. Аномалии развития матки. 8. Вредные факторы внешней среды. 9. Многоплодная беременность.
* В послеродовом периоде при отсутствии признаков инфицирования антибактериальная терапия не проводится. Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности Внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов). Применение глюкокортикоидов в 22-23 недели неэффективно. Повторные курсы лечения глюкокортикоидами не рекомендуются из-за недоказанной эффективности и безопасности для новорожденного. Токолиз Цель токолитической терапии: - проведение курса профилактики РДС; - перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (2 или 3). Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 160 мг/день. Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа. При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана! Тактика врача при преждевременном излитии околоплодных вод в зависимости от срока беременности с позиции доказательной медицины. Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22 – 37 недель. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [1,2]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Ведение при ПДРПО в гестационном сроке от 22-х до 24 недель беременности: При выборе выжидательной тактике беременная информируется о высоком риске гнойно – септических осложнений, гипо – аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного. При отказе беременной от активной тактики ведения как альтернативный метод может быть предложена амниоинфузия [УД А] [1, 6,7] Амниоинфузия – операция по введению раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Теоретически, плод может выиграть от амниоинфузии, так как это может помешать развитию гипоплазии легких и контрактуры суставов. Однако, преимущество повторяющихся трансабдоминальных амнионифузий для лечения ПРПО видится весьма скромными [8]. Основными проблемами, возникающими при данной манипуляции, были: - неспособность удержать жидкость внутри полости матки после процедуры amniotransfusion, и, следовательно, минимальная эффективность процедуры, - потребность в многочисленных пункциях плодных оболочек, которые повышают риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции. В связи с этим исследователями была предложена установка порт – системы, когда катетер устанавливается в амниотической полости. Специальная форма этого катетера предотвращает ее изгнание из матки. Используя эту систему, жидкость может непрерывно вводиться в матку. Порт система была успешно имплантирована у людей с ПРПО [9]. Основные результаты предыдущих исследований показали, что использование подкожно имплантированной AFR порт – системы для долгосрочной амниоинфузии в лечении PPROM является эффективным с целью пролонгирования беременности и в предотвращении гипоплазия легких [9, 10]. Подкожная имплантация порта предоставляет врачу возможность введения частых и долгосрочных вливаний, тем самым позволяя врачу заменить потерю жидкости из-за ПРПО и, как следствие, продлить срок гестации [10]. Эффект промывания путем непрерывного внутриамниотического вливания гипотонического солевого раствора также способен защитить пациента от развития синдрома амниотической инфекции. Условия для проведения операции амниоинфузии: Со стороны матери • письменное информированное согласие • одноплодная беременность • срок гестации от 22 недель+ 0 дней до 25 недели + 6 дней • выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости < 5th centile или минимальный амниотический пакет < 2cm) [26]. Со стороны плода • наличие ПРПО, подтвержденное клиническими и лабораторными исследованиями Противопоказания Пороки развития плода, несовместимые с жизнью, внутриутробная гибель плода, хориоамнионит, роды. Данную операцию может проводить только специально обученный медицинский персонал. Техника операции Имплантация порт-системы Порт имплантация должна быть выполнена в соответствии с определенным протоколом [9]. Шаг 1: Премедикация. Внутривенное введение магния сульфат в размере 2 г / ч и индометацина в виде ректальных свечей в дозе 100 мг два раза в день, до процедуры, чтобы избежать сокращений матки. Шаг 2: Амниоинфузия. После ультразвуковой диагностики локализации плаценты и местной анестезии с 20 мл 0,25% раствора новокаина, амниоинфузия 300 мл физиологического раствора осуществляется с иглой 22G под ультразвуковым контролем. Шаг 3: Подготовка ложа для порта. Небольшой разрез кожи производится с помощью скальпеля под местной анестезией с 20 мл 0,25% раствора новокаина, после подготовки подкожного вместилища для капсулы порта с помощью ножниц. Шаг 4: Введение катетера в амниотическую полость. После пункции амниотической полости с поисковой иглой 19G под контролем УЗИ через подготовленное вместилище и рентгеноконтрастный (1,5 French) резиновый катетер для инфузия со съемным (1,0 French) стилет вводится через иглу в амниотическую полость. Тонкий стилет удаляют, и катетер сокращается. Правильное позиционирование катетера проверяют аспирированием небольшого количества околоплодных вод Шаг 5: Имплантация капсулы порта. Капсула порта сначала промывается физиологическим раствором с использованием атравматической иглы 25G (длиной 9 мм), чтобы заполнить порт-систему. Капсула порта, связанная с катетером вновь промывается с физиологически раствором. Впоследствии, порт вставляется в подготовленный карман, где он крепится к подкожной жировой клетчатки и закрывается кожей Физиологический раствор вводят в порту системы под контролем цветной ультразвуковой допплерографии через 25G атравматическую иглу для проверки правильности расположения катетера. После имплантации порт системы, гипотонический раствор вливают с перерывами со скоростью инфузии от 50 мл / ч до 100 мл/ч при периодическом контролем УЗИ для того, чтобы обеспечить постоянное количество жидкости в амниотической полости [7]. Активная тактика: Оценка состояния шейки матки При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) – показано использование простагландинов Е1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально) [12]. Начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100мкг. Не превышать общую дозу 200 мкг. Инфузия окситоцина не ранее чем 6-8 часов после приема последней дозы мизопристола. При зрелой шейке матки – инфузия окситоцина (см. протокол «Индукция родов»). Ведение при ДИВ в гестационном сроке 25- 34 недели беременность Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате акушерского отделения (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, каждые 4-8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов. С началом регулярной родовой деятельности – перевод в родильное отделение. В индивидуальных случаях можно проводить мониторинг вне условий стационара только после тщательного обследования врачом акушером – гинекологом и 48-72 часового наблюдения в условиях стационара. При этом женщина должна быть информирована о симптомах хорионамнионита, при выявлении которых необходимо обратиться за медицинской помощью. Пациентки должны измерять на дому температуру 2 раза в день и посещать врача согласно точного графика [1]. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов – профилактика дисстресс – синдрома. Профилактический токолиз у женщин с ПИОВ без наличия активной маточной деятельности не рекомендуется [УД -А]. Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – в течение первого часа каждые 15 минут по 10 мг. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 160 мг. Побочные эффекты: • гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления; • вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата; • другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота. После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности. Препаратом выбора является атосибан Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ПРПО – перорально эритромицин 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней [УД- А]. С началом родовой деятельности – стартовая доза бензилпенициллина – 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг) [УД - А]. Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита (ссылку). Продолжительность выжидательной тактики зависит от: • гестационного срока; • состояния плода; • наличия инфекции. Признаки хориоамнионита: - лихорадка матери (>37,8° C) - ухудшение состояния у плода по данным КТГ или аускультативно тахикардия у плода - тахикардия матери (>100 уд/мин) - болезненность матки - выделения из влагалища с гнилостным запахом - лейкоцитоз Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения). Ведение при ДИВ в гестационном сроке с 34 -37 недель беременности Возможна активная или выжидательная тактика. Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение. Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенном риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы. Активная тактика: Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»). Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности – стартовая доза бензилпенициллина – 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения. Ведение при ДИВ в гестационном сроке 37 и более недель [11] Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции: наблюдение в течение 24 – х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов») Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения. Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита. Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике. До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков: цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов Гентамицин 5 мг на кг веса в\в каждые 24 часа Ведение послеродового периода: Если женщина рожает самостоятельно, прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде. Если произведено кесарево сечение, продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500мг в\в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов. Роль охраны репродуктивного здоровья в снижении материнской и перинатальной смертности Охрана репродуктивного здоровья – система мер, обеспечивающая появление здорового потомства, профилактика и лечение репродуктивных органов, защита от болезней, передаваемых половым путем, планирование семьи, предупреждение материнской и младенческой смертности. На репродуктивное здоровье влияют многие факторы (социальноэкономические, экологические, производственные и др.), некоторые из которых в настоящее время оцениваются как неблагоприятные. Ухудшение репродуктивного здоровья отражается на медико-демографических показателях: рождаемости, младенческой смертности, заболеваемости беременных, бесплодии браков и т.д. Проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем остаются главной причиной осложнений и летальных исходов у женщин детородного возраста на глобальном уровне. Нежелательные беременности, инфекции, передающиеся половым путём, включая ВИЧ, гендерное насилие, инвалидность, различные нарушения репродуктивной функции и даже смертельные исходы при родах далеко не полный перечень страданий, связанных с репродуктивным здоровьем на глобальном уровне. Особенно страдают женщины бедных слоев, живущие в развивающихся странах. Основные направления в работе с населением по сохранению репродуктивного здоровья: - Консультирование семейных пар по вопросам планирования беременности. - Профилактика абортов и их последствий (информирование о методах контрацепции, доступная бесплатная контрацепция, медико-психологическая помощь); - Индивидуальный подбор методов контрацепции; - Профилактика инфекций, передаваемых половым путем (ИППП); - Работа с подростками и молодежью (уроки и школы здоровья, семинары, анонимные консультации по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, профилактические медицинские осмотры); - акции и мероприятия, направленные на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья. Классификация контрацептивных средств. Современные методы контрацепции. Планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и сохранения здоровья женщин и детей. Комплекс мероприятий, имеющих своей целью способствовать супружеской паре в решении следующих задач: Избежать нежеланных детей; Иметь только желанных детей; Регулировать интервалы между беременностями; Установить колличество детей; Контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей. | ||||||||||||