Эталон вопросов по акушерству. Организация акушерскогинекологической
 Скачать 132.92 Kb.
|
|
Асфиксия - это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г). Анализ факторов риска у беременной и роженицы, позволяющих прогнозировать возможное рождение ребенка в асфиксии и обеспечить до родов готовность к реанимации: Антенатальные: • диабет у матери; • артериальная гипертензия беременных, преэклампсия; • хроническая гипертензия; • анемия или изоиммунизация плода; • предшествующие мертворождения или смерть ребенка в неонатальном периоде; • кровотечение во втором или третьем триместрах беременности; • инфекция у матери; • сердечно-сосудистые, почечные, легочные, эндокринные или неврологические заболевания у матери; • многоводие; • маловодие; • преждевременный разрыв околоплодных оболочек; • водянка плода; • многоплодная беременность; • переношенная беременность; • несоответствие размеров плода сроку беременности; • врожденные аномалии или пороки развития плода; • лекарственная терапия матери; • применение адреномиметиков; • употребление матерью наркотиков и алкоголя; • сниженная активность плода; • возраст матери менее 16 или старше 35 лет; • отсутствие антенатального медицинского наблюдения. Интранатальные: • экстренное кесарево сечение; • родоразрешение с применением акушерских щипцов или вакуумного экстрактора; • тазовое и другие патологические предлежания плода; • преждевременные роды; • стремительные роды; • хориоамнионит; • длительный безводный период (более 18 часов до рождения); • затянувшиеся роды (более 24 часов); • макросомия плода; • нарушения характера сердечной деятельности плода (паттерны категории 2 или 3по данным кардиотокографии); • применение общей анестезии; • гиперактивность матки с изменением характера сердечной деятельности плода; • введение матери наркотических препаратов менее, чем за 4 часа до родов; • Окрашивание околоплодных вод меконием; • выпадение петель пуповины; • отслойка плаценты; • предлежание плаценты; • патологическая кровопотеря в родах. Б. Оценка состояния ребенка в момент рождения направлена на выявление новорожденных, которым потребуется проведение реанимационных мероприятий, для чего необходимо ответить на 3 вопроса: • Ребенок доношенный? • Дышит или кричит? • Хороший ли мышечный тонус? Если на все вопросы специалист ответил «да», ребенку не понадобится проведение реанимационных мероприятий. Если, хотя бы на один из приведенных выше вопросов, специалист ответил «нет», ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях. Тактика лечения Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер реанимации. Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности. Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка - решение - действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг. Блок А. Начальные шаги реанимации. После излития чистых околоплодных вод: - немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой; - придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика); - при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа; - быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания; - если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение. После начальных шагов реанимации оцениваются: - дыхание (наличие и адекватность); - частота сердечных сокращений; - цвет кожных покровов. Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось - 40-60 в 1 минуту или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение. Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но сохраняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свободным потоком. Как только ребенок порозовеет, кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно, так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом. Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок В): используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов. При отсутствии эффективности вентиляции необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи. После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените: наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд. Дальнейшие действия зависят от полученного результата: 1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более при наличии самостоятельного дыхания - прекратить ИВЛ. При центральном цианозе - подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов. При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100 в минуту - продолжить ИВЛ. 2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок С): - продолжать ИВЛ, используя кислород, и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1); - через 30 секунд вновь оценить ЧСС; - если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ; - контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание. Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения рото-желудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого. Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если: - необходимо отсосать меконий из трахеи; - вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная; - необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции; - подозрение на наличие диафрагмальной грыжи; - экстремальная недоношенность. Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту - перейти к следующему шагу (блок D): - введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000. - эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000), и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением. При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка. 3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии: восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут. 4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе: ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, медленно, не более 2 мл/кг/мин. Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии: пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца. Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки. Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния. Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции: 1. Если после рождения младенец «активен»: - дышит или кричит; - нормальный мышечный тонус; - ЧСС более 100 ударов в 1 минуту. Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа. 2. Если же после рождения ребенок «не активен»: 2.1 Дыхание угнетено, или 2.2 Мышечный тонус снижен, или 2.3 ЧСС менее 100 в 1 минуту: - немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла; - обеспечить правильное положение; - под контролем прямой ларингоскопии, с помощью катетера 12 F или 14 F, провести отсасывание мекония изо рта и носа; - интубировать трахею и провести ее санацию с помощью эндо-трахеальной трубки, присоединенной через мекониальный аспиратор к отсосу. Отсасывание мекония из трахеи проводить путем медленного вытягиваяния эндотрахеальной трубки. При необходимости повторить процедуру. Если частота сердечных сокращений младенца менее 100 уд. в 1 мин., начать ИВЛ. Критерии эффективности лечения Критерием эффективности реанимации является восстановление дыхания и кровообращения. Проведение реанимации новорожденным без признаков жизни (отсутствие сердцебиения и дыхания) более 10 минут приводит к высокой смертности или тяжелым неврологическим нарушениям, приводящим к глубокой инвалидности. Если нет признаков жизни после 10 минут проведения непрерывной и адекватной реанимации, оправдано прекращение реанимационных мероприятий. 12.Вопросы лактации и вакцинация новорожденных У новорожденного через 30-40 минут после рождения срабатывает рефлекс поиска пищи, он начинает ползти к источнику пищи (грудь матери), обеспечивая себя необходимым количеством калорий для адаптации в новых (внеутробных) условиях жизни: • предоставьте новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание; • помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение. Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще; Помощь матери в прикладывании ребенка к груди • Предложите матери занять удобное положение, сидя или лежа. Предложите матери расположить ребенка так, чтобы он был повернут к ней лицом, голова и тело ребенка должны находиться в одной плоскости, живот младенца плотно прижат к телу матери, лицо обращено к груди, нос на уровне соска. • Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стимуляции рефлекса захватывания. При этом она может поддерживать грудь так, чтобы большой палец был сверху, остальные пальцы поддерживают грудь снизу, пальцы не должны находиться близко у соска. • Объясните матери, что она должна дождаться, когда ребенок широко откроет рот и затем быстро приложить его к груди. • Объясните матери и проверьте признаки правильного прикладывания ребенка к груди: рот широко открыт, подбородок ребенка касается груди, нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой ребенка виден больший участок ареолы, чем под нижней губой, мать не испытывает боли в области соска. • Убедитесь, что младенец сосет эффективно: медленно, глубоко, делает паузы, слышно, как он глотает. • Посоветуйте матери прикладывать ребенка к груди всякий раз, когда он проявляет первые признаки голода: ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову, но не реже 8 раз в сутки, интервал между кормлениями недолжен превышать 4-х часов. Объясните матери, что она не должна ограничивать продолжительность кормления в любое время суток, необходимо разрешить ребенку сосать столько, сколько он захочет. Схема вакцинации в Республике Казахстан: в 1 - 4 день жизни – вакцинация от туберкулеза (БЦЖ) и вирусного гепатита В в роддоме. в 2 месяца комплексная вакцинация против вирусного гепатита В, полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ), коклюша с бесклеточным коклюшным компонентом, дифтерии, столбняка (АбКДС) и гемофильной инфекции типа b, а также вакцина от пневмококковой инфекции. в 3 месяца повторна вторая вакцинация от коклюша с бесклеточным коклюшным компонентом, дифтерии, столбняка (АбКДС), полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) и гемофильной инфекции типа b. в 4 месяца – третья вакцинация от вирусного гепатита В, полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ), гемофильной инфекции типа b, коклюша с бесклеточным коклюшным компонентом, дифтерии, столбняка и 2-ая вакцинация от пневмококковой инфекции. в возрасте 12-15 месяцев вакцинация от кори, краснухи и эпидемического паротита, повторная вакцинация от полиомиелита оральной вакциной (ОПВ) и пневмококковой инфекции; в 1,5 года – ревакцинация АбКДС, полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) и гемофильной инфекции типа b. в 6 лет - БЦЖ, вакцинация от кори, краснухи и эпидемического паротита и АбКДС; в 16 лет – вакцинация от столбняка и дифтерии (АДС-М), в дальнейшем каждые 10 лет. Послеродовые гнойно- септические заболевания, определение, классификация. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. Широко применялась классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса: Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция ограничена областью родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап - инфекция вышла за пределы малого таза, и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). Гнойно-септические заболевания новорожденных Гнойно-септические инфекции новорожденных – это инфекционно-воспалительные заболевания, возникшие в течении 30 первых дней жизни ребенка и характеризующиеся соответствующими клиническими проявлениями. К основным наиболее распространенным нозологическим формам ГСИ новорожденных относятся: Инфекции дыхательных путей – внутрибольничные и внутриутробные пневмонии. Инфекции кожи и мягких тканей - маститы, везикулопустулезы, омфалиты. Инфекции глаз и слезного мешка- конъюнктивиты, дакриоциститы. Инфекции костей и суставов - остеомиелиты. Генерализованная форма- сепсис. Внутриутробные ГСИ новорожденных – это заболевания инфекционно-воспалительного генеза, обусловленные заражением новорожденного в период беременности матери и передающиеся вертикально. Для диагноза «внутриутробное инфицирование» важно наличие клинических проявлений заболевания с первых суток жизни ребенка, подтвержденных положительными результатами бактериологического исследования. Внутрибольничные инфекции новорожденных - заболевания новорожденных, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течение максимального инкубационного периода инфекции после выписки (для ГСИ – 7 дней) и не имевшиеся в инкубационном или скрытом периоде во время внутриутробного развития. Общие меры профилактики ГСИ в родильных стационарах: совместное пребывание матери и дитя колонизация кожных покровов и слизистых новорожденных осуществляется материнскими, а не госпитальными штаммами, вызывающими большинство ВБИ быстрее формируется нормальный биоценоз – фактор неспецифической защиты снижение интенсивности общения дитя с мед персоналом адекватное лечение соматических и инфекционных заболеваний, возникающих во время беременности раннее прикладывание к груди клинически оправданная ранняя выписка из род дома с последующим активным патронажем новорожденного и матери строгое соблюдение правил мытья рук строгое соблюдение рекомендуемых протоколов проведения лечебно-диагностических процедур В домашних условиях профилактика заключается в следующем: частой влажной уборке помещения; соблюдении гигиены новорожденного; отсутствии контакта с больным и носителем; мытье рук перед касаниями лица или тела малыша. 15.Диспансеризация гинекологических больных. Диспансеризация — активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Генитальный туберкулез. Генитальный туберкулез – инфекция женских половых органов, вызываемая Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулез проявляется нарушением менструальной функции, бесплодием, субфебрилитетом, интоксикацией, хроническими тазовыми болями. Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах туберкулиновых проб, исследования мазков и соскобов эндометрия, УЗИ, лапароскопии, гистеросальпингографии. Лечение генитального туберкулеза включает специфическую лекарственную терапию, физиотерапию, по показаниям – оперативное лечение. По клинико-морфологической характеристике выделяются: хроническая форма генитального туберкулеза, характеризующаяся продуктивным воспалением, нерезко выраженной симптоматикой подострая форма генитального туберкулеза, протекающая с явлениями экссудации и пролиферации, выраженными проявлениями казеозная форма генитального туберкулеза, сопровождающаяся острыми и тяжелыми процессами завершенный туберкулезный процесс, инкапсулирование очагов обызвествления. В зависимости от пораженного отдела может развиваться туберкулезный сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит. По степени активности генитальный туберкулез может быть активным (в течение 2-х лет), затихающим (от 2-х до 4-х лет), неактивным или характеризоваться как последствия перенесенного туберкулезного процесса. При утяжелении клинического течения в первые 4 года состояние расценивается как обострение генитального туберкулеза, в более поздние сроки - как рецидив. По выделению микобактерий генитальный туберкулез классифицируется на МБТ(-) и МБТ(+). Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии. Неспецифические - вызываются микробами, которые являются составной частью нормальной микрофлоры влагалища и становятся опасными лишь при определенных условиях. К ним относятся: гарднерелла (вызывает гарднереллез, бактериальный вагиноз), грибы рода Кандида (взывают молочницу) и другие. Симптомы у заболеваний, вызванных специфическими или неспецифическими микробами одинаковые: Постоянные выделения из влагалища. Зуд половых органов. Выделения с запахом. Учащение мочеиспускания. Болезненность и жжение при мочеиспускании. Боль при половом акте. Разница между ними заключается только в одном, в необходимости обследовать и лечить обоих партнеров, если обнаружена половая инфекция, т.е. если это заболевание передаётся половым путём. 19.Послеродовый мастит, классификация, диагностика, лечение. Послеродовой мастит – воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, которое развивается после родов и сопряжено с процессом лактации. Заболевание развивается преимущественно на 2-4 неделе послеродового периода. Классификация. серозный; инфильтративный; гнойный инфильтративно-гнойный абсцедирующий флегмонозный гангренозный. Предрасполагающие факторы. лактостаз; трещины, аномалии развития сосков (плоские, втянутые); структурные изменения молочный железы (мастопатия, рубцовые изменения); снижение иммунной резистентности организма; нарушение гигиены и правил грудного вскармливания. Клиника. Серозный, инфильтративный и гнойный мастит представляет собой последовательные стадии воспалительного процесса молочных желез: начинается остро с повышения температуры тела до 38ºС и выше, с ознобом или без него; ухудшение состояния (головная боль, слабость); боли в молочной железе, особенно при кормлении или сцеживании; лактостаз, увеличение молочной железы в объеме; появление уплотнения в молочной железе, при серозном мастите - инфильтрат без четких контуров; изменение окраски кожных покровов; увеличение подмышечных лимфатических узлов; затрудненное опорожнение молочной железы. Диагностика. осмотр молочных желез; клинический анализ крови; УЗИ молочных желез; бактериологическое исследование молока. Лактостаз – двусторонний процесс, без покраснения кожных покровов и реакции лимфатических узлов. Лечение. Комплексное и начинается при появлении первых признаков заболевания: Хирургическое лечение при гнойном мастите; Антибактериальная терапия: Оксациллин в/м 1,0 г 4 раза/сутки, 5-7 дней или Цефазолин в/м 1,0 г 2-3 раза/сутки, 5-7 дней или Цефалексин внутрь 0,5 г 2-3 раза/день, 5-7 дней или Амоксицикллин/клавуланат в/м 1,2 г 2-3 раза/сутки, 5-7 дней или Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5-7 дней; Десенсибилизирующая терапия: Дефенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,05 г 2 раза/сутки, 5-7 дней или Кетотифен внутрь 0,001 2 раза/сутки, 5-7 дней или Прометазин в/м 2 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5-7 дней или Хлоропирамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5-7 дней. Инфузионная терапия (при гипертермии и интоксикации) – объем терапии 1,2 – 1,5 л/сутки; Профилактика кандидоза: Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз. Подавление лактации (при инфильтративном или гнойном мастите): Бромокриптин 2,5 мг 2 раза/сутки, 14 дней. Эффективность лечения: улучшение общего состояния; обратное развитие клинических проявлений заболевания; нормализация температуры тела, показателей крови. +Прогноз. Благоприятный. Выздоровление наступает через 8-10 дней. 20.Бесплодный брак. Причины и алгоритм обследования бесплодной пары. Методы диагностики и лечения трубного и эндокринного бесплодия. Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия. Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте [1]. Клинические формы женского бесплодия[1] • трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту; • эндокринное бесплодие – нарушение овуляции; • маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия). Классификация эндокринного бесплодия от вида нарушения овуляции: • ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, регулярный цикл; • недостаточность лютеиновой фазы. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • сбор соматического, гинекологического, репродуктивного анамнеза; • физикальное обследование; • определение пролактина в сыворотке крови методом ИФА: при регулярных менструациях на 2-4 день цикла; при олигоменорее/аменорее в любой день или на 2-4 день менструации, индуцированной гестаганами; • УЗИ органов малого таза (при регулярных менструациях на 5-7 день цикла, при аменорее/олигоменорее в любой день); • гистеросальпингография (при регулярных менструациях на 6-8 день цикла, при аменорее/олигоменорее в любой день). 11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • измерение ректальной температуры или проведение теста на овуляцию в течение 2-3 менструальных циклов (у женщин с регулярным менструальным циклом); • определение гормонов крови ИФА методом: прогестерон у женщин с регулярными менструациями на 21-23 день цикла; ФСГ, ЛГ у женщин с олигоменореей/аменореей в любой день или на 2-4 день менструации, индуцированной гестаганами; тестостерон у женщин с клиническими признаками гиперандрогении на 4- 7 день цикла; ТТГ, Т4св, Анти ТПО у женщин с патологией щитовидной железы (на 4-7 день цикла у женщин с регулярными менструациями, в любой день у женщин с олигомеореей/аменореей); • мазок на онкоцитологию (при наличии эктопии шейки матки); • кольпоскопия (при наличии эктопии шейки матки); • КТ или МРТ черепа и турецкого седла (при гиперпролактиемии, при низкой концентрации ФСГ в крови); • УЗИ молочной железы (при выявлении изменений при пальпации в молочных железах); • УЗИ щитовидной железы (при выявлении изменений при пальпации щитовидной железы) • биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием в целях диагностики функции желтого тела у женщин с регулярными менструациями на 21-23 день цикла; 5 • гистероскопия на 6-8 день цикла (при подозрении на патологию полости матки и эндометрия) 21.Методы диагностики и лечения трубного бесплодия. Гистеросальпингография: Трубное бесплодие: • непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах труб (отсутствие визуализации маточных труб, визуализация маточных труб до истмического отдела); • непроходимость маточных труб в ампулярном отделе маточных труб (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость); • увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы) Лечение: ЭКО Внематочная беременность. Внематочная (эктопическая) беременность это – беременность, при которой плодное яйцо имплантируется и развивается не в полости матки [1 Клиническая классификация: В зависимости от места имплантации плодного яйца: 1) трубная беременность (98 - 99%): a. Беременность в ампулярном отделе трубы. b. Беременность в истмическом отделе трубы. c. Беременность в интерстициальном отделе трубы. 2) яичниковая беременность (0,1 – 0,7%): а. Интрафолликулярную b. Эпиофоральная. 3) брюшная беременность (0,3 – 0,4%); 4) шеечная беременность; 5) беременность в рудиментарном роге матки (0,1 – 0,9%). В зависимости от клиники: 1) Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность; 2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность: Трубный аборт. Разрыв маточной трубы; Дифференциальная диагностика при остром животе. https://ppt-online.org/56959 Хирургические методы лечения внематочной беременности Хирургическое вмешательство показано при: Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство. Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности. Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопия или лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии. а. Диагностическая лапароскопия б. Лапароскопическая операция Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения. Лапароскопическая сальпинготомия; Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором. в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно. Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию. Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт. Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%. Методы функциональной диагностики в гинекологии. Функциональная диагностика — ценный метод диагностики, требует проведения врачебных инвазивных манипуляций, имеет ряд противопоказаний. К методам функциональной диагностики относится кольпоскопия, биопсия, аспирационная биопсия эндометрия, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия. Проводятся в основном для исключения наличия онкологических заболеваний, при наличии строгих показаний: заболеваний шейки матки, кровотечениях неясной этиологии, полипах. 26.Аменорея. Аменорея и гипоменструальный синдром Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев в возрасте 16 лет и более при нормальном росте и вторичных половых признаках или у ранее менструирующих женщин. 1. Физиологическая аменорея: - до наступления пубертатного периода; - во время беременности; - лактационная аменорея; - после наступления менопаузы. 2. Патологическая аменорея: - первичная аменорея – отсутствие менструаций в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков или в возрасте 16 лет при наличии вторичных половых признаков; - вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у женщин с ранее нормальным менструальным циклом. 3. По уровню нарушения: - центрального генеза; - яичниковая; - маточная.
27.Аномальные (дисфункциональные) маточные кровотечения. АМК – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови [1]. АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом. Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК [1]. Клиническая классификация Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур: polyp (полип) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (AМК-L); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM; coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O); endometrial (эндометриальное) (AМК-E); iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I); not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN . Ювенильные маточные кровотечения. Кровотечения репродуктивного периода. Кровотечения климактерического периода. Аномальные маточные кровотечения (АМК) представляют собой патологические изменения менструальной функции. Функциональные изменения могут возникать на различных уровнях: в гипофизе и гипоталамусе, надпочечниках, яичниках, щитовидной железе и коре головного мозга. Выделяют следующие виды нарушений: Полименорея. Для этой патологии характерны короткие перерывы между циклами, которые приводят к частому возникновению менструальных кровотечений. Они опасны тем, что провоцируют анемию, которая развивается в кратчайшие сроки Метроррагия. Такие кровотечения возникают в промежутках между менструациями. Метроррагия также опасна развитием анемии Меноррагия. Для этой патологии характерна выраженная потеря крови во время менструаций, нередко превышающих по своей длительности физиологическую норму Менометроррагия. Такие маточные кровотечения являются продолжительными и нерегулярными Выявлены и такие формы АМК: Ювенильного периода. Они фиксируются у пациенток в возрасте от 12 до 17 лет Репродуктивного периода. Их отмечают у женщин от 18 до 45 лет Пременопаузального периода. Фиксируются у пациенток в возрасте от 46 до 55 лет Особого внимания заслуживают кровотечения во время беременности и родов. Возникающая в первые месяцы вынашивания плода патология зачастую является признаком его внематочного расположения или угрозы самопроизвольного аборта. При таких состояниях женщины жалуются на боли в нижней части живота. Если АМК началось у беременной, следует незамедлительно воспользоваться медицинской помощью. Если начать лечение вовремя, можно спасти плод и сохранить репродуктивную функцию женщины. Важно! Особенно опасными являются кровотечения, которые развиваются в 3 триместре. Патологическое состояние может возникнуть на фоне разрыва маточных стенок, предлежания плаценты или ее отслойки. Женщине в таком случае необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. В некоторых случаях АМК возникают и в родах. К их причинам относят отслойку плаценты и ее предлежание, нарушение свертываемости крови, застревание последа и низкую сократительную функцию матки. Причины возникновения Врачами выделяются сегодня следующие причины маточных кровотечений: Патологии яичников. К ним относят недостаточность лютеиновой фазы, синдромы поликистозных и резистентных яичников, кисты, гормонопродуцирующие опухоли и др. Заболевания матки. Аномальные кровотечения могут возникать на фоне миомы, эндометриоза, аденомиоза, полипов эндометрия и гиперплазии Патологии гипофиза. К ним относят гипофизарный гипогонадизм и акромегалию Заболевания щитовидной железы. Спровоцировать кровотечения могут гипо- и гипертиреозы Патологии надпочечников. К часто встречающимся относят синдром Кушинга и врожденную гиперплазию коры Заболевания свертывающей системы крови: гемофилия и др. Хронические патологии других органов: пиелонефрит, цирроз печени и др. Также к причинам возникновения таких кровотечений относят прием ряда лекарственных препаратов и дефицит или избыток массы тела. Важно! Лечение кровотечений у женщин должно начинаться уже после первого их проявления. В противном случае могут развиться серьезные осложнения. Важно своевременно обратиться к гинекологу. Только опытный специалист не просто выявит причину патологии, но и устранит ее проявления, проведет терапию основного заболевания. При необходимости к лечению кровотечений из матки врач привлечет своих коллег: терапевта, эндокринолога, уролога и др. Симптомы От стандартной менструации патологическое состояние отличается тем, что во время него существенно увеличивается объем выделяющейся крови. Обычно он повышается в 2 и более раз. При этом женщина вынуждена изменять свой образ жизни и часто менять используемые гигиенические средства. Увеличивается и длительность кровотечения. Обычно менструация длится 3-7 дней. АМК могут продолжаться намного дольше. Для патологического состояния характерна и нерегулярность выделений, а также их появление после полового акта, в возрасте, когда менструации уже прекратились (в том числе достаточно давно). Выделяют и особенности АМК в зависимости от их вида. Для кровотечений ювенильного периода характерны выделения из половых путей, которые сопровождаются болевым синдромом и имеют длительность до 1,5 месяца. Такая патология становится причиной развития анемии, провоцирующей сухость кожи, периодические головокружения, бледность и общую ослабленность. Для АМК репродуктивного периода характерны нарушения цикла. Кровотечения возникают на фоне задержки менструации до 6-8 недель или в процессе нее, могут длиться до 4-8 недель и также приводят к анемии, ослабляющей организм пациентки. Для АМК пременопаузального периода характерны общая слабость, головная боль, раздражительность и снижение работоспособности. Также женщины жалуются на приливы жара, ночную потливость, покраснение лица, нагрубание молочных желез, непереносимость резких запахов и громких звуков, тревожность, апатию. Анатомо-физиологические особенности развития половых органов у девочек в возрастном аспекте Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых принято различать следующие: Возрастные периоды развития девочки (классификация) • 1–10 дней – период новорожденности • 10 дней – 1 год – период грудного возраста • 1- 3 года – период раннего детства • 4–7 лет – период первого детства • 8–11 лет – период второго детства • 12–15 лет – период подростковый • 16–20 лет – юношеский период Этапы полового развития • Период внутриутробного развития – 40 недель • Период новорожденности – до 1 месяца • Нейтральный период – до 7 лет • Препубертатный период – от 7 лет до менархе • Пубертатный – от менархе до 16 лет • Подростковый – от 16 лет до 19 лет Антенатальный период Яичники. В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной жизни). К 6—7 неделе развития эмбриона заканчивается индифферентная стадияформирования гонад. С 10 недели образуются гонады женского типа. На 20 неделе в яичниках плода формируются примордиалъные фолликулы, которые представляют овоцит, окруженный уплотненными клетками эпителия. На 25 неделе появляется белочная оболочка яичника. На 31–32 неделе дифференцируются зернистые клетки внутренней оболочки фолликула. С 37–38 недели возрастает количество полостных и зреющих фолликулов. К моменту рождения яичники морфологически сформированы. Внутренние половые органы. Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков. С 5–6 недели развития эмбриона начинается развитие маточных труб. На 13– 14 неделе образуется матка путем слияния дистальных отделов парамезонефральных протоков: первоначально матка двурога, в дальнейшем приобретает седловидную конфигурацию, которая нередко сохраняется к моменту рождения. На 16–20 неделе дифференцируется шейка матки. С 17 недели развиваются половые губы. К 24–25 неделе отчетливо определяется девственная плева. Гипоталамо-гипофизарная система. С 8–9 недели антенатального периода активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости; в этот же период идентифицируется ГнРГ. На 10-13 неделе – обнаруживаются нейротрансмиттеры. С 19 недели – начинается выделение пролактина аденоцитами. Период новорожденности В конце внутриутробного развития плода высокий уровень материнских эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов фетального гипофиза; резкое снижение содержания эстрогенов матери в организме новорожденной стимулирует выброс ФСГ и ЛГ аденогипофизом девочки, что обеспечивает кратковременное усиление функции ее яичников. К 10 дню жизни новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются. Период детства Характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно, выделение ГнРГ непостоянно; рецепторные связи между подсистемами не развиты, секреция нейротрансмиттеров скудная. Период полового созревания В течение этого периода (от 8 до 16 лет) происходит не только созревание репродуктивной системы, но и завершается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу. В настоящее время в соответствии со степенью зрелости гипоталамических структур выделяют три периода созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Первый период – препубертатный (8–9 лет) – характеризуется усилением секреции гонадотропинов в виде отдельных ациклических выбросов; синтез эстрогенов – низкий. Отмечается «скачок» роста тела в длину, появляются первые признаки феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище с появлением клеток промежуточного типа. Второй период — первая фаза пубертатного периода (10–13 лет) – отличается формированием суточной цикличности и повышением секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища – появляются лактобациллы. Этот период заканчивается появлением первой менструации – менархе, которая по времени совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину. Третий период – вторая фаза пубертатного периода (14–16 лет)– характеризуется установлением стабильного ритма выделения ГнРГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции. Завершается развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер. Первая овуляция представляет кульминацию периода полового созревания, однако не означает половую зрелость, которая наступает к 16– 17 годам. Под половой зрелостью понимают завершение формирования не только репродуктивной системы, но и всего организма женщины, подготовленного к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного. Физиология периода полового созревания и менструального цикла Период полового созревания продолжается около 10 лет, возрастными границами его считают 7(8) – 16(18) лет. В течение этого времени, помимо созревания репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, завершается окостенение зон роста трубчатых костей; формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. Созревание половой системы — процесс длительный и сложный. Первая овуляция и первая менструация (менархе) наступают в 10 -15 лет и являются кульминацией этого периода, но половую зрелость ещё не означают! Зрелость наступает только к 16 – 18 годам. Зачатие конечно возможно, ведь все для этого имеется. Подумайте сами, все системы и органы находятся в стадии активного роста и развития, многие взаимосвязи ещё только устанавливаются – все еще так зыбко и непостоянно. Вместе с тем, этому возрасту свойственно особенно сильные половое влечение и любопытство. Беременность оказывает существенную нагрузку на организм, а её не каждая половозрелая дама сможет перенести без последствий. И что мы, акушеры-гинекологи, видим на практике? А видим мы огромное количество осложнений течения, как беременности, так и родов у пациентов этой возрастной группы. И это не считая социальных проблем! По этому, девушкам, живущим половой жизнью в этом возрасте, в интересах собственного благополучия, настоятельно рекомендуется пользоваться контрацептивами – так сказать планировать беременность. |