Организация сестринского ухода при Синдроме
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра Сестринского дела Специальность (направление подготовки) Академическая сестра. Преподаватель Выпускная квалификационная работа Тема: Организация сестринского ухода при Синдроме Диабетической Стопы Выполнила студентка 582 группы факультета Высшего сестринского образования Биксультанова Асия Сергеевна ______________ подпись Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Федоров Дмитрий Владимирович ____________ подпись Консультант: доцент медицинских наук Вейцман Инна Александровна Оценка _______________________ «____» _______________201 ___ г. Председатель ГЭК: ___________________ /И.О.Ф./ подпись Барнаул 2018 г. 2 Содержание Перечень условных обозначений…………………………………………. 3 Введение……………………………………………………………………. 4 Глава I. Аналитический обзор……………………………………………. 9 1.1 Эпидемиология сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в РФ и Алтайском крае по данным Федерального Регистра сахарного диабета…………………………………… 9 1.2 Патогенез синдрома диабетической стопы……………………..….. 13 1.3 Кабинет диабетической стопы…………………………………….… 20 1.4.Обучение , как инструмент профилактики СДС………………….... 24 Глава II. Экспериментальная часть …………………………………….. 27 2.1 Материалы и методы исследования…………………………………. 27 2.2 Полученные результаты и их обсуждение………………………….. 28 2.3. Практические рекомендации………………………………………... 37 Заключение………………………………………………………………... 42 Литература………………………………………………………………… 45 Приложение 1 …………………………………………………………….. 48 3 Перечень условных обозначений АД - артериальное давление. ИЗСД - инсулинозависимый сахарный диабет. ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет. ХЕ - хлебная единица. СД - сахарный диабет (1 - 2 первого или второго типа). ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения. ЦНС - центральная нервная система. ОАК - общий анализ крови. ОАМ - общий анализ мочи. БАК - биохимический анализ крови. КЩР - кислотно-щелочное равновесие. ХПН - хроническая почечная недостаточность. УЗИ - ультразвуковое исследование. УФО - ультрафиолетовое облучение крови. СДС - синдром диабетической стопы. 4 Введение Актуальной медико-социальной проблемой современности стал сахарный диабет, поскольку это заболевание по распространению обладает всеми чертами эпидемии, которая охватывает множество даже экономически развитых стран. По данным ВОЗ на сегодняшний день, в мире насчитывают больше 175 млн. человек, которые подвержены этому заболеванию. Причем ежегодно количество больных растет и уже к 2025 году количество их может составлять 300 млн. человек. Стоит отметить, что Россия также попала в число стран, где широко распространено это заболевание ( рис 1) Рисунок 1- Рост распространенности сахарного диабета в РФ за период 2000 – 2017 г. В Алтайском крае на 01.01.2018 по данным национального Регистра больных с сахарным диабетом: • 98 989 пациентов с нарушением углеводного обмена • 3807 пациентов с СД 1 типа (3,84%) • 92558 пациентов с СД 2 типа (93,50%) • 127 пациентов с гестационным диабетом (0,12%) • 84 человека с другими типами диабета (0,08%) • 2357 человек с нарушением толерантности к глюкозе (2,40 %) 5 • 56 пациентов с нарушенной гликемией натощак (0,05%) • Прирост числа пациентов за год 1,4% В большинстве стран, в том числе и в России Министерство здравоохранения постоянно разрабатывает программы, которые предусматривают раннее выявление сахарного диабета, первичную профилактику и лечение осложнений СД, являющихся причинами ранней инвалидности и преждевременной смертности, которые наблюдаются при этой болезни [7]. Рисунок 2- Частота осложнений сахарного диабета То, как будет происходить и насколько будет эффективной борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит от того, насколько будут согласованно работать все звенья специализированной медицинской службы, а также от самих больных (их обученности, диабетологической грамотности, выполнения рекомендаций). Обучение пациентов с сахарным диабетом является неотъемлемой частью лечения сахарного диабета, как первого , так и второго типа. Обучение проводится согласно Приказу МЗ РФ № 899Н от 12 ноября 2012 г « Об утверждении порядка оказания помощи взрослому 6 населению по профилю « Эндокринология» и Приказу 132н МЗ России от 25 марта 2014« Об утверждении порядка оказания помощи по профилю « Детская эндокринология», в которых прописана структура и штатная численность Школы сахарного диабета.Цель обучения больных диабетом – не просто передача суммы знаний, а формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы пациенты смогли взять на себя часть ответственности за лечение своего заболевания, изменить поведение в отношении диабета В связи с актуальностью обучения при сахарном диабете, в том числе и обучения по синдрому диабетической стопы была запланирована и проведена данная научно-исследовательская работа. Характеристика научно-исследовательской работы: Объект исследования - процесс организации сестринского ухода ( обучения) при первичной профилактике синдроме диабетического стопа. Предмет исследования - пациенты при сахарном диабете высокой группы риска по развитию синдрома диабетической стопой Цель исследования – изучение и анализ изменения мотивации и поведения пациентов с высоким риском развития диабетической стопы до и после обучения медицинской сестрой в школе сахарного диабета Для достижения представленной цели, необходимо решить следующие задачи: 1. Изучить теоретические аспекты обучения пациентов , группы высокого риска по развитию синдрома диабетической стопы. 2. Проанализировать данные, полученные при первичном анкетировании специально разработанного опросника ( до обучения) 3.Проведение адаптированного для пациентов занятия по уходу за стопой с контролем практических навыков и проанализировать в динамике результаты опросника ( после обучения) 4. Разработать рекомендации для пациентов группы высокого риска развития СДС 7 При проведении исследования, были использованы следующие методы: 1. Анализ учебной и научной медицинской литературы по изучаемой проблеме. 2. Проведение анкетирования для того по заранее разработанному опроснику ,чтобы определить, насколько проинформированы пациенты об основах ухода за стопой и правилам первичной профилактики СДС 3. Проведение статистической обработки данных. Методы исследования: 1. Теоретический анализ учебной литературы, интернет-ресурсов по нозологической единице – синдром диабетической стопы 2. Социологический метод: опрос, анкетирование. 3. Логический метод: статистическая обработка данных. Характеристика выборки: Основная группа ( в которой проведено обучение) - больные с сахарным диабетом 1 и 2 типа, из них 17 женщин, 13 мужчин, средний возраст составил 57±5 лет, стаж заболевания 11.05±4 года. Контрольная группа (не проводилось обучение) составила 20 человек, из них 9 мужчин и 11 женщин, средний возраст составил 55±4 лет. Структура и объем дипломной работы. Дипломная работа изложена на 50 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 2 глав, первая содержит описание клинической проблемы, вторая глава отображает методику и результаты собственного исследования, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 21источников. Научная новизна В работе проанализированы результаты эффективного воздействия методики обучения на мотивационную сферу, актуализацию собственных ресурсов, повышение качества жизни у больных с сахарным диабетом группы высокого риска по развитию СДС. Впервые изучено отношение к 8 первичной профилактике СДС и результаты обучения методом опроса в группе больных сахарным диабетом, обученных в школе СД и не обученных. Практическая значимость Полученные результаты могут использоваться в клинической практике эндокринологом, диабетологом, медицинской сестрой диабетологических центров как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, а также в программах реабилитации больных с сахарным диабетом и их родственников в социальных центрах. 9 Глава 1. Аналитический обзор 1.1 Эпидемиология сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в РФ и Алтайском крае по данным Федерального Регистра сахарного диабета Сахарный диабет (СД) – хроническое неинфекционное заболевание, темпы роста распространенности которого приобрели масштаб мировой эпидемии. Колоссальные экономические расходы и социальный ущерб, связанные с ростом распространенности СД и диабетических осложнений, высокой инвалидизацией и смертностью при этом заболевании, послужили причиной принятия в 2006 г. Резолюции Организации Объединенных Наций (ООН), заявившей о всемирной угрозе СД и призывающей к развитию национальных программ по предупреждению, лечению и профилактике диабета и его осложнений. В этих условиях организация системы учета и мониторинга показателей СД становится приоритетом первого порядка национальных систем здравоохранения. Таким образом, развитие структуры регистра СД, являющегося ключевым источником эпидемиологических данных, приобретает государственное значение. В Российской Федерации (РФ) клинико-эпидемиологический мониторинг СД с 1996 г. осуществляется посредством Государственного регистра больных СД (ГРСД), методологическим и организационным референс-центром которого является ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. ГРСД был создан Приказом Министерства здравоохранения РФ №404 от 10 декабря 1996 года в рамках реализации Федеральной Целевой Программы «Сахарный диабет». За 20-летний период работа регистра сыграла ключевую роль в оценке распространенности СД и диабетических 10 осложнений в РФ [6]. Однако до последнего времени анализ данных проводился статически, представляя собой одномоментный срез на период окончания календарного года на основе суммирования баз данных отдельных субъектов РФ. В настоящее время название ГРСД трансформирован в единую федеральную базу данных с авторизированным онлайн-доступом. Целью новой системы регистра является повышение эффективности работы в качестве ключевой научно-аналитической платформы для реализации организационно- управленческих решений по развитию и повышению качества диабетической помощи в РФ. Анализ распространенности сахарного диабета в Российской Федерации по данным Федерального Регистра : Общая численность пациентов с СД в РФ (85 регионов с учетом 6 регионов по данным Росстат) на 31.12.2017 г. составила 4,348 млн человек (3% населения РФ), из них: СД 2 типа – 92% (4 001 860 чел.), СД 1 типа – 6% (255 385 чел.), другие типы СД – 2% (75 123 чел. СДС – одно из тяжелых осложнений СД , приводящее к инвалидности и преждевременной смертности. Рисунок 3 и 4 отражают данные Федерального Регистра по впервые выявленному СДСв 2017 г при сахарном диабете 1 и 2 типа в Алтайском крае. СДС, впервые выявленный в отчетном году СД 1 типа ампутации 0 0,2 0,4 0,6 2013 г 2014 г 2015 г 2016г 2017г 0,17 0,11 0,33 0,19 0,16 0,38 0,52 0,35 0,27 0,39 Рисунок 3- Статистика СДС 1-го типа в 2017г 11 СДС, впервые выявленный в отчетном году СД 2 типа ампутации 0 0,1 0,2 0,3 0,4 2013 г 2014 г 2015 г 2016 г 2017г 0,14 0,16 0,15 0,15 0,14 0,33 0,35 0,2 0,23 0,21 Рисунок 4- Статистика СДС 2-го типа в 2017 г Осознание масштабов эпидемии СД, необходимости решения проблем ранней диагностики, профилактики и радикального лечения сахарного диабета и его осложнений привели к созданию в 1989 г. первого в России Института диабета на базе Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН СССР (ныне ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития России). С этого времени Институт диабета стал базовым центром в Российской Федерации для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным СД, начиная от дебюта заболевания и до терминальных стадий сосудистых осложнений. Колоссальный прорыв в качестве оказания диабетологической помощи населению России был осуществлен благодаря государственной поддержке этого направления со стороны Правительства РФ: 7 октября 1996 г. была утверждена Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет». Основными задачами ФЦП явились организация доступной и высокопрофессиональной диабетологической службы на всей территории 12 Российской Федерации, основанной на единых стандартах оказания медицинской помощи больным СД с целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности населения страны от сахарного диабета и его осложнений. Головным центром по реализации ФЦП «Сахарный диабет» стал уже сформированный к тому времени Институт диабета Эндокринологического научного центра. За годы реализации ФЦП «Сахарный диабет» (с 2002 г. ставшей подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с социально- значимыми заболеваниями») удалось создать структурированную диабетологическую службу страны, включающую более 70 региональных диабетологических центров, более 200 кабинетов по оказанию помощи больным с синдромом «диабетическая стопа», более 120 специализированных офтальмологических кабинетов для лечения диабетической ретинопатии, более 1200 школ по обучению больных СД (взрослых и детей) навыкам самостоятельного управления своей болезнью. Ежегодно в рамках подпрограммы ФЦП «Сахарный диабет» региональные медицинские учреждения получают новейшее оборудование для быстрой и своевременной диагностики СД и его осложнений, для профилактики ампутаций нижних конечностей, для проведения лазерной фотокоагуляции сетчатки и предупреждения потери зрения [14]. Результаты работы кабинета « Диабетической стопы» в г. Барнауле. Несмотря на рост количества больных сахарным диабетом в городе Барнауле, отмечается уменьшение как числа пациентов, прошедших стационарное лечение в отделении раневой инфекции по поводу СДС с 263 случаев в 2015 г. до 122 случаев в 2017 г., так и уменьшение количества ампутаций нижних конечностей с 269 в 2015 г. до 64 в 2017 г. Отмечается уменьшение количества высоких ампутаций по поводу СДС с 119 в 2015 г. до 3 в 2017 г. 13 Процент ампутаций у лиц, регулярно наблюдающихся в кабинете диабетической стопы, значительно ниже популяционных показателей и продолжает снижаться в течение последних лет с 4,7% в 2015 г. до 1,6% в 2017 г. Количество ампутаций среди больных с СДС, направленных в кабинет, составило 23% в 2015 г. и 11% в 2017 г. Экономия средств бюджета Алтайского края только в прямых расходах, связанных с лечением СДС (без учета расходов на содержание, лекарственные препараты, социальные выплаты), за 2016 г. составила более 41 000 000рублей. За последние 3 года экономия средств бюджета в прямых расходах, связанных с госпитальным лечением данной категории больных, составила более 108 000 000рублей. По данным Регистра г. Барнаула за 2017 г., количество язвенных поражений стоп отмечено у 296 человек, это 1,3 % от количества больных с СД. Количество выявленных ампутаций по поводу СДС за 2017 г. — 88 человек (3,9 на 1000 больных СД). 1.2 Патогенез синдрома диабетической стопы Патогенез СДС определяется совокупностью ряда факторов: 1. Ангиопатия (микроангиопатия, т.е. поражение только мелкой сосудистой сети; макроангиопатия – поражение крупных сосудов, частое поражение артерий среднего и мелкого калибра; смешанная форма ангиопатии). Специфическое и наиболее частое проявление диабетических ангиопатий — медиокальциноз. Его частота и интенсивность нарастают по направлению к дистальным артериям конечностей. 2. Полинейропатия: сенсо-моторная и автономная. Длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному ее положению при ходьбе и стоянии. Сенсорная диабетическая нейропатия проявляется снижением болевой, тактильной, температурной, вибрационной, проприоцептивной 14 чувствительности. Стопа, лишенная механизмов защиты (отсутствие реакции на механическую, термическую, химическую травму), имеет высокий риск гнойно–некротических поражений. 3.Остеоартропатии (остеопороз и остеосклероз, остеолиз суставных поверхностей, деструкция и фрагментация отдельных участков кости, спонтанные патологические переломы). 4. Общий и местный иммунодефицит. Таким образом, в основе патогенеза синдрома диабетической стопы лежат различные патогенетические процессы: нейропатия, остеоартропатия, поражение сосудов нижних конечностей и присоединившаяся инфекция. Среди вышеперечисленных факторов нейропатия занимает особое место, так как ее первые клинические проявления могут наблюдаться уже на ранних стадиях развития СД. У больных с диабетической полинейропатией имеется высокий риск развития СДС. факторы риска ДПН ПАРАМЕТР OR (95% CI) p Длительность СД (годы) 1.4 (1.21-1.63) < 0.001 Изменение HbA1с (%) 1.36 (1.14-1.62) 0.001 Триглицериды (ммоль/л) 1.35 (1.16-1.57) 0.001 Общий холестерин (ммоль/л) 1.26 (1.10-1.45) 0.001 ЛПНП (ммоль/л) 1.22 (1. 03-1.45) 0.02 Индекс массы тела 1.40 (1. 22 -1.61) <0.001 Артериальная гипертония 1.92 (1.30-2.82) <0.001 Микро- или макроальбуминурия 1.48 (1.07-2.04) 0.02 Сердечно-сосудистые заболевания 2.74 (1.68-4.49) <0.001 Курение 1.55 (1.17-2.04) <0.001 Tesfaye S.et al. “The New England Journal of Medicine” 27, 2005, pg.341- 350 Рисунок 5- Факторы риска В этиопатогенезе в настоящее время выделяют две теории поражения нервной системы: метаболическую и сосудистую [2, 4, 5]. В основе метаболической теории лежит активизация полиолового шунта, следствием которого является повышенный синтез сорбитола из глюкозы. Цепочку этой теории можно представить следующим образом: активизация полиолового шунта → повышенный синтез сорбитола → фруктоза → нарушение 15 (снижение) интраневрального кровотока → состояние хронической гипоксии нерва → функциональные и структурные изменения нерва. Микроциркуляция нижних конечностей, в первую очередь кожи и подкожной клетчатки, регулируется периферической и автономной нервной системой. Механизм поражения основан на метаболических нарушениях и нейрорегуляторном влиянии. Выделяют два основных механизма нарушения кровотока в микроциркуляторном русле. Первый: прекапилляры находятся под нейрогенным контролем, и при его потере развивается стеноз, что приводит к нарушению гидростатического давления и нарушению фильтрации между пре- и посткапиллярами. Второй: автономная нервная система отвечает за тонус артериоловенозных шунтов стопы. Паралитическое расширение шунтов при нейропатии приводит к их расширению и патологическому сбросу крови из артерий в вены. Возникает феномен обкрадывания капиллярной крови в микроциркуляторном русле. Таким образом, основными причинами развития СДС, включая гангрену, являются нарушение периферической чувствительности и вегетативная полинейропатия. В связи с вышеперечисленными факторами у больных наблюдается резорбция кости с образованием сустава Шарко, открываются язвы, а после присоединения инфекции развиваются гангренозные изменения. Именно поэтому при сохраненном магистральном кровотоке на стопах повреждаются мягкие ткани и разрушаются костные структуры. Диабетическая остеоартропатия(ДОАП). Одним из основных факторов в развитии остеоартропатии принято считать гормональный. Так, инсулин непосредственно участвует в процессе костного ремоделирования. Некоторые авторы предполагают, что этот гормон наряду с паратгормоном, кальцитонином и гормоном роста осуществляет регуляцию активности костных клеток. Доказано, что инсулин обладает прямым действием на 16 костную ткань, а также влияет на продукцию инсулиноподобного фактора роста в печени. Вторым, не менее важным следует признать сосудистый фактор. Изменения в сосудистой системе происходят по сходному механизму, о котором шла речь при рассмотрении патогенеза нейропатии. Рассматривая ДОАП как один из основных патогенетических факторов СДС, необходимо отметить, что нарушения в костных структурах стопы ведут к изменениям биомеханизма стопы и появлению патологических точек давления при ходьбе. Эти точки и являются местами образования язв. При этом остеопорозные кости подвержены частому остеомиелитическому разрушению и секвестрации в случаях присоединения инфекции. Диабетическая ангиопатия подразделяется на макроангиопатию (артерии и артериолы) и микроангиопатию (капилляры). В настоящее время установлено, что клинические проявления на стопах обусловлены наличием или отсутствием макроангиопатии. При гистологических исследованиях сосудистой системы у больных СД и у лиц без диабета выявляются одни и те же изменения. Может сложиться неверное мнение, будто это одно и то же заболевание. Однако диабетическая макроангиопатия и облитерирующий атеросклероз имеют принципиальные отличия. Так, для больных СД характерны быстрое развитие заболевания; более молодой возраст; примерно одинаковая частота заболеваемости среди мужчин и женщин; мультисегментарность поражения с вовлечением сосудов, расположенных рядом с окклюзией; симметричность с наиболее частым поражением берцовых артериол и артерий стопы; развитие гангрены пальцев и некрозов отдельных участков стопы. Кардинальным симптомом при диабетической макроангиопатии является перемежающая хромота. Однако она чаще возникает на значительно более поздней стадии из-за присутствия у больных диабетической нейропатии или потери мышечной массы голеней. Эти факторы и формируют клинические формы СДС, принятые ВОЗ: нейропатическая, нейроишемическая (смешанная), ишемическая [20]. 17 Нейропатическая форма СДС.При осмотре выявляют инфицированное поражение кожи. Пульс на стопе хорошо пальпируется, кожа розовая, теплая, стопа нередко отечная. Из–за отека, пульс на пораженной стопе в отдельных случаях может не определяться, но на другой стопе он обычно хорошо выражен. Характерны большая длительность заболевания, плохая компенсация углеводного обмена, наличие других осложнений СД (ретинопатия, нефропатия). Нейропатический дефект возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, особенно часто на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках. Локальные изменения при нейропатической форме могут быть представлены в виде следующей цепочки: органические изменения (трещины, гиперкератозы, ожоги и др.) после присоединения микрофлоры приводят к развитию флегмон, абсцессов отдельных или всех клетчаточных пространств стопы. Зачастую эти изменения завершаются образованием ограниченных некрозов кожи либо трофических язв. Нейроишемическая (смешанная) форма СДС. В основе смешанной формы СДС лежит развитие одновременно диабетической полинейропатии и макроангиопатии. Ведущие проявления зависят от преобладания одного из патологических механизмов, взаимоотягощающих друг друга. В этих условиях механизмы отграничения местного инфекционного процесса наиболее ослаблены, в связи с чем риск ампутации особенно велик. При данной форме СДС имеет место все многообразие локальных изменений, характерных как для нейропатической, так и для ишемической формы синдрома диабетической стопы. Смешанная форма особенно опасна, поскольку боли при ишемическом поражении нижних конечностей длительное время остаются маловыраженными. В результате могут образовываться большие язвы, плохо поддающиеся лечению. Поздно диагностируемые ишемические нарушения на стопах зачастую приводят к развитию необратимых изменений в тканях [18]. 18 Ишемическая форма СДС. Ишемическая форма характеризуется болевой симптоматикой, как правило, в покое. В отличие от нейропатической, при ишемической форме поражения стопы холодные, язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов (кончики пальцев, краевая поверхность пяток). Провоцирующими факторами в плане возникновения язвенных дефектов являются ношение тесной обуви, наличие деформации, отечности стопы. Причина нарушения кровотока — развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. При этом имеет место четкая тенденция к генерализованному поражению артерий среднего и мелкого калибра. Классическая патогенетическая триада СДС включает ишемию, нейропатию и инфекцию. Все эти факторы могут вызывать развитие СДС как самостоятельно, так и в комплексе с другими причинами. Исходя из преобладания того или иного фактора, различают 3 формы СДС: ишемическую (10%), нейропатическую (55%) и смешанную (34%) [6; 7]. Патогенез развития язвенных дефектов - сложный и неоднородный процесс, представляющий собой комбинацию ряда факторов и условий. Основная роль принадлежит периферической полинейропатии и макроангиопатии, на которые оказывают воздействие такие внешние факторы, как травма и инфекция. Развитие дистальной полинейропатии и, в частности, автономной нейропатии, приводит к формированию ряда патологических изменений кожи и возникновению вазомоторных нарушений. В результате происходит снижение защитных свойств кожи, нарушается структура эпидермиса, отмечается сухость кожных покровов и склонность их к травматизации. Результатом артерио-венозного шунтирования является деминерализация костных структур и возможное последующее развитие нейроостеоартропатии. Поражение сенсорного звена периферической нервной системы выражается в потере чувствительности и, как следствие, повышении риска получения травмы. В 4 случаях из 5 причиной образования 19 язв является внешнее повреждение. Вовлечение в патологический процесс моторных нейронов ведет к атрофии межкостных и червеобразных мышц стоп и нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В конечном итоге это приводит к развитию характерной деформации стоп, ведущей к резкому повышению плантарного давления, являющегося одним из определяющих факторов развития язвенных дефектов стоп [15]. «Молоточкообразная» деформация пальцев стоп (hammer toe) развивается в следствие экстензорной контрактуры в метатарзо-фаланговом суставе и флексорной контрактуры проксимального межфалангового сустава, дополнительная сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава приводит к формированию «когтевидной» деформации (claw toe). Развитие указанных деформаций является специфичным и подтверждает диагноз диабетической периферической полинейропатии [8]. Развитие «когтевидной» деформации увеличивает давление на головки метатарзальных костей и на дорзальную поверхность межфаланговых суставов пальцев стоп. «Молоточкообразная» деформация пальцев стоп сопровождается увеличением давления на подушечки пальцев. Увеличение плантарного давления является одним из основополагающих факторов развития нейропатической язвы [62]. Ограничение разгибания большого пальца стопы также предрасполагает к развитию изъязвления [15]. В норме при ходьбе, в так называемой стадии движения пальцев, необходимым объемом разгибания в 1-м плюснефаланговом суставе является 45°, ограничение разгибания большого пальца способствует локальному повышению давления и развитию язвенного дефекта [5; 4]. Гликирование белков суставов, мягких тканей и кожи приводит к снижению подвижности суставов, что вместе с деформацией стоп и патологической походкой нарушает биомеханическую нагрузку на стопу. 20 1.3 Кабинет диабетической стопы Кабинет «Диабетическая стопа» создан для пациентов с СД 1 и 2 типа.Важно помнить, что синдром диабетической стопы в 10 раз чаще возникает у больных со вторым типом СД. Очень важно периодически проводить обследование артерий нижних конечностей, чтобы предотвратить осложнения и проблемные изменения. Раннее обнаружение поражений тканей и костей предотвращает ампутацию до 85 % случаев. Качественная диагностика, грамотное лечение и ответственное отношения пациента к медицинским мероприятиям позволяют избежать удаления нижних конечностей и максимально сохранить здоровье. Лечение диабетической стопы трудоемкое, длительное и требует мультидисциплинарного подхода . Эндокринолог Специалист по диабетической стопе Хирург СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ, МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД Специалист по обуви Медицинские сестры Ортопед Рисунок 6- Мультидисциплинарный подход к лечению СДС Эндокринолог проводит комплексное обследование больного с сахарным диабетом и компенсацию выявленных расстройств. Ангиохирург обследует состояние сосудистой системы нижних конечностей с использованием возможностей современной ультразвуковой аппаратуры, а также с применением «золотого стандарта» — рентгенконтрастной ангиографии. При выявлении стенозов выполняются 21 «открытые» шунтирующие или «закрытые» эндоваскулярные вмешательства с целью восстановления магистрального кровотока [19]. Хирург выполняет удаление нежизнеспособных (некротизированных) тканей, местную терапию с применением современных лекарственных средств, а также различные пластические операции на стопах. Ортопед подбирает готовую или изготавливает индивидуальную обувь. Врач кабинета «Диабетической стопы». Кабинет "Диабетическая стопа" (далее - "кабинет") оказывает консультативную и лечебную помощь пациентам с сахарным диабетом г. Барнаула. Цели и задачи работы кабинета - профилактика и лечение язв и ампутаций стоп у пациентов с сахарным диабетом. Направление в кабинет "Диабетическая стопа" на прием осуществляется лечащими врачами краевых медицинских организаций г. Барнаула через удаленную регистратуру, в экстренных случаях - без предварительной записи по направлению лечащего врача. Основные функции кабинета: - Выявление пациентов, имеющих высокий риск развития синдрома диабетической стопы (далее - СДС), диагностика диабетической остеоартропатии (стопа Шарко), нейропатической, нейро-ишемической форм. - Лечение трофических язв стоп у больных с СДС 1 - 2 степени глубины поражения, исключая больных с признаками критической ишемии конечности. - Диспансерное наблюдение, профилактическая подиатрическая помощь пациентам с высоким риском развития СДС. - Изготовление индивидуальных разгрузочных повязок с использованием полимерных материалов для пациентов с язвенными поражениями стоп и диабетической остеоартропатией. 22 - Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и хроническими ранами, самоконтролю состояния стоп. - Направление пациентов, имеющих тяжелые формы поражения, в многопрофильные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе в организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь. - Направление больных на изготовление ортезов и (или) индивидуальной ортопедической обуви. Функциональные обязанности врача-диабетолога кабинета: сбор информации и заполнение медицинской документации: осмотр и пальпация ног (цвет, деформации, отеки, состояние ногтей, гиперкератозы, язвенные поражения, пульсация, состояние кожи); неврологическое обследование; оценка состояния периферического кровотока; определение степени риска развития СДС при отсутствии язвенного дефекта; использование данных компьютерного подографа (при их наличии) для определения зон риска развития язв и оценки адекватности подбора ортопедической обуви и стелек; решение вопроса о необходимости консультаций хирурга, сосудистого хирурга, офтальмолога, ортопеда, дерматовенеролога, потребности в подиатрической обработке стоп; определение уровня гликемии, при необходимости - коррекция сахароснижающей терапии; выбор объема и вида лечебной помощи, назначение лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий; регистрация данных обследования, рекомендации пациенту по месту жительства; 23 занесение в базу регистра кабинета всей информации о пациенте. проведение обучения пациентов в школе диабета с акцентом на подиатрический уход. Функциональные обязанности врача-хирурга кабинета: - Сбор информации и заполнение медицинской документации: осмотр и пальпация ног; оценка периферического кровотока; оценка степени выраженности нарушения чувствительности стоп; характеристика раневого дефекта, степени компенсации сахарного диабета, тяжести общего состояния пациента; занесение информации о пациенте в базу регистра кабинета, оформление первичной медицинской документации, выдача заключения по месту жительства; решение вопроса о необходимости направления на осмотр к эндокринологу, сердечно-сосудистому хирургу, ортопеду, специалисту по изготовлению разгрузочной ортопедической обуви; при наличии показаний решение вопроса о госпитализации пациента в специализированные отделения для проведения лечения в стационарных условиях. - Выполнение лечебных мероприятий: обработка гиперкератозов вокруг язвы, первичная хирургическая обработка ран, перевязки, по показаниям - назначение системной антибиотикотерапии, дезагрегантной и другой симптоматической терапии; принятие мер по адекватной разгрузке мест избыточного давления, при необходимости - наложение разгрузочных повязок (Total Contact Cast), назначение профилактических и реабилитационных мероприятий. 24 Функциональные обязанности медицинской сестры кабинета: Проведение диагностических процедур - определение всех видов чувствительности на стопах, измерение лодыжечно-плечевого индекса методом допплерометрии. При наличии показаний - проведение подиатрического ухода. Осуществление перевязок пациентам с СДС. Помощь врачу в оформлении медицинской документации. Ведение базы регистра пациентов, наблюдающихся в кабинете. Обучение пациентов правилам подиатрической обработки, ведение занятий в школе диабета для пациентов и их родственников с акцентом на правила ухода за стопой [14]. 1.4. Обучение как инструмент профилактики СДС Образовательные программы для пациентов с СД играют важную роль как в лечении СД, так и его осложнений, в частности поражения нижних конечностей. Основными целями занятия, посвященного профилактике СДС являются: повышение знаний о правилах ухода за стопами, информирование о правилах защиты стоп от повреждений, формирование мотивации и навыков, способствующих регулярному соблюдению правил. Пациентов обучают распознавать потенциальные предвестники и факторы риска СДС на стопе (отек стопы, гиперемию, трещины кожи, предъязвенные изменения в виде подкожных гематом, поврежденных мозолей, костные деформации) и непосредственно язвы, осведомляют о мерах, которые пациент в случае травмы стопы или наличия потенциально опасных изменений на коже может предпринять самостоятельно, также в ходе занятия рассматриваются принципы гигиены, демонстрируются навыки 25 правильной обработки ногтей и кожи с помощью инструментов, большое внимание уделяется правилам подбора адекватной обуви. Достаточно высокая эффективность обучения в профилактике СДС подтверждена в нескольких клинических исследованиях, однако в большинстве работ отмечается краткосрочность эффекта [3]. Для того чтобы оптимизировать результат обучения важно оценить знания, навыки и мотивированность пациента на контроль за состоянием стоп и уход за ними после обучения. Сделать это может как врач- эндокринолог так медсестра в индивидуальных беседах на амбулаторных приемах. Целесообразно использование специально разработанных памяток, наглядно напоминающих правила по уходу за ногами, необходимо проводить повторное обучение каждого пациента 1 раз в год и уделять особое внимание пациентам из группы высокого риска, обучая их родственников или близких людей. Кроме того, рекомендуется и самим медицинским работникам, обеспечивающим инструктаж пациентов с СД периодически повышать квалификацию, улучшать навыки работы с пациентами из всех групп риска СДС. Таким образом, благодаря обучению пациент, который уже имеет диабетическую полинейропатию, самостоятельно может профилактировать и не допустить серьезные гнойно-некротические поражения в рамках СДС. Вывод по главе 1. Этиологическим фактором СДС является хроническая декомпенсация СД, способствующая формированию поздних осложнений СД, таких как, микро- и макроангиопатии, клинически проявляющиеся, в том числе , полинейропатией и развитием СДС. Факторы риска развития СДС: ·диабетическая полинейропатия; ·поражения периферических кровеносных сосудов любого генеза; ·деформации стоп любого генеза; 26 ·диабетическая нефропатия, в стадии хронической почечной недостаточности; ·значительное снижение зрения слепота вследствие диабетической ретинопатии; ·отсутствие гигиенического ухода за стопами; ·злоупотребление алкоголем, курение. В патогенезе СДС ведущую роль играют диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, дистальная диабетическая полинейропатия, повреждающая чувствительные и двигательные нейроны нижних конечностей, и автономная полинейропатия, поражающая вегетативную иннервацию. В лечении СДС любой степени тяжести на первом месте стоит оптимизация метаболического контроля и достижение компенсации СД. Уровень липидов сыворотки крови, АД и альбуминурия являются важнейшими показателями для оценки риска сосудистых осложнений СД I типа. К общим критериям компенсации СД I типа относятся: ·поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина; · акетонурия; ·отсутствие тяжелых гипогликемий; ·трудоспособность; ·у детей - нормальное физическое и половое развитие. К общим критериям компенсации СД 2 типа относятся показатели липидного и углеводного обмена, АД, оценки массы тела и отсутствие тяжелых гипогликемий. Методом выбора гипогликемизирующего лечения при СДС является базис-болюсная инсулинотерапия. Суточная потребность в инсулине может быть от 0,7 до 1,5 ЕД/кг массы тела. Контроль гликемии осуществляется гликемическим профилем или системой длительного мониторинга гликемии (SGMS). 27 |