Организация сестринского ухода при Синдроме
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Глава 2. Экспериментальная часть 2.1. Материалы и методы При проведении исследования, были использованы следующие методы: 1. Анализ учебной и научной медицинской литературы по изучаемой проблеме. 2. Проведение анкетирования для того по заранее разработанному опроснику, чтобы определить, насколько информированы пациенты об основах ухода за стопой и правилам первичной профилактики СДС 3. Проведение статистической обработки данных. Методы исследования: 1. Теоретический анализ учебной литературы, интернет-ресурсов по нозологической единице – синдром диабетической стопы 2. Социологический метод: опрос, анкетирование. 3. Логический метод: статистическая обработка данных. Характеристика выборки: Основная группа (в которой проведено обучение) - больные с сахарным диабетом 1 и 2 типа, из них 17 женщин, 13 мужчин, средний возраст составил 57±5 лет, стаж заболевания 11.05±4 года. Контрольная группа ( не проводилось обучение) составила 20 человек, из них 9 мужчин и 11 женщин, средний возраст составил 55±4 лет, 8 человек 1типа диабета и 12 человек 2 типа. Исходные данные и повторно после обучения. Анкета приведена в Приложении 1. 28 2.2. Полученные результаты и обсуждение Было проведено анкетирование ИСХОДНО, в основной и контрольной группах. Для сравнения взяты несколько важных показателей профилактики СДС, таких как – гигиена стоп, подбор обуви, гимнастика для стоп, обработка стоп при травме. Диаграмма 1. Результаты анкетирования ИСХОДНО в основной и контрольной группах В ходе анкетирования было выявлено, что показатели в обеих группах приблизительно одинаковы. Это мы видим на диаграмме1. Далее проведено обучение. Методика обучения: Групповое интерактивное обучение с применением методов визуализации. Уход за кожей стоп наряду с регулярными осмотрами – это неотъемлемое мероприятие профилактики СДС у всех без исключения пациентов с СД, в том числе имеющих низкий риск образования язвы. Основная задача медсестры (фельдшера) в помощи больным с СДС - это мобилизация больного к самостоятельному уходу за собой и поэтапному решению проблем, связанных с болезнью. Специальные мероприятия по профилактике СДС включают: контроль уровня глюкозы в крови, осмотр стоп; уход за стопами, гимнастика стоп, соблюдение мер безопасности, вести здоровый образ жизни, подбор обуви, своевременное обращение к врачу. 29 1. Контроль уровня глюкозы в крови. Лучше всего если уровень глюкозы, в организме будет максимально приближен к норме. Каждый имеет свое, индивидуальное значение «целевой» концентрации глюкозы, которой нужно добиваться. Эту цифру определяет врач, учитывая при этом возраст пациента, тяжесть СД, сопутствующие патологии, общее самочувствие. Как правило контроль сахара крови осуществляется при помощи глюкометра. Также пациенту для нормальног поддержания глюкозы следует ежедневно делать инъекции инсулина или принимать сахароснижающие препараты. Кроме того, для эффективной коррекции уровня сахара в крови больному необходимо придерживаться диеты и регулярно заниматься физическими нагрузками. 2. Уход и гигиена стоп: Осмотр стоп должен проводиться ежедневно. подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала. тщательно ощупывать стопы с целью выявления деформаций, отеков, мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения чувствительности стоп и температуры кожи. ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом; не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры больным СДС противопоказаны из-за высокого риска термического ожога; не ходить босиком; стопы и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем, кожу стоп после промокания смазать нежирным кремом; ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя концы. Использование щипцов и других острых инструментов не рекомендуется. «грубую» кожу в области пяток и мозоли необходимо регулярно 30 удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилки для сухой обработки. при возникновении опрелостей, пузырей, потертостей срочно обратиться к медицинскому персоналу, не прибегая к самолечению; Сухость кожных покровов (ксероз) при СД – это не просто косметическая проблема, но серьезный провоцирующий фактор возникновения поражения стоп [12]. Адекватный выбор определенных линий косметических и лечебных средств для борьбы с ксерозом кожи существенно зависит от понимания врачом процессов происходящих в коже в норме и патологии, а также потенциальных возможностей средств и их побочных эффектов. Ксероз сопровождается потерей эластичности, нарушением процессов кератинизации, что в свою очередь способствует повышенной чувствительности кожи к экзогенным факторам (трение, давление, вода, моющие и косметические средства), вследствие высокой ранимости и проницаемости эпидермиса. Все вышеперечисленное приводит к снижению качества жизни пациента, резко повышает риск развития СДС и требует рационального ухода за кожей стоп с использованием различных увлажняющих средств вместе со специфическим лечением СД. Рост числа увлажняющих продуктов косметической индустрии с разными механизмами действия происходит параллельно углублению знаний о физиологии рогового слоя, и в настоящее время самые эффективные и безопасные средства содержат мочевину, глицерин, экстракты эфирных масел, молочную кислоту и ее производные. Мочевина является лидером среди естественных увлажнителей, применяющихся в лечебной косметике для ухода за кожей стоп [4]. Благодаря небольшой молекулярной массе, данное вещество легко проникает в глубокие слои кожи, являясь, при этом, отличным проводником для молекул воды и других лекарственных компонентов. Мочевина увлажняет 31 кожный покров, регулирует гидробаланс в клетках и за счет кератолитических свойств ускоряет отшелушивание отмерших клеток с поверхности кожи, оказывает местное обезболивающее действие, предотвращает и замедляет инфицирование кожи за счет антимикотического и антисептического действия. Концентрация мочевины в средстве для ухода за кожей стоп может варьировать от 5 до 30%, индивидуальный выбор которой осуществляется в зависимости от выраженности ксероза кожи стоп, чем грубее кожа, тем больше мочевины требуется. Молочная кислота, которая также является одним из компонентов НУФ, при использовании в концентрациях, сравнимых с физиологическими оказывает увлажняющее и смягчающее действие на роговой слой, а также поддерживает рН на поверхности кожи на уровне 5,5. В более высоких концентрациях оказывает выраженный кератолитический эффект [10]. При использовании увлажняющих средств необходимо обращать внимание также на их консистенцию (эмульсия, крем, мазь или пена), так как известно, что некоторые эмульсии и кремы могут оказывать раздражающее воздействие из-за наличия в их составе добавок: консервантов, стабилизаторов, растворителей и отдушек. Эмульсии содержат воду и у некоторых пациентов могут вызывать подсушивание кожи за счет испарения. Эмульсии и кремы, содержащие спирт, могут вызывать дополнительную сухость кожных покровов или их раздражение. Нежелательно использование кремов, оставляющих жирную пленку на поверхности кожи, что вызывает дискомфорт, у использующих средство и может после обработки привести к падению пациента из-за эффекта скольжения [12]. Таким образом, правильный косметический уход, адаптированный к физиологии, строению, проблемам кожи и предпочтениям пациентов является очень важным компонентом профилактического ухода за ногами при СД, который может быть осуществлен ежедневно пациентом самостоятельно без особых затрат, в том числе и финансовых. 32 В ежедневный уход за кожей стоп при СД помимо увлажнения должна входить механическая обработка гиперкератозов с помощью пемзы после обычного мытья ног гигиеническим душем без переувлажнения с помощью ножных ванночек. К сожалению, при выраженном огрубении кожи на стопах с помощью пемзы и абразивных пилок нужного эффекта достигнуть не удается, кроме того использование острых, металлических инструментов, в том числе при обработке ногтей, самостоятельно пациентами сопряженно с высоким риском травмы. В связи с этим большому количеству больных с высоким риском развития СДС, а также слабовидящим, с ожирением, патологией суставов, когнитивной дисфункцией и живущим одиноко, не имеющим возможность осуществлять уход за ногами, требуется профессиональный аппаратный педикюр. Получив направление от врача-эндокринолога в региональный кабинет «Диабетическая стопа», в ходе регулярных сеансов (1 раз в 1-3 месяца) обработки кожи и ногтевых пластинок с помощью педикюрного скалера и профилактического осмотра ног медперсоналом, пациент получит оптимальный вид ухода за кожей стоп. Рисунок 7- Форма ногтевой пластинки для профилактики ее врастания и травм во время обрезки 3. Среди причин возникновения язв на стопах у пациентов с СД повреждения из-за ношения несоответствующей обуви составляют почти 1/3 случаев [11]. Поэтому ношение адекватной обуви исходя из 33 риска возникновения у пациента с СДС является весьма эффективной профилактической мерой и неотъемлемой как специализированный уход за стопами. Для лиц с низким риском развития СДС (нет снижения чувствительности, деформаций и мозолей) допустимо ношение готовой обуви с амортизирующией стелькой, купленной в обычной магазине, но соответствующей определенным правилам (правильная обувь): минимальное количество швов, ширина обуви не меньше, чем ширина стопы (особенно в области плюснефаланговых суставов), дополнительный объем в обуви для стельки, отсутствие подноска (вставки в носовой части обуви) и эластичный (растяжимый материал) верха и подкаладки, удлиненный задник, регулируемость объема (на случай отека стоп), регидная подошва с перекатом, каблук со скошенным передним краем. Рисунок 8- Необходимый размер обуви для профилактики образования СДС При обнаружении у пациента одного из факторов риска СДС, например, снижение чувствительности или отсутствие пульса, или мозоли и умеренно выраженные деформации (средний риск СДС), требуется либо пошив обуви по готовой колодке (повышенной глубины, индивидуальной полноты), либо приобретение специализированной серийной ортопедической 34 обуви, но в любом случае изготовление индивидуальной стельки (толщиной не менее 1 см). В случае наличия грубых деформаций пальцев и стопы, язв и ампутаций в анамнезе или более чем одного фактора риска, например, снижение чувствительности или отсутствие пульса с присутствием мозолей и/или деформаций, пациент нуждается в изготовлении индивидуальных обуви и стелек. Какую по сложности обувь пациент будет носить во многом зависит от врача-эндокринолога, поскольку в процессе осмотра ног он определяет необходимую сложность обуви и на него возложено оформление документов, обспечивающих индивидуальную программу реабилитации, которая является основанием для бесплатного обеспечения пациента ортопедической обуви. 4. Пациента следует обучить гимнастике для ног. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений. 5. Соблюдать правила обработки ран и технику перевязки. При порезах, ссадинах, потертостях в области стоп рану следует промыть раствором антисептика (наиболее приемлемы и доступны 0,05%-й р-р хлоргексидина и 25%-й р-р диоксидина), затем наложить на рану стерильную салфетку, зафиксировать повязку бинтом или нетканым пластырем [16]. Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление. Важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение состояния больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного сахарным диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес. Основными компонентами ухода за стопами, реализуемыми как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях пациентом самостоятельно, являются: 35 стандартные гигиенические процедуры, удаление гиперкератоза и увлажнение кожи, обработка ногтевых пластин, подбор обуви. Анализ результатов обучения. В результате обучения проведено ознакомление пациентов с профилактикой СДС, ознакомление с правилами гигиены. Проведено повторное анкетирование по вопросам СДС. Далее на диаграмме 2 видно, что процентное соотношение правильных ответов, после обучения значительно возросло. Диаграмма 2. Результаты анкетирования ПОСЛЕ ОБУЧЕНИЯ в основной и контрольных группах. На диаграмме 3 показана динамика правильных ответов в основной группе ДО и ПОСЛЕ обучения. На ней видно, что обучение прошло эффективно. 36 Диаграмма 3.Динамика правильных ответов в основной группе ДО и ПОСЛЕ обучения. Вывод После проделанной работы можно сделать вывод что синдром диабетической стопы возникает у больных СД на фоне ангиопатии нижних конечностей и дистальной полинейропатии вследствие нарушения целостности кожных покровов и присоединения инфекции. СДС встречается у 30 - 80% лиц болеющих СД, и лечение требует немалых затрат. Диабетическая стопа не является обязательным осложнением СД, и если учитывать факторы риска и на первое место ставить профилактику, то данное осложнение можно предотвратить. В результате обучения предоставлены практические рекомендации для пациентов по профилактике СДС, правила посещения поликлиники. Согласно данным проведенного анкетирования у пациентов после прохождения обучения хорошо видно изменение в области знаний о собственном состоянии здоровья, о мерах предосторожности и у многих возникло желание обучаться в данном направлении дальше. 37 2.3. Практические рекомендации Обучение необходимо для повышения грамотности пациентов в области профилактики СДС. Наиболее уязвимыми для проникновения инфекции являются стопы. Из-за нарушения нервной проводимости (диабетическая нейропатия) при диабете снижена болевая чувствительность нижних конечностей. Больной может наступить на острый предмет, получить ожог, натереть ногу и не почувствовать этого, а нарушения капиллярного кровотока (микроангиопатия) резко снижают скорость регенерации кожных покровов. Таким образом, даже незначительное повреждение, оставаясь, долгое время незамеченным, в конечном итоге может привести к развитию тяжелого осложнения сахарного диабета — синдрома диабетической стопы и даже ампутации. Именно поэтому уход за ногами при сахарном диабете значительно отличается от обычной гигиены у здоровых людей. Для диабетиков разработаны специальные «Правила по уходу за ногами», в поликлиниках работают кабинеты или отделения «Диабетической стопы». Уход за ногами при диабете должен быть систематическим. Он укладывается в достаточно простой алгоритм: · Удобная «нежмущая» обувь. · Ежедневный осмотр стоп. · Ежедневное мытье ног теплой водой с тщательным осушением мягким полотенцем. Особое внимание уделяется межпальцевым промежуткам. · В случае сухой и очень сухой кожи нанесение специального смягчающего крема (лучше утром и вечером). · В случае наличия гиперкератоза и трещин использование специальных смягчающего и защитного кремов. При наличии мозолей и натоптышей использование специального крема для интенсивного ухода с повышенным (не менее 10%) содержанием мочевины. 38 Следует отметить, что при диабете нельзя распаривать ноги в горячей воде и срезать мозоли. Запрещено использовать мозольную жидкость и пластыри. Незаменимыми в таких случаях являются специальные смягчающие и увлажняющие кремы, содержащие большой процент мочевины. Их следует наносить на чистую кожу 2—3 раза в день, желательно после обработки мозолей и натоптышей пемзой, не допуская попадания крема в межпальцевые промежутки [8]. Сегодня больные сахарным диабетом могут найти в аптеках все необходимое для специального ухода за кожей. Достаточный выбор дорогих импортных, эффективных и доступных российских средств поможет сделать тщательный уход за кожей при сахарном диабете хорошей привычкой, улучшить качество жизни больных и избежать развития ряда серьезных осложнений. Поражение сосудов, развитие полинейропатиии и деформация стоп – это факторы, которые создают условия для развития синдрома диабетической стопы. При этом толчком к развитию синдрома всегда служит внешнее повреждение кожи, которое не было своевременно выявлено и устранено. Больной сахарным диабетом часто получает повреждения кожи, так как может не чувствовать высокой температуры (ожоги), повреждение посторонними предметами при хождении босиком также может вызвать повреждение, которое останется незамеченным из-за отсутствия чувствительности к боли. Для раннего выявления поражения нижних конечностей у больных СД необходимо проведение определенного комплекса диагностических мероприятий, состоящих из следующих этапов. 1. Тщательный сбор анамнеза. Имеют значение длительность заболевания, тип СД ( I тип или II тип), проводимое ранее лечение, а также наличие у больного на момент осмотра или ранее таких симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, 39 чувство онемения, парестезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до появления первых болей, наличие болей в покое. В отличие от ишемических болей, которые могут также возникать ночью, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других поздних осложнениях СД, таких как ретинопатия и нефропатия (особенно ее терминальная стадия), высока вероятность развития язвенного дефекта. Наконец, при сборе анамнеза необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при СД, ее причинах и мерах профилактики. |