для хирургии. Осложнения фурункула
 Скачать 45.44 Kb.
|
|
Фурункул– это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной клетчатки. Чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Способствующими факторами являются снижение иммунитета и сахарный диабет. Инфекция проникает в область волосяного фолликула через нарушенную целостность кожного покрова (микротравмы) при расчесах, потертостях и т.д. Далее в этой зоне возникает воспаление, которое характеризуется появлением воспалительного отека в тканях. Клинически это проявляется появлением плотного болезненного инфильтрата на поверхности кожи. Затем над инфильтратом появляется гиперемия, увеличивается боль. За счет воспаления и отека в глубине тканей возникает местное нарушение кровообращения, некроз тканей в области волосяного мешочка, гнойное расплавление тканей в этой области. Затем гной устремляется к поверхности кожи в виде гнойного стержня, в центре которого находится омертвевший волос. Местно это проявляется появлением в центре гиперемированного инфильтрата небольшого гнойничка (пустула). В дальнейшем наблюдается отторжение гнойного стержня, при этом пустула вскрывается и из глубины фурункула выходит гной. В зоне воспаления и некроза наблюдается тромбоз кожных капилляров и мелких вен, поэтому преждевременная попытка механическим путем удалить стержень может закончится распространением инфицированных тромбов из очага по венам в большой круг кровообращения и развитию сепсиса. После отторжения стержня остается небольших размеров рана кратерообразной формы, стихает воспаление, инфильтрат исчезает, через 5-6 дней рана рубцуется. Общие клинические симптомы при неосложненном фурункуле не выражены. Помимо боли, иногда отмечается повышение температуры, чаще всего до субфебрильных цифр. Осложнения фурункула Сепсис (о котором мы уже говорили). Абсцедирование, которое возникает вследствие образования пиогенной капсулы вокруг гнойника, расположенного у волосяного фоликула, и которая препятствует формированию и выхождению гнойного стержня. Образование флегмоны в том случае, когда гной не устремляется к поверхности кожи в виде стержня, а распространяется в глубину подкожной клетчатки. Тромбофлебит и флебит в том случае, когда воспалительный процесс переходит на близлежащую стенку венозного сосуда. Лимфангит или лимфаденит в том случае, когда воспаление переходит на лимфатический сосуд или начинается воспаление лимфатического узла. Менингит может быть осложнением фурункула лицевой области, особенно верхней половины. В рыхлой клетчатке лицевой области находятся множественные разветвления передней и лицевой вены, которая через сообщения впадает в синус твердой мозговой оболочки (кавернозный синус). Поэтому воспалительный процесс в области фурункула может переходить на венозные сосуды, возникает тромбофлебит лицевых вен, а затем этот тромбофлебит может привести к гнойному тромбозу каверзного синуса с последующим развитием гнойного менингита. Лечение фурункула– консервативное. В начальной фазе заболевания – фазе серозного воспаления местно применяют сухое тепло, обрабатывают эту область растворами антисептиков (спирт, бриллиантовая зелень и т.д.), в ряде случаев обкалывают р-ром Новокаина с антибиотиками или принимают внутрь антибиотики. При образовании пустулы для быстрейшего отхождения стержня местно применяют протеолитические ферменты, физиотерапию. Удаляют поверхностный участок эпидермиса над пустулой с помощью хирургического пинцета, для быстрейшего отторжения стержня. После отторжения стержня для лечения раны местно применяют различные антисептики, включая Фурациллин, Риванол, Левомиколь, Диоксиколь и т.д. Рекомендуется также местная физиотерапия. Показанием к вскрытию фурункула (хирургическое лечение) – является его абсцедирование. Все больные с фурункулами лица подлежат госпитализации для проведения активной терапии. Фурункулез– это наличие нескольких фурункулов в различных областях, имеющих рецидивирующее течение. При фурункулезе больных необходимо обследовать для выявления нарушений обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). Лечение проводится комплексное, включая и иммунотерапию. Карбункул Карбункул– это острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких близлежащих волосяных фолликулов и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки, сопровождающееся признаками гнойной интоксикации. Он может возникнуть при неправильном лечении фурункула. При развитии осложнений клиническая картина будет характерной для этих развившихся тяжелых заболеваний. Возбудители и пути проникновения инфекции такие же, как и при фурункуле. Часто карбункулы наблюдаются у больных с сахарным диабетом. Локализация карбункулов чаще всего наблюдается на задней поверхности шеи, межлопаточной области. Обычно карбункул сопровождается лимфаденитом, а при локализации на конечностях – лимфангитом. При карбункуле развитие воспалительного процесса сопровождается возникновением выраженного воспалительного инфильтрата, множественным тромбозом сосудов кожи и подкожной клетчатки. Вследствие местного нарушения кровообращения происходит обширный некроз кожи и подкожной клетчатки с последующим гнойным расплавлением. При карбункуле быстро присоединяются явления гнойной интоксикации, поэтому как правило, они подлежат лечению в стационаре. Клиническая картина – местно имеется очень плотный, резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним напряженная, лоснящаяся, сине-багрового цвета. На поверхности инфильтрата несколько гнойно-некротических пустул белесоватого цвета, которые в центре карбункула сливают между собой с образованием некроза кожи. Последняя истончается, прорываются в нескольких местах гнойно-некротические стержни с образованием отверстий откуда выходит гной (симптом «сита»). Общие симптомы – сильная боль, высокая температура, озноб, слабость, недомогание, головная боль, потеря аппетита, сухость во рту, тахикардия, т.е. симптомы гнойной интоксикации. Карбункул следует дифференцировать от сибиреязвенного карбункула, для которого характерно наличие пустул с геморрагическим содержимым и присутствием в этой жидкости сибиреязвенных палочек. Инфильтрат безболезненный, нет гнойного отделяемого. Осложнения карбункула такие же, как и фурункула, только они встречаются чаще. Лечение карбункула. Основной метод лечения карбункула – хирургический. Консервативное лечение проводят только в начальных стадиях развития карбункула при наличии серозного инфильтрата и относительно легком клиническом течении. Это применение антибиотиков парентерально, обкалывание Новокаином с антибиотиками, физиотерапия, рентгенотерапия. При отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 дней – показана операция. Вскрытие карбункула осуществляют крестообразным разрезом через всю толщу инфильтрата до фасции с иссечением всей некротизированной ткани с последующим местным применением протеолитических ферментов, антисептиков, физиотерапии, а также антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. После очищения раны и образования грануляций местно применяют мазевые повязки, а при возникновении обширных гранулирующих раневых поверхностей, образовавшихся вследствие некроза кожи, выполняют пластические операции с целью ликвидации дефекта. Флегмона Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клеточных пространств, не имеющее тенденции к отграничению. Вызывается это заболевание чаще всего стафилококком, а также любой другой гноеродной микрофлорой. Инфекция может проникать в ткани через повреждения кожи и слизистых, после различных инъекций (так называемые постинъекционные флегмоны), лимфогенным и гематогенным путем, при переходе воспаления с лимфатических узлов, карбункула, фурункула и т.д. на окружающую их клетчатку. Флегмоны распространяются по клеточным пространствам, сосудисто-нервному ложу, фасциальным футлярам. Некоторые виды флегмон носят специальные названия: парапроктит, параколит, паранефрит, медиастенит, аденофлегмона, параартикулярная флегмона. По характеру экссудата флегмоны делятся на серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую, гнилостную форму. По локализации – подкожная, эпифасциальная, субфасциальная, межмышечная, парооссальная, забрюшинная. Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации жировой клетчатки, затем экссудат быстро становится гнойным, образуются некрозы тканей и их расплавления, возможно ее абсцедирование. Клиническая кртина. Общие симптомы соответствуют симптомам гнойной интоксикации, степень выраженности которых зависит от локализации, распространенности и вида микробного возбудителя. Температура достигает до 4О0С и носит постоянный характер. Местные симптомы: Болезненная припухлость и гиперемия без четких границ, если флегмона расположена не глубоко. При локализации в глубине тканей-гиперемии может и не быть. Отмечается местная гипертермия. Флюктуация не характерна для флегмоны и появляется только при ее абсцедировании. Отмечается нарушение функции пораженной части тела. Лечение флегмон оперативное. Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей, дополнительными разрезами широко вскрывают гнойные затеки и "карманы". Рану тщательно промывают раствором Н2О2 (перекиси водорода) и дренируют дренажами и марлевыми тампонами, смоченными гипертоническим р-ром соли или антисептиками. Лечение раны после операции проводят по принципу лечения гнойных ран. Кроме того, больным проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и коррегирующую терапию. Наиболее трудным является лечение флегмон, вызванных анаэробной микрофлорой. Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в различных тканях или органах, окруженное пиогенной капсулой. Возбудители и пути проникновения инфекции в ткани такие же как при флегмонах, хотя процент анаэробных возбудителей значительно выше. По локализации абсцессы делят на поверхностные и глубокие (в органах или тканях). Встречаются метастатические абсцессы. При попадании инфекции в ткани возникает некроз, а затем их гнойное расплавление. Образуется полость, содержащая гной и остатки некротизированных тканей. Вокруг полости гнойника возникает выраженный воспалительный инфильтрат, из которого затем постепенно формируется пиогенная капсула состоящая из наружного соединительно-тканного барьера, а внутренний ее слой представлен грануляциями с наложениями фибрина. Чем длительнее существует абсцесс, тем толще пиогенная капсула. Поигенная оболочка обычно препятствует распространению гноя в тканях, но иногда возможен прорыв гнойника наружу или в различные полости. Клиническая картина – общие симптомы соответствуют симптомам гнойной интоксикации, но имеется характерная кривая с колебаниями температуры тела до 2,5 и более градусов за сутки. При хронических абсцессах интоксикация не выражена, температура субфебрильная, проявляются признаки почечной недостаточности. Местные симптомы при поверхностных абсцессах – это выраженная припухлость, флюктуация (очень важный симптом) болезненность, гиперемии может и не быть, гипертермия. Симптом флюктуации свидетельствует об ограниченном скоплении жидкости в тканях (кровь, экссудат, гной и т.д.). Для уточнения показана диагностическая пункция. При глубоких абсцессах местные симптомы могут отсутствовать. Для диагностики этих абсцессов применяют весь современный комплекс диагностических мероприятий – рентгенологическое, УЗИ, компьютерная томография, радиоизотопное исследование, тепловидение и т.д. При наличии абсцессов в каком-либо органе появляется клиническая картина нарушений функции этого органа. Выявление глубоких абсцессов представляет определенные трудности для клинициста. Следует дифференцировать обычный абсцесс от холодного натечного абсцесса при туберкулезе костей и суставов. Холодные абсцессы характеризуются длительным течением, отсутствием гнойной интоксикации, субфебрильной температурой, отсутствием местной гиперемии и гипертермии, хотя флюктуация имеет место. Диагностическую пункцию выполняют со смещением кожной складки над абсцессом. Полученный гной не имеет запаха, иногда содержит казеозные массы. Лечение абсцесса. Основной метод лечения абсцесса это хирургический – вскрытие и дренирование полости гнойника. Иногда применяют иссечение гнойника вместе с пиогенной капсулой в пределах здоровой ткани без вскрытия его просвета (обычно при небольших размерах поверхностных абсцессов). Иногда выполняют резекцию органа с абсцессом. В настоящее время широко применяют пункционный метод лечения под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. После вскрытия абсцессов и иссечения некротизированных тканей иногда применяется закрытый метод лечения гнойника с помощью проточно-промывной дренажной системы с активной аспирацией, что ускоряет заживление раны в 2-3 раза. Кроме того, после операции больным проводят комплексную консервативную терапию, включая антибиотики и детоксикацию. Лечение метастатических абсцессов, например, при сепсисе – консервативное. Они небольших размеров, пиогенная капсула у них тонкая, их обычно несколько. Гидраденит Гидраденит– это гнойное воспаление потовых желез. При несоблюдении правил гигиены и повышенной потливости инфекция проникает через протоки апокриновых желез или по лимфатическим путям. Наиболее частым возбудителям является золотистый стафилококк. Чаще всего поражаются сразу несколько потовых желез. Вначале возникает воспалительный инфильтрат содержащий большое количество лейкоцитов, затем инфильтрат подвергается гнойному расплавлению, разрушается потовая железа, затем гнойник самостоятельно может вскрыться. Заболевание может рецидивировать. Наиболее частая локализация гидраденита – подмышечная впадина. Реже это бывает в перианальной области, паховой области, ареолы соска у женщин. Клиническая картина. Местные симптомы: вначале появляется плотный болезненный узелок, который увеличивается в размерах до 1-2см. Часто их несколько, и они сливаются между собой как гроздь винограда, образуя большой болезненный инфильтрат. Эти узелки спаяны с кожей. Гиперемии вначале нет, потом наблюдается покраснение. Через 1-2 недели в центре узелка появляется флюктуация, затем гнойник может самостоятельно вскрыться и из него выходит густой сливкообразный гной. После очищения от гноя, наступает рубцевание ранки. Общие симптомы: боль, нарушение функции, повышение температуры, слабость, потливость. Гидраденит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: фурункулом, лимфаденитом, метастазами рака в лимфоузлы, актиномикозом, туберкулезным поражением лимфоузлов, лимфогрануломатозом, парапроктитом, маститом. Лечение гидраденита. В фазе серозного инфильтрата лечение консервативное: бритьё волос в этой зоне, обработка кожи антисептиками, обкалывание Новокаином с антибиотиками, сухое тепло, физиотерапия, рентгенотерапия, создание функционального покоя, антибактериальная терапия. При абсцедировании, т.е. когда появилась флюктуация, – вскрытие и дренирование гнойника. Мастит Мастит – это острое воспаление молочной железы. Мастит в основном развивается в послеродовом периоде во время лактации (лактационный мастит). Инфекция (чаще всего стафилококк) проникает в ткань железы через микротрещины в соске, а также и через молочные ходы при лактостазе. Чаще всего заболевают первородящие, чему способствует узость молочных ходов, малоподвижный сосок. Тонкая нежная кожа соска легко подвергается микротравмам. По течению воспаления острый мастит разделяют на: Серозный. Острый инфильтративный. Флегмонозный. Абсцедирующий. Гангренозный. Мастит необходимо дифференцировать от лактостаза. При лактостазе обычно бывает увеличение молочных желез с обеих сторон, температура тела практически не повышается. После сцеживания наблюдается облегчение. Боли умеренные. Однако, если на фоне неразрешенного лактостаза попадает инфекция, через 2-4 дня возникает серозная фаза мастита, которая характеризуется повышением температуры до 38-39 градусов, усилением болей, увеличением молочной железы, без четкой гиперемии и инфильтрата. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. При инфильтративной форме определяется резко болезненный инфильтрат, без четких границ, гиперемия, слабость, головная боль, температура до 4О градусов, состояние больной расценивается как тяжелое. Однако если предпринять правильное лечение, то последует регрессия заболевания. Необходимо обязательное сцеживание молока, иммобилизирующая повязка на молочную железу для предотвращения венозного застоя. Ограничение приема жидкости, физиотерапия, блокада Новокаином с антибиотиками, антибактериальная и инфузионная дезинтоксикационная терапия. В некоторых случаях подавление лактации гормональными препаратами. Абсцедирующая форма часто развивается после инфильтративной, когда наступает гнойное расплавление инфильтрата. Клиническая картина характерна для абсцессов, наблюдается флюктуация, размахи между утренней и вечерней температурой. Лечение этой формы только хирургическое. Флегмонозная фаза мастита характеризуется тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией. Молочная железа увеличена, пастозна, резко болезненна, выраженная гиперемия с цианотичным оттенком, расширение подкожных вен, лимфангит, лимфаденит, могут быть участки размягчения, развивается анемия. Лечение только хирургическое - вскрытие мастита с иссечением некротических гнойных тканей. Наиболее тяжелой является гангренозная форма. Обычно развивается у больных поздно обратившихся за медицинской помощью, у больных с сахарным диабетом. При такой форме чаще всего развивается сепсис и заболевание заканчивается летальным исходом. Хирургическое лечение гангренозной формы заключается в удалении всей молочной железы с последующим ведением ее как больной с сепсисом. В зависимости от локализации гнойного очага мастит подразделяется на субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный, интраканакулярный. Ретромаммарный мастит наиболее сложен для диагностики из-за его расположения. Иногда эта форма осложняется субпекторальной флегмоной. Разрезы для вскрытия мастита выполняются различные, в зависимости от локализации гнойного очага. |