Хирургия экзамен. МЕТОД ПР. 9. Осложнения, возникающие во время и после операции удаления зуба. Диагностика. Лечение. Профилактика
 Скачать 86 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №9 для преподавателей по проведению практических занятий на тему «Осложнения, возникающие во время и после операции удаления зуба. Диагностика. Лечение. Профилактика» Тема № 9 «ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА» Продолжительность: 135 минут. Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники. Цель обучения: Изучить виды осложнений во время и после удаления зуба, клинику осложнений, причины их развития, лечение и меры профилактики; научиться диагностировать, лечить и предупреждать их. План занятия.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы: Обследование стоматологического больного. Асептика и антисептика. Обезболивание в челюстно-лицевой области. Методика удаления зубов и корней. Топографическая анатомия челюстно-лицевой области. Патофизиология воспалительного процесса. Вопросы, подлежащие изучению: Тактика врача при переломе удаляемого зуба или его корня; перелом или вывих соседнего зуба. Лечение вывиха нижней челюсти. Клиника и тактика врача при переломе нижней челюсти и отрыве бугра верхней челюсти. Клиника и диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи. Тактика врача при перфорации и проталкивании корня в верхнечелюстную пазуху. Методика остановки кровотечение из лунки при удалении зуба. Лечение альвеолита и луночковых болей. Неврологические нарушения после удаления зуба, лечение и профилактика. Краткое изложение темы практического занятия Различают осложнения во время операции и после операции удаления зуба, общие и местные. К общим осложнениям относятся: обморок, коллапс, шок. Обморок – кратковременная потеря сознания в результате нарушения мозгового кровообращения, приводящая к анемии головного мозга. Этиология: страх перед операцией, вид инструментария и всей обстановки стоматологического кабинета, недосыпание, голод, интоксикация, инфекционные заболевания, боль во время операции удаления зуба. Клиника: внезапное побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, потом потеря сознания, больной покрывается холодным липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх, пульс становится ускоренным и слабым. Через несколько секунд (минут) больной приходит в себя. Лечение: преследует цель устранить анемию головного мозга и обеспечить нормальную циркуляцию крови в нем. Необходимо прекратить операцию, резко наклонить голову больного вперед, чтобы голова оказалась ниже коленей или откинуть назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение, открыть окно, расстегнуть все, что может стеснять дыхание, к носу приставляют ватный шарик с нашатырным спиртом и п/к вводят 1-2 мл 10 % р-ра кофеина, 10-20% р-ра камфорного масла., 1 мл 10 % р-ра кардиазола, кордиамина, 1 мл лобелина. После выведения больного из обморока, можно продолжить операцию удаления зуба. Профилактика: устранение всех вышеперечисленных причин. Коллапс – развивается в результате острой сердечно–сосудистой недостаточности. Этиология - длительное и травматичное удаление, сопровождающееся большой кровопотерей и болью. Предрасполагающие факторы такие же, как и при обмороке: переутомление, переохлаждение, интоксикация, инфекционные болезни, истощение, психоэмоциональные перенапряжения. Клиника: кожные покровы синюшны и бледны, сухи, сознание сохранено, головокружение, тошнота, позывы на рвоту, шум в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, падает А/Д, пульс нитевидный и резко учащенный. Дыхание поверхностное и учащенное. В дальнейшем может наступить потеря сознания и перейти в коматозное состояние. Лечение: устранение кровопотери и болевого фактора, повышение А/Д, сосудистого тонуса путем переливания крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей, 40 % р-ра глюкозы, физиологического раствора, к ногам грелки, п/к – сердечные средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфедрин). Профилактика - бережное отношение к тканям пародонта, проведение эффективного обезболивания и устранение предрасполагающих факторов. Шок – резкое, острое угнетение ЦНС (центральной нервной системы). Этиология: психо-эмоциональное перенапряжение, страх, большая кровопотеря, а самое главное, болевой фактор. Клиника– различают 2 фазы: эректильную и торпидную. При эректильной фазе отмечается возбуждение больного. При торпидной фазе – фаза угнетения ЦНС, торможения. Сознание сохранено, по словам Н.И.Пирогова, больной напоминает «живой труп» - смотрит в одну точку, безучастен и безразличен ко всему окружающему, лицо бледнеет, приобретает серовато-пепельный оттенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки расширены, слизистая оболочка век, полости рта резко бледна. А/Д падает, пульс слабого наполнения и напряжения, температура тела снижается. Лечение: вводят сердечные, промедол, морфин, обложить больного грелками, ввести в/в 50 мл 40 % р-ра глюкозы, переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, р-ра Рингера, по скорой помощи немедленно отправлять в стационар. Местные осложнения во время операции удаления зуба встречаются чаще, чем общие. Переломы коронки или корня зуба. Этиология: неправильный выбор инструмента для удаления коронки или корня зуба, неправильная техника удаления зуба или корня, кариозный дефект зуба, наличие анатомических предпосылок к перелому (сильно изогнутые и тонкие корни при наличии мощных и склерозированных перегородок), зубы, леченные резорцин-формалиновой жидкостью. Лечение: зуб или корень должны быть удалены любыми известными способами. Перелом зуба-антагониста. Этиология – быстрое извлечение удаляемого зуба и направление щипцов вверх или вниз, недостаточное смыкание щечек щипцов и соскальзывание щипцов во время удаления зуба. Лечение: в зависимости от травмы зуба – проводят пломбирование зуба-антагониста, наложение вкладки, покрытие коронкой, удаление остатков корня. Вывих или удаление соседнего зуба. Этиология: это осложнение происходит в тех случаях, когда врач, пользуясь элеватором, опирается на соседний зуб. Удаление соседнего здорового зуба возникает также в результате соскальзывания щечек зубов с причинного зуба на соседний, в результате гиперцементоза. Такое осложнение возникает, если ширина щечек шире, чем сам удаляемый зуб. Лечение: проводят трепанирование зубов и реплантацию. Перелом альвеолярного отростка. Этиология: глубоко продвигают щипцы и при значительном применении силы происходит или частичный, или полный перелом альвеолярного отростка. Клиника: отмечается кровотечение и подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами. При частичном переломе удаляют отломок, сглаживают острые края и накладывают швы. При полном переломе – накладывают гладкую шину-скобу, т.е. шинируют. Отлом бугра верхней челюсти. Этиология: при глубоком продвижении щипцов или элеватора, при чрезмерно грубом и энергичном удалении зуба мудрости. Клиника: при разрыве слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, при повреждении сосудистых анастомозов в области бугра происходит значительное кровотечение, боли, подвижность альвеолярного отростка вместе с двумя последними молярами. Лечение: останавливают кровотечение тугой тампонадой и оно останавливается через 15-30 минут, потом удаляют бугор верхней челюсти с зубом мудрости или с двумя последними молярами и накладывают швы, противовоспалительная терапия. Перелом тела нижней челюсти – редкое осложнение, но встречается. Этиология: грубое, травматичное удаление зуба мудрости, реже второго моляра. Предрасполагающие факторы – наличие в области угла нижней челюсти патологического процесса (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразования, одонтогенные кисты, атрофия костной ткани у пожилых людей). Клиника: подвижность отломков челюсти, кровотечение, боли, нарушение прикуса. Лечение: шинирование. 7. Вывих нижней челюсти. Чаще возникает у лиц пожилого возраста. Этиология: чрезмерное открывание рта, при опускании нижней челюсти вниз при удалении зубов, в случаях продолжительного выдалбливания или выпиливания корней зубов. Клиника: бывает только передним и односторонним или двусторонним, у больных рот полуоткрыт, изо рта отделяемое слюны, нижняя челюсть неподвижная. Лечение: вправление нижней челюсти по Гиппократу и иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой. Профилактика: фиксация подбородка нижней челюсти во время удаления зуба. Вскрытие или перфорация верхнечелюстной пазухи. Этиология: - незначительное расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и корнями зубов или отсутствие костной ткани, корни зубов соприкасаются со слизистой оболочкой; - патологический процесс в области верхушки корней; - патологический процесс в верхнечелюстной пазухе; - неправильное техническое выполнение операции удаления зуба элеватором, глубокое наложение щипцов; - травматическое , грубое удаление верхушек корней. Клиника.У больных отмечается кровотечение из лунки зуба, соответствующей половины носа вместе с пузырьками воздуха. При воспалении верхнечелюстной пазухи отмечается гнойное отделяемое из лунки и перфорационного отверстия. Для диагностики перфорации дна верхнечелюстной пазухи просят больного надуть щеки, зажав предварительно нос двумя пальцами, при этом происходит прохождение воздуха из полости рта через альвеолу, перфорационное отверстие в полость носа и щеки спадаются, называется симптом спадания надутых щек. Перфорационное отверстие также обнаруживается при зондировании альвеолы или глазным зондом, или инъекционной иглой – обнаруживается сообщение альвеолы с верхнечелюстной пазухой. Лечение: рыхлое тампонирование лунки не доводя до дна верхнечелюстной пазухи и укрепляют в виде проволочного каркаса или за соседние зубы или подшивают к слизистой оболочке, фиксируют капой из быстротвердеющей пластмассы; радикальное лечение – формируют слизисто-надкостничный лоскут и накладывают швы, если возможно, без формирования лоскута, на края десны накладывают швы; при гнойном отделяемом из лунки и перфорационного отверстия из верхнечелюстной пазухи при ее остром воспалении назначают противовоспалительное лечение, антисептическое промывание лунки, ведя в дальнейшем лунку под йодоформной турундой; при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи больного направляют в стационар для радикальной гайморотомии. Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху Этиология – грубое травматичное удаление верхушек корней элеваторами или глубокое продвижение штыковидных щипцов с узкими щечками. Клиника – возникает кровотечение, боли, при инфицировании верхнечелюстной пазухи нарастает отечность, инфильтрация мягких тканей, повышается температура. Диагностика – рентгенологическое исследование. Лечение – больных направляют в стационар, при отсутствии воспаления в верхнечелюстной пазухе – проводят ревизию пазухи и удаляют корень, рану ушивают. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи – противовоспалительная терапия, по купировании воспалительного процесса – операция на верхнечелюстной пазухе с удалением корня, при хроническом воспалении – радикальная гайморотомия. 10. Проталкивание зубов и корней в мягкие ткани. Этиология – резкое неосторожное движение в процессе удаления нижних зубов мудрости элеватором или при выдалбливании их. Диагностика – заметив отсутствие зуба или корня, необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в двух направлениях. Лечение зависит от местных условий и квалификации врача, если возможно, то продолжают удаление зуба или корня из мягких тканей или направляют в стационар. 11. Повреждение окружающих мягких тканей челюсти. Этиология – не проводится отслаивание десны гладилкой, при работе прямым элеватором – ранение языка, подъязычной области. Лечение. Если врач заметил, что во время удаления тянется слизистая оболочка десны, то отсекают слизистую оболочку скальпелем, а если произошел разрыв тканей – то накладывают швы, а также при ранении языка и подъязычной области. 12. Проглатывание удаленного зуба или корня. Это осложнение происходит бессимптомно и выходят они естественным путем. 13. Попадание зуба или корня в дыхательные пути. Наступает асфиксия, срочная консультация с ЛОР-врачом или доставить больного в стационар для того, чтобы сделать трахеобронхоскопию и извлечь указанное инородное тело, при асфиксии – наложение трахеостомы. 14. Внезапное профузное кровотечение из раны. Этиология – во время удаления вскрытие (случайное) сосудистого новообразования. Клиника – после удаления зуба внезапно под давлением открывается значительное кровотечение. Лечение – срочно прижимают рану пальцем, потом проводят тугую тампонаду йодоформной турундой и направляют в стационар. Общие осложнения после операции удаления зуба. К ним относятся редкие осложнения: инфаркт миокарда; кровоизлияние в головной мозг; подкожная эмфизема в области щек, шеи, грудной клетки; истерические припадки; тромбоз пещеристых пазух. Лечение – у врачей-специалистов в стационарных условиях. Местные осложнения после операции удаления зуба. Луночковые кровотечения различают первичные и вторичные, ранние и поздние. Этиология: общие и местные. К общим относятся: гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин. К местным причинам относятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба. Лечение – при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию. Местные способы остановки кровотечения. Большинство кровотечений из лунок после удаления зубов удается остановить – тампонадой лунки йодоформной турундой. Из лунки удаляют сгустки крови, осушают кровоточащую лунку с помощью 3% перекиси водорода и проводят тугую тампонаду на 3-4 дня, холод. При наличии грануляционной ткани или гранулемы в лунке производят кюретаж, положить на лунку шарик с гемостатической губкой, фибринной пленкой. При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны. При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами. Кровотечение из лунки можно остановить с помощью заполнения ее кетгутом, при кровотечениях из мягких тканей можно прижигать кристаллами калия перманганата, трихлоруксусным железом. Больным с кровотечением рекомендуется назначать внутрь викасол, 10% раствор хлористого кальция в/в или внутрь в таблетках, инъекции аминокапроновой кислоты. Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки. Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола. Альвеолит – луночковая боль – острое воспаление лунки. Этиология – грубое, травматическое удаление зуба или корней, проталкивание в лунку зубных отложений, оставление в лунке грануляционной ткани или гранулемы, отломков зуба или костной ткани, длительное кровотечение из лунки, отсутствие кровяного сгустка в лунке, нарушение больными послеоперационного ухода и плохой уход за полостью рта; инфекция в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого или обострившегося хронического периодонтита при снижении реактивности организма. Клиника. Больные предъявляют через 2-4 дня после удаления зуба вначале ноющие боли непостоянного характера, боль усиливается при приеме пищи. Температура или нормальная, или субфебрильная (37,1-37,30С), общее состояние не нарушается. При внешнем осмотре без изменений. При пальпации в поднижнечелюстной, подподбородочной областях определяются слегка увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Открывание рта несколько ограниченно, если причиной являются моляры нижней челюсти. Слизистая оболочка вокруг лунки слегка гиперемирована и отечна, лунка выполнена частично распадающимся кровяным сгустком крови или полностью отсутствует. Лунка заполнена остатками пищи, слюной, определяется обнажение костной ткани лунки. При пальпации десны отмечается болезненность. Через некоторое время больных беспокоят острые постоянные боли, имеющие рвущий, пульсирующий характер, иррадиируют в ухо, висок, глаз, лишая больного сна, аппетита. Ухудшается общее состояние, общая слабость, недомогание, температура повышается до 37,5-38,00С. При внешнем осмотре отмечается отек мягких тканей на уровне удаленного зуба, при пальпации регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. При наличии альвеолита в области нижних моляров у больных появляется ограничение открывания рта, болезненное глотание. Изо рта неприятный запах, что связано с гнилостным распадом кровяного сгустка в лунке. Стенки лунки обнажены, покрыты грязно-серым распадом; слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Лечение альвеолита складывается из следующих моментов: под проводниковым обезболиванием производят антисептическую обработку лунки удаленного зуба (перекись водорода, фурациллин, этакридин-лактат, перманганат калия); проводят кюретажной ложкой осторожное щадящее удаление распавшегося сгустка, отломков костной ткани, зуба; опять проводят антисептическую обработку лунки, после чего в лунку вводят рыхло: а) йодоформную турунду; б) полоску с эмульсией стрептоцида на глицерине и анестезине; в) турунду с хлоралгидратом (6,0), камфорой (3,0) и новокаином (1:5); г) турунду с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин); д) турунду с 1 % р-ром аморфной рибонуклеазы; е) порошок биомицина с анестезином; ж) по переходной складке проводят новокаиновые, пенициллин - новокаиновые блокады; з) «альвостаз» (губка). После удаления зуба или корня необходимо провести туалет лунки. С целью удаления грануляционной или инфицированной омертвевшей ткани, оторвавшейся от корня околокорневой гранулемы и костных фрагментов, лунка должна быть промыта подогретым физиологическим раствором. Отсосать промывную жидкость из лунки с помощью пипетки и изолировать лунку. Изъять одну (или несколько по усмотрению врача) губку из баночки пинцетом и аккуратно поместить ее в лунку. Поверх губки альвостаз можно наложить сухой тампон. При трудно заживающих лунках поверх губки могут быть наложены швы, поскольку губка обладает свойством полностью рассасываться. Лечение больных можно проводить и открытым способом, не вводя турунды в лунку с антисептиками, после щадящего кюретажа больным назначают интенсивное полоскание лунки содовым раствором (1 ч.л. на стакан теплой воды) или раствором, состоящем из 3 % р-ра перекиси водорода с фурациллином, после ослабления болей назначают полоскание фурациллином, корой дуба, слабым раствором перманганата калия, шалфеем, ромашкой. Больным с альвеолитами назначают противоспалительную терапию, анальгетики и физиотерапию: УВЧ, соллюкс, флюктуризацию, микроволновую терапию, УФО, лазеротерапию. Острые края альвеолы или неврит луночковых нервов. Этиология: травматическое, грубое удаление зуба, удаление нескольких зубов. Лечение – операция альвеолотомия, удаляют острые края лунки. Тесты по теме практического занятия № 9 После удаления у больного началось кровотечение из слизистой оболочки десны. Каким способом следует остановить кровотечение? Затампонировать лунку. Наложить кетгутовый шов. При удалении корней первого моляра на нижней челюсти врач вывихнул интактный второй премоляр. Тактика врача: Сообщить об осложнении больному. Сообщить больному и реплантировать зуб. Удалить зуб. После удаления зуба у больного сильное кровотечение из лунки. Ваша тактика: Затампонировать лунку. Приложить тампон с перекисью водорода, остановить кровотечение Затампонировать лунку и отправить больного на исследование свертывающей системы крови. Во время удаления первого моляра произошла перфорация верхнечелюстной пазухи. В анамнезе данных за гайморит нет. Ваша тактика: Промывание пазухи антисептиком. Затампонировать лунку. Произвести пластику перфорационного отверстия. При вскрытии верхнечелюстной пазухи наблюдается: Положительная носо-ротовая проба. Резкие боли в области верхней челюсти. После сложного удаления 4.8 зуба у больного появилось «онемение» кожи нижней губы и подбородка слева. Назовите возможную причину этого нарушения: Повреждение нижнего луночкового нерва. Развитие альвеолита. Развитие одонтогенного остеомиелита нижней челюсти. Больной обратился через 2 суток после удаления 3.6 зуба с жалобами на боли в лунке. Объективно: определяется распадающийся кровяной сгусток, слизистая оболочка в области лунки гиперемирована, отечна, подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Какое осложнение развилось? Остеомиелит лунки. Альвеолит. Луночковая боль. Пациент жалуется на умеренные боли в лунке 1.6 зуба. После удаления зуба прошло 3 дня. Объективно: лунка заполнена сгустком крови, слизистая альвеолярного отростка слегка отечна. Ваш предварительный диагноз: Луночковая боль. Альвеолит. Остеомиелит лунки 1.6 . Через 3 часа после удаления зуба у больного началось кровотечение из лунки. При осмотре обнаружен разрыв тканей десны в области лунки 4.5 зуба и кровотечение из раны. Какую помощь вы окажете больному? Затампонируете лунку йодоформной турундой. Наложите давящий тампон на лунку и внутривенно введете аминокапроновую кислоту. Наложите швы на рану и лунку. У больной 60 лет через 4 часа после удаления 3.6 зуба определяется кровотечение из-под образовавшегося в лунке сгустка крови, АД 180/120. Ваша тактика: Снизить АД, местно кровоостанавливающее средство. Госпитализировать больную в стоматологическое или терапевтическое отделение. Ответы на тесты.
Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, местные анестетики, таблицы и схемы, учебные видеофильмы. Задание на дом: Особенности операции на лице и в полости рта. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Заживление раны после удаления зуба. Литература Основная: Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981, 544с.: С. 124-132. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1996. – 576с.: С. 132-140. Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. – М.: Медицина, 1979, 472с.: С. 123-139. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. / Под ред. Проф. Е.В. Боровского. – М.: Медицина, 1987. – 528с.: С. 49-51. А.Г. Шаргородский. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М.: Медицина,1976. – 248с.: С. 214-216. Дополнительная: Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. – М.: Медицина, 1985. Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться*) на занятии: Уметь оказать неотложную помощь при луночковом кровотечении. Тактика врача при альвеолите*. Тактика врача при вывихе нижней челюсти*. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||