Основ этапы развития акушерства
 Скачать 215.5 Kb.
|
|
Основ. этапы развития акушерства. Это часть гинекологии, раздел медицины, изуч. норму и патологию в о-ме Ж, связанные с зачатием, берем, родами и послерод. периодом, проф-ку и лечение возникающих осложнений. Еще в Древ. Греции и Риме врачи производили эмбриотомию, соскабливание ш/м, зондирование матки, кесарево (но только после смерти матери) Известная акушерка Фанарега - мать Гиппократа. Авиценна - "Акушерский труд". 16в. - труды Фаллопия, Амбруаза Паре (операция поворота плода за ножку) 17в. - изобретены братьями Чемберленами акушерские щипцы, обнародовал открытие Пальфин. Смелли - измерения диагон. конъюгаты, описал нормаль. мех-м родов. В Древ. Руси помощь оказывали в монастырях и бабки-повитухи. Ломоносов указал о необходимости помощи. В 1757 г. в Москве открыта повиваль. школа. Купец Бецкой выделил ср-ва для 2 воспит. домов с родиль. госпиталями. Первые преподавали Шумлянский и Максимович-Амбодик (применял акушерские щипцы) В 1756 г. Эразмус впервые в России сделал кесарево, а в 1765 г. впервые применил щипцы. С 1765 г. во всех мед. ист-тах введено преподавание акушерства. Кашеварова-Руднева - первый врач-Ж. Красовский - узкие тазы, асептика-антисептика, оператив. акушерство. Лазаревич - исслед. по нерв. регуляции матки, обезболивание родов, разработал высокие щипцы. Феноменов - оператив. акушерство. Строганов - эклампсия и ее леч. Материнс. смертность - гибель беременных, рожениц и родильниц до 42 дня после родов на 100 тыс. 30% смертности - аборты, 7-8% - ВМБ. Причины смерти: кровотеч, гестозы, экстрагенит. б-ни не связ. с бер-стью, сепсис, разрыв матки, анестезиол. ослож, ТЭЛА и др. причины. Условно еще делится: смертность предотвратима и не-. Роль ж/к. Это учреждение, где оказ-ся леч-проф. помощь. Участковый принцип, участок рассчитан на 3000-3500 Ж. Задачи: помощь Ж во время бер-сти, родов и после, выявление и леч. экстрагенит. патологии, просветитель. работа в отношении б-ней и абортов, преемственность в обследовании и лечении Ж и систематич. связь с роддомом, взятие на учет беременных с группами риска и их своеврем. консультация др. специалистами, прием Ж с бесплодием, невынашиванием, инструктаж по применению противозачаточ. ср-в. В круп. городах есть медико-генетич. консультирование - выяв-ние, учет, наблюдение за Ж с наследств. б-нями. Проводят ОАК, гр. крови и резус, ОАМ, ПТИ, сахар, ОБ, печеноч. пробы (АЛТ, АСТ, щелоч. фосфатаза), кровь на RW, ВИЧ, НВС, мазки на гонококк и флору, ЭКГ, консультации терапевта, окулиста, ЛОР. Частота посещения по усмотрению врача (обычно до 20 нед 1р/мес, до 30 нед. 2р/мес, потом каж. нед) Акушерский стационар. В состав родиль. дома входят: акуш. стационар (3 отделения: 1,2, ОПБ), гинекологич. отд, ж/к, вспом. службы. Приказы: 55 – об орг-ции работы родиль. домов, 691 – о проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стационарах, 1230 – о проф-ке заб-ний в акуш. стац, 345 – о совершенствовании мероприятий по проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стац. В роддоме выделяют: приемно-смотровой блок, отд. патологии бер-ных ОПБ, родиль. блок, 1 физиол. отд, отд. новорожденных, 2 акуш. отд. (свой родиль. блок, послерод. отд, отд. новорожд), ж/к, админ-хоз. служба (автоклав, материальная, кладовая, прачечная) Ряд вспом. кабинетов: аптека, лаборатория, физиотерап. отд, перинаталь. отд. Обязательно: подводка хол. и горяч. воды, О2, централизов. канализация, стац. и перенос. излучатели, медикаменты и оборудование. Уборка: текущая (во время родов), после родов, ежедневная, генеральная (1р/нед), плановая (2р/год), по экстрен. показ. 0,5% моющее ср-во или 5% ра-р хлорамина с 6% перекисью – этой смесью натирают все вплоть до стен и кроватей и оставляют на 2 ч., смывают водой и включают бактерицид. лампы. Обязательно соблюдение гигиены бер-ных, всех работников стационара. Приемно-смотровой блок. Направления дает врач ж/к, врач скорой пом, самообращение. Госпитализируют в роддом бер-ных, рожениц, в первые 24 ч. родильниц (роды вне б-цы), кандидаток в усыновители с целью сохранения тайны усыновления. Состоит: приемная, комната фильтра, 2 смотровые, 2 помещения для сан. обработки. Всех Ж в приемную (первич. знакомство с паспортом, диспансер. книжкой бер-ных, страх. полисом) В комнате-фильтре коротко сбор анамнеза, опред-ие показания для 1 или 2 акуш. отд. Показ. для 2 отд.: прояв-ия экстрагенит. восп. б-ней, t > 37,6С, безводный промежуток > 5-7 ч, внутриутроб. гибель плода, кож. б-ни, тромбофлебит, инфекц. б-ни моч. сис-мы и родовых путей, инф-ция с выс.риском внутриутроб. заражения плода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалов.), туберкулез, диарея, уродства плода, опухоли, свищи, послерод. период, наруш. ф-ций таз. органов, нет мед. документации, недообследование. Переводу из 1 во 2 отд. подлежат: t 38С и при 3-х кратном измерении ч-з 1 час, субфебрилитет неяс. этиологии > 1 дня, экстрагенит. восп. б-ни, диарея, люб. гной. б-нь, налеты на швах и расхождение, мастит, в случае перевода детей. Далее в смотровые: перед влаг. исслед. руки врача моются мылом и щеткой до белой пены под проточ. водой, вытираются стериль. салфеткой и обрабат-ся спиртом, перчатки – йодонатом. Наруж. пол. органы Ж 2 раза обрабат-ся йодонатом. Далее сан. обработка: очистит. клизма, сбривание волос под мышками и на лобке, индив. душ, переодеть в чистое белье, а по старому приказу еще ногти мазали йодом и соски – зеленкой. Сейчас – как хочет Ж. Родиль. блок: предродовые палаты (на 1 койку 9 кв.м, кровати, О2, аппаратура слежения с/б плода), 2 родиль. зала (кровати Рахманова – 8% коек от их числа в 1 акуш. отд, на 1 кровать 24 кв.м, все для реанимации матери и ребенка), смотровая, опер. блок. Послерод. блок: циклич. заполнение кроватей, № кровати матери как № новорожд, смена белья 1р/3 дня, ср-в ухода (сорочка и т.д.) 1р/д, уборка палат 2р/д, проветривание и кварцевание перед кажд. кормлением. Перед каждым новорожд. врач моет руки спиртом и одевает стериль. фартук, халат врача на 1 палату. Основы перинатологии. Антенаталь. период развития – внутриутробный, период родов – интранатальный, после родов – постнатальный (в нем выделяют ранний неонатальный – первые 168 ч) Все вместе – перинатальный период от 28 нед. до первых 168 ч. Показатель перинат. смертности – на 1000 живо- и мертворожденных. Факторы риска: возраст < 20 л. и > 30 л., вред. привычки, профессия матери (вибрация, нефтепродукты, пестициды, иониз. радиация, тяж.физ. труд – невынашивание), врожд. и приобр. пороки с-ца, гиперт. б-нь (гипотрофии и гипоксии, мертворождаемость), гипотензия (гипоксия, внутричереп. кровоизл. у плода), энд. б-ни (диабет, б-ни щитовидки и надпоч. – смертность), анемии (внутриутроб. гипоксия и анемия), позд. токсикозы (невынашивание, аномалии род. дея-ти, гипоксия), АБ (тетрациклин), г-ны. Гибель детей: невынашивание (асфиксии и род. травмы, аномалии развития, пневмонии), перенашивание (слабость род. сил, род. травмы, наруш. фетоплацентар. кровотока, дистрофич. изменения плаценты, перезревание ЦНС – более чув-на к кислород. голоданию, гипоксия и ацидоз плода), гемолитич. б-нь новорожд. (возникает из-за несовместимости крови мамы и плода по резус-ф), внутриутроб. инф-ции (краснуха, гепатит, токсоплазмоз), таз. предлеж, дород. излитие околоплод. вод, слабость род. дея-ти, предлежание плаценты, ПОНРП, патология пуповины (выпадение, короткая, предлежание) Наиб. частые причины гибели: асфиксия плода, род. травмы, врожд. пороки развития, внутриутроб. инф-ции, гемолитич. б-нь. Физиопсихопроф. подготовка к родам. Цель – снять страх, создать представление о родах как о благополучно протекающем физиол. процессе. 4-5 занятий где рассказывают об анатомии, бер-сти, трех периодах родов, как должна вести себя Ж, правила дыхания, самообезболивания, необходимость строг. выполнения всех указаний мед. работников, знакомство с обстановкой в роддоме. Все это проводят в сочетании с спец. комплексом гимнастики. Такая подготовка ведет к более благоприят. исходу родов. Периоды жизни Ж: внутриутробный (до 8 нед. возникают первые пол. клетки), период детства (до 9-10 лет, постепен. рост пол. сист-мы), период полового созр. (до 15-16 лет, форм-ие женского таза, вторич. пол. признаков, менархе), подростоквый период до 18 л, период пол. зрелости (до 18-40), период пременопаузы (до 50 лет, расс-ва менстр), период старения (общее старение о-ма, инволюция пол. органов) Кровоснабжение. Aa. uterinae из a.iliaca interna, aa. ovaricae из брюш. аорты и артерии круглой связки матки. Маточная арт. проникает в основную связку матки, лежащую в основании широкой связки, у бокового края матки отдает влаг. ветвь, поднимается вверх по бок. краю матки и анаст-ет в широкой связке с яичниковой арт. и арт. круглой связки матки. Вены образ-т plexus venosus uterinus в области бок. стенок ш/м и околоматоч. клетчатке, анаст-ет с венами влаг-ща, нар. пол. органов и органов таза. Отток венозной крови идет ч-з маточные вены в подчревные и через яичниковые вены в ниж. пол. вены. Изменения в о-ме Ж. изменение вкуса, обоняния, слюней, запоры, ф-ции ЖВС, осн. обмен, задержка воды в о-ме, серд. показателей, гемопоэз, ОЦК, позывов пипи, потребность в О2, разрыхление соединений таза, мб пигментация кожи, рубцы беремен-ности, массы тела, молоч. ж-зы, матка. Признаки бер-ти. Ранние - предположитель-ные (диспепсия, эмоц. сдвиги, изм-я вкуса), вероятные (прекращ. менстр. (дифф от НМЦ, восп. и опух. яичников, эндометриоза, резкого похудания), появление молозива (дифф. от патологии гипофиза), цианоз ш/м и слизистой вагины (дифф от эндометриоза, опух. яич-ников, перед менстр.), размеров матки (дифф от опухоей, эндометриоза, аномалий), изменение консистенции и формы матки), с-м Горвица-Гегара (сильн. размягчение в области перешейка при бимануальном исследовании), пр-к Снегирева (под влиянием мех. раздражения матка уплотняется и сокр. в размере), пр-к Пискачека (асимметрия матки - выпячивание в месте имплантации плодного яйца), пр-к Губарева-Гауса (легкая подвижность ш/м). С 4х недель - на УЗИ плод. яйцо, с 6 нед - эмбрион и его с/б, т.е. можно найти достоверные пр-ки в ранние сроки. Достоверные (поздние) - части плода с 26-28 нед., с/б с 24 нед., шевеления плода с 18-20 нед. Положение плода - отношение продольной оси к длиннику матки (продоль. попереч. косое). Позиция - отнош. спинки к левой (1) и правой (2) сторонам матки. Вид - отнош. спинки плода к передней (передний) и задней (задний) стенки матки. Предлежание - отнош. крупной части плода ко входу в таз. Вставление - отнош. сагитт. шва к симфизу и мысу (синклитическое и асинкл. - перед-ний, если шов ближе к мысу и задний - если ближе к симфмизу). Приемы Леопольда. 1 - стояние дна матки и часть плода в дне матки. 2 - позиция и вид. 3 и 4 - предлеж. часть плода, уровень ее стояния над малым тазом, баллотирование. Матка в N 7 см, с шейкой - 11. В 5 нед. матка и круглая. После 12 нед. матка на уровне лона. 16 нед - на 1/2 м-ду лоном и пупком. 20 нед - на 2 пальца пупка. 24 - на пупке. 28 - на 2 пальца пупка. 32 и в 40 нед - 1/2 м-ду пупком и мечевид. отр. 36 - меч. отросток. Внутриутроб. развитие плода. После оплодотворения зигота делится, образуя бласто-меры: более крупные и темные образуют эмбриобласт ( зародыш), мелкие и светлые - трофобласт. Миграция из трубы в матку за 4-5 дней. На стадии морулы яйцеклетка попа-дает в матку, образуя бластоцисту, которая имплантируется. После завершения начальных стадий развития плод окружен амниотич. ж-тью и 3 оболочками - децидуаль-ной (изменен. слой слизистой матки), ворсинчатой и водной. Плацента формируется из децидуальной и ворсинчатой оболочек. Есть 2 пов-ти - материнская и плодовая. Пупови-на - 2 арт. и 1 вена. Крепится в центре, сбоку и скраю. Длина 50-52 см. Послед состоит из плаценты, пуповины и 3х оболочек. Критические периоды. 1-разв. гамет, 2-оплодотвор, 3-имплантация, 4-плацентация, 5-усил. рост мозга, 6-дифф. полового аппарата. Большой таз. Особенности - кости более тонкие, гладкие, менее массивные. Таз ниже и больше в объеме. Крестец шире и менее вогнут. Симфиз короче и шире. Вход в таз шире. Лобковый угол шире, подвижный копчик. Dist. spinarum - м-ду передне-верхними остями подвздош. костей (25-26 см). Dist. cristarum - м-ду отдаленн. отчками гребней подвзд. кос-тей (28-29 см, разница с d. spin. = 3 см в норме). Dist. trochanterica - м-ду больш. вертела-ми (30-31 см). Conjugata externa - от середины верхне-наружного края симфиза до над-крестцовой ямки (20-21 см). Диаг. конъюгата (от ниж. края симфиза до мыса через вагину. В N 12-13 см. Истинн. конъюгата - м-ду мысом и верхневнутр. краем симфиза (11 см). Вычисляют по "наруж. конъ-9 см", "диаг. конъ-2 см", "=вертик. диагонали ромба Мих.". Прямой размер выхода (ж. лежит на спине, ноги согнуты и разведены (от середины ниж. края симфмза до середины копчика. 11 см-1.5 см учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода (м-ду внутренними пов-тями сед. бугров +1.5 см). Форма лобкового угла (в N 90-100). Индекс Соловьева - окр. лучезапяст. суствава (в N 14-16 см) - судят о толщине костей таза. Малый таз. Плоскость входа в таз. (верх. край симфиза, крестц. мыс, дугообраз. линии подвздош. костей. Прямой 11 см, Поперечный (м-ду отдаленными точками линий) - 13. Косые (правый: от правого крестц-подвзд. соед-я до левого подвзд.-лобкового) - 12.) Пло-скость широкой части таза (середина вн. пов-ть симфиза, место соед. S2-S3, середины вертлужных впадин. Прямой - 12.5 Попереч.- 12.5. Косой - условно 13.) Плоскость узкой части (ниж. край симфиза, ости седалищ. костей, крестцово-копчик. сустав. Прямой - 11- 11.5, Поперечный - 10.5). Плоскость выхода (ниж. край симфиза, седалищ. бугры, верху-шка копчика. Прямой - 9.5-11.5 из-за копчика. Попереч-11). Параллельные плоскости верхняя (по l. terminalis), главная (II верхней ч-з ниж. край симфиза), спинальная (ч-з ости седалищ. костей), пл. выхода (по диафрагме малого таза). Проводная ось (линия, соед. все центры прямых размеров, по ней проходит плод. Ось кривая). Наколнение таза (отно-шение плоскости входа к горизонту. в N 3-4) Отпуск по бер-ти Если норма, то 70 до и 70 после (=140), выдает ж/к. Если патология, то 70+86=156, ж/к или родилка. Если >1 плода, то 84+110=194. Если усыновила, то 70 дней после рождения ребенка. Опред. массы плода. По формулам Якубовой (окр.живота+высота дна матки)*100/4. Жорданиа (окр. живота*выс. стояния дна матки). Горбуновой (окр. живота+высота+вес ж. при родах+рост ж.)*10. Джонсона (высота-11)*155. Ланковица (1/20 массы на момент ро-дов). Масса считается как среднее арифметическое от 5ти формул. При донош. плоде большая масса - родовой травматизм. При недонош - время реанимации (500-1499 гр - не <5 минут, 1500 и > - 20 минут). 1 из критерие доношенности - масса (2500-2700). Периоды родов. Раскрытия От регулярных схваток до полного раскрытия наруж. зева ш/м. 9-10 часов. В мускулатуре матки контракция (сокращ.), ретракция (смещение) воло-кон. В ниж. сегменте - дистракция (расширение и растягивание). Т.о. при давлении в по-лости плод. яйцо устремляется во внутр. зев. Раскрытие у первородящих (сначала внутр. зев, потом укорочение канала, потом растягивание наруж. зева), у повторнородящих (рас-крытие почти сразу с внутренним). Схватки - волнообраз. сокращения мускулатуры матки. В начале периода 10-15 сек через 10-15 мин., а в конце - 60-80 сек через 2-3 мин. Полное ракрытие - 11-12 см. Пояс соприкосновения - вклин головки в стенки ш/м. Он делит воды на передние и задние. Тут головка вступает в полость таза. Определяется вставление. Во время схватки при полном раскрытии передняя камера лопается и изливаются воды. Ранее излитие, если неполное разкрытие. Преждеврем., если род. деятельность не нача-лась. Изгнания Не более 2х часов. От раскрытия до рождения плода. К схваткам + потуги - рефл. сокр. м-ц брюш. пресса. Происходит формирование плода (приобретает циллинд. форму). Последовый отделение плаценты, водной и децидуальной оболочек. Последо-вые схватки и пресс. Не >30 мин. Центральное отслоение (образ-ся ретроплацент. гема-тома, которая помогает), краевое. Выделение крови из нарушеных маточно-плацентар-ных сосудов до 0.5% от массы в норме. Не более 400 мл. Плод как объект родов бер-ть 280 дней (40 нед). В конце 2 мес. сформировано тело, за-чатки кон-тей. 3 мес - длина 9 см, m=25 г, первые точки окостенения. 4 мес - 16 см, 120 г, видно пол, 5 мес - 25 см, 300 г, ощущ. шевеления плода. 6 мес - 30 см, 600 г. 7 - 35 см, 1000 г. 8 мес - 40 см, 1700 г., к рождению зрелый (50-52 см, 2.5-4 кг, пупоч. кольцо на 1/2 м-ду лобком и мечевид. отр., хрящи ушей и носа упругие, яички в мошонке, мал. половые губы прикрыты большими. Особенности головки. кости пластичные, подвижные. Череп из 2х лобных, теменных, височных, 1 затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Швы - сагиттальный (м-ду теменн. костями). Тут перед. и зад. роднички. Лобный - м-ду лобными. Венечный - м-ду лобными и теменными. Затыл. (лямбдавидный)- м-ду затыл. и теменной. От большого родничка 4 шва отходит, а от малого - 3 (для влаг. исследования). Размеры: прямой (от надпереносья до затыл. бугра 12 см), б. косой (подбородок - затыл. бугор 13 см), м. косой (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см), ср. косой (от подзаты-лоч. ямки до границы волосистой части лба 10 см),вертикальный (от темени до подъязыч. области 9 см), больш. поперечный (м-ду теменными буграми 9.5 см), м. попереч. (м-ду отдаленными точками венеч. шва, 8 см). Размер плечиков 12, ягодиц 9. Сегменты головки. во время родов надо выяснить в какой плоскости головка находится своей наибольшей частью - больш. сегментом (для затыл. вставл. - малый косой размер, для лицевого - прямой). Все окружности < размера прорезывания через полов. щель - малые сегменты. Определяют в 4 приеме - пальцы двигают вглубь к тазу по головке. Если пальцы сходятся, то головка большим сегментом во входе или глубже, если расходятся - то головка только малым сегментом. Если в полости таза, то ее снаружи не определить. Течение и ведение 1 периода. Пост. наблюд. врача и акушерки в предродовой палате. Выслуш. с/б каждые 15 мин. Запись в историю ч-з 2 часа. Лежать на боку, где спинка, питание по желанию. Собирается полный анамнез, каждые 2 часа пишется дневник ку-рации (общ. сост., пульс, темпер., АД на обеих руках, схватки, наруж. акуш. исследова-ние, с/б плода, время излития и хар-р вод, выделения, ф-ции сосед. органов). 1 раз в 6 часов - влаг. иссл. После него - акуш. диагноз. Эфф. родовой деятельности оценивается по скорости раскрытия зева (1-1.5 см/час). Если >4 см то указать, в каком размере стоит проводная линия, где провод. точка описать вставление. После дневников - назначе-ния (обезболивание Promedolum 2%-1.0, первородящим при 5-6 см раскрытия, прочим - 4-5 см, Спасган, Спазвин, Но-Шпа, перидуральная анестезия, самомассаж). |