Основ этапы развития акушерства
 Скачать 215.5 Kb.
|
|
Ведение 2 периода. Когда головка на тазовом дне - ж. переводят в род. зал. С\б плода выслушивают после каждой потуги. Оказывается акуш. пособие - рождение мин. разме-ром и проф-ка травм. промежности. - см. историю родов. Ведение 3 периода. не > 30 мин. от рождения плода до изгнания последа. Общее сост., хар-р выделений, ф-ции сосед. органов. 3 период ведется в завис-ти от пр-ков отделения последа. 1. пр-ки есть, послед рождается самостоятельно. 2. пр-ки есть, но послед не рождается - мочу кататером, матку в срединн. положение, применить приемы Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. 3. прошло 30 мин, пр-ков нет - под в/в анестезией после об-работки органов ж и рук врача идут на ручное выделение последа с массажем матки на кулаке. Входить в полость матки не более 3 раз. 4. есть пр-ки и кровотечение - сначала наружными приемами, если не помогает, то ручное выделение, затем остановить крово-течение. 5. нет пр-ков и есть кровопотеря - сразу руч. отделение, потом остановить кровь. Признаки отделения. Шредера (изм-е формы и высоты стояния дна матки. Дно выше пупка, матка отклонена вправо), Появление выпячивания над симфизом, Альфельда (удлинение наруж. отрезка пуповины), Микулича (позыв на потугу), Клейна (удлинение пуповины при натуживании), Кюстнера-Чукалова (надавить ребром ладони над лобком - пуповина не втягивается), Штрассмана (прекращение передат. пульсации пуповины), пр-к Довженко (при кашле пуповина втягивается). Внутриутроб. гипоксия. дистресс плода. 2 вида. 1. развивается при бер-ти с хрон. нару-шениями обмена м-ду матерью и плодом, усиливающаяся в родах (при этом задержка роста, изм-я в амниотич. ж-ти). Это при диабете матери, гестозы, хр АГ, НК II, гемолиич. б-нь плода, многоплодие, анат. аномалии плаценты, краевое прикрепл. пуповины, пере-ношенность. 2. без пр-ков хр. нарушения обмена. В рез-те стимуляции родовой деятель-ности, анестезия, при лежании ж. на спине (с-м сдавления ниж. полой вены), ПОНРП, узел пуповины. Клиника: густой меконий, стойкие децелерации, продолжительная бради-кардия, изм-я pH крови, взятой из головки плода, после токолитиков нет улучшения. Лечение: немедл. родоразрешение ч-з вагину или Кесарь, но пока готовится операцион-ная - реанимация (изм-я положения матери, О2, гидратация матери для ОЦК, релакса-ция матки, амниоинфузия). Релаксация - стимуляцию матки прекратить, вводить токоли-тики (партусистен 160-320 кап/мин. 5мг на 500 мл в/в. Можно гинипрал, бриканил). Внутр. задержка роста плода. гипотрофия при токсикозах, ГБ, пиелонефрите, фенил-кетонурии, курении. Задержка роста и массы. Морфологически задержка созревания сис-тем плода. Диагностика: 4 приема, УЗИ. Проф-ка - питание, своеврем. диагностика б-ней. Методы оценки состояния. УЗИ. Прямая (в родах с головки плода) и непрямая (с 18 не-дели с брюха ж.) ЭКГ плода, исслед. КОС крови плода (из предлежащей части или из со-судов пуповины), кардиомониторный контроль за сост-ем плода, амниоскопия (примесь мекония в водах - гипоксия), амниоцентез (по особым показаниям), гормон. иссл-е (ХГ, плацентарный лактоген, эстриол), -фетопротеин (АФП - б-к из печени плода, резко при аномалиях развития нервной трубки), опред. зрелости легких, термостабильная щелоч. фосфатаза (отражает ф-цию плаценты) Кардиотокография. нестрессовый тест- наблюдение за р-цией ССС плода в ответ на его движение (акселерация на 15-20 ударов). Если нет, то рез-т сомнительный или отрица-тельный. Повторяют на след. день, если пр-ков дистресса нет. Если опять нет, то вопрос о досрочном родоразрешении или стрессовый (окситоциновый и маммарный) - у кого "-" нестрессовый. в/в 0.5 мл окситоцина на глюкозе одномоментно. В ответ тут же сокращение матки и акселерация с/б плода. Если есть - ОК, если нет, то тест "+" и надо принимать меры!!! Акцелерации - ЧСП 15-20 уд/мин и длит. > 15 сек. Децелерации - ЧСП (лег. степени, ср. и тяж. М.б. ранние - при схватках, поздние - после пика маточ. сокращ, вариабель. и атипич. - самые опасные) Нормальный пуэрперий. на 3-4 сутки лактация, на 1 день матка 16-18 см над лоном, инволюция 2-3 см/день. К 7 сут - вровень с лоном. Лохии (выделения) - 1-3 сут - кровянис-тые, 4-5 - сукровично-кров., 5-6 - сукровичные, 12 сут-8 нед - серозные. Стул: 1-2 сут -нет, на 3 сут - должен быть. Если швы - наблюдение, смена салфеток. Холод, тяжесть первые 2 суток. Питание обычное. ЛФК. На 3 сут - анализ крови, мочи, мазок на Gn и флору. Пу-эрперий делится на ранний (2ч после родов), поздний (2 мес). Апгар. в 1 и 5 минуту. С\б (0б-нет, 1б <120/мин, 2б - 120-160), дых (0б - нет, 1б - редко, единичные, 2б - 40-60 в мин), рефлексы (0-нет, 2-гримаса или движения, 3-движения и громкий крик), тонус м-ц (0 - нет, 1 - снижен, 2 - активные движения), окраска кожи (0 - белая, цианотичная, 1 - розовая, кон-ти синие, 2 - розовая). ОК - 7-10 баллов, Асфиксич-ные 5-6, клин. смерть - 0. Асфиксия новорожденного. после рождения дыхание у ребенка отсут-т или нерегуляр-ное в виде отдель. судорож. или поверхност. дых. движений при наличии с/б. Реанимация новорожденных. Приказ 372. Реанимируют при t 24С, неонатолог+подготовленная сестра. Зафиксировать время рождения ребенка до сек., под лучистое тепло, насухо вытереть, положение на спине с валиком под плечами и запрокинутой головкой, отсосать содержимое рот. и нос. полости, провести легкую тактиль. стимуляцию, при наличии мекония после санации верх. дых. путей - прямая ларингоскопия и санация трахеи. Все это в теч. 20 сек. Далее оценка дыхания: если нет - ИВЛ, если неадекватное - ИВЛ, если N - оценить ЧСС: если < 100 то масоч. ИВЛ 100% О2, если > 100 то оценить кожу: розовая или цианоз кистей и стоп - просто наблюдать, если цианоз - лицевая маска с 100% О2. Противопоказ. для лиц. маски - подозрение на диафрагм. грыжу. Правила ИВЛ ч-з лицевую маску: убедиться в герметичности наложения, 1-10 мин. давать 100%О2 в ЧДД 40 в мин. и кол-во пальцев для сжатия мешка минимальное, затем О2 до 60% в смеси, давление газов в смеси 40 мм вод. ст. Показания к интубации: неэфф-ть масоч. ИВЛ в теч. 1 мин, подозрение на диафр. грыжу, аспирация околоплод. водами с меконием. При ЧСС > 80 в мин. продолжать ИВЛ до адекват. дыхания, при ЧСС < 80 ИВЛ+НМС (амплитуда 1,5-2 см 1-2 пальцами 120 движ. в мин., оценить ч-з 30 сек. Тогда еще р-р адреналина 0,1-0,3 мл/кг в пупоч. сосуды каж. 5 мин. Для восполнения ОЦК при признаках остр. кровопотери 5% альбумин 5мл/кг за 5 мин, изотонич. ра-р или Рингера 10 мл/кг за 10 мин, гидрокарбонат натрия 4% 4 мл/кг за 4 мин. Реанимицию прекращают, если в теч. 20 мин.нет с/б. Оформлется реанимац. карта. Осложнения послерод. периода. Послеродовая кровопотеря (травмы род. путей, пло-хое сокращ. сосудов матки), инфекция (эндометрит, параметрит, тромбофлебит, разли-той перитонит, сепсис, травмы пузыряциститы), мастит, язва на месте разрыва Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис. Передний вид, затыл. вставление. Провод. точка - точка на предл. части, которая пер-вая проходит биомех-м и 1я рождается. Малый родничок. Провод. линия -линия на предл. части, проход. ч-з пров. точку, по которой судят о прохождении головки по плоскостям та-за и о расположении в плоскостях. Сагиттальный шов. 1. сгибание головки. В плоскости входа в таз. Сгибается так, что родничок опускается в полость м. таза. 2. внутр. поворот головки. Начинается в плоскости входа, совершается в полости таза, завершается в пло-скости выхода. Головка проходит пров. линией по наибольшим размерам таза. 3. разги-бание головки. Форм. 1 точка фиксации (подзатыл. ямка), вокруг нее разгибается. 4. на-руж. поворот головки и внутр. поворот плечиков (устанавливаются в прямом размере вы-хода). 2 точка фиксации (верх/3 плечика). Стрел. шов в правом косом размере. Личико - к правому бедру. 5. боковое сгибание туловища вокруг 2й точки. Головка рождается малым косым размером (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см). Задний вид, затыл. вставление. Провод. точка - точка на предл. части, которая первая проходит биомех-м и 1я рождается. Сначала малый родничок. Провод. линия - линия на предл. части, проход. ч-з пров. точку, по которой судят о прохождении головки по плоскос-тям таза и о расположении в плоскостях. Сагитт. шов. 1. сгибание головки. В плоскости входа в таз. Сгибается так, что родничок опускается в полость м. таза. 2. внутр. поворот головки. Начинается в плоскости входа, совершается в полости таза, завершается в пло-скости выхода. Головка проходит пров. линией по наибольшим размерам таза. Здесь провод. точкой становится середина м-ду родничками. При 1 позиции сагитт. шов в левом косом размере. В выходе таза - в прямом размере. Малый родничок - к крестцу, а боль-шой - к симфизу. 3. доп. сгибание головки. 1 точка фиксации (граница волос). Прорезыва-ются теменн. бугры, затыл. бугор. 4. разгибание головки. 2 точка. (подзатыл. ямка упира-ется в крестцово-копчик. соед-е). 5. наруж. поворот головки и внутр. поворот плечиков. 3 точка (верх/3 плечиков).6.боковое сгибание туловища. Головка рождается средним косым размером (от подзатылоч. ямки до границы волосистой части лба 10 см) Разгибательные вставления. Все роды патологические всегда в заднем виде. Клин. пр-к - головка долго не опускается в мал. таз. Причины - узкий таз, тонуса м-ц таз. дна., или размеры плода, врожд. опухоль щитовидки плода, тугоподвижность атланто-затыл. су-става. 3 вида - переднеголовное, лобное, лицевое. Переднеголовное. Пров. точка - большой родничок. Головка рождается прямым разме-ром (надпереносья до затыл. бугра 12 см). 1. разгибание головки. Б. родничок стоит ниже малого. 2. внутр. поворот головки. На тазовом дне сагитт. шов в прямом размере. Лоб обращен к симфизу. 3. сгибание головки вокруг 1 точки фиксации (надпереносье). 4. раз-гибание (фиксация затылком в промежности). 5. внутр. поворот плечиков, наруж. пов. го-ловки. 6. боковое сгибание туловища. Прогноз неблагоприятный- риск асфиксии и травм. При условии хорошего состояния ж. и плода - наблюдать неск. часов, тк головка может согнуться. Если нет, тогда Кесарево. Лобное. Провод. точка - середина лобного шва. Головка рождается больш. косым разме-ром (подбородок - затыл. бугор 13 см). 1. разгибание головки. Лобный шов в попереч. или косом размере. 2. внутр. поворот головки. Лицо кпереди. 3. сгибание головки. Фиксация облостью верх. челюсти на симфизе. Рождается затылок. 4. разгибание головки. Фикса-ция на промежности областью затылка. Рождение подбородка. 5. внутр. поворот плечи-ков, наруж. пов. головки. 6. боковое сгибание туловища. Прогноз крайне неблагоприятный - только кесарево сечение. Тазовое предлежание. Причины - подвиж. плод (многоводие, недоношенность), ограни-чения движения плода (круп. плод, маловодие, многоплодие), аномалии развития матки, тонуса матки (рубцы, ОАГА), опухоли, предлежание плаценты, узкие тазы, стриктуры вагины, тугоподвижность атланто-затыл. сутсва, опухоли щитовидки плода. Классифика-ция: ягодичные (чисто-, смешанные), ножные (полные, не-), коленные. Линия - l. inter-trochanterica. Провод. точка - точка ягодицы, предлежащая к симфизу. 1. размеров и опускание тазового конца. При переднем виде 1 поз. - ягодичная линия в левом косом ра-змере. 2. внутренний поворот ягодиц. На дне таза провод. линия в прямом размере. Провод. точка подходит к лобку. 3. врезывание и прорезывание ягодиц. Область подвздош. кости упирается в лобковую дугу и происходит бок. сгибание туловища. Рожда-ется задняя ягодица. 4. рождение плечевого пояса. Плечики сначала в косом размрере таза, а в выходе - в прямом. Переднее плечико фиксируется на симфизе, а заднее рожда-ется. 5. рождение головки (в согнутом состоянии в правом косом размере. В полости таза поворачивается затылком кпереди) Подзатыл. ямкой упирается в симфиз. Рождается подбородок, лицо. Прорезывание м. косым размером. (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см). Осложнения в 1 периоде - выпадение пуповины и мелк. частей плода, несвоеврем. излитие вод, аномалии род. деятельности, гипоксия. 2 пер - запрокидывание ручек 3 степени, разгибание и запрокид. головки, травматизм. Пособия при тазовом. По Цовьянову1. При чисто ягодичном предлежании. Цель - сохранить норм. членорасположение плода. После прорезывания ягодиц их захватывают так, что большие пальцы легли на прижатые к животу ножки, а остальные пальцы вдоль крестца. Затем врач продивигает руки к половой щели и продвигают руки по мере прохож-дения туловища. Плеч. пояс устанавливают в прямом размере и отклоняют туловище книзу рождается передняя ручка, затем кверху. По Цовьянову2 При ножных предлежа-ниях. Цель - избежать преждеврем. выпадения ножек из вагины. Накрывают вульву сал-феткой и, приложив ладонь, сдерживают плод. При этом больше раскрывается зев, тк ре-бенок как-бы садится на корточки. При полном ракрытии (зияние ануса, выпирание про-межности) руку убирают и ведут как обычно. Классическое пособие. Это совокупность приемов для освобождения ручек и головки. Проводят если после рождения туловища до ниж. угла лопаток остальное не рождается за 2-3 минуты. Без наркоза. Одной рукой берут ножки плода и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке. В вагину по спинке вводят 2 пальца. Не отпуская ножки пальцами доходят до локтя задней ручки. Освобождается задняя ручка. Затем пе-реворачивают плод за грудную клетку на 180 и выводят переднюю ручку, если сама не вывелась. Освобождение головки по Морисо-Левре. Туловище плода врач кладет на правую руку. Другую руку по животику вводит в рот и делает тракции. Юные первородящие. до 18 лет. Чаще развивается АГ, анемия, плод с низкой массой. Причины: низкий соц-экон. статус, диеты с кол-вом пит. в-в, злоупотребление л/с и в/п, недостаток наблюдения. Если все соблюдать, то риск = контингенту 20-35 лет. Недонашивание. До окончания полных 38 нед. Или ранее 259 дня от 1 дня посл. менстр. Факторы: аномалии матки, привыч. невынашивание (>3), в/п, пороки развития плода, ОАА многоводие, анемии (Hb<90), экстрагенитальная патология, бак. вагиноз, ПОНРП, хир. операции при данной бер-ти. Клиника: угрожающие (боли впояснице и животе, иррад. в промежность, чувство давления в пром-ти, обиль. слиз. выделения, нет регул. род. дея-тельности и структ. изм-й ш/м) - госпитализация, постель. режим на боку, гидратация ж., при многоводии - терапевтич. амниоцентез, седативные, анальгетики, туринал по 5 мг с постепенн. дозы - до 34 недель. Оценка сост. плода, полное обследование мочевыдел. системы. начинающиеся (регул. маточ. сокращения, укорочение ш/м >1.5 см, канал про-ходим, при динамич. наблюдении ч-з каждые 30 минут нет прогресса в созревании ш/м) - при хорошем сост. плода и нет ПОНРП - гидратация+токолитики (в/втаблетки). Начав-шиеся (регул. род. деятельность, прогрессир. созревание ш/м) - пролонгировать бер-ть минимум на 48 часов для проф-ки синд. дых. расстр-в плода. При раскрытии на 2-4 см в\в токолиз или MgSO4, инфуз. терапия. Проф-ка с-ма дых. р-в: после оценки зрелости лег-ких по УЗИ. Для созревания - -метазон, дексаметазон (глюкокортикостероиды) - в/м или в/в 2-3 раза через 24 или 12 часов. Родоразрешение: при голвоном предл. - ч-з вагину, при тазовом - вагина при m>1500 г, кесарево - < 1.5 кг. При обезболивании наркотиков, тк м.б. медикаментозная депрессия новорожденного. Клево - эпидур. анестезия. Роды вести без защиты промежности (т.е. эпизиотомия). Переношенная бер-ть. Причины: наруш. гормон. балланса, запоздалое созревание нерв-но-мыш. аппарата матки. Внутриутробная задержка развития плода. Диаг: по сроку, нет родовой деятельности в родовой срок, задержка нарастания массы тела, незрелая ш/м в нужный срок, КПИ, амниоскопия, амниоцентез, эстриола в моче, хорионический сома-то-маммо-тропин. Гистология плаценты. УЗИ, с-м Беллентайна-Рунге (руки прачки). Веде-ние: Если DS без сомнений - сроч. родоразрешение после готовности ш/м. PG, сайтотек, окситоцин. Схема: вечер - спазмолитич. коктейль (промедол 1мл, но-шпа 2мл, димедрол - 2мл, реланиум -2мл) - в/м, в/в. В 17:00 - очистит. клизма, в 18 - амниотомия. При отсутствии род. деятельности - окситоцин по схеме. Если сочетанные показания или при неэффективности - Кесарево сечение. Анатомически узкий таз. все размеры или хоть 1 укорочены на >2 см. 4 степени сужения - истинн. конъюгата 11-9 см (1ст) если плод некрупный, хорошая род. деят., то роды идут нормально. 9-7.5 см (2ст) лучше кесарь, 7.5-6.5 см (3 ст) - извлечь плод ч-з вагину можно только плодоразруш. операцией. Надо кесарево. <6.5 см (4ст) - плод нельзя извлечь даже по частям (только кесарево). Классификация: частовстречающиеся - общеравномерносу-женые (таз, как таковой, инфантильный, мужской, таз карликов), плоские (простой - все прямые размеры , плоскорахитический - истин. конъюгата+др. пр-ки рахита, общерав-номерносуженый плоский). Редковстречающиеся - кососмещенные, с экзастозами… Клинич. узкий таз – несоответствие размеров таза и плода. Проба Гисса-Мюллера: в период раскрытия 5-6 см на высоте схватки одну ладонь помещают на дно матки, а другой рукой проводят влаг. исслед. – оценивают происходит ли вставление головки в полость малого таза. Критерии: DS ставится в конце 1 периода при полном раскрытии маточ. зева и при отсутствии плодного пузыря, признак Вастена (после отхождения вод и фиксации головки во входе в малый таз ладонь положить на поверх-ть симфиза и скользить вверх, на область предлежащей головки. Если головка находится выше плоскости симфиза, то есть несоответствие м-ду головкой и тазом), признак Цангемейстера (Ж на боку, тазомером измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть головки плода, если этот размер больше конъюгаты, то есть несоот-вие м-ду головкой и тазом) Тактика – кесарево. |