Основ этапы развития акушерства

• Название: Основ этапы развития акушерства
• Дата: 08.07.2019
• Размер: 215.5 Kb.
• Имя файла: Akysherstvo.doc
• Тип: Документы; #83779
• страница: 3 из 4

Простой плоский и рахитич. тазы. простой - все прямые размеры , плоскорахитичес-кий - прямой размер входа в таз+пр-ки рахита (крылья подвздош. костей развернуты, мыс резко кпереди, крестец укорочен, выход таза увеличен, утиная походка, четки). Осо-бенности биомеханизма затяжное длительное течение родов. При простом плоском и плоскорахитическом: выс. длитель. подвижное стояние головки, разгибание головки (чтобы вставиться малым косым размером), асинклитич. вставление, выраженная конфигурация головки, затяжное течение родов, для плоскорахитического таза – далее роды протекают обычно, для простого плоского – внутренний поворот головки соверша-ется на тазовом дне, если этого не происходит, то низкое попереч. стояние головки, показание для наложения акушерских щипцов.

Диаг-ка суженного таза. анамнез, неправильный крестцовый ромб, отвислый или остро-конечный живот, измерения таза, УЗИ, влаг. исслед. 4 степени сужения - истинн. конъюгата 11-9 см (1ст) если плод некрупный, хорошая род. деят., то роды идут нормаль-но. 9-7.5 см (2ст) лучше кесарь, 7.5-6.5 см (3 ст) - извлечь плод ч-з вагину можно только плодоразруш. операцией. Надо кесарево. <6.5 см (4ст) - плод нельзя извлечь даже по частям (только кесарево). Осложнения - раннее излитие вод, затяжной 1 и 2 период, ано-малии родовых сил, перерастяжение ниж. сегмента и разрывы матки, сдавливание мяг-ких тканей и образ-е свищей. Асфиксия и травматизм плода.

Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1 см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер, затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом. Швы снимать на 5-7 день. Разрыв ш/м 3 ст. 1- не более 2х см. 2- >2 см, но не достигающая свода, 3 - доходят до свода вагины и переходят его. Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м в зеркалах после 3 периода. Ослож.: послеродовая язва, грубые рубцы, эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать.

Разрыв матки. С-мы угрожающего: возникают при мех. препятствиях к изгнагнию плода. Чаще у повторно- и многорожавших. Сильная род. деят-ть, резко болезеннные схватки, ниж. сегмент истончен и болезненный при пальпации. Погранич. кольцо на уровне пупка. Круглые связки матки напряжены и болезненны. Отек краев зева, вагины и промежности. Затруднение мочеиспускания. Нерподуктивные потуги. Совершившийся: острая боль в животе, прекращение родовой деятельности, шок и нарастающая кровопотеря. С\б плода нет. При возник. с-мов сразу прекратить род. деятельность. Если уже - экстирпация.

Экстракция за тазовый конец. 2 способа - за паховый сгиб и за ножку. Показания - тяжелая экстрагенитальная патология, требющая срочного родоразрешения ч-з естеств. родовые пути, после классич. поворота за ножку, угрож. дистресс плода. Условия - пол-ное раскрытие зева, норм. соотнош. головки и таза, вскрытый плодный пузырь. Под об-щим наркозом. 1момент - 2 палец в пах. сгиб передней ножки. Во время потуги извлекают. Захватывать - больш. пальцы на ягодицы, 1 палец в пах. сгиб, остальные на бедро. Ас-систент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки. 2 момент - извлекают до ниж. угла лопаток, освобождают ручки и голову. Против гипоксии - постоян-но подтягивают пуповину. За ножку - ножку захватывают всей рукой выше или ниже ко-ленного сустава. Тракции книзу. 2я ножка рождается сама. Далее как вверху.

Поворот плода на ножку. Показания - попереч. или косое положение плода. Условия: полное раскрытие зева, воды излились недавно, если пузырь цел, то амниотомия. Подвижный плод, соответствие размеров таза и плода. Противопоказания - запущ. попе-речное положение (плод неподвижен), с-мы угрож. разрыва матки, рубцы на матке, несо-ответствие размеров таза и плода. Все под наркозом. 1 момент - введение руки в матку, другую - на дно матки. 2 момент - отыскивание и захват ножки. При переднем виде лучше нижнюю, при заднем - верхнюю. По Феноменову - охват голени плода всей рукой. 3 мо-мент - поворот. Рука, охватив снаружи головку, отодвинает ее ко дну матки, а другая рука выводит ножку из вагины до уровня подколенной ямки. Сразу извлекают плод за ножку.

Щипцы. Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода,  род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху. Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влаг- пузыр. свищи.


Вакуум-экстракция. Вакуум-экстрактор. Показания-не поддающаяся консервам слабость род. сил, гипоксия плода. Условия: полное раскрытие зева, излитие вод, норм. размеры таза и головки, затылочное предлежание. Правой рукой вводят в вагину чашечку и прижи-мают к головке. Соединяют с аппаратом. С помощью насоса создают "-" давл. Делают тракции, после прорезывания теменных бугров головку выводят ручными приемами. Не более 20 минут.

Кесарево сечение. Показания - абсолютно узкий таз, ПОНРП, при неготовых родовых пу-тях, полное предлежание, клин. узкий таз при живом донош. плоде, высокое прямое сто-яние головки, разгибательные вставления головки при доношенном плоде, выраженный задний асинклитизм при донош. плоде, выпадение пуповины и дистресс при неготовых родовых путях, экзастозы. Условия - норм. сост., живой плод, безвод. период не >12 ча-сов. Плановое (за 2-3 нед. госпитализация) и экстренное. Накануне - 0 стол, клизма, сана-ция вагины. Если экстренное - промывка ж-ка иопределение группы и Rh. Наркоз - мест-ный (редко), перидуральная (не подходит эктсренно, тк делают за 40 мин до начала), эндотрахеальный или в\в. Доступы - ниж.срединная ляпаротомия, попереч. разрез по Джо Кохеру, по Фаненштилю, поперечный по Гусакову (чаще всех). Послойно вскрвывают БП, матку привести в срединн положение, ограничить салфетками и вскрыть (классика - в по-перечно-ниж. сегменте). Вскрыть плод. пузырь, извлечь плод, ручное удаление последа, наложение зажимов на края маточной раны по Сумовской, кюретаж матки, бужирование цервикального канала, обработка полости матки йодом, ушивание (мыш-мыш. слой, про-шивка углов, погружной шов, непрерывный шов на plica vesico-uterina), туалет, ревизия и ушивание БП. Удалить катетер, оценить мочу на кровь, санация вагины, в ПИТ на 2-3 сут. Снятие швов на 8 сут. После - бимануаль. исследование. Послерод. отпуск +16 дней.

Попереч. положение плода. Когда продольная ось плода перпендик. продоль. оси мат-ки. Если головка слева - первая позиция. Вид по спинке. Причины - тонус матки, много-водие, многоплодие, двурогая, предлежание плаценты, опухоли. Диаг: осмотр живота, пальпация, УЗИ. Влаг. иссл. в родах. Часто раннее излитие вод, выпадение мелких час-тей плода, возник. запущенного поперечного положения (при остутсвии медпомощи рука и плечико плода опускаются в полость таза и плод неподвижен. М.б. разрыв матки. Редко м.б. самоповорот. Госпитализация не позже 36 нед. Кесарево. При незапущеном поло-жении применяют акуш. поворот плода.

Гестозы: этиология не ясна. Триада симп: отеки, гипертензия, протеинурия. Факторы риска: первая берем-ть в 7 раз чаще, возраст > 35 лет, вред. привычки, семей. анамнез (если у матери, то вероятность 25%, у сестры - то 37%), хр. гипертензия, хр. пиелонефрит, многоплодие. Питание - сам. слаб. фактор. Ранние гестозы: тошнота и рвота, диспепсия, пораж. кожи, слюнотечение. Имеет место недост-ть ренин-ангиотензин. сис-мы, из-за гиповолемии возникает сосуд. спазм, наруш. ф-ции эндотелия, избыточ. активность тромбо-. Надежного метода проф-ки гестозов сейчас нет. Поздние - во 2 пол. бер-сти. Классиф: гипертензия без выраж. отеков и протеинурии (АД 140/90 и, протеинурия 0,3 г/л в порции мочи. Гипотензив. ср-ва только при оченьАД, а так только рекомендации по водному режиму), мягкая преэклампсия (АД 140/90 и , отеки, протеинурия, м.б. судорож. синд. Родоразрешение или госпитализация с наблюдением. При оченьАД допегид, нифепидин, капотен на короткое время), тяж. преэклампсия (АД 160/110, протеинурия 5 г/л, отеки с тенденцией к распр-нию, боли в животе, одышка, эйфория или ступор, наруш. зрения, рвота. Родоразрешение в 1-2 сут. или пролонгирование под наблюдением), хр. гипертензия с наслоившейся преэкламсией - часто ослож: кровоизл. в мозг, гибель плода, эклампсия - судорож. симптомокомплекс, судороги нельзя остановить, можно предупредить. Судорогикризис кровотока ГМ, органная патология, наруш. сис-мы сверт. крови. Родоразрешение в теч. 12 ч. Проф-ка судорог: в/в кап. сернокислую магнезию ч-з кажд. 4-6ч. сделать всего 4 инъекции, можно повторить ч-з 12 ч. курс.При передозировке магния - глюконат кальция. Можно реополиглюкин, альбумин 20%. Гепарин и диуретики опасно! Принципы Строганова при проф-ке смертности от эклампсии: леч-охранитель. режим Ж, противосудорож. терапия (магнезия, галоперидол), своеврем.и бережное родоразрешение.

Предлежание плаценты – прикрепление в нижнем маточном сегменте и области нижнего зева. Полное предлежание – центральное, частичное: боковое (край плаценты на 2/3 перекрывает зев) и краевое (на 1/3 и менее), низкое – край не доходит до зева на 2-3 см. Чем меньше срок берем-ти, тем патология чаще, на ранних сроках плацента предлежит в 80-90% случаев, но со сроком она «уползает» кверху. Факторы риска: восп. эндометрия, его рубцовые изменения, частые выскабливания полости матки, опухоли и аномалии развития матки, >35 лет, много родов, курение, предлежание в анамнезе. Клиника: внезапно среди полного благополучия кровянистые выделения, обычно в 3 триместре, со временем обильные и ведущие к анемизации. Кровь алая, материнского происхождения. Диагноз: 30% тазовое предлежание и попереч. полож, высокое расположение над входом в малый таз. При пальпации тестоватость ниж. сегмента матки у худых, аускультация – плацентарный шум. Влаг. исслед. не показано. УЗИ очень точно. Тактика: при массив. кровотечении и полном предлежании – кесарево, при несиль. кровотеч. и берем-ти > 36 нед. – подготовка к родоразрешению, при частич. предлежании – родоразрешение ч-з род. пути с предварит. амниотомией. В родах – КТГ! Прогноз: для матери хор, т.к. ранняя DS на УЗИ, для плода 10%.

ПОНРП – частич. или полное отделение N плаценты при берем-ти, в 1 и 2 периоды родов. Причины: фоновые (диабет, гестозы, гипертензия, васкулопатии), предрасполагающие (много родов, возр, миома матки, многоплодие, многоводие, в анамнезе), провоцирующие (короткая пуповина, подвижный плод, травма живота, быстрое излитие околоплод. вод) Классиф: легкая степень – кровопотеря 100-150 мл (сост. Ж и плода удовл), средняя – 150-500 мл (начало с аритмии и глухого с/б плода, м.б. наруж. кровотеч, матка болезненна при пальпации, гипоксия плода, у Ж гипотония, PS, АД, наруш. в свертыв. системе крови), тяжелая - >500 мл (матка резко напряжена и болезненна, плод гибнет, у Ж геморрагич. шок и ДВС-синд) Диагноз: клиника, при влаг. исслед. – напряженный водный пузырь, при амниотомии – примесь крови в водах. Тактика: борьба с шоком и ДВС-синд., восполнение ОЦК, катетеризация и подсчет диуреза. Немедленное родоразрешение ч-з естеств. пути лучше. При сред. степени кесарево, т.к. страдает плод. Ослож: имбибиция мышцы матки кровью и участок этот не способен сокращаться.

Кровь в последовый период. III период не >30мин. Кровь не >0.5% от массы Ж, но не > 500 ml. Бывает компенсир. (0.6-1%), декомпенсир. (>1%). Причины: наруш. отделения плаценты (ущемление в ниж. сегменте), аномалии прикрепления, при спазмолитиков и окситоцина в I период, травмы родовых путей. Тактика активно-вижидательная. Проводи-тся профилактика: катетеризация, ждать признаков отделения. Если появились признаки, то наружное выделение (абулажзе, гентер, креде-лазаревич), если кровь, но нет пр-ков, то ручное отделение под в/в наркозом. Если не вышло, то экстирпация матки.

Кровь в послеродовый период. 2 часа после родов. Из-за гипотонии матки. Бывает изначально массивное или сначала небольшое  при массаже матки остановка  возо-бновление. Тактика: катетеризация, утеротоники, массаж матки, лед на живот. Для сокращения матки: 10-20 МЕ окситоцина на 400 мл глюкозы 60-80 кап/сек. Можно исполь-зовать метилэргометрин, простагландины, сайтотек. Если все равно кровит, то ручное обследование и массаж на кулаке. Не помогло  лапаротомия и прошивание сосудов матки (тонизирует)  эмболизация внутр. подвздош. артерии  ампутация / экстирпация.

Ручное отделение плаценты. Показания - кровотечение в 3 пер. родов, задержка выде-ления последа при неуспешности наружных приемов. Делают под наркозом. Мытье рук акушера по локоть. Техника: смазывание руки вазелин. маслом, кисть складывают кону-сом, вводят во влагалище и матку по пуповине. Найдя край плаценты, наружной рукой массируют матку, а внутренней пилообразно отделяют послед. Потом наружной рукой вы-тягивют за пуповину. Руку вынимать только при целостности последа. Повторно засовы-вать руку нежелательно, т.к возможно инфрицирование.

Ручное обследование полости матки. Показания - задержка долек плаценты, кровоте-чение, задержка всего последа, эмбриотомия, наложение щипцов, если дались тяжело. Процесс проводится как отделение плаценты. Главное - не пропустить ни одной стенки.

Родовозбуждение: кубик окситоцина раст-ть в 400 мл изотонич. ра-ра натрия, с 5-8 кап/мин в/в постепенно увеличивая дозу каждые 15-20 мин. на 5 капель, максим. введение 40 кап/мин. С середины 1 периода родов. М.б. это не то, что нужно, но другого не знаю.

Выявление гонореи. Берут мазки на гонококк при первой явке в ж/к, на 3й день после ро-дов, перед. акуш-гин. операциями. Нисходящая (эндоцервицит, уретрит, вывод. протоки бартол. ж-з), восходящая (восп. матки, труб, придатков). Чаще хрон. теч-е, микст-инфек-ции (+трих, уреплазм, вагиноз). Лечение: бициллин, тетрацикл, эритромицин, сумамед

Инфекции мочевыделительной сис-мы. При гломерулонефрите. Отеки, олигурия, АГ, одышка, боли в пояснице, макрогематурия, протеинурия, циллиндрурия. Плод как прави-ло гибнет антенатально или преждевременно рождается. Бер-ть при острой форме ГН противопоказана. Хронич. - незначит. проявление с-мов. Бывают поздний токсикозы, прежд. роды, принаталь. смертность. При пиелонефрите - гипотрофия плода, угроза внутриутробной гибели. Показано досрочное родоразрешение. Госпитализировать не поз-же 36-37 недели. Лечение: инфузионная терапия, А/Б (ампициллин 500мг 4 раза в день).

Пороки с-ца и бер-ть. Диаг-ка: сбор анамнеза, распознавание порока, его формы (изм-я печени,миокарда, легких, почек), выявление пр-ков наруш. кровотока, распознавание рев-матизма, выявление очагов инфекции (гайморит), прочая патология (анемия). Применяют физикальный осмотр, УЗИ, доплер, ТПРГ. Решается вопрос о продолжении бер-ти. Ее оставляют только если есть НК без гемодинамич. нарушений при отсутствии ревматизма. Иногда при родах можно для потужного периода наложить щипцы. При тетраде Фалло, ДМЖП, ДМПП, коарктации аорты бер-ть противопоказана. Бер-ть прерывают или абртом или малым кесаревым сечением. Ведение: гигиенич. режим (много отдыха, сон не менее 10 часов, витаминная диета), ЛФК, пслихпрофилактич. помощь (снятие страха родов, вни-мание персонала к больной), оксигенотерапия, медикаменты (строфантин, дигоксин, витамины В1, С, продукты с калием - изюм, курага). Если норм. сост-е плода и матери - наблюдение. Если плохо- наложение щипцов, кесарево сечение. В условиях ГБО хорошо.

Маститы. неспецифич. флора. Ворота ч-з трещины сосков, протоки. М.б. серозные, ин-фильтративные, гнойные маститы. Боль в железе, t, озноб. Гиперемия, объема, тре-щины на соске, л/у подмышечные , лейкоцитоз, СОЭ, если флюктуация - гной. Лечение - при первых пр-ках А/Б, компрессы на ж-зу. Следует подавить лактацию, кормить смесью или донорским молоком. Мать и ребенок изолируется от других родильниц и детей. При гнойном обострении - хирургическое вмешательство. Проф-ка - сцеживать недопитое мо-локо, после кормления обрабатывать соски.

Наркоз и анестезия. Психопрофилактич. помощь - комплекс мер против стаха родов, го-товности работать в родах вместе. Включает ЛФК, УФ облучение, беседы в ж/к, где роже-нице рассказывают про периоды родов, что как идет, где надо как себя вести, как дышать, тужиться. Медикаментозное обезболивание. В 1 периоде родов при раскрытии 3-4 см вводят промедол 1%-1мл, 5 мл баралгина. При кесаре применяют ингаляционный наркоз (закись азота, эфир и пр).

Анемия беременных. 15-30%. Из них 90% - Fe-деф. Плод малочувствиелен не в тяжелой стадии анемии. В основном для матери. Hb<110 г/л, ЦП<0.8, эритроциты <3.5*10¹². Внеш-не больные бледные постоянно и генерализованно, на коже и слизистых без отеков. Проф-ка - прием таблеток сульфата Fe, глюконата Fe. Круто, если +аскорбинка (Ферро-плекс). Превышать дозу не следует, т.к. Fe не всосется, а только вызовет раздражение ЖКТ при приеме. Переливание крови - по витальным показаниям. Мегалобластная ане-мия 10%. В оснвоном из-за дефицита фолиевой к-ты. (мало питания, алкоголизм,  сырых продуктов, инфекции). Для коррекции - 1 мг ФК в день. При недостатке В12 - ненормаль-ное питание. Коррекция 100-200 мкг/ сут цианокобаламина, если есть клиника.