основы трансфузиологии. Основы трансфузиологии

• Название: Основы трансфузиологии
• Анкор: основы трансфузиологии
• Дата: 12.12.2022
• Размер: 31.28 Kb.
• Имя файла: 7_Osnovy_transfuziologii.docx
• Тип: Методическая разработка; #840458

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ИВАНОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ № 7

ТЕМА: ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
Специальность Лечебное дело

ПМ. 02 Лечебная деятельность

МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля

ИВАНОВО 2020

Тема: Основы трансфузиологии

Целиь занятия:

• 
  обучающая: дать студентам понятие о теоретических основах переливания крови, группах крови, резус-факторе и методах их определения
  

Осваиваемые компетенции: ОК 1-13, ПК 2.1 – 2.8

Мотивация:

Переливание крови и кровезамещающих жидкостей в настоящее время имеет весьма широкое применение. Кровь – уникальное лечебное средство, незаменимое для качественного и количественного восполнения кровопотери, сохранения объема циркулирующей крови, содержания форменных элементов, гемоглобина, белка плазмы, уровня иммунорезистентности, факторов свертываемости.

Однако, переливание крови, ее компонентов, препаратов связано с очень большой ответственностью из-за наличия немалого количества возможных осложнений, нередко очень опасных для человека.

Медицинский работник, выполняющий гемотрансфузии, должен иметь хорошую теоретическую и практическую подготовку, быть очень внимательным и грамотным в вопросах переливания крови.

План

1. Понятие о трансфузии

2. Группы крови человека

3. Показания к переливанию крови

4. Противопоказания к переливанию крови

5.Кровь, используемая для гемотрансфузий

1.Понятие о гемотрансфузии
Под переливанием крови подразумевается введение в сосудистое русло больного (реципиента) с лечебной целью крови здорового человека (донора). В истории развития учения о переливании крови условно можно выделить три периода. Первый период – от первобытных времен до открытия законов кровообращения («вампиризм», прием крови внутрь). К этому периоду относится и первое переливание крови от человека к человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками, о чем сообщается в книге Андрея Либавия, профессора Кобургской гимназии и доктора медицины (1615 год). Второй период начался с открытия В.Гарвеем в 1628 году закона кровообращения, это событие явилось началом научного подхода к проблеме переливания крови. Считается, что первое успешное переливание крови человеку было произведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людовика XIV Дени и хирургом Эммерезом, которые перелили больному 250 мл крови ягненка. Однако частые неудачи и неблагоприятные исходы, обусловленные незнанием состава крови, на долгое время затормозили разработку данной проблемы. Лишь в 1820 г. в Англии акушер Бландел, а в 1832 г. в России акушер Вольф сообщили об успешном переливании крови человека женщинам, погибавшим от послеродового кровотечения. Решающее значение в развитии проблемы гемотрансфузиологии имело величайшее открытие К. Ландштейнера в 1901 г. различий свойств крови людей (начало третьего периода). Эти различия заключались в наличии или отсутствии на эритроцитах определенных веществ - агглютиногенов, а в плазме изоантител к ним — агглютининов, что и легло в основу учения о системах и группах крови человека.

Существенный вклад в развитие этой области медицины внесли С.И. Спасокукоцкий, С.С. Юдин, A.M. Шамов и др. В 1926 г. в Москве А.А. Богданов организовал Центральный институт переливания крови.

В настоящее время вопросами переливания крови занимаются институты переливания крови, областные и городские станции переливания крови, отделения переливания крови крупных больниц и клиник. Потребность в переливании крови с каждым годом возрастает. Для решения этой проблемы научно-исследовательские учреждения занимаются созданием новых кровезаменителей, препаратов крови, стабилизаторов, разработкой методов консервации и др.

В последние годы разработан метод замораживания эритроцитов для их длительного хранения. Срок жизни эритроцитов после оттаивания остается тем же, что и в крови, стабилизированной обычными методами. Замороженная кровь может быть перелита больному сразу после оттаивания.

2.Группы крови человека
Успехи современной гемотрансфузиологии связаны с развитием учения о группах крови, которое обеспечило научную и практическую разработку методов переливания крови, объяснило сущность явления совместимости и несовместимости крови донора и реципиента. Многочисленные научные исследования и эксперименты позволили выявить в крови человека более 300 различных антигенов, которые в определенных сочетаниях антигенов и антител образуют несколько десятков изосерологических (антигенных) систем крови человека.

Первой была открыта групповая система АВО К. Ландштейнером в 1901 г. Долгое время наши знания ограничивались именно этой системой. Затем последовал ряд открытий новых групповых систем — MNSs, P. Выдающимся достижением изосерологии, имеющим важное значение для клинической практики, явилось открытие А. Виннером (1940) антигенной системы резус (Rh —Нг), что вызвало бурное развитие изосерологии и открытие других антигенных систем крови человека.

В каждой системе имеется несколько групп крови. Так, в системе АВО — 4 группы, MNSs — 9 групп, системе резус — 27 групп и т.д. Поэтому при констатации группы крови человека необходимо указывать, в какой системе она дифференцирована: АВО, резус, Kell и др.

Группа крови у человека постоянна в течение всей жизни, она не меняется с возрастом, под влиянием болезней, переливания крови и других причин. Гемотрансфузию можно проводить в тех случаях, когда кровь донора и кровь реципиента относятся к одной группе. Если антигены (агглютиногены), находящиеся в крови одного человека, встретятся с антителами (агглютининами) к этим антигенам, находящимися в крови другого человека, то произойдет реакция изогемагглютинации. Агглютинины адсорбируются на поверхности эритроцитов, что приводит к склеиванию эритроцитов в конгломераты и их разрушению. Агглютинация эритроцитов ведет к тяжелым расстройствам центральной гемодинамики (гемотрансфузионный шок) и нарушениям функций паренхиматозных органов (легких, печени, почек).

Выраженность агглютинации зависит от типа агглютининов в плазме крови, активности агглютиногенов, температуры тела и окружающей среды, количества перелитой крови и др.

Группы крови в системе АВО. Наибольшее значение в клинической практике имеет система АВО. Данную систему образуют два групповых антигена А и В, находящиеся на эритроцитах, и групповые антитела α иβ, находящиеся в плазме крови. Групповые антигены и групповые антитела постоянное, врожденное свойство крови человека, передающееся по наследству и не меняющееся в течение всей жизни. По наличию или отсутствию в крови антигенов и антител все люди делятся на четыре группы. У лиц I группы на эритроцитах отсутствуют антигены, а в плазме имеются агглютинины (антитела) — α и β - О αβ (I). У лиц II группы на эритроцитах имеется агглютиноген А, в плазме - агглютинины β - Аβ (П). У лиц III группы на эритроцитах имеется агглютиноген В, в плазме — агглютинины α — Вα (Ш). У лиц IV группы на эритроцитах присутствуют оба агглютиногена, а в плазме агглютинины отсутствуют ABо (IV). Переливание крови (гемотрансфузия) - это разновидность операции трансплантации - пересадки органа; требующая полной совместимости крови донора и реципиента, поэтому наиважнейшим моментом этой операции является точное определение группы крови по наиболее клинически значимым системам (АВО и Rh —Нг).

Методы определения групп крови. В клинической практике определение группы крови в системе АВО осуществляют с помощью:

- стандартных гемагглютинирующих сывороток;

- моноклональных антител (цоликлонов) анти А и анти В;

- стандартных эритроцитов.

Последний метод в основном используют на станциях переливания крови при определении группы крови донора.

Определение группы крови с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток. Группу крови определяют с помощью двух серий стандартных сывороток групп O αβ (I), Аβ(II) и Вα (Ш). Стандартные сыворотки готовят на станциях переливания крови. На этикетке указывают групповую принадлежность сыворотки, срок изготовления, срок годности, титр и серию. Используемая сыворотка должна быть прозрачной, иметь титр 1:32 и срок хранения не более 10 — 12 дней. Сыворотки хранят в темноте при температуре не более 20 °С.

На тарелку с четким обозначением секторов для каждой группы крови (I, II, III) наносят по 1 большой капле сыворотки разных серий каждой группы соответственно сектору обозначенной группы. Рядом с каждой каплей сыворотки наносят с помощью стеклянной палочки каплю крови, полученной из пальца исследуемого, в соотношении 1:10. Капли смешивают стеклянной палочкой, отдельной для каждой капли сыворотки. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 2 — 3 мин, в капли смеси сыворотки с кровью добавляют 1—2 капли изотонического раствора хлорида натрия для устранения ложной агглютинации. Длительность наблюдения за реакцией должна быть не менее 5 мин после смешения капель и легкого покачивания тарелки.

Определение группы крови необходимо проводить при хорошем освещении и при температуре от 15 — 18 до 26 ° С.

При наступившей агглютинации в капле сыворотки появляются красные зернышки. В тех случаях, когда агглютинации не происходит, капля сыворотки имеет равномерный розовый цвет.

Если ни в одной из капель признаков агглютинации нет, то считают, что это 0(I) группа крови. При появлении агглютинации в сыворотках 0(1) и В(Ш) групп и отсутствии ее в А(П) говорят о группе крови А(П). При наличии агглютинации в сыворотках 0(I) и А(П) групп и отсутствии в капле сыворотки В(Ш) говорят о группе крови В(Ш). При появлении агглютинации с сыворотками всех трех групп данную группу крови определяют AB(IV). В последнем случае результат должен быть подтвержден проверкой изоагглютинации со стандартной сывороткой группы AB(IV).

Определение группы крови с помощью моноклоналъных антител (цоликлонов) анти А и анти В. Моноклональные антитела (цоликлоны) анти А и анти В, а в последнее время и анти АВ, представляют собой искусственно созданный человеком реагент для определения группы крови в системе АВО. Цоликлоны получены с помощью биотехнологических методов и представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей-носителей соответствующей опухоли-гибридомы. Антитела продуцируются клетками одного клона (потомство одной клетки), являются моноклональными и направлены против группоспецифических антигенов А или В человека. Цоликлоны анти А и анти В, обладая высоким титром и овидностью, надежно выявляют слабые формы антигенов А и В (А1 А2, А3, В1, В2), что определяет их преимущество перед стандартными изогемагглютинирущими сыворотками. Реакция агглютинации наступает, как правило, через несколько секунд после смешивания реагентов с кровью. Цоликлоны анти А и анти В выпускаются в жидкой форме во флаконах или ампулах со специальными добавками, гарантирующими стерильность и сохранение активности в течение 2 лет, а также красителями, позволяющими легко различать их. Цоликлоны анти А окрашены в розовый цвет, анти В — в синий.

Техника определения групп крови. Для определения группы крови можно использовать нативную кровь, консервированную с помощью цитроглюкофосфата, гепарина и др., в крови без консерванта, взятой из пальца или вены.

Определение группы крови следует производить в хорошо освещенном помещении при температуре 15 — 25°С. Перед определением группы крови необходимо определить пригодность реагента для исследования: он должен быть прозрачным, не содержать хлопьев и других осадков, цвет - соответствовать маркировке на этикетке (анти А, анти В). Следует установить, не нарушены ли сроки хранения. Определение группы крови осуществляют на белой поверхности (фарфоровая тарелка) с четкой маркировкой места для нанесения цоликлона анти А и анти В. Высокая активность и овидность реагентов (цоликлонов), их полная стандартность позволяют проводить определение группы крови по одной серии реагентов. На пластину под соответствующими надписями (анти А, анти В) наносят по одной большой капле (0,1 мл) реагента. Рядом с каплями антител на пластину помещают по одной маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови. Разными стеклянными палочками кровь тщательно смешивают с реагентами. Следует очень внимательно следить, чтобы кровь, смешанная с одним реагентом, не попала в кровь, смешанную с другим. Агглютинация крови с цоликло-цами анти А и анти В обычно наступает в первые 3 — 5 с. Однако наблюдение следует проводить в течение 2 — 3 мин ввиду возможной поздней агглютинации при слабых антигенах А и В. Результат реакции может быть положительным или отрицательным. Положительный характеризуется появлением агглютинатов, видимых невооруженным глазом, - красных комочков, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинатов в ней нет. В зависимости от произошедшей реакции и определяют группу крови.

• 
  Агглютинации нет ни с цоликлоном анти А, ни с цоликлоном анти В. Это означает, что в эритроцитах исследуемой крови нет антигенов А и В. Следовательно, кровь принадлежит к группе 0(I).
  
• 
  Агглютинация произошла только при смешении крови с цоликлоном анти А. Следовательно, эритроциты исследуемой крови содержат антиген А, и кровь принадлежит к группе А (II).
  
• 
  Агглютинация наблюдается при смешении крови только с цоликлоном анти В. Следовательно, исследуемая кровь принадлежит к группе В (III), т.к. в эритроцитах имеется антиген В.
  
• 
  Агглютинация наблюдается как с цоликлоном анти А, так и с цоликлоном анти В. Следовательно, в эритроцитах исследуемой крови содержатся оба антигена (А и В), а кровь принадлежит к группе АВ (IV).
  

Трудноопределяемые группы крови.

Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровеносном русле человека двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группу О(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.

Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, так как в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровеносном русле, имеет одну группу крови, а другая половина – другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу, не содержащую антигены, по отношению к которым у рецииента могут быть антитела.

Другие особенности. Определение группы крови и резус-принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов при циррозе печени, ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной в сыворотке и физиологическом растворе.

В случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя стандартные сыворотки других серий. Если результаты остаются неясными, образцы крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.
3.Показания к переливанию крови
Переливание крови - серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, травматический шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются анемии различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации.

Травматический шок. При шоке переливание крови помогает в короткий срок восстановить объем циркулирующей крови, тонус сосудов, функцию центральной нервной системы и устранить нарушения микроциркуляции.

Гемодинамический эффект переливания крови усиливается при сочетании его с вливанием синтетических кровезаменителей: полиглюкина, поливинилпирролидона и др.

Анемии различного происхождения. Болезни крови: апластическая и гипопластическая анемии, болезнь Верльгофа, гемофилия, острые и хронические лейкозы, а также постгеморрагическая и гемолитическая анемии. При гемофилии лучше применять прямое переливание крови, сочетая его с введением антигемофильного глобулина.

Ожоговая болезнь. Переливание крови показано во все периоды ожоговой болезни: ожоговый шок, токсико-инфекционный период и др. Доза определяется степенью тяжести ожоговой болезни, состоянием больного, его возрастом и другими факторами.

Острые и хронические гнойные процессы. В этих случаях переливание крови является патогенетическим методом лечения, оно оказывает дезинтоксикационное и стимулирующее действие. Кровь активизирует иммунобиологические силы организма, регенерацию тканей, ликвидирует анемию и гипопротеинемию.

Отравление промышленными и другими ядами (фенол, мышьяк, грибной яд и др.). Целесообразно производить в этих случаях обменное переливание крови.

Истощение организма под влиянием длительного голодания, хронического заболевания.

4.Противопоказания к переливанию крови
К абсолютным противопоказаниям относятся:

• 
  тяжелое поражение паренхимы печени (острый паренхиматозный гепатит, острая желтая атрофия печени);
  
• 
  острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит;
  
• 
  органическое поражение головного мозга в виде инсульта, ушиба, тромбоза, опухоли, отека, а также тяжелые динамические нарушения мозгового кровообращения;
  
• 
  острая и выраженная хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
  
• 
  свежие инфаркты миокарда, легких, почек, селезенки;
  
• 
  милиарный туберкулез и милиарный менингит.
  

Относительными противопоказаниями являются:

• 
  острый тромбофлебит и тромбоз периферических сосудов;
  
• 
  эндокардит в активной фазе с наклонностью к тромбоэмболии;
  
• 
  аневризма аорты, левого желудочка;
  
• 
  тяжелая форма ишемической болезни сердца;
  
• 
  резко выраженная гипертоническая болезнь;
  
• 
  наклонность к аллергическим реакциям, аллергические заболевания.
  

При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят больных, которым проводились в прошлом (более 3 нед. назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями крови, с длительными нагноительными процессами. У больных, имевших реакции на переливания крови в анамнезе и неблагополучный акушерский анамнез, следует заподозрить сенсибилизацию к резус-фактору. В этих случаях переливание крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабораторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных, жизненных показаниях к переливанию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно подбирать определенные компоненты крови, ее препараты, проводить при этом профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводится по неотложным показаниям, для предупреждения осложнений вводят предварительно десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды), а из компонентов крови используют те, которые обладают наименьшим антигенным воздействием, например размороженные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбинировать кровь с кровезаменителями направленного действия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь

5.Кровь, используемая для гемотрансфузий.

Для гемотрансфузий могут быть использованы:

Нативная донорская кровь, т.е. кровь донора без добавления стабилизатора — вещества, предотвращающего ее свертывание (гепарин, цитрат натрия и др.). Она используется только при прямом методе переливания крови, когда кровь донора с помощью специальных аппаратов переливается в кровеносное русло больного. Кровь сохраняет все свойства живой ткани и поэтому особенно ценна;

Свежестабилизированная донорская кровь - кровь донора, стабилизированная цитратом или другим стабилизатором, имеющая срок хранения не более 1 сут. Для заготовки свежестабилизированной крови используют стандартные стеклянные флаконы, банки или ампулы. В качестве стабилизатора чаще всего применяют 6 % раствор цитрата натрия (кислого), простерилизованный в течение 1 ч в автоклаве при давлении 1 атм. На каждые 100 мл крови используют 10 мл цитрата натрия. Возможно использование гепарина. Свежестабилизированная кровь отличается тем, что в ней сохраняются жизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, многие факторы свертывания крови, витамины и др.;

Консервированная донорская кровь - кровь донора с добавлением стабилизирующего раствора, препятствующего свертыванию и сохраняющего ее биологические свойства в течение многих дней. Для консервирования крови используют стандартные флаконы с резиновой пробкой, ампулу ЦИПК № 1, № 3 или плексикатные мешочки. Предварительно их подвергают тщательной механической очистке и стерилизации.В качестве стабилизаторов применяют кислые глюкозоцит-ратные растворы, динатриевую соль этилендиаминтетраацетата (ЭДТА), ионообменные смолы. Кровь хранят в герметично закрытых флаконах при температуре 2 — 6 °С. Консервированная кровь в зависимости от вида стабилизатора сохраняет годность в течение 2 — 4 нед. Ее недостатком является то, что тромбоциты при длительном хранении лизируются, у лейкоцитов снижается фагоцитарная активность, исчезают некоторые факторы свертывания крови (антигемофильный глобулин и др.);

Утильная кровь — кровь, которая может быть получена при кровопускании у больных по поводу эклампсии, гипертонической болезни, декомпенсации сердечнососудистой системы, от больных с травмами головы и др.;

Плацентарная кровь. Через 2 мин после рождения плода пуповину, обработанную 96 % спиртом, отсекают на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца ребенка и через иглу, введенную в пупочную вену в центральном направлении, забирают кровь из плаценты в количестве 60 — 80 мл в банку с цитратом. Кровь может храниться от 8 до 12 дней. Плацентарную кровь применяют при ювенильных кровотечениях, анемиях и инфекциях новорожденных, при недоношенности;

Трупная кровь. Впервые переливание крови от трупа предложено в СССР проф. В.Н. Шамовым и введено в клиническую практику проф. С.С. Юдиным в 1930 г. Ими разработаны методы забора крови у трупа, ее хранения, показания и противопоказания к трансфузии. Кровь может быть взята у трупа не позднее б ч после смерти и только у лиц, умерших внезапно от электротравмы, закрытой механической травмы, грудной жабы и др. Кровь внезапно умерших (без агонии) через некоторое время после смерти благодаря феномену фибринолиза становится жидкой и не требует стабилизатора. У трупа можно взять около 2 — 3 л крови;

Аутокровь. При отсутствии донорской крови может быть использована кровь больного, взятая у него за несколько дней до операции,— аутогемотрансфузия, или кровь, излившаяся в серозные полости: брюшную, плевральную, перикард - обратное переливание крови, или реинфузия. В последнем случае кровь берут при исключении загрязнения ее содержимым раненого полого органа, стабилизируют 4 —5 % раствором цитрата натрия, фильтруют через несколько слоев стерильной марли и переливают с добавлением растворов антибиотиков. Кровь можно использовать в течение 10—12 ч после забора;

Иммунная кровь, содержащая в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам, ее получают от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также специально иммунизированных доноров. Иммунотрансфузии проводят в дозе 200 — 400 мл.