ИБС. Основные цели лечения стенокардии
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
ИБС–заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его фактического поступления с коронарным кровотоком. В России более 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более 30% из них имеют стенокардию напряжения Основная причина ИБС – атеросклероз коронарных артерий (выявляется у 80-97% больных). Стенокардия — это клинический синдром, проявляющиеся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Основные цели лечения стенокардии: профилактика инфаркта миокарда и смерти и достигаемое таким образом увеличение продолжительности жизни уменьшение частоты и интенсивности симптомов стенокардии, которое обеспечивает улучшение качества жизни Классификация средств для лечения ИБС Антиангинальные средства Антитромботические средства Гиполипидемические средства Классификация антиангинальных средств I. Средства, снижающие кислородный запрос миокарда: Нитраты β-адреноблокаторы II. Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду: Блокаторы кальциевых каналов Нитраты. Фармакодинамика. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором — медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации циклогуанозинмонофосфата приводит к расслаблению гладкомышечных волокон (преимущественно венул и вен). Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчевыводящих путей, мочеточников. Нитраты. Фармакокинетика. Всасывание. Быстро и полностью абсорбируется с поверхности слизистых оболочек. Терапевтическая концентрация в плазме крови достигается в течение нескольких минут. При подъязычном приеме исключается эффект первичного прохождения через печень — нитроглицерин сразу попадает в системный кровоток. Распределение. Биодоступность составляет приблизительно 100%. Имеет очень большой объем распределения. Выведение. Период полувыведения (Т1/2) после приема внутрь составляет 4 часа, при сублингвальном применении — 20 минут, после внутривенного введения 1–4 мин. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов. Нитроглицерин: режим дозирования При первых признаках приступа стенокардии, в зависимости от тяжести, вводят Нитроглицерин следующим образом: желательно в положении «сидя» 0.4-0.8 мг (1-2 дозы) путем нажатия на дозирующий клапан наносят на или под язык, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек; после этого закрывают рот на несколько секунд. При необходимости - повторное введение, но не более 1.2 мг (3 дозы) в течение 15 минут. Нитроглицерин: побочные эффекты Ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия Головные боли за счет расширения мозговых сосудов и повышения внутричерепного давления Толерантность к нитратам Нитроглицерин: противопоказания АД ниже 100/60 мм рт. ст. Кардиогенный шок Внутричерепные кровоизлияния Гиповолемия Токсический отек легких Констриктивный перикардит Повышенная чувствительность к нитропрепаратам Антиангинальное действие бета-блокаторов связано с их способностью уменьшать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и снижать сократимость миокарда, за счет чего уменьшаются работа сердца и потребность миокарда в кислороде. Применение ББ позволяет уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. β-адреноблокаторы. Фармакодинамика. В зависимости от растворимости в жирах БАБ подразделяют на липофильные и гидрофильные. БАБ различаются также по способности метаболизировать в печени: для части из них характерен эффект первого прохождения, другие не метаболизируются в печени и выводятся из организма почками в неизмененном виде. БАБ различаются между собой по продолжительности действия. Ряд БАБ обладают длительным эффектом действия, что позволяет применять их 1 раз в сутки (надолол, бисопролол, бетаксолол). Наиболее коротко действующим БАБ является эсмолол, его антиангинальный и антигипертензивный эффекты продолжаются всего 10—20 мин после прекращения инфузии. β-адреноблокаторы. Фармакокинетика. Бисопролол: режим дозирования Режим дозирования индивидуальный. Для приема внутрь суточная доза составляет 2.5-10 мг, частота приема - 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 10 мг. Бисопролол в дозе более 10 мг/сут следует применять лишь в исключительных случаях. Бисопролол: побочные эффекты Гипотония, брадикардия Декомпенсация сердечной недостаточности Спазм периферических сосудов, бронхоспазм, сокращение матки Усиление гипогликемии Противопоказания Брадикардия Гипотония Обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ Острая сердечная недостаточность Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей Блокаторы кальциевых каналов. Фармакодинамика. Антиангинальный эффект обусловлен их способностью, с одной стороны, уменьшать потребность миокарда в кислороде за счет снижения АД, а также силы и частоты сердечных сокращений. С другой стороны, БКК увеличивают коронарный кровоток за счет снижения коронарного сопротивления и устранения спазма коронарных артерий, улучшения коллатерального кровотока. Блокаторы кальциевых каналов. Фармакокинетика. При приеме внутрь быстро всасываются из ЖКТ. Подвергается метаболизму при "первом прохождении" через печень. Связывание с белками составляет 92-98%. Метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов. T1/2 - около 2 ч. Выводятся преимущественно почками в виде метаболитов и в неизмененном виде; 20% выводятся через кишечник в виде метаболитов. Нифедипин: режим дозирования Для купирования приступа стенокардии можно применять сублингвально по 10-20 мг (редко 30 мг). В/в для купирования приступа стенокардии - по 5 мг в течение 4-8 ч. Нифедипин: побочные эффекты Тахикардия Покраснение лица Отеки нижних конечностей Декомпенсация ХСН Противопоказания Аортальный стеноз ХСН: декомпенсация Гипотония Антитромботические средства Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Фармакодинамика. В основе механизма антиагрегантного действия аспирина лежит необратимое ингибирование ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Фармакокинетика. При приеме внутрь быстро абсорбируется преимущественно из проксимального отдела тонкой кишки и в меньшей степени из желудка. Присутствие пищи в желудке значительно изменяет всасывание ацетилсалициловой кислоты. Метаболизируется в печени путем гидролиза с образованием салициловой кислоты с последующей конъюгацией с глицином. Выводится преимущественно путем активной секреции в канальцах почек в неизмененном виде (60%) и в виде метаболитов. Аспирин: режим дозирования Для взрослых разовая доза при стенокардии варьируется от 50-300 мг, суточная - от 150 мг до 8 г; кратность применения - 2-6 раз/сут. Аспирин: побочные эффекты Язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Кровотечения Аллергические реакции (аспириновая бронхиальная астма) Нарушение функции почек Гемолитическая анемия Кровотечения Тромбоцитопения Лейкопения Противопоказания Гиполипидемические средства Статины. Фармакодинамика. Статины. Фармакокинетика. При приеме внутрь статины медленно и не полностью (около 30% принятой дозы) абсорбируются из ЖКТ. Прием натощак снижает абсорбцию на 1/3. Cmax достигается в течение 2-4 ч, затем уровень в плазме быстро снижается, составляя через 24 ч 10% от максимума. Связывание с белками плазмы - 95%. Подвергается интенсивному метаболизму при "первом прохождении" через печень, окисляется до бета-гидроксикислоты. Выводится через кишечник выводится 83%, 10% - почками. Ловастатин: режим дозирования Принимают внутрь. Начальная доза - 10-20 мг 1 раз/сут вечером во время еды. При необходимости увеличивают дозу 1 раз в 4 недели. Максимальная суточная доза составляет 80 мг в 1 или 2 приема (во время завтрака и ужина). Ловастатин: побочные эффекты Диспепсические расстройства, запор, метеоризм, боль в животе Миалгия, миопатия Гепатотоксичность Гиперчувствительность Заболевания печени в активной стадии, повышение активности печеночных трансаминаз неясного генеза, печеночная недостаточность, цирроз печени любой этиологии Беременность и период лактации Противопоказания Критерии эффективности лечения Уменьшение количества и продолжительности приступов стенокардии на 50 % от исходных и уменьшение кол-ва табл. нитроглицерина для купирования приступов Ликвидация стенокардии покоя Увеличение толерантности к физической нагрузке |