задачи. Основные и дополнительные методы обследования стоматологического. Основные и дополнительные методы
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Жалобы больных в клинике ортопедической стоматологии могут быть разнообразны. Чаще всего жалуются на недостатки функции жевания и нару- шения речи. При нарушении целостности зубного ряда в переднем участке и при зубочелюстных аномалиях возникает косметическое нарушение, и больные жалуются на моральную подавленность, связанную с подобными дефектами. Кроме основных жалоб могут быть жалобы и на болевые ощущения в области зубов, челюстей, височно-нижнечелюстного сустава и тканей приротовой об- ласти, на чувства жжения, затруднения открывания рта в связи с рубцовыми изменениями, на асимметрию, деформацию и дефект отдельных участков лица и др. Следует выяснить начало и характер данного заболевания (кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма, болезни слизистой, опухоли, ал- лергия, аномалии зубочелюстной системы и других органов), является ли дан- ное заболевание (дефект зубного ряда) врожденным или приобретенным, выяс- нить его влияние на психику больного, имеются ли функциональные наруше- ния, пользовался ли больной протезом ранее, какова конструкция протеза, про- должительность привыкания к нему, замеченные недостатки. 3.1. Основные методы обследования Объективное обследование: Внешний осмотр - определяетналичие или отсутствие асимметрии лица (губ, щек, углов рта, носа, тела и углов нижней челюсти и т.д.), возможных де- формаций и их происхождений, изменения цвета кожи лица, сглаженность но- согубных складок, парезы, опухоли, воспалительные заболевания, рубцы, де- фекты, возникающие после травмы и патологических процессов. Обращают внимание на артикуляцию языка во время разговора, на вредные привычки, оп- ределяют возможность парафункции. Обследование полости рта: - оценка зубов; 61 - оценка зубных дуг, дефектов в них и взаимоотношения зубных рядов; - оценка слизистой оболочки рта; - оценка челюстных костей. Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных обозначений заносят в одонтопародонтограмму (запись результатов исследования коронко- вой части зуба и функционального состояния пародонта). Метод пальпации имеет большое значение при обследовании больных, подлежащих протезированию съемными протезами. Прощупывая пальцем без- зубые альвеолярные отростки, определяют острые костные выступы и экзосто- зы, подлежащие удалению хирургическим путем или путем изоляции, опреде- ляют плотность слизистой оболочки, ее податливость, разновидность альвео- лярного гребня. Прощупывая твердое небо, определяют наличие и выражен- ность торуса, границы и податливость его слизистой оболочки, что имеет ре- шающее значение в выборе слепочного материала и методики снятия слепка, особенно при полном отсутствии зубов. Пальпация мышц позволяет опреде- лить их тонус и болевые точки (триггерные точки). При пальпации жеватель- ных мышц можно обнаружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей. При пальпации собственно жевательных мышц больного просят сжать зубы и определяют край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а осталь- ные – на задний край мышцы. Метод перкуссии часто используется для постановки клинического диаг- ноза и выявления патологических изменений в органах и тканях. Метод зондирования применяется для изучения состояния пародонта по косвенному показателю состояния периодонтальной щели (сохраненность кру- говой связки зуба и волокон периодонта). Определяют наличие и глубину пе- риодонтального кармана с помощью углового стоматологического зонда, конец которого обязательно затуплен, а на поверхности нанесены насечки на расстоя- нии 1мм друг от друга. Данные зондирования вносят в одонтопародонтограм- му. Зондирование обязательно сочетают с осмотром десневого края, отмечая его уровень по отношению к анатомической шейке зуба. 62 Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, определяя при этом следующее: - число имеющихся зубов; - наличие и расположение дефектов в зубных рядах; - замещены или нет отсутствующие зубы протезами и их вид; - характер контактов между рядомстоящими зубами; - форма зубных дуг; - уровень и положение каждого зуба; - уровень окклюзионной поверхности; - уровень окклюзионной плоскости. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта проводится как при терапевтическом приеме. Осматривая слизистую оболочку и проводя ее паль- пацию, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. Определяют границы костных образований, таких как внутренняя и наружная косые линии, топографию подъязычной ямки, подбородочной ости. Оценке подлежит высота тела челюсти, особенно у лиц, утративших все зубы; отмеча- ют выраженность альвеолярных возвышений в альвеолярной части тела челю- сти. Определяют уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, ха- рактер и равномерность убыли костной ткани челюстей, вид прикуса и форму зубных дуг. Разновидности прикуса в значительной степени зависят от формы челюстей, соотношения их величины и положения, а также от отвесного или наклоненного расположений коронок зубов. К физиологическим видам прикуса относятся ортогнатия, прямой прикус и биопрогнатия. К нефизиологическим видам прикуса относят верхнечелюстную прогнатию, прогению, открытый и глубокий прикус, косой или перекрестный прикус. Зубные дуги могут быть также деформированы, сужены или расширены. Обследование височно-нижнечелюстного сустава проводят по следую- щим методикам: осмотр, пальпация, аускультация, рентгенографические мето- ды, метод артрографии, исследование кровообращения в суставе. Осмотр и пальпацию височно-нижнечелюстного сустава проводят так же, как и на терапевтическом приеме. Аускультацию проводят с помощью фонен- доскопа, при патологии можно услышать щелчок, хруст, трение, крепитацию. 63 Поверхностно расположенные мышцы осматривают в процессе беседы с больным, оценивая движения нижней челюсти, мимические движения. Пальпа- ция мышц позволяет определить их тонус, установить болезненные зоны. Про- водят пальпацию жевательных, медиальной крыловидной, собственно жева- тельной, височной, затылочной, шейной мышц; мышц дна рта; грудино- ключично-сосцевидную мышцу. При пальпации собственно жевательной мыш- цы больного просят сжать зубы, определяют передний край мышцы, таким спо- собом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки паль- пируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят бо- лезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне. При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней по- верхности челюсти от угла вверх. Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней челюсти. Пальпация средней части брюшка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указательного пальца сколь- зит по молярам до края ветви нижней челюсти, лежащей позади и латеральнее последнего моляра. Височную мышцу пальпируют экстраорально (область вис- ка) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально. При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении больного «полусидя» со слегка запрокинутой головой или лежа при полуоткры- том рте указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жевательной мышцей. Нижние головки мышцы пальпи- руются в верхнем углу защечного мешка. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отрост- ка до внутреннего края ключицы при повороте головы больного в сторону, про- тивоположную расположению исследуемой мышцы. 64 3.2. Дополнительные методы обследования ортопедического больного Исследования проводят с помощью гальванометра – прибора для измере- ния малых величин силы или напряжения электрического тока. В полости рта гальванические токи могут возникнуть при наличии различных сплавов, из ко- торых изготавливают зубные протезы и пломбы. Вследствие разнородной структуры сплавы имеют различный электрический потенциал, что обуславли- вает возникновение гальванических токов. Дополнительная оценка состояния зубных рядов и их соотношений, уточнение наступающих в них изменений, изучение окклюзионных контактов в аппаратах, воспроизводящих движение нижней челюсти, проведение антропо- метрических измерений проводятся на диагностических моделях. Рис. 37. Окклюдаторы и артикуляторы По диагностическим моделям уточняют характер смыкания зубных рядов с оральной стороны; проводят антропометрические измерения (величина зубов, протяженность зубных рядов, форма зубных дуг, ширина зубных рядов на раз- ных участках), выявляют симметрию или асимметрию положения зубов; опре- деляют ось наклона коронок зубов, клинического экватора зуба и общей эква- торной линии зубного ряда; уточняют конструктивные особенности зубных 65 протезов и лечебных аппаратов; контроль эффективности лечения; получают профилограммы зубных рядов. Для изучения соотношения зубных рядов и окклюзионных контактов при различных движениях нижней челюсти диагностические модели фиксируют в окклюдаторе или артикуляторе. Мастикациография - метод регистрации жевательных движений нижней челюсти - основан на регистрации колебаний воздуха в замкнутой системе при движении нижней челюсти. С помощью мастикациографии можно определить время жевательного цикла до глотания и длительность его отдельных фаз, чис- ло жевательных движений, величину амплитуды открывания рта. Рис. 38. Мастикациограмма одного жевательного цикла Электромиография – метод функционального исследования мышечной системы, позволяющий графически регистрировать биопотенциалы мышц. Этот метод помогает определить состояние и функциональные возможности различных тканей. Рис. 39. Положение электродов при электромиографическом исследовании. Электромиограммы 66 Реография – метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей основан на графической регистрации из- менений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разра- ботаны методы исследования кровообращения в зубе – реодентография; в тка- нях пародонта – реопародонтография; в околоушной области – реоартрография. Рис. 40. Датчики для реографии и схема реопародонтограммы 67 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО 4.1. Основные методы обследования К основному методу обследования хирургического больного относят: Опрос - начинают с выяснения жалоб в момент обращения. Выясняют характер, длительность, интенсивность болей, давность и причину их возник- новения, выявляют характер ранее проведенного лечения и его эффективность. Осмотр - первый прием объективного обследования. Обращают внима- ние на внешний вид больного, конфигурацию лица, цвет кожи, наличие асим- метрии и дефектов. Изменения конфигурации лица возможны при травме, но- вообразованиях, воспалительных процессах и др. Ограниченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцессов, флегмон, рожистого воспаления. Большое значение придают исследованию регионарных лимфатических узлов. Обследование полости рта – обследование проводят так же, как и на те- рапевтическом и ортопедическом приеме. Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, особенно при наличии жалоб на изменение слюноотделения. При подозрении на заболевания слюнных желез исследуют их выводные протоки. Камень в протоках выявляют методом бима- нуальной пальпации. Функцию околоушных слюнных желез определяют по выделению секрета при легком массаже железы. Если секрет не выделяется или после длительного массажа появляется только одна капля мутного секрета, то это указывает на заболевание слюнной железы. Пальпация - применяется для определения состояний тканей лица и сли- зистой оболочки рта, границ опухоли и припухлости, спаянности участка пора- жения с подлежащими тканями. С помощью пальпации можно выявить наличие воспалительного инфильтрата, болезненности, флюктуации, симптом «перга- ментного хруста». Пальпация имеет важное диагностическое значение при оценке характера язв: наличие плотных малоболезненных или безболезненных краев. При длительном существовании является признаком, характерным для злокачественной опухоли. С помощью пинцета определяют подвижность зубов. Проводят осмотр полости рта, зубных рядов, состояние периодонта. 68 4.2. Дополнительные методы обследования хирургического больного Субъективный подход в оценке состояния больного уступает место точ- ным, поддающимся учету методам, к которым относятся: - рентгенологические, - радиоизотопные, - функциональные, - лабораторные методы. В последние годы в диагностике патологических процессов в ЧЛО значи- тельное распространение получили методы ультразвуковой диагностики, теп- ловидения, компьютерной томографии. 1. Компьютерная томография эффективна при исследовании носовой полости, околоносовых пазух, стенок и полости орбиты, основной и решетча- той кости, ВНЧС. Данный метод позволяет выявить изменения тонких костных структур и мышечно-фасциальные нарушения, обычно сопутствующие пора- жению костей, которые невозможно обнаружить при традиционном рентгено- логическом исследовании и томографии. 2. Эстезиометрия – метод исследований болевой чувствительности мяг- ких тканей челюстно-лицевой области, осуществляемый при помощи покалы- вания острым предметом (иглой) или специальным прибором – альгезиомет- ром. 3. Эхоостеометрия – метод определения плотности костной ткани при прохождении ультразвуковых волн. Применяется для диагностики и контроля за проводимым лечением при переломах челюстей, одонтогенном и травмати- ческом остеомиелите, кистах челюстей. 4. Радиоизотопная диагностика - используется для изучения динамики обменных процессов в костной ткани, контроля заживления переломов, прогно- зирования осложнений воспалительного характера и т.д. В качестве индикатора применяют остеотропные препараты 85 Sr, 99m Tc. Чаще используют метод на- ружной радиометрии и компьютерной сцинтиграфии. На основании результа- тов радиометрических исследований строят графики, отражающие динамику накопления и выведения изотопа в процессе заживления перелома. 69 Радиоизотопная индикация является ведущим методом в изучении осо- бенностей минерального обмена в костной ткани к избирательному поглоще- нию остеотропных меченых соединений. 5. Полярография – электрохимический метод изучения окислительно- восстановительных процессов, т.е. трофики и репаративных свойств тканей. Используется для оценки степени тяжести воспалительных процессов, контро- ля проводимого лечения. Прогноза возможных осложнений. 70 Рекомендуемая литература Основная: 1. Диагностика в терапевтической стоматологии: учебное пособие / Т.Л. Ре- динова и др. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. – 144 с. 2. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. - 452 с. 3. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболева- ния пародонта: Атлас / под ред. Н.Ф. Данилевского.- М.: Медицина, 1993.- 320 с. 4. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768 с. 5. Терапевтическая стоматология / под ред. Е.В. Боровского. - Москва, 2003.-798с. Дополнительная: 1. Диагностика хронического генерализованого пародонтита, ассоцииро- ванного с цитомегало- и герпесвирусной инфекциями / В.Н. Царев, Е.Н. Николаева, Е.М. Фомичева [и др.] // Стоматология для всех. – 2006. – № 3. – С. 6–12. 2. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта: уч. пособие / сост. В.В. Фролова, О.А. Злобина, Ю.Г. Тарасова и др. / под ред. Т.Л. Ре- диновой. – Ижевск, 2010.- 160 с. 3. Микрофлора полости рта: норма и патология / Е.Г. Зеленова [и др.] – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 158 с. 4. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике / П.И. Ивасенко [и др.] – Н. Новгород, 2004. 5. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пос. / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев [и др.] / под ред. А.И. Бул- гаковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 128 с. 6. Рентгенология в стоматологии / М.М. Расулов, С.И. Абакаров, Э.А. Кур- банова [и др.] – М.: Медицина, 2007. – 188 с. 71 7. Ройт, А. Иммунология / А. Ройт, Д. Бростофф, Д. Мейл. – М.: Мир, 2000. - 582 с. 8. Терапевтическая стоматология: Болезни пародонта в 3 ч. / под ред. Г.М. Барера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, Ч. 2. – 224 с. 9. Трошин В.Д., Жулев Е.Н. Болевые синдромы в практике стоматолога: ру- ководство для студентов и врачей. - Н. Новгород: Издательство Нижего- родской государственной медицинской академии, 2002. - 424 с. 10. Физиотерапия: учебник. – 2-е изд., перераб. и доп./ Л.М. Клячкин, М.Н. Виноградова. – М.: Медицина, 1995. 11. Фридрих А Паслер, Ханко Виссер Рентгенодиагностика в практике сто- матолога.- М.: МЕД пресс-информ, 2007. - 351с. 12. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы, методы – М.: Книга плюс, 2005.-224 с. 13. Diagnosis of herpes simplex virus infections in the clinical laboratory by LightCy cler PCR / M.J. Espy, J.R. Uhl, P.S. Mithell [et al.] // J. Clin. Micro- biol. – 2000. – Vol. 38, № 2. – P. 795-799. 72 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задание № 1. Пациент жалуется на кратковременные боли в 2.6 зубе. Ка- кие инструменты необходимо выбрать для проведения обследования? Задание № 2. Какие методы обследования Вы выберите для постановки диагноза? Задание № 3. При гистологическом исследовании твердого неба пациен- та видны две разные по строению части. В одной из них содержатся многочис- ленные слюнные железы, в другой – скопление жировых клеток. Какая из них является передней частью твердого неба? |