задачи. Основные и дополнительные методы обследования стоматологического. Основные и дополнительные методы
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К дополнительным методам обследования стоматологического больного относят: - термометрию; - электрометрический метод (электроодонтодиагностика); - фотографию; - функциональные методы; - общесоматические методы; - неврологические методы; - рентгенологические методы; - лабораторные (общеклинические, биохимические, серологические, ци- тологические, гистологические, микробиологические); - гистоморфологические методы; - специфические исследования в полости рта. 2.1. Термометрические методы исследования При этом исследовании применяется тепло и холод для определения ре- акции зубных тканей. С помощью этих методов можно провести дифференци- альную диагностику между кариесом и пульпитом (воспаление мягких тканей внутри зуба), пульпитом и периодонтитом (воспаление связки, удерживающей зуб в лунке). Для проведения исследования на высушенную поверхность зуба наносят влажный тампон, охлажденный эфиром или водой после таяния льда (рис. 25), или накладывают горячую гуттаперчу. Если от горячего (для резцов например, более 50 0 С) или холодного (для резцов например, менее 22 0 С) возни- кает боль, но в течение нескольких секунд после удаления раздражителя про- ходит, то это нормальная реакция пульпы. Если же боль прекращается через 10- 15 с и больше, то это говорит о гиперемии пульпы или обратимом воспалении. Сильная боль от раздражителя, продолжающаяся и после их устранения, указы- вает на необратимый пульпит, при котором показано полное удаление пульпы. Боль возникающая от тепла, но быстро прекращающаяся от холодного, также 23 говорит о необратимом пульпите. Отсутствие реакции на температурные пробы указывает на то, что пульпа уже некротизирована. Рис. 25. Термометрия зуба 2.2. Электроодонтодиагностика Электроодонтодиагностика (ЭОД) – это определение реакции нервных рецепторов пульпы на электрический ток. Методика была разработана Л.Р. Ру- бинным, однако еще в 1866 г. A. Maigtio предложил использовать электриче- ский ток для диагностики кариеса. Электроодонтодиагностика позволяет су- дить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба. Данные электроодонтодиагностики используются при дифференциальной диагностике и контроле за эффективностью проводимого лечения. Показания к применению электороодонтодиагностики: - глубокий кариес; - пульпит; - переодонтит; - пародонтит; - радикулярная киста; - травма зубов и челюсти; - гайморит; - остеомиелит; - опухоль челюстей; - неврит лицевого и тройничного нерва; - ортодонтические вмешательства. 24 Методика электроодонтодиагностики. Для ЭОД зуб необходимо изолировать от слюны, высушить ватным ша- риком в направлении от режущего края к экватору (нельзя применять спирт, эфир). При наличии зубных отложений их необходимо удалить. Если зубы ка- риозные, то необходимо убрать размягченный дентин. При наличии пломбы из амальгамы, который является хорошим проводником электрического тока, ЭОД получается точной. Во избежание утечки тока при проверке возбудимости зуба с пломбой, имеющей контакт с соседней пломбой, необходимо ввести между ними целлулоидную пластину, смазанную вазелином. Расположить электроды в зависимости от используемого аппарата. Так, пассивный электрод при работе с аппаратом ОД-2м располагается вместе с увлажненной прокладкой на тыле кисти и фиксируется бинтом; при работе с аппаратом ЭОМ-1 электрод дается больному в руки. Активный электрод при ЭОД располагают на чувствительных точках – середина режущего края фронтальных зубов, верхушка переднего бу- гра у премоляров, верхушка переднего щечного бугра у моляров, дно кариозной полости в 3-4 точках. После размещения электродов пациент нажимает кнопку выключателя, импульсы поступают в цепь пациента. При появлении мини- мальных ощущений в зубе пациент снимает большой палец с кнопки и размы- кает цепь. Врач регистрирует пороговую силу тока по шкале миллиамперметра. Нельзя проводить исследования электровозбудимости с пломбы, прилегающей к десне, необходимо следить, чтобы не было контакта электродержателя актив- ного электрода со слизистой оболочкой. Во время процедуры зубы периодиче- ски высушиваются, так как они увлажняются при дыхании. Электронные аппараты для измерения ЭОД: Рекомендуется применять аналитический тестер пульпы, так как при ра- боте с ним исследование всегда начинается с нулевого тока, не требуется руч- ной настройки и он лишен двух недостатков, характерных для других порта- тивных тестеров пульпы: случайного болезненного удара электрическим током или неумышленного включения сильного тока в начале теста. В аналитическом тестере пульпы фирмы Analytic при каждом увеличении показаний прибора на одну цифру в зуб подается серия из 10 отрицательно за- ряженных импульсов. После прерывания контакта с зубом или повторного кон- 25 такта тестер автоматически устанавливает ток на «0». Электрод прибора при- кладывают к сухой поверхности. Чтобы электрическая цепь была замкнутой, врач во время исследования не должен надевать перчатки, так как можно полу- чить ложные результаты. Пациенту необходимо сказать, что как только он почувствует легкое по- щипывание или тепло, он должен поднять руку. Ток нужно увеличивать мед- ленно, так как при слишком резком его увеличении пациент может испытать боль еще до того, как успеет поднять руку. Каждый зуб при проведении ЭОД нужно проверять дважды или трижды, после чего определяют среднее значение тока. При этом реакция пациента может меняться незначительно (чаще всего) или значительно (что указывает на ложноположительную или ложноотрица- тельную). Обычно чем толще эмаль, тем больше отсрочена реакция. Таким образом, в зубах фронтальной группы будет быстрая реакция, а в молярах из-за большей толщины эмали и дентина – замедленная. Дополнительной функцией электри- ческих тестеров пульпы является проверка жизнеспособных зубов, находящих- ся под анестезией для удаления пульпы. Если глубокая анестезия живой пульпы достигнута, то при использовании тестера болевые ощущения не должны воз- никать даже при максимальной силе тока. Электрический тест пульпы является одним из последних тестов, которые нужно выполнять. Еще до его начала врач должен иметь достаточно четкое представление о том, какой зуб является подозрительным. Этот тест только до- казывает, что необходимо применять другие пробы. Предостережение. Если у пациента установлен сердечный стимулятор, то использование электрического тестера пульпы (как и других электрохирур- гических инструментов) противопоказано из-за его возможных взаимодействий со стимулятором. Ложные результаты. Электрический тестер пульпы обычно является на- дежным для определения жизнеспособности пульпы, однако есть ситуации, ко- гда возможен ложный результат. Ложноположительный результат означает, что пульпа некротизирована, но пациент дает положительную реакцию. Ложноот- 26 рицательный результат означает, что пульпа жизнеспособна, но у пациента от- сутствует реакция на электрические тесты. Электровозбудимость пульпы интактных зубов 2-6 мкА. При глубоком кариесе электровозбудимость пульпы снижается до 12-15 мкА, при остром оча- говом пульпите – до 20-25 мкА, при остром диффузном пульпите – до 50 мкА. Показатели силы тока 60-90 мкА соответствуют хроническому гангренозному пульпиту; электровозбудимость более 100 мкА указывает на гибель корневой пульпы. С возрастом электровозбудимость резко изменяется. У людей в возрас- те 61-70 лет нормальная реакция пульпы на электрический ток - 40 – 50 мкА, 81-90 лет - 50 – 55 мкА. Понижение чувствительности может наступить в ин- тактных зубах, стоящих вне дуги, нефункционирующих зубах, при петрифика- ции пульпы, после травмы челюсти или зуба. Электровозбудимость пульпы невозможно определить на зубах, покры- тых металлическими, металлокерамическими или керамическими коронками. Проведение этого метода противопоказано пациентам с элекростимуля- тором сердца. Рис. 26. Электроодонтотестер состояния пульпы зуба ЭОТ 1.0 АВЕРОН 2.3. Электрометрический метод определения длины корневого канала С помощьюэлектрометрического метода в практической стоматологии определяют длину корневого канала и степень его прохождения при лечении пульпита и периодонтита. Основу метода составляет измерение электрического 27 сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Метод позволяет при отсутствии рентгенологического кабинета или наличии противопоказаний к рентгенологическому исследованию многократно определять длину корневых каналов. С этой целью используют портативные аппараты, например «Forma- tron-4», «Raypex 5», «Root ZX» - электронные апекслокаторы, которые позво- ляют определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в миллиметрах) между кончиком инструмента, введенного в канал, и отверстием верхушки корня зуба (рис. 27). Рис. 27. Электронный апекслокатор 2.4. Рентгенологические исследования Рентгенодиагностика – это метод, без которого невозможно обойтись в современном кабинете стоматолога. В настоящее время существуют небольшие компактные рентгеноаппараты, которые позволяют проводить все необходимые исследования. Так, современные панорамные рентгеновские аппараты или ор- топантомографы с микропроцессорным управлением способны выполнить практически любое диагностическое исследование в области стоматологии. Ра- диовизиографы дают возможность проводить рентгенодиагностику и контроль лечения, не выходя их кабинета. При этом пациент сам может видеть на специ- альном мониторе, установленном напротив него, что именно сделано в полости рта и сравнить с тем, что было к моменту обращения в стоматологический ка- бинет. 28 Для рентгенологического исследования производят внутриротовые, при- цельные и обзорные снимки, наружные обзорные снимки, панорамные снимки. Проводятся также рентгенокинематографические, телерентгенографиические, томографические и другие исследования. Внутриротовая рентгенография используется для изучения состояния периапикальных тканей, полости зуба, корневых каналов, периодонтальной щели. Существуют 4 методики: рентгенография периапикальных тканей по правилам изометрической проекции, интерпроксимальная рентгенография, съемка в прикус (окклюзионная) и рентгенография с увеличением фокусного расстояния параллельным пучком лучей. Осуществляется с помощью денталь- ных аппаратов различного типа. Рис. 28. Прицельная рентгенография 25 зуба Рентгеновский снимок может помочь определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями. Он должен иметь достаточную контрастность, что позволяет отличать одну ткань от другой (при различной их плотности), соседние участки не должны быть на- ложены на исследуемою ткань или орган, размер изображения должен макси- мально приближаться к действительному размеру обследуемого объекта – кор- ня, ткани. 29 Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент – менее плотную, чем эмаль. Полость зуба распознается по очертаниям контура альвеолы и цементом корня – определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвео- лы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2-1,25 мм. На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагает- ся костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направ- ление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелю- стная пазуха, носовые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различ- ной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат- цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса и композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгенов- ские лучи и на снимке получается нечеткое изображение. Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под ис- кусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотно- шение с тканями челюсти), степень сформированности корней и каналов проре- завшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень форми- рования и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обло- манные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень прохо- димости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние около- верхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразова- ний, секвестров, состояние нижнечелюстного сустава. По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. 30 В настоящее время для определения длины корневого канала используют электронные приборы «Dentometer», «Foratner» и др. Применение таких прибо- ров исключает облучение пациента рентгеновскими лучами. Методика контактной рентгенографии (рис. 28) дает возможность полу- чить изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4-5 зубов, уточнить пространственные особенности патологического очага (ретинирован- ный зуб, киста больших размеров). Ее применяют для обследования детей и подростков, больных с ограниченным открыванием рта, при повышенном рвот- ном рефлексе, в целях обнаружения конкрементов в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах, уточнения локализации перелома, состояния наружной и внутренней кортикальных пластинок при новообразованиях, кис- тах. Ортопантомография (панорамная рентгенография) - наиболее эффек- тивная методика для диагностики заболеваний пародонта, которая дает широ- кий обзор всей зубочелюстной системы, позволяя одновременно увидеть оба зубных ряда и альвеолярных отростка, а также установить характер межзубных контактов. Зубоальвеолярные фрагменты челюстей снимаются лучами, перпен- дикулярными к ним и пленке, поэтому количественные изменения в костной ткани практически не искажаются. Структура костной ткани, контуры деструк- тивных очагов, участки остеопороза выявляются довольно четко. Методика обеспечивает быстроту и простоту проведения самой процедуры, а лучевая на- грузка при этом виде исследования почти в 10 раз меньше, чем при внутриро- товой рентгенографии. Степень увеличения изображения на ортопантомограммах неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей и при использовании аппаратов раз- ных конструкций варьирует от 7 до 32%. При этом вертикали объекта увеличи- ваются гораздо меньше, чем горизонтали. При анализе ортопантомограмм обращают внимание на форму, высоту и состояние межальвеолярных перегородок и кортикальной пластинки альвео- лярного отростка, расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвео- лярных перегородок и костной ткани тела челюстей. При характеристике патологических изменений костной ткани челюстно– 31 лицевой области отмечают поражение альвеолярного отростка и тела челюсти, склеротические изменения пазух, атрофию альвеолярного отростка. Наличие остеопороза оценивают по следующим признакам: истончение кортикального слоя, повышенная прозрачность костного вещества, истончение костных трабе- кул, очаговое разрежение, фиброзно-волокнистая и псевдокистозная пере- стройка костной структуры. Патологические изменения в тканях пародонта оценивают по следующим критериям: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярных перегородок, деструкция кортикальной пластинки альвеолярного отростка, де- струкция межальвеолярной перегородки (рис.29). Рис. 29. Ортопантомография челюстей Телерентгенография – это рентгенография на расстоянии. Этот метод обычно применяется в ортодонтии и позволяет выявить особенности строения лицевого черепа, определить размеры и расположение челюстей по отношению друг к другу и к другим костям черепа, изучить динамику роста костей лицево- го скелета, уточнить местоположение отклонений и проследить за изменения- ми, происходящими в процессе роста под влиянием ортодонтического лечения. 32 Рис. 30. Радиовизиограф. Рис. 31. Проведение радиовизиографии Сущность метода заключается в том, что благодаря значительному (1,5-2м) расстоянию между рентгеновской трубкой и кассетой лучи становятся почти параллельными, что дает возможность получать на снимках более точное изображение снимаемого объекта – костей лицевого скелета и мягких тканей лица. Чтобы произвести измерения и проанализировать телерентгенограмму, делают чертеж, для нанесения которого используют фотоотпечаток телерентге- нограммы. Основные анатомические точки и контуры копируют на негатоско- пе, а затем с помощью специальных методик проводят анализ полученных дан- ных (рис. 30, 31). Рентгенокинематография – это один из методов рентгенологического исследования, который позволяет изучать в динамике состояние элементов зу- 33 бочелюстной системы как в норме, так и при различных изменениях. Для этого пользуются рентгеновским аппаратом с электронно-оптическим преобразовате- лем (ЭОП), усиливающим яркость свечения экрана. Отображение снимаемого объекта значительно улучшается, что дает возможность производить киносъем- ку. С помощью этого метода можно изучать движения нижней челюсти, поло- жение суставных головок височно-нижнечелюстного сустава при различных видах прикуса, отклонения при движениях, обусловленные воспалительными и другими заболеваниями в области челюстей. После просмотра рентгенокинофильма отбирают нужные кадры и печа- тают с них увеличенные фотоснимки. На этих фотографиях изучают особенно- сти височно-нижнечелюстного сустава во время различных перемещений ниж- ней челюсти. С помощью этого метода можно исследовать функции мягкого неба, задней стенки глотки, языка, дна полости рта во время речи, жевания, глотания и различных движений нижней челюсти, а также в покое. |