задачи. Основные и дополнительные методы обследования стоматологического. Основные и дополнительные методы
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Томография – это послойная рентгенография, применяется обычно с це- лью изучения особенностей строения височно-нижнечелюстного сустава и вы- явления болезненных изменений. Этот способ дает возможность делать снимки костей, залегающих на разной глубине, причем получается отчетливое отобра- жение нужного слоя, а другие ближе и дальше лежащие слои как бы расплыва- ются в виде теней. Сиалография - рентгенологическое исследование состояния протоков слюнных желез с помощью наливки контрастного вещества (йодолипола). Йо- долипол вводится в слюнные протоки под давлением с помощью шприца и ту- пой иглы в рентгеновском кабинете. При чтении рентгенограммы определяют форму и размер корней, форму и ширину каналов зубов, периодонта, качество пломбирования каналов. При проведении рентгенологического исследования необходимо принимать меры защиты больных и медицинского персонала от рентгеновского облучения. Проведение необоснованных повторных снимков необходимо избегать. При сиалодохитах контрастное вещество заполняет мел- кие и крупные равномерно расширенные протоки с четкими ровными контура- ми, иногда деформированными. В процессе образования рубцов появляются участки сужения или веретенообразные и шаровидные расширения. При сиало- 34 дените контрастное вещество заполняет протоки только второго и третьего по- рядка; более мелкие протоки заполняются с трудом. Компьютерная томография(КТ). Принцип метода заключается в регистрации рентгеновского излучения полупроводниковым детекторами с последующей обработкой информации на ЭВМ и воспроизведением ее на экране дисплея в виде среза изучаемой части тела. В результате обработки информации об интенсивности поглощения рент- геновских лучей в различных тканях на компьютерных томографах отобража- ется анатомическая картина объекта в пределах среза и его плотностная харак- теристика. С целью повышения контрастности тканей используют методику усиления, когда больному внутривенно вводятся водорастворимые контрастные вещества (веорграфин, гексабрикс, иоксоглат, цогексол). Разработана также ме- тодика динамической компьютерной томографии («ангио-КТ»), когда серия КТ-срезов делается одновременно с введением контрастного вещества в сон- ную артерию. Методика позволяет оценить условия кровотока в изучаемых тканях. КТ выполняется при подозрении на наличие внутричерепного объемно- го образования, гипертензионных синдромах различного генеза, черепно- мозговых травмах. Хорошо выявляются и локализуются зоны нарушения моз- гового кровообращения с явными различиями в КТ-картине ишемических и ге- моррагических инсультов. Велики возможности КТ в диагностике поражений орбит, глазных яблок, мышц глаза и зрительного нерва, а также при изучении состояния височных костей, костей лицевого скелета, носоглотки, придаточных пазух и полостей носа. КТ расширяет возможности ранней диагностики заболеваний ВНЧС и по- зволяет вести наблюдение в процессе лечения. Данный метод позволяет прово- дить послойное исследование ВНЧС в разных плоскостях с точным изображе- нием анатомических объектов. Рентгенокомпьютерная томография дает возможность выявить особенно- сти положения суставных головок, а также структурные изменения костей, об- разующих сустав. При анализе РКТ в коронарной проекции возможно оценить уровень и расположение головок нижней челюсти относительно друг друга в 35 вертикальной плоскости, определить форму, состояние сочленованных поверх- ностей суставной ямки и головки, измерить верхний отдел суставной щели. Различный вертикальный уровень взаиморасположения головок нижней челю- сти является диагностическим признаком внутренних суставных расстройств. При внутрисуставных расстройствах в патологический процесс вовлекаются мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгенологическом исследовании и на РКТ четко не визуализируются, и диагностика проводится по косвенным признакам, что может привести к несоответствию клинических данных рентге- нологической картины. Данные рентгенологических исследований обязательно соотносят с результатами основных методов обследования. Дополнительные аппаратные методы исследования. Интерференционная профилометрия - новый метод диагностики в сто- матологии, основан на применении лазера, который позволяет во многих случа- ях обходиться без вредных для здоровья пациента рентгеновских снимков. Ис- пользуют полупроводниковый инфракрасный лазер с длиной волны менее 1мкм. Обследуемый зуб нагревается лучом лазера и начинает сам излучать свет в инфракрасном диапазоне, что позволяет докторам получать с помощью ком- пьютера снимки внутренней структуры зуба на глубину до 5 мм. Предусмотре- на возможность модуляции интенсивности лазерного луча. При пульсации с частотой около 700 Гц метод оптимален для выявления поверхностных трещин в эмали зуба, при более низких частотах – менее 10 Гц – эффективно обнару- живать полости внутризубной ткани. Предполагается, что эта разработка най- дет широкое применение в ранней диагностике кариеса. Трансиллюминация – метод, основанный на неодинаковой светопогла- щающей способности различных структур, проводится проходящими лучами света, путем «просвечивания» зуба с небной или язычной поверхностей. Про- хождение света через твердые ткани зубов и другие ткани полости рта опреде- ляется законами оптики мутных сред. Метод основан на оценке тенеобразова- ний, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, без- вредного для организма. Трансиллюминация особенно эффективна при просве- чивании однокорневых зубов. При исследовании в лучах проходящего света обнаруживаются признаки поражения кариесом, в том числе и «скрытые» ка- 36 риозные полости. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крупинок различных размеров от точечных до величины просяного зер- нышка и более, с неровными краями от светлого до темного цвета. В зависимо- сти от локализации очага начального кариеса изменяется трансиллюминацион- ная картина. При фиссурном кариесе в полученном изображении видна темная расплывчатая тень, интенсивность которой зависит от пораженности фиссур, при глубоких фиссурах тень более темная. На апроксимальных поверхностях участки поражения имеют вид характерных тенеобразований в виде полусфер коричневого света, четко ограниченных от здоровой ткани. На пришеечной щечно-язычной (небной) поверхности, а также на буграх жевательных зубов видны очаги поражения в виде незначительных по размерам затемнений, выри- совывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей. Кроме того, во время использования метода можно обнаружить наличие конкремента в полости зуба и очаги отложения поддесневого зубного камня. Люминисцентная диагностика. Данный метод использования ультра- фиолетового облучения основан на эффекте люминисценции твердых тканей зубов и предназначен для диагностики начального кариеса. Под влиянием ультрафиолетовых лучей возникает люминисценция тка- ней зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого цвета. Здо- ровые зубы светятся снежно-белым оттенкам. Участки гипоплазии дают более интенсивное свечение по сравнению со здоровой эмалью и дают светло- зеленый оттенок. В области очагов деминирализации, светлых и пигментиро- ванных пятен наблюдается заметное гашение люминисценции. 2.5. Фотография Метод фотографии незаменим в современной эстетической стоматологии, как и рентгенография в традиционной стоматологии. В настоящее время в сто- матологической клинике фотография используется для фотодокументации, маркетинга и общения с пациентом. Первые фотоаппараты, приспособленные для внутриротовой фотосъёмки, были выпущены в начале 1960-х годов. До недавнего времени стоматологи пользовались обычными единообъективными зеркальными фотоаппаратами 37 (SLR). Сейчас доступны новые цифровые камеры (рис. 32). С помощью фото- графии пациентам можно показать состояние их полости рта на экране во время лечения. Можно также продемонстрировать пациентам цель и задачи лечения при помощи компьютерной симуляции. Рис. 32. Цифровая камера «Nikon» Существует ряд причин, по которым необходимо делать фотоснимки в процессе стоматологического лечения: - для фотодокументации ситуации до, в процессе и после окончания ле- чения; - для документации работы врача и его навыков. Фотодокументация явля- ется частью общего контроля качества стоматологической помощи. Она явля- ется богатым источником информации для врача – от состояния десен пациента до оттенков виниров; - для облегчения общения между врачом и зубным техником. С помощью фотографии он получает больше информации о требованиях врача и пациента, что в свою очередь улучшает результаты работы. Изготовление одиночного фронтального винира или коронки является одной из наиболее трудных задач для зубного техника. Хорошее иллюстрирование ситуации увеличивает вероят- ность успеха работы; - для мотивации, просвещения пациентов. Фотографии документируют достижения современной стоматологии; 38 - для маркетинга. Фотографии до лечения и после лечения позволяют продемонстрировать планируемое лечение пациенту. Особенно убедительно, если врач демонстрирует свои собственные клинические случаи («Я сделал это, и я могу сделать это и Вам!»); - в рекламных целях. После окончания лечения фотографии «до» и «по- сле» выдаются пациенту на руки. С их помощью пациент, удовлетворенный ре- зультатом лечения, может привлечь других пациентов. Это наилучшая реклама для стоматологической практики. Что такое маркетинг? - «Делай хорошо и убе- дись, что другие будут говорить об этом»; - для общения с работниками здравоохранения и страховыми компания- ми, а также для судебных разбирательств. Внутриротовые видеокамеры. В конце 1950-х - начале 1960-х годов в стоматологию вошли различные методы стоматологического просвещения. Для демонстрации методов лечения использовались видеоизображения. В настоящее время видеотехника стала од- ной из основных в области образования и тренинга. Большинство обучающих программ, в том числе и по стоматологии, используют видеопленки. Стоматологи стали использовать видео для просвещения своих пациен- тов. Ранее стоматология была направлена в основном на устранение боли. Она не требовала детального информирования пациента. Однако внедрение новых технологий требует новых методов просвещения пациентов, включая видеотех- нику. В 1970-х годах многие организации здравоохранения стали выпускать видеофильмы для стоматологического просвещения пациентов. Этот метод оказался чрезвычайно эффективным и использовался многими врачами. Первая внутриротовая видеокамера “Fuji DentaCam” была разработана в 1987 г. по подобию эндоскопа. В различных областях индустрии и медицины стали активно применяться так называемые имиджинговые системы, которые позволяли получать цифро- вое изображение объекта и обрабатывать его при помощи компьютера. С конца 1980 года имиджинговые технологии стали применяться в стоматологии для измерения цифровых изображений анатомических структур полости рта при планировании лечения и информировании пациента. 39 В стоматологии внутриротовые камеры в первую очередь применяются для того, чтобы пациент мог увидеть прямое изображение его собственной по- лости рта, зубов. Это помогает врачу убедить пациента в необходимости того или иного метода лечения. Этот достаточно самоинформативный метод обычно приводит к тому, что пациент принимает и соглашается с предлагаемым лече- нием. В некоторых случаях обзор операционного поля может быть затруднен, в таких случаях внутриротовые камеры позволяют врачу увидеть труднодоступ- ные участки и получить их изображение, которое будет служить ориентиром в процессе лечения. В настоящее время изображения на мониторах двухмерные, что затрудня- ет определение глубины и ширины. Поэтому определенные процедуры под не- прямым контролем выполнять сложнее. Без особого труда можно научиться проводить этим способом такие несложные двумерные манипуляции, как, на- пример, коррекция окклюзионных контактов. Таким образом, при использовании внутриротовых камер во время лече- ния врач получает следующие преимущества: - работа врача в расслабленном прямом положении; - отсутствие необходимости использования увеличительных приборов; - возможность увеличения изображения на экране при помощи ZOOMA; - обзор труднодоступных участков. Выделяют четыре основных применения внутриротовых камер: - демонстрация пациенту состояния его зубов; - симуляция результата лечения при помощи имиджинговых систем; - разъяснение различных методов лечения при помощи видео; - документация. На рынке представлено несколько брендов внутриротовых камер. Это от- ражает скорость развития этих технологий. Все они отвечают требованиям, представленным выше. Следует подчеркнуть, что технологический процесс в этой области столь стремителен, что перед покупкой внутриротовой видеока- меры рекомендуется изучить все представленные на рынке системы. 40 Acucam - эта камера в последние несколько лет является лидером про- даж. Она постоянно совершенствуется. Acucam выпускается как для мобиль- ной установки, так и с возможностью подсоединения к нескольким мониторам, установленным в разных кабинетах. Reveral – эта камера появилась на рынке относительно недавно. Произ- водитель этой камеры специализируется на изготовлении эндоскопов для раз- личных областей медицины. Это одна из первых легких, простых в использова- нии, мультифункциональных, поддающихся стерилизации внутриротовых ви- деокамер. Она также выпускается и для мобильной стандартной установки. Cygnascope – это самая маленькая из внутриротовых систем, представ- ленных на рынке. Её можно в руках переносить из одного кабинета в другой. Кроме того, сама камера также является самой миниатюрной из существующих на данный момент. Insight компания является одной из первых в области цифрового графи- ческого изображения. Она способствовала распространению и расширению об- ласти применения внутриротовых видеокамер. Системы Insight очень удобны как для просвещения пациента, так и для документации. 2.6. Функциональные методы исследования Функциональные методы исследования являются вспомогательными средствами диагностики, с помощью которых выявляют ранние, скрытые при- знаки заболевания и стадии его развития, определяют показания к патогенети- ческой терапии, контролируют эффективность лечения и прогнозируют его ис- ход. Биомикроскопия – исследование микроциркуляции в слизистой оболоч- ке рта при визуальном наблюдении. Метод позволяет измерять линейную ско- рость кровотока в микрососудах, их диаметр, плотность распределения микро- сосудов, архитектонику сосудистого русла. Используется в динамическом на- блюдении при афтозном стоматите и заболеваниях пародонта. Жевательная проба – оценка эффективности работы жевательного аппа- рата, которую определяют 3 показателя: жевательная эффективность, жева- тельный эффект и жевательная способность. 41 Полярография – определение оксигенации тканей. Этот метод исследо- вания применяется в том случае, когда имеет место нарушение кровоснабжения тканей (травма, операции, заболевания пародонта). Реодентография – исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба. Метод может применяться для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пульпы зуба при лечении глубокого кариеса, пульпита биологическим методом, при препарировании зуба под коронку и ме- стной анестезии. Реопародонтография – исследование сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта. Фотоплетизмография – определение локального кровотока на основа- нии пульсовых изменений оптической плотности ткани. Метод позволяет опре- делять границы очага воспаления в челюстно-лицевой области и контролиро- вать функциональное состояние сосудов языка, губы, щеки при глосситах, сто- матитах и пародонтите. 2.7. Общесоматическое обследование При общесоматическом обследовании с использованием системного под- хода основное внимание обращается на общее состояние больного и выявление признаков патологии внутренних органов. Выявленная патология органов и систем должна документироваться с максимальной полнотой. Особое внимание нужно обращать на состояние кожи (депигментации, факоматозные изменения и др.), дизрафические и диспластические стигмы (непропорциональность тело- сложения, асимметрия и деформации черепа, позвоночного столба, грудной клетки, конечностей, полисиндактилия, грыжа и др.); следы травм черепа и по- звоночного столба, изменение подвижности суставов и позвоночного столба (анкилозы, контрактуры, гипермобильность и др.). Врачи древности особенно тщательно изучали черты лица, состояние зу- бов, языка, выражение глаз, что помогало им определить суть болезни. Однако эти тонкие методики с годами были утрачены, тем более, что в настоящее вре- мя на помощь врачу пришли современные технологии: биохимические иссле- 42 дования, компьютерная, ультразвуковая диагностики и т. д. Боль, как известно, в большинстве случаев находит эмоциональное отражение на лице, поэтому знание приемов физиогномики в современном аспекте может служить сущест- венным дополнением при диагностике. 2.8. Неврологическое обследование Сознание и психическая сфера. Важным показателем не только психиче- ского, но и общего состояния больного является сознание. В ясном сознании сохраняются ориентировка на месте, во времени, в ситуации и собственной личности. С больным возможен продуктивный контакт, у него адекватная реак- ция на внешние стимулы. При угнетении сознания указанные свойства умень- шаются или теряются. Наиболее адекватным показателем степени угнетения сознания является характер ответной реакции на различные внешние стимулы: слуховые, зритель- ные, тактильные, болевые. При умеренном угнетении сознания сохраняется способность к оценке смыслового значения внешнего стимула, в наиболее про- стой своей форме – это оценка болевых раздражителей как опасных с адекват- ной двигательной ответной реакцией в виде отстранения от источника боли. При глубоком угнетении сознания двигательная реакция на боль утрачивает адекватный защитный характер. В зависимости от степени угнетения сознания выделяют состояния оглушения, сопора и комы. В состоянии оглушения может сохраняться ориентировочная реакция на внешние стимулы, в сопоре – реакция пробуждения на внешние раздражители. При утрате сознания существенно изменяются те разделы неврологического обследования, которые требуют активного участия самого больного (чувстви- тельность, высшие мозговые функции). Для количественной оценки степени угнетения сознания разработаны формализованные схемы, отличающиеся друг от друга по числу учитываемых признаков и по способу оценки последних. Наиболее простой является так на- зываемая шкала комы Глазго (по названию города, в котором она была разрабо- тана), включающая простые клинические признаки, которые могут быть опре- 43 делены медицинскими работниками, не имеющими специальной неврологиче- ской подготовки. Состояние восприятия оценивается по высказываниям больного и по его поведению: наличию иллюзий и галлюцинаторных переживаний, по «беседе» с воображаемым собеседником, попытка бегства или агрессии в ответ на галлю- цинаторные образы. При нарушении восприятия собственного тела развивают- ся расстройства «схемы тела». Память - изучается как по способности к запоминанию текущих собы- тий, так и по степени сохранности ранее известных знаний. При амнезиях не- редко наблюдаются ложные воспоминания и вымыслы – конфабуляции. Более детально функции памяти могут быть изучены психологическими пробами с применением зрительных образов и раздражителей. Мышление - оценивается по способности к логическим умозаключениям, исходя из имеющихся предпосылок, способности к критической оценке ситуа- ции и собственного состояния, наличия бредовых высказываний и навязчивых идей. О личности больного и особенностях эмоционального реагирования можно судить по его отношению к окружающим лицам, родственникам и близ- ким, по реакции на текущие события, наличию привычек и пристрастий, пове- дению, мимике. Умеренно выраженные эмоционально-личностные изменения могут не выявляться при рутинном лечебном осмотре, но обычно хорошо отме- чаются родственниками и близкими. Более детально и надёжно эмоционально- личностные особенности могут быть выявлены при специальном эксперимен- тально – психологическом обследовании. Черепная иннервация. Обычно используется общедоступные приёмы неврологического осмотра, а также специализированные методики для провер- ки того или иного черепного нерва. Обонятельный нерв (1-я пара). Обоняние исследуется раздельно для ка- ждой половины полости носа с помощью пахучих средств (камфора, мята, ва- лериана). Зрительный нерв (2-я пара). Острота зрения определяется с помощью специальных таблиц Сивцева, цветоощущение – со специальными полихрома- 44 тическими таблицами Рабкина. Для ориентировочного определения полей зре- ния применяется конфронтационный тест. Глаза больного и врача должны на- ходиться на одной линии, один глаз больного закрывается и перемещается ка- кой – либо объект (карандаш, палец) в средней плоскости, перпендикулярной линии, соединяющей глаза врача и больного. Больной фиксирует взгляд на пе- реносице врача и определяет наличие объекта в поле зрения, при этом поле зрения исследователя является контролем. Для более точной оценки полей зре- ния используются периметрия и кампиметрия. На ранних стадиях заболевания зрительной системы вначале могут изменяться поля зрения и цвета (красный, синий). При отсутствии вербального контакта с больным оценить состояние полей зрения можно по характеру реакции на появление и приближение пред- мета к глазам с разных направлений – возможно привлечение взора к предмету или защитное зажмуривание. Глазное дно исследуется с помощью офтальмо- скопа, при необходимости – после расширения зрачка фармакологическими препаратами. Глазодвигательные нервы (3,4,6-е пары). При исследовании глазодвига- тельных нервов оцениваются форма и размеры зрачка, наличие анизокории, ре- акция зрачков на свет (прямая и содружественная) и на аккомодацию и конвер- генцию. Выясняется наличие двоения (диплопии), определяются подвижность глазных яблок в разных направлениях и содружественность их движений, ши- рина глазных щелей, наличие энофтальма, экзофтальма, блефароспазма. В нор- ме при повороте глаз в сторону наружный край радужки достигает наружной спайки. Для выявления лёгкой диплопии и уточнения её характера использует- ся проба с цветным стеклом: перед одним глазом помещают красное стекло, и больной смотрит на небольшой источник света (свеча) на расстоянии 0,5 – 1 м. Перемещая источник света, выявляют направление, в котором степень двоения изображения становится максимальной. При наличии непроизвольных движе- ний глазных яблок описываются их направление, амплитуда и периодичность, зависимость от положения головы, степень содружественности движений глаз. Наиболее часто наблюдается нистагм, наличие которого связано с дисфункцией вестибулостволово-мозжечковых систем. 45 Тройничный нерв (5-я пара). Оценивается объём и сила жевательных мышц по их пальпации, сопротивлению, попытке отжать подбородок вниз и наличию отклонения нижней челюсти в сторону открывания рта. Корнеальный рефлекс исследуется прикосновением скрученной ватки к роговице, при этом больной должен смотреть в сторону, противоположную направлению взора, чтобы свести к минимуму защитное мигание на приближающийся предмет. При наличии асимметрии рефлекса у больного уточняется симметричность субъективного ощущения прикосновения к роговице. Изучаются все виды чув- ствительности на лице, болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва при пальпации, нижнечелюстной рефлекс. Лицевой нерв(7-я пара). Состояние иннервации мимической мускулату- ры оценивается как по произвольным движениям в различных группах мышц лица, выполняемым больным по просьбе врача, так и непроизвольной мимике, возникающей во время смеха, плача, разговора. по выраженности расстройств возможна диссоциация между указанными двумя типами мимических движе- ний. Лёгкая асимметрия мимической иннервации определяется по более значи- тельному выстоянию ресниц на стороне пареза при попытке больного зажму- рить глаза (симптом Ревийо). В бессознательном состоянии слабость мимиче- ских мышц можно определить по асимметрии гримасы страдания на болевое раздражение. Вкус исследуется на сладкое, кислое, горькое и солёное раздельно для передних двух третей языка (вкусовые волокна связаны с 7-5-й парами нервов) и задней трети языка (вкусовые волокна связаны с 9-й парой). Достоверность обследования повышается, если больной вместо речевых ответов указывает на заранее положенные перед ним таблички с определением вкусовых ощущений. Слуховестибулярный нерв(8-я пара). Острота слуха определяется раз- дельно для каждого уха, в норме шепотная речь воспринимается с расстояния не менее 6 метров. Более точные и подробные данные о состоянии слуха можно получить с помощью аудиометрии, которая позволяет определить остроту слу- ха для звуков различной высоты, а также ряд других характеристик звукового восприятия. Вестибулярный аппарат исследуется с помощью калорических и вращательных проб, которые обычно проводят при специальном отоневрологи- 46 ческом исследовании, позволяющем определить характер и уровень поражения слуховой и вестибулярной систем. Языкоглоточный и блуждающий нервы (9-10-я пары). Изучаются гло- тание жидкой и твёрдой пищи (наличие поперхивания), звучность голоса, сте- пень напряжения и подвижность мягкого нёба, положение язычка. Глоточный рефлекс проверяется прикосновением шпателя к задней стенке глотки попере- менно с каждой стороны. При необходимости может быть определена чувстви- тельность слизистой гортани и глотки. Для уточнения состояния голосовых связок проводится ларингоскопия. С патологией вегетативной порции блуж- дающего нерва могут быть связаны нарушения сердечного ритма и дыхания. Добавочный нерв (11-я пара). Объём и сила грудино-ключично- сосце- видной и верхней порции трапецивидной мышц изучаются путём осмотра и со- противления попыткам больного повернуть голову в сторону и поднять плечи. Подъязычный нерв (12-я пара). Определение наличия атрофии и фиб- рилляций языка, отклонение его в сторону при высовывании, степень подвиж- ности и наличие непроизвольных движений языком. Специальные методы исследования в нейростоматологии. Диагностика болевых синдромов лица и полости рта клинически часто бывает затруднительна. В связи с этим для дифференциальной диагностики не- обходимо применять дополнительные инструментальные методы обследования, в частности специальные, требующие особых врачебных навыков и специаль- ной аппаратуры. Для умения квалифицированно трактовать полученные дан- ные каждого из этих методов нужна тщательная подготовка по специальным руководствам, а ниже даётся лишь их общая характеристика с целью более оп- равданного применения у того или иного больного. Следует проводить только те исследования, которые могут исключить или подтвердить подозрения, воз- никшие при сборе анамнеза и клиническом осмотре. Всем больным необходимо выполнить клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию придаточных пазух носа и зубов. А затем по показаниям необходимо провести другие специальные исследования (радиоизотопное сканирование головного мозга, компьютерную и магнито-резонансную томографию, термофациогра- фию, реофациографию и т.д.). 47 Чаще используются субъективные методы – химический и электрометри- ческий. Химический метод исследования как наиболее адекватный, позволяет дать качественную оценку вкусовых ощущений. Он основан на определении этих ощущений к различным повышающимся концентрациям основных вкусо- вых веществ (раствор сахара, соли, хлористо-водородной или лимонной кисло- ты, хинина). Раствор наносится пипеткой на слизистую оболочку языка с обеих сторон поочерёдно (кончик, боковая поверхность, корень языка). После каждо- го раздражения рот необходимо прополоскать дистиллированной водой. Температура растворов должна быть в пределах 18-25º С. Сладкое воспринима- ется отчетливо на кончике языка, кислое - на боковых поверхностях, солёное – на середине, горькое – на корне языка. Пороги восприятия вкусовых веществ соответствуют их концентрации: сладкое – 0,5-1,5%, соленое – 0,25-1%, кислое – 0,1-0,6%. горькое – 0,0005-0, 001% (Благовещенская Н. С., Мухамед- жанов Н. З.,1985). Электрометрическое исследование вкуса (электрогустометрия) – про- стой и быстрый метод даёт количественную оценку. При электрогустометрии порог вкусовых ощущений в норме находится в пределах от 1 до 35 мкА, при- чём справа языка выше, чем слева. С возрастом порог повышается (Благове- щенская Н. С., Мухамеджанов Н. З.,1985). Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы иг- рает значительную роль при диагностике ряда неврологических заболеваний. Об исходном вегетативном тонусе свидетельствуют вегетативные показатели в состоянии относительного покоя, тогда как вегетативная реактивность характе- ризуется изменениями соответствующих показателей в ответ на внешние и внутренние раздражители (Вейн А. М. и др., 1981). Для оценки функционально- го состояния супрасегментарных образований вегетативной нервной системы предложено множество методик (проба Ашнера, ортоклиностатическая, воз- мущающие воздействия). Однако эти методики позволяют получить данные, характеризующие центральную нервную систему в целом. При региональных нарушениях следует использовать специальные методы, примером которых яв- ляется йодкрахмальная проба Минора. На современном этапе оправдано при- 48 менение инструментальных методов, менее трудоёмких и дающих количест- венную информацию. 2.9. Лабораторные методы исследования Цитологический метод - основан на изучении структурных особенно- стей клеточных элементов и их конгломератов. Методика проста, безопасна для больного, эффективна и надежна, есть возможность быстро получить результат. Исследование можно провести независимо от стадии и течения воспалительно- го процесса в амбулаторных условиях. Материалом для цитологического исследования могут быть мазок- отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболоч- ки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях. Мазки-отпечатки с раневой поверхности могут быть получены прикла- дыванием обезжиренного стекла к пораженной поверхности или с помощью стерильной ученической резинки, которую прикладывают на раневую поверх- ность, затем делают отпечаток на обезжиренном предметном стекле. Недостат- ком метода является то, что не всегда удается получить необходимое количест- во материала, особенно с труднодоступных участков. Мазок-соскоб - с исследуемого участка удаляют некротические массы, а затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Осадок промывной жидкости полости рта после серийных полосканий по Ясиновскому исследуют при генерализованных поражениях полости рта (гингивит, пародонтит, катаральный стоматит), а также с целью определения степени реактивности элементов ретикулоэндотелиарной системы. Пункцию применяют при необходимости получить материал с участка уплотнения, увеличенных лимфатических узлов и пр. Эта манипуляция произ- водится шприцем объемом 5-10 мл и инъекционной иглой длиной 6-8 см. Материал, полученный любым указанным выше способом, высушивают при комнатной температуре, препарат фиксируют в метиловом спирте или сме- 49 си Никифорова. Окрашивание производится азуром и эозином в течение 25 мин. Биопсия – прижизненное иссечение тканей для микроскопического ис- следования с диагностической целью. Эта методика позволяет с большей точ- ностью диагностировать патологический процесс. Для биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5-6 мм. Если пораженный участок небольшой, то его полностью иссекают, материал помещают в фиксирующий раствор и на- правляют на гистологическое исследование. Бактериологическое исследование – бактериоскопия материала, полу- чаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определе- ния бациллоносительства (сифилис, туберкулез, гонорейное поражение, акти- номикоз, проказа, грибковые заболевания). В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксиро- ванных препаратов. Препарат готовят из свежего необработанного материала. Фиксированные препараты используются для подтверждения или исключения грибковых поражений. Иммунологические методы. Термин «иммунитет» происходит от ла- тинского слова «immunis» (так в древнем Риме называли гражданина, свобод- ного от определенных государственных повинностей). Первоначально этот термин использовался для обозначения резистентности организма к инфекции, а иммунология составляла дисциплину, изучающую феномен иммунитета. В настоящее время это определение расширено и касается множества реакций, направленных на элиминацию из организма любого чужеродного материала. К области иммунологии относятся также проблемы патологии, связанные с на- рушением нормального хода иммунных реакций. Кроме того, наблюдается ак- тивное взаимопроникновение иммунологии и целого ряда ставших смежными дисциплин, таких как генетика, эмбриология, экология и др. Иммунология - быстро развивающаяся дисциплина широкого биологи- ческого профиля, выросшая как отрасль медицинской микробиологии. Теоре- тические направления в иммунологии - изучение на клеточном и молекулярном 50 уровне механизма образования антител, их патогенетической роли, филогенеза и онтогенеза иммунной системы - всё чаще объединяют термином иммунобио- логия. В настоящее время иммунную систему анализируют по следующим ос- новным параметрам: класс и уровень иммуноглобулинов, характеристики и ко- личество циркулирующих Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток, оценка функции Т- клеток в реакциях клеточного иммунитета, количество и активность фагоцити- рующих клеток. Лаборатории иммунологии занимается выявлением нарушений иммунной системы с помощью самых современных диагностических методов. При иммунологическом анализе крови, как правило, исследуют содержа- ние в сыворотке иммуноглобулинов трех классов: А, М и G. Многие заболева- ния воспалительной этиологии сопровождаются изменением концентрации в крови некоторых белков, вырабатываемых печенью (белки острой фазы). Опре- деление концентрации этих белков очень важно для мониторинга воспаления. Реакция иммунофлоресценции (РИФ). Метод основан на использова- нии антител, связанных с красителем, например флюоресцеинизотиоцианатом. РИФ широко применяется для выявления вирусных антигенов в материале больных и для быстрой диагностики. В практике применяются два варианта РИФ: прямой и непрямой. В пер- вом случае применяются меченые антитела к вирусам, которые наносятся на инфицированные клетки, мазок, культуры клеток). Таким образом, реакция протекает одноэтапно. При непрямом варианте РИФ на исследуемый материал наносится спе- цифическая сыворотка, антитела который связываются с вирусным антигеном. Иммуноферментный анализ (ИФА). Метод основывается на метке ан- тител ферментами, а не красителями. Наиболее широко используется перокси- даза хрена и щелочная фосфатаза. Меченые антитела связываются с антигеном, и такой комплекс обнаруживается при добавлении субстрата для фермента, с которым конъюгированы антитела. Конечный продукт реакции может быть в виде нерастворимого осадка, и тогда учет проводится с помощью обычного светового микроскопа или в виде растворимого продукта, который обычно ок- 51 рашен (или может флюоресцировать или люминесцировать), и регистрируется инструментально. Другое важное преимущество метода ИФА — возможность количествен- ного определения антигенов, что позволяет применять его для оценки клиниче- ского течения болезни и эффективности химиотерапии (рис. 33). Радиоиммунный анализ (РИА). Метод обоснован на метке антител ра- диоизотопами, что обеспечивало высокую чувствительность в определении ви- русного антигена. К недостаткам метода относится необходимость работать с радиоактивными веществами и использование дорогостоящего оборудования (гамма-счетчиков). Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Первоначально классическим методм выявления вирусного генома считался высокоспецифичный метод гиб- ридизации нуклеиновых кислот, но в настоящее время все шире спользуется выделение геномов вируса с помощью ПЦР. Полимеразная цепная реакция – искусственный процесс многократного копирования (амплификации) специфической последовательности ДНК. Копи- рование ДНК при ПЦР осуществляется специальным ферментом – ДНК- полимеразой, как и в клетках живых организмов. ДНК-полимераза, двигаясь по одиночной цепи ДНК (матрице), синтезирует комплементарную ей последова- тельность ДНК. Важно, что ДНК-полимераза не может начать синтез цепи ДНК «с нуля», ей необходима короткая «затравочная» цепь РНК или ДНК, к которой она может начать присоединять нуклеотиды. Основной принцип ПЦР состоит в том, что реакция полимеризации (син- теза полимерной цепи ДНК из мономерных нуклеотидных звеньев) иницииру- ется специфическими праймерами (короткими фрагментами «затравочной» ДНК) в каждом из множества повторяющихся циклов. Специфичность ПЦР оп- ределяется способностью праймеров «узнавать» строго определенный участок ДНК и связываться с ним согласно принципу молекулярной комлементарности. 52 Рис. 33. Анализатор ИФА Labsystems Multiskan MS Диагностика лекарственной аллергии – этопостановка кожных и про- вокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными препа- ратами. Кожные пробы проводят в амбулаторных и обычных стационарных ус- ловиях, остальные пробы – в соответствующих лабораториях и стационарах. В стоматологической практике используют следующие провокационные пробы: - подъязычную пробу: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта; - лейкопеническую пробу: до и через 20-40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов у больного; уменьшение их числа более чем на 1000 клеток в 1 мм 3 является показателем сенсибилизации к данному аллер- гену; - тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации тромбо- цитов в периферической крови комплексами антиген-антитело и уменьшении их количества после введения аллергена. При лабораторном исследовании лекарственной аллергии проводят серо- логические и клеточные реакции (микропреципитации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и непрямой гемагглютинации, связывание комплемента). К неспецифическим тестам относят следующие: - повышение количества эозинофилов в секрете очага воспаления и в пе- риферической крови; - тромбоцитолейкопения вплоть до агранулацитоза; 53 - повышенное содержание глобулинов в сыворотке, особенно бета - и гамма-глобулинов. К неспецифическим тестам, позволяющим выявить сенсибилизацию ор- ганизма к тем или иным аллергенам, относятся: - кожная и мукозная пробы; - клеточные тесты (выявляются специфические реакции сенсибилизиро- ванных клеток). Общий клинический и биохимический анализ крови, мочи. Общий анализ крови включает в себя определение количества гемогло- бина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показателя, подсчет лейкоци- тарной формулы. Абсолютными показаниями к проведению этого метода являются нали- чие в полости рта участка некроза слизистой оболочки, длительно не заживаю- щих язв, а также все случаи, когда возникает подозрение на заболевание орга- нов кроветворения. При биохимическом исследовании крови особое внимание уделяют пока- зателям: общий белок, мочевина, остаточный азот, глюкоза, билирубин общий, холестерин, мочевая кислота, микроэлементы и другие. Исследование на со- держание глюкозы проводят при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический рецидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.). Биохимический анализ мочи: определяют содержание белка, глюкозы, микроэлементов, мочевины и других показателей. 2.10. Гистоморфологические методы Для исследования тканей пародонта забор биопсийного материала прово- дился во время хирургического вмешательства (лоскутная операция) в области межзубных сосочков и маргинальной десны. Гистологические срезы окрашива- ли гематоксилином и эозином, по методам Ван Гизона, Маллори, а также им- прегнировали аммиачным серебром по Футу. Исследование препаратов и мик- рофотосъемку проводили с использованием микроскопа JENAVAL (К. Цейсс, Германия) и цифровой камеры Nikon D 100 (Nikon Co., Япония). 54 Электронная микроскопия. Электронная микроскопия – метод морфологического исследования объ- ектов с помощью потока электронов, позволяющих изучить структуру этих объектов на макромолекулярном и субклеточном уровнях. После выпуска первой промышленной модели просвечивающего (транс- миссионного) электронного микроскопа ЭМ прошла большой путь развития и позволила перейти на качественно новый уровень изучения материи. ЭМ нашла широкое применение в морфологии, микробиологии, вирусологии, биохимии, онкологии, медицинской генетике, иммунологии. Благодаря ЭМ раскрыта суб- микроскопическая структура клеток, открыт ряд неизвестных ранее клеточных органелл, таких как лизосомы, рибосомы, эндоплазматический ретикулум, мик- ротрубочки, цитоскелет, структуры, специфичные для отдельных видов клеток. ЭМ позволила понять многие тонкие механизмы развития болезней, в том чис- ле на ранних этапах их возникновения, еще до появления чёткой клинической симптоматики. ЭМ все шире применяется для ранней диагностики заболеваний, а также для выявления этиологии информационных процессов. Её используют в онко- логии для определения гистогенеза опухолей, что имеет важное значение в ле- чении и прогнозе онкологического заболевания. В нефрологии с помощью ЭМ исследования материала, полученного при пункционной биопсии, позволяют выявить ранее морфологические изменения структур почек, диагностировать форму гломерулонефрита и т.п. При ЭМ пунктатов печени удается провести дифференциальную диагностику гепатитов, гепатозов и других заболеваний печени, определить активность процесса и нередко его этиологию. Использование ЭМ в сочетании с другими методами, например, с автора- диографией, гистохимическими, иммунологическими, обусловило появление электронной авторадиографии, электронной гистохимии, иммунной электрон- ной микроскопии (электронной иммуноморфологии) и др. Это позволило зна- чительно расширить информацию, получаемую с помощью ЭМ, наблюдать структурное выражение течения биохимических процессов в клетке, что, в свою очередь, подтвердило один из основных методологических принципов со- временной биологии – диалектическое единство структуры и функции. 55 ЭМ требует специальной подготовки объектов изучения, от которой в значительной мере зависят возможности метода. В соответствии с целями ис- следования методика такой подготовки может быть различной. Однако непре- менным условием для любых электронно-микроскопических исследований яв- ляется фиксация тканей или микробов с максимальным сохранением их при- жизненного строения. Существуют два принципиально различных способа фиксации: химический и физический, каждый из которых имеет различные ва- рианты. В ЭМ, как правило, используют химическую фиксацию с помощью фик- саторов, обладающих стабилизирующими свойствами. Универсального для любых тканей фиксатора не существует, поэтому в зависимости от задачи кон- кретного исследования применяют соответствующие фиксаторы. При выборе химических фиксаторов исходят из их способности коагулировать белки (спир- ты, ацетон, некоторые кислоты, соли тяжелых металлов и др.) или стабилизи- ровать липиды и гели (четырехокись осмия, глутаровый альдегид, формалин и др.). С помощью этого метода можно обнаружить собственно вирус. Концен- трация возбудителя, как правило, в материале от больных незначительна, по- этому поиск вируса затруднен и требует предварительного его осаждения с по- мощью высокоскоростного центрифугирования с последующим негативным контрастированием. Кроме того, ЭМ не позволяет типировать вирусы, так как у многих из них нет морфологических различий внутри семейства. Например, вирусы простого герпеса, цитомегалии или опоясывающего герпеса морфоло- гически практически неотличимы. Одним из вариантов ЭМ, используемым в диагностических целях, являет- ся иммунная электронная микроскопия (ИЭМ), при которой применяются спе- цифические антитела к вирусам. В результате взаимодействия антител с виру- сами образуются комплексы, которые после негативного контрастирования легче обнаруживаются. ИЭМ несколько более чувствительна, чем ЭМ. Для исследования тканей пародонта в электронной микроскопии приме- няли специальную обработку материала: для электронно-микроскопического изучения материал фиксировали в растворе 2% глютарового альдегида на фос- фатном буфере Миллонига (рH 7,2-7,4) в течение 2 часов, отмывали в трех пор- 56 циях того же буфера. Постфиксацию проводили в 1% растворе четырехокиси осмия (приготовленном на фосфатном буфере Миллонига, рН 7,2-7,4) – 1 час. Обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и абсолютном ацетоне. За- ливку проводили в эпон-812 по общепринятой методике. Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме LKB-III (LKB, Швеция), контрастировали 2% водным раствором уранилацетата и раствором цитрата свинца по Рейнольдсу. Ультратонкие срезы изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100 СХ (JEOL, Япония) (рис. 34-36). Рис. 34. JENAVAL (К. Цейсс, Германия) Рис. 35. JEM-100 СХ (JEOL, Япония) 57 Рис. 36. Ультрамикротом LKB-III (LKB, Швеция) 2.11. Специфические исследования Это исследования (биологические пробы), с помощью которых можно уточнить степень развития болезненного процесса, состояние тканей и орга- низма в целом. Волдырная проба применяется для определения гидрофильности тканей и скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Методика ос- новывается на различиях скорости рассасывания изотонического раствора хло- рида натрия, введенного в ткань при различных ее состояниях. В норме пузы- рек рассасывается через 50-60 мин. Ускоренное рассасывание (менее 25 мин) свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей; рассасывание более чем за 1 ч указывает на пониженную гидрофильность. Гистаминовая проба применяется для определения чувствительности к гистамину, участвующему в аллергических реакциях. Методика основывается на том, что величина гистаминовой папулы при постановке пробы находится в прямой зависимости от содержания гистамина в крови. Результаты этой пробы позволяют судить о проницаемости капилляров, функции вегетативной нервной системы, аллергическом состоянии организма. Положительная гистаминовая проба (увеличение размера гистаминовой папулы) наблюдается при заболева- ниях желудочно-кишечного тракта при рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме. 58 Проба Шиллера-Писарева применяется для определения интенсивности воспаления десны. При окрашивании десны раствором 1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды здоровая десна окраши- вается в соломенно-желтый цвет. Хроническое воспаление в десне сопровожда- ется резким увеличением количества гликогена, окрашиваемого йодом в ко- ричневый цвет. В зависимости от воспалительного процесса цвет десны изме- няется от светло-коричневого до темно-бурого. Проба Ясиновского проводится для оценки эмиграции лейкоцитов через слизистую оболочку рта и количества слущенного эпителия. У здоровых людей с интактным пародонтом и слизистой оболочкой рта количество лейкоцитов в смывной жидкости составляет от 80 до 120 в 1 мкл, из них от 90 до 98% жизне- способные клетки и 25-100 эпителиальные клетки. Проба Кавецкого с трипановым синим в модификации Базарновой слу- жит для определения фагоцитарной активности и регенеративной способности ткани. Показатель пробы выражается отношением квадрата радиуса пятна через 3 ч к квадрату первоначального радиуса: R 2 2 / R 2 1 . В норме он колеблется от 5 до 7, меньше 5 указывает на снижение реактивности, больше 7 – на повышение реактивности. Проба Роттера и языковая проба в модификации Яковца применяют- ся для определения насыщенности организма аскорбиновой кислотой. Прово- дят 0,06% раствором краски Тильманса. Исчезновение окрашенного пятна бо- лее чем за 16-20 секунд свидетельствует о дефиците аскорбиновой кислоты. Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко основано на изменении времени образования гематомы на слизистой оболочке десны при постоянных параметрах диаметра вакуумного наконечника и отрицательного давления. Гематомы на слизистой оболочке во фронтальном отделе альвеоляр- ного отростка верхней челюсти в норме возникают за 50-60 секунд, в других отделах – за большее время. При болезнях пародонта время образования гема- том снижается в 2-5 раз и более. Определение количества десневой жидкости. Метод основан на взве- шивании на торсионных весах двух полосок фильтровальной бумаги, после то- го, как одна полоска в течение 3 мин находились в десневом или пародонталь- 59 ном кармане, а другая оставалась сухой. Вычисляют разницу между ними. В норме масса пропитанной десневой жидкостью фильтровальной бумаги состав- ляет 0-0,1 мг, при хроническом катаральном гингивите – 0,1-0,3 мг, при паро- донтите – 0,3 мг и более. 60 |